Bolesť pri diabetickej polyneuropatii

Diabetická polyneuropatia je častou komplikáciou diabetes mellitus. Najčastejšie varianty poškodenia periférneho nervového systému pri diabete mellitus sú distálne symetrické senzorické a senzorimotorické polyneuropatie. Tieto isté formy polyneuropatie sú často sprevádzané bolestivým syndrómom. Diabetická polyneuropatia je najčastejšou príčinou neuropatickej bolesti. 

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]

Epidemiológia

Podľa väčšiny autorov výskyt bolestivého syndrómu pri diabetickej polyneuropatii dosahuje 18-20%.

[10], [11], [12], [13], [14], [15]

Patogenézy

Patogenetické mechanizmy vývoja diabetickej polyneuropatie sú komplexné a multifaktoriálne. Hyperglykémia je v dôsledku diabetes mellitus, metabolické poruchy, ako príčiny ako intracelulárnej akumulácii sorbitolu, nadmerné glykácia proteínu, oxidačný stres, výrazne naruší štruktúru a funkciu neurónov. Endoteliálne bunky sú tiež poškodené, čo vedie k mikrovaskulárnej dysfunkcii. Výsledkom hypoxie a ischémie je ešte väčšia aktivácia procesov oxidačného stresu a poškodenia nervov. Dôležitým patogenetickým mechanizmom vývoja diabetickej polyneuropatie je tiež nedostatok neurotrofických faktorov.

Pokiaľ ide o mechanizmy vývoja bolesti pri diabetickej polyneuropatii, hlavným faktorom je poškodenie jemných senzorických vlákien, ktoré poskytujú citlivosť na bolesť. Dôležitými mechanizmami sú mechanizmy periférnej a centrálnej senzibilizácie, generovanie impulzov z ektopických ložísk postihnutých nervov, nadmerná expresia sodíkových kanálov atď.

[16], [17], [18], [19]

Príznaky bolesť pri diabetickej polyneuropatii

Bolestivý syndróm pri diabetickej polyneuropatii je charakterizovaný kombináciou pozitívnych a negatívnych senzorických javov. Typické sťažnosti - pocit brnenia a necitlivosti v nohách a nohách, zintenzívnenie v noci. Súčasne môžu pacienti zaznamenať ostrú, streľnú, pulzujúcu a horiacu bolesť. U niektorých pacientov je zaznamenaná alodýnia a hyperestézia. Všetky vyššie uvedené poruchy sú pripísané pozitívnym senzorickým symptómom neuropatickej bolesti. Negatívne symptómy zahŕňajú bolesť a teploty hypestézia, ktorý v počiatočných štádiách ochorenia vyjadrenú mierne a sú umiestnené v distálnych častiach dolných končatín, ale postup rozšíriť proximálne a môže sa objaviť na rukách. Zvyčajne sa znižujú reflexy šľachy a svalová slabosť je obmedzená na svaly nohy.

Menej často sa môže vyskytnúť bolesť pri diabetickej asymetrickej neuropatii spôsobenej vaskulitívnym procesom v epineuriu. Táto forma sa zvyčajne vyskytuje u starších ľudí s miernym diabetes mellitus (často dokonca nediagnostikovaných). Bolesť sa vyskytuje v dolnej časti chrbta alebo v oblasti bedrového kĺbu a šíri sa nohou na jednej strane. V tomto prípade si všimnite slabosť a strata hmotnosti svalov boku, panvy na tej istej strane. Obnova je zvyčajne dobrá, ale nie vždy úplná.

Diabetická torakovo-bedrová radikulopatia sa vyznačuje bolesťou v kombinácii s kožnou hyperestézou a hypestézou v oblasti inervácie postihnutých koreňov. Táto forma diabetickej polyneuropatie sa často vyvíja u starších pacientov s dlhou históriou cukrovky a spravidla má tendenciu spomaľovať obnovu funkcií.

Pri výraznom zvýšení koncentrácie glukózy v krvi (ketoacidóza) sa môže vyvinúť neuropatia akútnej bolesti, ktorá sa prejavuje ťažkou horúčavou bolesťou a poklesom telesnej hmotnosti. Veľmi výrazná alodynia a hyperalgézia a senzorické a motorické deficity sú minimálne.

Liečba bolesť pri diabetickej polyneuropatii

Liečba diabetickej polyneuropatie zahŕňa 2 smermi - redukciu bolestivého syndrómu (symptomatická liečba) a obnovenie funkcie postihnutého nervu (patogénne terapia). V tomto poslednom prípade, lipoová kyseliny, benfotiamín, nervové rastové faktory, inhibítory aldosareduktasy, proteín kinázy C, et al., Patogenetický terapia je kritická a do značnej miery určuje prognózu, ale v rovnakej dobe, to nie je zvyčajne sprevádzaný rýchlym klinickým zlepšením (vyžaduje zdĺhavé opakované kurzy ) a má malý vplyv na bolesť, ktorá je často hlavným činiteľom zníženiu kvality života pacientov. Preto pacienti s bolestivým syndrómom paralelne vykonávajú symptomatickú terapiu zameranú na zastavenie neuropatickej bolesti.

Pre zmiernenie neuropatickej bolesti u diabetickej polyneuropatie pomocou rôznych nefarmakologické postupy (chirurgické dekompresiu peroneálního nervu, laserová terapia, akupunktúra, magnetoterapia, biofeedback, transkutánna electroneurostimulation), ale ich účinnosť doteraz podložená, takže základňa liečba liekmi - antidepresíva, antikonvulzíva, opioidy a lokálne anestetiká. Malo by sa osobitne zdôrazniť, že jednoduché analgetiká a NSAID s neuropatickou bolesťou nie sú účinné.

• Z antidepresív je amitriptylín najefektívnejší (25-150 mg / deň). Liečba sa odporúča začať s nízkou dávkou (10 mg / deň), ktorá sa postupne zvyšuje. V rovnakej dobe, okrem blokovanie spätného vychytávania norepinefrínu a serotonínu, amitriptylín (a ďalšie tricyklické antidepresíva) blokuje postsynaptické m-cholinergné receptory a alfa 1 adrenergným receptorom a gistaminovge receptory, čo vedie k celej rade nežiaducich účinkov (sucho v ústach, sínusovej tachykardie, zápcha, retencia moču, zmätenosť, zhoršenie pamäti, ospalosť, ortostatická hypotenzia, závraty). Tricyklické antidepresíva by mal byť používaný s opatrnosťou u pacientov so srdcovým ochorením, glaukóm, retencia moču, alebo autonómnych porúch. U starších pacientov môžu spôsobiť nerovnováhu a kognitívne poruchy. Selektívne inhibítory spätného vychytávania serotonínu majú menej vedľajších účinkov, ale klinické štúdie u pacientov s neuropatickou bolesťou diabetickej polyneuropatie (fluoxetín, paroxetín) preukázali len obmedzenú účinnosť. V posledných rokoch sa ukázalo, že účinnosť iných tried antidepresív, ako je venlafaxín a duloxetín.
• Účinnosť antikonvulzív 1. Generácie pri liečbe neuropatickej bolesti súvisí s ich schopnosťou blokovať sodíkové kanály a inhibovať ektopickú aktivitu v presynaptických senzorických neurónoch. Keď je bolestivá diabetická polyneuropatia forma karbamazepín účinná v 63-70% prípadov, ale ak je aplikovaný majú často nežiaduce vedľajšie účinky (závraty, dvojité videnie, hnačka, kognitívnych porúch). Viaceré štúdie ukázali pozitívny účinok pri použití fenytoínu a kyseliny valproovej. Skúsenosti s diabetickou polyneuropatiou antikonvulzíva druhej generácie ako celku sú veľmi obmedzené. Údaje o účinnosti topiramátu, oxkarbazepínu, lamotrigínu sú málo a rozporuplné. Spoľahlivé výsledky sa dosiahli s ohľadom na gabapentín a pregabalín. Účinnosť pregabalínu pri liečbe neuropatickej bolesti u dospelých sa preukázala v 9 kontrolovaných klinických skúšaniach (trvanie podania - do 13 týždňov). Mechanizmus účinku gabapentínu a pregabalínu je založený na väzbe k podjednotke ₂ sigma potenciálu závislé vápnikové kanály periférnych senzorických neurónov. To vedie k zníženiu vstupu vápnika do neurónu, čím sa zníži ektopickú aktivitu a uvoľňovanie hlavných mediátorov bolesti (glutamát, noradrenalín, a látky P). Obe lieky majú dobrú znášanlivosť. Najčastejšie vedľajšie účinky sú závraty (21,1%) a ospalosť (16,1%). Na základe vykonaných randomizovaných klinických štúdií sa odporúčajú praktické odporúčania na použitie týchto liekov na liečbu neuropatických bolestivých syndrómov. Gabapentín sa má predpisovať v dávke 300 mg / deň a postupne sa zvyšuje na 1800 mg / deň (v prípade potreby až do 3600 mg / deň). Pregabalín na rozdiel od gabapentínu má lineárnu farmakokinetiku, jeho počiatočná dávka je 150 mg / deň, v prípade potreby sa dávka po 1 týždni môže zvýšiť na 300 mg / deň. Maximálna dávka je 600 mg / deň.
• Možnosti používania opiátov sú obmedzené kvôli riziku vzniku nebezpečných komplikácií, ako aj duševnej a fyzickej závislosti. Z tohto dôvodu sa v liečbe bolestivých diabetických polyneuropatií nenašli široké uplatnenie. V dvoch randomizovaných kontrolovaných štúdiách bola dokázaná účinnosť tramadolu (400 mg / deň), liek významne znížil bolesť a zvýšil sociálnu a fyzickú aktivitu. Tramadol má nízku afinitu k receptorom mu opioidov a je tiež inhibítorom spätného vychytávania serotonínu a norepinefrínu. Podľa mnohých výskumníkov pravdepodobnosť zneužitia tramadolu je oveľa nižšia ako iné opiáty. Najčastejšie vedľajšie účinky sú závrat, nevoľnosť, zápcha, ospalosť a ortostatická hypotenzia. Aby sa znížilo riziko nežiaducich účinkov a závislosti, tramadol sa má začať s nízkymi dávkami (50 mg 1-2 krát denne). V prípade potreby sa dávka zvyšuje každých 3 až 7 dní (maximálna dávka je 100 mg 4-krát denne, u starších pacientov - 300 mg / deň).
• Klinické údaje o používaní lokálnych anestetík (náplasť s lidokaínom) pri neuropatickej diabetickej bolesti sú obmedzené na otvorené štúdie. Treba mať na pamäti, že lokálna aplikácia anestetík môže znížiť bolesť iba na mieste aplikácie, to znamená, že ich použitie je vhodné u pacientov s malou oblasťou bolesti. Je zrejmé, že pre presnejšie odporúčania týkajúce sa používania lokálnych anestetík sú potrebné dodatočné kontrolované štúdie. Kapsaicín je lokálne anestetikum získané z lístkov červenej horúcej papriky alebo chilli papričiek. Predpokladá sa, že mechanizmus účinku kapsaicínu je založený na vyčerpaní zásoby látky P v koncoch periférnych senzorických nervov. V jednej štúdii lokálna aplikácia kapsaicínu (do 8 týždňov) umožnila znížiť závažnosť bolesti o 40%. Treba poznamenať, že pri prvej aplikácii kapsaicínu sa často zhoršuje bolesť. Najčastejšie vedľajšie účinky sú sčervenanie, pocit pálenia a brnenie v mieste aplikácie kapsaicínu. Vo všeobecnosti sa môže odporučiť gabapentín alebo pregabalín, berúc do úvahy kritériá medicíny založenej na dôkazoch ako lieky prvej línie na liečbu bolesti pri diabetickej polyneuropatii. V prípade liekov druhej línie môžu byť zahrnuté antidepresíva (duloxetín, amitriptylín) a tramadol. Praktické skúsenosti ukazujú, že racionálna polyfarmakoterapia je v niektorých prípadoch účelná. V tomto ohľade je najprijateľnejšie kombinácia antikonvulzívum (gabapentínu alebo pregabalínu), antidepresíva (duloxetín, venlafaxín alebo amitriptylín) a tramadol.

Prevencia

Hlavnou podmienkou pre prevenciu vzniku polyneuropatie verí normoglykémie však podarí dosiahnuť, nie je vo všetkých prípadoch, takže choroba zvyčajne má progresívny priebeh. 

[20], [21], [22], [23],