Bradavice: príčiny, príznaky, diagnostika, liečba

Bradavice (verrucae vulgaris) sú bežné mäkké epidermálne výrastky spojené s infekciou ľudským papilomavírusom. Môžu sa vyskytnúť kdekoľvek na tele. Diagnóza sa stanovuje vyšetrením. Bradavice sa dajú odstrániť excíziou, kauterizáciou, kryoterapiou, tekutým dusíkom, injekciami alebo lokálnou liečbou bradavíc.

Čo spôsobuje bradavice?

V súčasnosti bolo identifikovaných najmenej 60 typov ľudského papilomavírusu. Žiaden z nich nie je striktne špecifický pre konkrétny typ bradavice. Pri bežných bradaviciach sa však najčastejšie vyskytuje typ 2, pri plochých bradaviciach typ 3, pri plantárnych bradaviciach typ 1 (v prípade mozaikových bradavíc typ 4) a pri špicatých kondylómoch typy 6 a 11.

Bradavice sú bežné v každom veku, ale najčastejšie sa objavujú u detí, takmer nikdy v starobe. Bradavice sú spôsobené infekciou ľudským papilomavírusom (HPV), pričom najmenej 70 typov HPV je spojených s kožnými léziami. Trauma a macerácia uľahčujú počiatočnú epidermálnu penetráciu. Predpokladá sa, že lokálne a systémové imunitné faktory ovplyvňujú šírenie infekcie. Rizikovou skupinou sú pacienti so zníženou imunitou, ako sú pacienti s HIV a po transplantácii obličiek, keď sa môžu vyvinúť rozsiahle lézie, ktoré sa ťažko liečia. Humorálna imunita poskytuje rezistenciu voči HPV a bunková imunita vedie k regresii.

Patomorfológia bradavíc

Charakteristickými znakmi sú hyperkeratóza, niekedy s oblasťami parakeratózy, papilomatóza. Epitelové výrastky sú dlhé a svojimi koncami smerujú od periférie do stredu lézie, sú umiestnené radiálne vzhľadom na ňu. Bunky hornej časti tŕňovej a granulárnej vrstvy sú vakuolizované, neobsahujú keratohyalínové granule. Ich jadrá sú okrúhlejšie, ostro bazofilné, obklopené svetlým okrajom.

Elektrónová mikroskopia odhaľuje v týchto bunkách vírusové častice. Takéto bunky však nie sú vždy prítomné. Spravidla nedochádza k žiadnym zmenám v derme, ale počas obdobia regresie vyrážky sa v nej objavuje mononukleárna infiltrácia a exocytóza, čo niektorí autori považujú za imunitnú reakciu.

Bežné bradavice

Bežná bradavica sa odlišuje od rôznych papilomatóznych výrastkov, od ktorých sa líši prítomnosťou vyššie opísaných vakuolizovaných buniek, ako aj radiálnym usporiadaním epidermálnych výrastkov.

Ploché bradavice

Ploché bradavice sa vyznačujú cytózou a hyperkeratózou s väčším počtom vakuolizovaných buniek v hornej časti tŕňovej a granulárnej vrstvy, ako aj v stratum corneum, čo im dodáva vzhľad košíka. Bazálna vrstva niekedy obsahuje veľké množstvo melanínu.

Plochá bradavica sa od bežnej bradavice líši absenciou papilomatózy, parakeratózy a výraznejšou vakuolizáciou buniek. Táto vlastnosť robí plochú bradavicu podobnou verruciformnej epidermodysplázii Lewandowského-Lutza, avšak WF Lever (1975) uvádza výraznejšiu pyknózu jadier pri verruciformnej dysplázii.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Plantárne bradavice

V stratum corneum sa vyskytuje výrazná hyperkeratóza a parakeratóza s veľkými, okrúhlymi, ostro bazofilnými jadrami. V čerstvých léziách hornej časti tŕňovej a granulárnej vrstvy možno pozorovať veľké množstvo vakuolizovaných buniek. Histologický obraz sa podobá na bežnú bradavicu, ale vyznačuje sa výraznejšou hyperkeratózou a parakeratózou, ako aj veľkým počtom vakuolizovaných buniek.

Špicaté kondylómy

Pri špicatých kondylómoch sa stratum corneum skladá z parakeratotických buniek a granulovaná vrstva chýba. Epidermis je v stave akantózy a výraznej papilomatózy so zhrubnutím a predĺžením rozvetvených epidermálnych výrastkov, čo pripomína pseudoepitelomatóznu hyperpláziu. Charakteristická je vakuolizácia horných vrstiev epidermis, čo ich robí podobnými bežným bradaviciam. Dermis je silne edematózna, jej cievy sú rozšírené, pozorujú sa ložiskové zápalové infiltráty. Obrovské kondylómy na prvý pohľad pripomínajú rakovinový nádor v dôsledku hlbokého ponorenia epitelových vlákien do dermis, ale dôkladné vyšetrenie môže preukázať benígnu povahu procesu.

Vírus sa reprodukuje iba vo vysoko diferencovanom epiteli, čo sťažuje jeho získanie v kultúre. Pomocou in situ hybridizačnej reakcie sa ukázalo, že vírusová DNA sa syntetizuje v horných vrstvách tŕňovej vrstvy a v bunkách granulovanej vrstvy dochádza k úplnej frilácii kapsidy. Infekciu uľahčujú mikrotraumy epitelového krytu, znížená bunková imunita, čo potvrdzuje zvýšený výskyt bradavíc pri stavoch imunodeficiencie, vrátane tých, ktoré sú spôsobené vírusom ľudskej imunodeficiencie. Obrovské bradavice sa vyvíjajú v dôsledku hyperhidrózy, fimózy a iných porúch.

Ako sa objavujú bradavice?

Bradavice sú pomenované podľa ich umiestnenia a klinických prejavov; rôzne formy sú spojené s rôznymi typmi HPV.

Bežné bradavice (vulgárne bradavice) sú spôsobené HPV 1, 2, 4, 27 a 29. Nie sú žiadne príznaky, niekedy sa vyskytuje mierna bolesť, najmä ak sa bradavice nachádzajú na miestach vystavených tlaku, napríklad na chodidlách. Bradavice majú jasne definovaný, okrúhly alebo nerovný tvar. Prvky sú drsné, tvrdé, svetlosivej, žltej, hnedej alebo sivočiernej farby, majú priemer 2-10 mm, najčastejšie sa objavujú na prstoch, lakťoch, kolenách, tvári. Bradavice nezvyčajného tvaru, napríklad na nohe, sa najčastejšie objavujú na hlave, krku, najmä na brade.

Vláknité bradavice (papilómy) sú dlhé, úzke a zvyčajne sa tvoria na očných viečkach, tvári, krku alebo perách. Sú tiež asymptomatické. Tento typ je benígny a ľahko sa lieči.

Ploché bradavice spôsobené HPV typmi 3, 10, 28 a 49 sú hladké, žltohnedé papuly s plochým vrcholom, ktoré sa najčastejšie vyskytujú na tvári. Najčastejšie sa vyskytujú u detí a mladých dospelých. Zvyčajne nie sú obťažujúce, ale je ťažké ich liečiť.

Palmárne a plantárne bradavice spôsobené HPV1 sú sploštené tlakom lézie a sú obklopené zhrubnutou kožou. Lézie sú často citlivé, čo spôsobuje nepohodlie pri chôdzi. Bradavice možno odlíšiť od mozoľov a kurích ôk prítomnosťou bodového krvácania, keď sú poškodené. Bradavice sú považované za bolestivé pri bočnom tlaku a mozole sú bolestivé aj pri priamom tlaku, ale toto je nespoľahlivý znak.

Mozaikové bradavice sú papuly, ktoré vznikajú spojením nespočetných malých, tesne pri sebe rozmiestnených bradavíc na chodidlách.

Rovnako ako iné plantárne bradavice, aj tieto sú často bolestivé.

Periunguálne bradavice sa objavujú ako zhrubnuté, štrbinovité, karfiolovité lézie okolo nechtovej platničky. Kutikula je často poškodená a vyvíja sa paronychia. Tento typ bradavice je rozšírený u pacientov, ktorí si hryzú nechty.

Špicaté bradavice (kondylómy) sa prejavujú ako hladké alebo zamatové papuly v anogenitálnej a pararektálnej oblasti, na stydkých ohanbiach alebo penise. Hlavnými príčinami rakoviny krčka maternice sú typy HPV 16 a 18. Zvyčajne sú asymptomatické.

Druhy bradavíc

Bežné bradavice sú jednotlivé alebo malé viacnásobné, husté, ostro ohraničené uzlovité elementy bez známok zápalu, s nerovným papilomatóznym povrchom, farby normálnej kože alebo sivožltej farby. Nachádzajú sa hlavne na zadnej strane rúk a nôh, vrátane okolia nechtových platničiek a pod nimi, ale môžu sa nachádzať v akejkoľvek oblasti kože, na červenom okraji pier, sliznici ústnej dutiny. Bradavica, ktorá sa objaví ako prvá, je väčšia.

Ploché bradavice, na rozdiel od bežných, sú početnejšie, menšie, majú hladký povrch a vyvíjajú sa najmä u detí a mladých žien. Nachádzajú sa prevažne na tvári a rukách, kolenných kĺboch, často lineárne, v dôsledku Koebnerovho fenoménu.

Plantárne bradavice sa vyznačujú ostrou bolesťou, hlbokým umiestnením, veľkou veľkosťou (až 2 cm v priemere), výraznými rohovitými vrstvami, po ktorých odstránení sa odhalí papilárny, často krvácajúci povrch. Tieto bradavice sú zvyčajne málopočetné. Nachádzajú sa v miestach najväčšieho tlaku. Kožný vzor v oblasti bradavíc je narušený. Pri blízkom usporiadaní jednotlivých bradavíc môže lézia nadobudnúť mozaikový charakter.

Špicaté kondylómy sú mäkké papilomatózne výrastky, zvyčajne lokalizované v anogenitálnej oblasti, vzhľadom pripomínajúce karfiol, často s macerovaným povrchom. Môžu sa pozorovať aj obrovské formy, ktoré predstavujú bradavičnaté výrastky, ktoré sa navzájom spájajú a vytvárajú veľkú ružovú alebo červenú léziu vo forme karfiolu, mäkkej konzistencie s laločnatým, vlhkým, macerovaným povrchom, často s krvácajúcimi trhlinami. Vyvíjajú sa na genitáliách, okolo konečníka. Vyskytujú sa obrovské kondylómy, ktoré sa nachádzajú hlavne na hlavičke penisu. Klinicky sa môžu podobať karcinómu. Takéto kondylómy sa môžu transformovať na rakovinu. WF Lever a G. Schaumburg-Lever (1983) považujú obrovské kondylómy za bradavičnatý epitelióm. PO Simmons (1983) sa však domnieva, že obrovské kondylómy, hoci môžu ničiť tkanivo, histologicky zostanú benígne.

Ako rozpoznať bradavice?

Diagnóza je založená na klinických prejavoch; biopsia je potrebná zriedkavo. Hlavným príznakom bradavíc je absencia kožného vzoru na ich povrchu, prítomnosť čiernych bodiek (upchatých kapilár) alebo krvácanie pri poškodení povrchu. Pri diagnostike by sa mali rozlišovať mozole, lichen planus, seboroická keratóza, polypy a spinocelulárny karcinóm. DNA typizácia je dostupná v niektorých zdravotníckych centrách, ale zvyčajne nie je potrebná.

Ako sa zbaviť bradavíc?

Bradavice môžu náhle zmiznúť, pretrvávať mnoho rokov alebo sa znova objaviť na rovnakých alebo rôznych miestach, a to aj po liečbe. U pacientov náchylných na časté zranenia (športovci, mechanici, mäsiari) sa priebeh HPV môže stať perzistentným. HPV v oblasti genitálií je zvyčajne malígny.

Liečba bradavíc je zameraná na stimuláciu imunitnej odpovede na HPV. Vo väčšine prípadov sa to dosahuje použitím dráždivých látok (salicylová kyselina, kyselina trichlóroctová, 5-fluóruracil, tretinoín, kantaridín, podofylín).

Tieto zlúčeniny sa môžu používať v kombinácii alebo spolu s kryochirurgiou, elektrokauterizáciou, kyretážou, laserom. Priamy antivírusový účinok zabezpečuje bleomycín a interferón a2b, ale táto liečba by sa mala použiť v prípade pretrvávajúceho priebehu ochorenia. Lokálna aplikácia 5% imikvimodového krému stimuluje bunky k produkcii antivírusových cytokínov. Na lokálnu liečbu sa používa cidofovir, vakcíny a kontaktná imunoterapia. Perorálne lieky zahŕňajú cimetidín, izotretinoín, zinok. Vo väčšine prípadov je potrebné kombinovať rôzne formy liečby, aby sa zvýšila pravdepodobnosť úspechu.

Ako sa zbaviť bežných bradavíc?

Bežné bradavice môžu zmiznúť do 2 rokov, ale niektoré pretrvávajú mnoho rokov. K dispozícii sú rôzne spôsoby liečby. Bradavice je možné odstrániť elektrokauterizáciou, kryochirurgiou s tekutým dusíkom a prípravkami kyseliny salicylovej. Použitie týchto metód sa líši v závislosti od miesta a závažnosti lézie. Napríklad 17 % tekutá kyselina salicylová sa používa na prsty na nohách, zatiaľ čo 40 % sa môže použiť na chodidlá.

Najčastejšie používaným lokálnym prípravkom je kyselina salicylová, ktorá je dostupná v tekutej forme ako náplasť. Kyselina salicylová sa aplikuje na noc a necháva pôsobiť 8 – 48 hodín v závislosti od postihnutej oblasti.

Kantaridín sa môže používať samostatne alebo v kombinácii (1 %) s kyselinou salicylovou (3 %) a podofylínom (2 %) v kolódiovom základe. Kantaridín sa odstráni mydlom a vodou po 6 hodinách, kantaridín s kyselinou salicylovou alebo podofylínom sa odstráni po 2 hodinách. Pri dlhšom kontakte s pokožkou sa zvyšuje možnosť vzniku pľuzgierov.

Bradavice sa dajú odstrániť kryochirurgiou; je to bolestivé, ale mimoriadne účinné. Elektrovaporácia s kyretážou a/alebo laserová chirurgia je účinná a používa sa pri izolovaných léziách, ale môže dôjsť k zjazveniu. Bradavice sa v priebehu roka objavia alebo sa vytvoria nové u 35 % pacientov, preto by sa malo vyhnúť metódam, ktoré spôsobujú zjazvenie.

Ako sa zbaviť papilómov?

Liečba zahŕňa odstránenie skalpelom, kyretáž alebo použitie tekutého dusíka. Pri použití tekutého dusíka by mali 2 mm kože okolo bradavice zbelieť. Pľuzgiere sa môžu vytvoriť 24 – 48 hodín po ošetrení. Pri liečbe bradavíc na tvári a krku je potrebná opatrnosť, pretože po použití tekutého dusíka sa môže vyvinúť hypopigmentácia.

Ako sa zbaviť plochých bradavíc?

Liečba zahŕňa dennú aplikáciu tretinoínu (krém s kyselinou retinovou 0,05 %). Ak to nestačí, mal by sa pridať 5 % krém s benzoylperoxidom alebo 5 % krém s kyselinou salicylovou. 5 % krém s imiquimodom sa môže používať samostatne alebo v kombinácii s lokálnymi prípravkami. Vo všeobecnosti je ťažké liečiť a odstraňovať ploché bradavice.

Ako sa zbaviť plantárnych bradavíc?

Liečba vyžaduje dôkladné zmäkčenie. Aplikuje sa náplasť s 40 % kyselinou salicylovou a nechá sa pôsobiť niekoľko dní. Bradavica sa zmäkčí a potom sa zničí zmrazením alebo použitím žieravín (30 – 70 % kyselina trichlóroctová). Účinné je aj použitie CO2 laseru a rôznych kyselín.

Ako sa zbaviť periunguálnych bradavíc?

Bradavice sa dajú účinne odstrániť kombinovanou liečbou s použitím tekutého dusíka a 5% imikvimodového krému, tretinoínu alebo kyseliny salicylovej.

Ako sa zbaviť tvrdohlavých bradavíc?

Na nepoddajné bradavice je k dispozícii niekoľko liečebných postupov. Injekcia 0,1 % bleomycínu sa používa na plantárne a periunguálne bradavice, ale môže spôsobiť Raynaudov fenomén alebo poškodenie ciev (najmä pri injekčnom podaní do koreňa prsta). Môže sa použiť interferón (trikrát týždenne počas 35 týždňov). Perorálny izotretinoín alebo acitretín môžu zlepšiť alebo vyriešiť rozsiahle lézie. Cimetidín v dávke až 800 mg perorálne trikrát denne sa úspešne používa, ale je účinnejší v kombinácii s inými liekmi.