Chirurgia na odstránenie mozgovej aneuryzmy

Patologickú vydutinu v stene mozgovej tepny je prakticky nemožné vyrezať a v neurochirurgii operácia mozgovej aneuryzmy znamená jej chirurgické ošetrenie zovretím (odstrihnutím) aneuryzmy, jej endovaskulárnou embolizáciou a stentovaním.[1]

Indikácie postupu

Chirurgická intervencia je indikovaná pri arteriálnych aneuryzmách cerebrálnych a vnútorných karotických artérií v prípadoch zvýšenej deformácie steny artérie, zvýšených neurologických symptómov, ruptúry aneuryzmy alebo jej vysokého rizika.

Zároveň je termín operácie a jej typ určený prítomnosťou/neprítomnosťou vazospazmu, mozgového edému, hematómu, hydrocefalu a krvácania do subarachnoidálneho priestoru - subarachnoidálne krvácanie , ktorého klinická závažnosť a prognostické prežívanie pacientov sa hodnotí podľa stupnice Hunt&Hess (Hunt&Hess alebo HH). Maximálna miera prežitia u pacientov s 1-2-3 stupňami závažnosti (70%, 60% a 50%, v tomto poradí), takže úspešnosť operácie je pomerne vysoká.

Ak majú pacienti 4. Stupeň (stupor, neúplná paralýza alebo zvýšený tonus všetkých svalov - decerebračná rigidita, ako aj dysfunkcie autonómneho nervového systému), miera prežitia sa odhaduje na 20%. A v komatóznom stave (5. Stupeň závažnosti) sa zvyšuje hypoxia mozgového tkaniva a pravdepodobnosť prežitia nepresahuje 10%. V takýchto prípadoch je intervencia možná až po tom, čo sa pacient prebral zo strnulosti/kómy.

Prečítajte si tiež - Operácie arteriálnych aneuryziem a arteriovenóznych malformácií mozgu

Príprava

Ak sa operácia aneuryzmy mozgu vykonáva ako núdzová situácia, príprava je:

• digitálna subtraktívna angiografia mozgu;
• ultrazvuk transkraniálna dopplerovská ultrasonografia mozgových ciev ;
• počítačová tomografia (CT) alebo magnetická rezonancia (MRI) mozgu a jeho ciev.

Ak sa aneuryzma zistí pred operáciou, je potrebné podstúpiť vyššie uvedenú inštrumentálnu diagnostiku a urobiť: krvné testy (všeobecné, na krvné doštičky a fibrinogén, na trombínový a protrombínový čas) a analýzu likéru.

Niekoľko dní pred zákrokom je potrebné vysadiť akékoľvek lieky vrátane aspirínu a NSAID (nesteroidné protizápalové lieky); osem hodín pred zákrokom by pacient nemal nič jesť ani piť. Anesteziológ vopred určí aj anestetikum.

Technika Chirurgia na odstránenie mozgovej aneuryzmy

Metódy používané neurochirurgmi závisia od lokalizácie, veľkosti a tvaru aneuryzmy (vrecka alebo vretienka), pričom sa zohľadňuje aj závažnosť stavu pacienta, jeho vek a celková anamnéza.

Chirurgické odrezanie mozgovej aneuryzmy je tradičné a vyžaduje odkrytie lebečnej kosti a vytvorenie otvoru v nej, tj kostnoplastickú kraniotómiu (trepanáciu) na temene hlavy a otvorenú operáciu mozgu pomocou mikrochirurgických techník. Akonáhle sa dostane do postihnutej cievy, hrdlo aneuryzmy sa upne - pomocou malej titánovej svorky - a izoluje sa od tepny, čím sa preruší prietok krvi do cievy, čím sa zabráni ďalšiemu rastu alebo prasknutiu abnormálneho vydutia v stene cievy.

Miesto trepanácie sa uzavrie chlopňami z kostí a mäkkých tkanív a fixuje sa stehmi a obväzom.

Intravaskulárna alebo endovaskulárna cerebrálna aneuryzma chirurgia - minimálne invazívne umiestnenie špirály vo vnútri tepny - je novšou metódou liečby cerebrálnych aneuryziem; nazýva sa to aj endovaskulárna spiralizácia a zahraniční odborníci to nazývajú coiling. Tento postup bez porušenia integrity lebky umožňuje blokovať prietok krvi do mozgovej aneuryzmy a zabrániť jej prasknutiu.[2]

Technika spočíva v zavedení vodiaceho katétra do femorálnej artérie (cez punkciu kože a cievnej steny v oblasti slabín) a mikrokatétra, ktorý sa posúva nahor pod kontrolou rádiologickej vizualizácie, aby sa dostal do mozgovej tepny, kde aneuryzma je lokalizovaná. Katéter sa privedie do oblasti aneuryzmy a cez jeho ústie sa uvoľní mikroskopická špirála (platinou alebo platinou), ktorá spôsobí tvorbu trombu a oklúziu aneuryzmy. Tento výkon je preto definovaný ako endovaskulárna embolizácia alebo endovaskulárna oklúzia mozgových aneuryziem.

Sieťované kovové stenty sa používajú na udržanie špirál vo vnútri aneuryzmy – otvárajú sa balónikom alebo sa samoexpandujú pri stentovaní postihnutej tepny, čo znamená, že postup môže byť jednostupňový.

Stenting aneuryzmy mozgu je endoluminálny (intraluminálny) výkon, ktorého technika je podobná endovaskulárnej embolizácii a tiež sa vykonáva v celkovej anestézii.

V prípade vretenovitých aneuryziem môže umiestnenie stentu zabezpečiť úplnú oklúziu aneuryzmy a zachovať priechodnosť hlavnej cievy. Na veľké aneuryzmy a široké krčky sa používajú stenty FD (flow diverter), ktoré obnovujú chorú tepnu a blokujú prietok krvi do aneuryzmy v dôsledku vytvorenia vláknitej bariéry.

Endovaskulárnu oklúziu (endovaskulárnu špirálu) a stentovanie mozgových aneuryziem je možné vykonať v dvoch etapách: najprv sa umiestni stent, ktorý za 6-12 týždňov prirastie k cievnej stene (prebieha jeho endotelizačný proces) a následne sa implantuje špirála vnútri nádoby.[3]

Kontraindikácie postupu

Kontraindikácie chirurgického zákroku pre aneuryzmy mozgových tepien sú: akútne obdobie s edémom a progresívnou hypoxiou mozgu - ischemická cievna mozgová príhoda; trombóza cerebrálnej artérie; nedostatok vedomia (stupor) alebo komatózny stav pacienta; obdobie exacerbácie chronických somatických ochorení; akútne infekcie; tehotenstva.

Dôsledky po postupe

Operácia mozgovej aneuryzmy môže mať následky a komplikácie, ako napríklad:

• modriny, hematóm a krvácanie spojené s poranením krvných ciev;
• trombóza a tromboembolizmus (s narušeným prívodom kyslíka do tkanív);
• cerebrálny vazospazmus - zúženie lúmenu mozgových tepien;
• cerebrálny edém;
• hydrocefalus;
• cievna mozgová príhoda;
• Vývoj infekcie (vrátane kostnej chlopne);
• záchvaty;
• závraty, zmätenosť;
• poškodenie hlavových nervov s rozvojom fokálnych neurologických symptómov (problémy s koordináciou, zrakom, rečou, pamäťou atď.).

Najčastejšie následky po embolizácii cerebrálnej aneuryzmy sú spojené s perforáciou cievy; migrácia stentu; iatrogénna (intraprocedurálna) ruptúra ​​aneuryzmy - stent, špirála, vodiaci katéter alebo mikrokatéter; tromboembolizmus (vrátane trombózy stentu) a ischemické komplikácie.

Veľké mozgové aneuryzmy (rovnako ako obrovské vakové aneuryzmy so širokým krkom) sa niekedy môžu po technike endovaskulárnej spiralizácie opakovať.

Starajte sa o postup

Po operácii orezania (ktorá môže trvať tri až päť hodín) zostávajú pacienti prvýkrát na jednotke intenzívnej starostlivosti - s neustálym elektrofyziologickým monitorovaním a primeranou lekárskou starostlivosťou. Úplné zotavenie po zlomenine lebky a otvorenej operácii mozgu trvá v priemere tri až šesť týždňov, ale v prípade krvácania z aneuryzmy to môže trvať tri mesiace alebo viac.

Ak bola vykonaná endovaskulárna embolizácia aneuryzmy a pred operáciou nedošlo k krvácaniu do mozgu, pobyt v nemocnici môže trvať len niekoľko dní; ak sa vyskytnú komplikácie, môže sa ústavná liečba predĺžiť.

Po implantácii stentu je potrebná dlhodobá antiagregačná liečba: pacientom sa predpisuje aspirín (200 mg denne) a inhibítor agregácie krvných doštičiek Clopidogrel (75 mg denne) počas 3 mesiacov.

Bolesti hlavy, ktoré sa vyskytujú po špirále aneuryzmy u polovice pacientov, zvyčajne ustúpia po niekoľkých dňoch. V prípadoch prasknutia aneuryziem sa však po zákroku môže objaviť mierna nevoľnosť a subfebrilná horúčka, bolesti hlavy môžu trvať až šesť mesiacov. Na ich zmiernenie sa užíva paracetomol a iné NSAID.

Ako dlho trvá zotavenie a rehabilitácia po operácii aneuryzmy mozgu, závisí od pacienta a stupňa poškodenia mozgu, prítomnosti alebo neprítomnosti prasknutia aneuryzmy a krvácania. A trvanie tohto obdobia sa pohybuje od dvoch týždňov do niekoľkých mesiacov. A v prvých dvoch až troch týždňoch by mala byť fyzická aktivita čo najviac obmedzená.

Život po embolizácii mozgovej aneuryzmy si vyžaduje množstvo zmien, najmä: prestať fajčiť, dodržiavať vyváženú stravu so znížením príjmu tukov a zvýšením podielu celozrnných výrobkov, čerstvej zeleniny a ovocia v strave. A nezabudnite prijať opatrenia na zníženie vysokého TK.