Chondroperichondritída hrtana: príčiny, príznaky, diagnostika, liečba

Chondroperichondritída hrtana je zápal perichondria a chrupaviek hrtanovej kostry, spôsobený buď vyššie opísanými ochoreniami (laryngeálna tonzilitída, akútna laryngobronchitída, submukózny laryngeálny absces), alebo v dôsledku traumatického poranenia hrtana s poškodením sliznice a perichondria a sekundárnou infekciou, alebo v dôsledku ulcerácie sliznice pri ochoreniach, ako je syfilis, tuberkulóza atď.

Klasifikácia chondroperichondritídy hrtana

1. Primárna chondroperichondritída hrtana:
   1. traumatické;
   2. vznikajúce v dôsledku latentnej infekcie;
   3. metastatické ako komplikácie bežných infekcií (týfus a brušný týfus, chrípka, zápal pľúc, popôrodná sepsa atď.).
2. Sekundárna chondroperichondritída hrtana:
   1. komplikácie bežnej akútnej laryngitídy;
   2. komplikácie bežnej chronickej laryngitídy;
   3. komplikácie špecifických ochorení hrtana.

Príčina laryngeálnej chondroperichondritídy. Streptokoky, stafylokoky, pneumokoky a mikroorganizmy špecifických infekcií (MBT, bledý treponém, vírusy chrípky atď.) sa považujú za pôvodcov chronickej laryngeálnej chondroperichondritídy.

Patologická anatómia a patogenéza. Patologické zmeny v chrupavkách hrtana sú určené rôznou odolnosťou vonkajších a vnútorných vrstiev perichondria voči infekcii. Vonkajšie vrstvy sú odolnejšie voči infekcii a na jej prenikanie reagujú iba určitou infiltráciou a proliferáciou buniek spojivového tkaniva, zatiaľ čo vnútorné vrstvy, ktoré zabezpečujú vaskularizáciu a rast chrupaviek hrtana, sú menej odolné voči infekcii. Pri zápale perichondria sa medzi týmito vrstvami na jednej strane a chrupavkou objaví vrstva hnisu, ktorá oddeľuje perichondrium od chrupavky, čo ho zbavuje trofického a imunoprotektívneho účinku perichondria a v dôsledku toho vedie k nekróze a sekvestrácii chrupavky (chondritíde). Postihnuté sú teda hlavne hyalínne chrupavky, ktoré nie sú zásobené cievami, ale sú vyživované cievnym systémom perichondria.

Pri metastatických infekciách môže zápalový proces začať ako osteomyelitída v oblasti ostrovčekov osifikácie chrupavky, pričom, ako ukázal Liicher, vznikajú viaceré zápalové ložiská.

Vo väčšine prípadov postihuje chondroperichonditída hrtana iba jednu z chrupaviek hrtana (arytenoid, prstenec hrtana a štítnu žľazu, menej často - epiglottis). Keď je postihnutá štítna žľaza a prstenec hrtana, zápalový proces sa môže rozšíriť do vonkajšieho perichondria, čo sa prejavuje opuchom na prednom povrchu krku, často hyperémiou kože a s postupom ochorenia hnisavými fistulami na jej povrchu. V závislosti od lokalizácie subperichondrijálneho abscesu sa rozlišuje vnútorná a vonkajšia perichondritída.

Po eliminácii zápalového procesu sa zvyčajne vyvinie jazvová stenóza hrtana rôzneho stupňa. Treba poznamenať, že vývoj zápalového infiltrátu perichondria nie vždy končí abscesom; v tomto prípade sa proces zmení na sklerotizujúcu perichondritídu, ktorá sa prejavuje zhrubnutím perichondria.

Podľa B. M. Mlechina (1958) je najčastejšie postihnutá arytenoidná chrupavka, potom prstenec hrtana, menej často štítna žľaza a epiglottis je postihnutá extrémne zriedkavo. Pri primárnej chondroperichonditíde hrtana môže absces dosiahnuť veľké rozmery, najmä pri zápale vonkajšieho perichondria, pretože koža, na rozdiel od sliznice pokrývajúcej vnútorné perichondrium, dlhodobo bráni prenikaniu hnisu von a tvorbe fistuly. Sekundárna chondroperichonditída hrtana je tejto prekážky zbavená, preto pri nich abscesy nedosahujú veľké rozmery a skoro prenikajú do lúmenu hrtana.

Príznaky a klinický priebeh chondroperichonditídy hrtana. Primárna chondroperichonditída hrtana je akútna, sprevádzaná vysokou telesnou teplotou (39-40°C), zimnicou, dýchavičnosťou pri inšpirácii, všeobecne ťažkým stavom, výraznými zápalovými javmi v krvi. Sekundárna chondroperichonditída hrtana je menej akútna a spravidla pomalá; pri špecifických infekciách sa vyznačuje zodpovedajúcimi príznakmi a patologickými zmenami.

Pri vonkajšej chondroperichonditíde hrtana sa pozoruje mierna bolesť pri prehĺtaní, fonácii a kašľaní, bolesť v prednej časti krku pri otáčaní hlavy. So zhoršením klinického obrazu sa tieto bolesti zintenzívňujú a vyžarujú do ucha. Bolesť sa objavuje pri palpácii hrtana. V oblasti vytvoreného abscesu sa zisťuje fluktuácia. V mieste najväčšieho stenčenia kože sa vytvorí modrastá, potom žltkastá škvrna, potom absces, ak sa včas neotvorí, sám prerazí s tvorbou hnisavej fistuly. To vedie k zlepšeniu celkového stavu pacienta, zníženiu telesnej teploty a zotaveniu.

Akútna vnútorná chondroperichonditída hrtana je oveľa závažnejšia. Vyznačuje sa rýchlym nárastom príznakov stenózy hrtana: dýchanie sa stáva hlučným, stridorovým, častým; hypoxia sa zvyšuje tak rýchlo, že niekedy je potrebné vykonať tracheotómiu pri lôžku pacienta. Charakteristickými príznakmi tejto formy chondroperichonditídy hrtana nie sú ani tak chrapot a slabosť hlasu, ako skôr zmena jeho farby na nepoznanie, najmä pri chondroperichonditíde hrtana arytenoidných chrupaviek so zapojením aryepiglotických záhybov do zápalového procesu. Prienik hnisu do lúmenu hrtana prináša úľavu iba vtedy, ak sa väčšina obsahu abscesu vypudí v dôsledku kašľa. Ak sa absces vyprázdni počas spánku, existuje riziko aspiračnej pneumónie alebo dokonca asfyxie v dôsledku laryngeálneho kŕča.

Endoskopický obraz vnútornej chondroperichonditídy hrtana je mimoriadne rozmanitý a závisí od lokalizácie patologického procesu. Sliznica je hyperemická, vyčnieva vo forme guľovitého útvaru alebo vo forme zaoblených infiltrátov, ktoré vyhladzujú kontúry postihnutých chrupaviek. Perichondritické abscesy na vnútornom povrchu chrupavky štítnej žľazy vyčnievajú zo sliznice do hrtana a spôsobujú jeho zúženie. Niekedy je viditeľná intralaryngeálna fistula, najčastejšie v oblasti prednej komisúry (často sa používajú termíny „predná“ a „zadná komisúra“, vzdávajúc hold tradícii, ale v skutočnosti je v hrtane jedna komisúra, ktorá sa nachádza v rohu chrupavky štítnej žľazy; slovo komisúra znamená zrast, spojenie, v hrtane nie sú žiadne iné takéto anatomické útvary; pojem „zadná komisúra“ je nesprávny, pretože tam umiestnené arytenoidné chrupavky nie sú anatomicky spojené a medzi nimi je značná vzdialenosť, ktorá sa mení počas fonácie a dýchania, čo je úplne netypické pre pravé komisúry).

Pri difúznej chondroperichonditíde hrtana sa celkový stav pacienta stáva extrémne závažným a môže sa zhoršiť sepsou, celkovou hypoxiou a nekrózou chrupavky s tvorbou sekvestrov. Počas laryngoskopie sa sekvestry detegujú ako belavé chrupavkovité úlomky rôznych tvarov so ztenčenými, odštiepenými okrajmi, ktoré podliehajú hnisavému taveniu. Nebezpečenstvo sekvestrov spočíva v ich skutočnej premene na cudzie telesá, ktorých následky sú nepredvídateľné.

Prípady zotavenia z difúznej gangrenóznej chondroperichonditídy hrtana končia jazvovým procesom a kolapsom jeho stien, čo následne spôsobuje syndróm stenózy hrtana, ktorý sa prejavuje chronickou hypoxiou a následkami, ku ktorým tento stav vedie.

Hypoxia alebo hladovanie kyslíkom je všeobecný patologický stav tela, ktorý vzniká pri nedostatočnom prísune kyslíka do tkanív tela alebo pri zhoršenom jeho využití. Hypoxia sa vyvíja pri nedostatočnom obsahu kyslíka vo vdychovanom vzduchu, napríklad pri výstupe do výšky (hypoxická hypoxia) v dôsledku porúch vonkajšieho dýchania, napríklad pri ochoreniach pľúc a dýchacích ciest (respiračná hypoxia), pri poruchách krvného obehu (hypoxia obehu), pri ochoreniach krvi (anémia) a niektorých otravách, napríklad oxidom uhoľnatým, dusičnanmi alebo methemoglobinémiou (hemická hypoxia), pri poruchách tkanivového dýchania (otrava kyanidom) a niektorých poruchách tkanivového metabolizmu (hypoxia tkaniva). Pri hypoxii dochádza ku kompenzačným adaptačným reakciám zameraným na obnovenie spotreby kyslíka tkanivami (dýchavičnosť, tachykardia, zvýšený minútový objem krvného obehu a rýchlosť prietoku krvi, zvýšenie počtu erytrocytov v krvi v dôsledku ich uvoľnenia z depa a zvýšenie obsahu hemoglobínu v nich atď.). Pri prehlbujúcom sa stave hypoxie, keď kompenzačné reakcie nedokážu zabezpečiť normálnu spotrebu kyslíka tkanivami, dochádza k ich energetickému hladovaniu, pri ktorom trpia predovšetkým mozgová kôra a mozgové nervové centrá. Hlboká hypoxia vedie k úmrtiu organizmu. Chronická hypoxia sa prejavuje zvýšenou únavou, dýchavičnosťou a palpitáciami pri menšej fyzickej námahe, zníženou pracovnou schopnosťou. Takíto pacienti sú vyčerpaní, bledí s kyanotickým sfarbením okraja pier, prepadnutými očami, depresívnym duševným stavom, nepokojným, plytkým spánkom, sprevádzaným nočnými morami.

Diagnóza chondroperichonditídy hrtana. Primárna perichondritída sa prakticky nelíši od septickej edematóznej laryngitídy a flegmónu hrtana, výskyt vredov na sliznici uľahčuje diagnostiku chondroperichonditídy hrtana. Opuch predného povrchu krku, prítomnosť hnisavých fistúl a sekvestrov sú spoľahlivými príznakmi tohto ochorenia. Diagnostiku dopĺňa závažný klinický obraz, príznaky udusenia a akútnej hypoxie. Dôležitou diferenciálno-diagnostickou pomôckou je spolu s priamou laryngoskopiou röntgenové vyšetrenie hrtana, pri ktorom sa zápalový edém, ako aj nezápalový edém, pomerne ľahko odlišujú od traumatických a nádorových lézií. Používa sa tomografická metóda a laterálna projekcia, ktoré odhaľujú zóny deštrukcie chrupaviek hrtana a hodnotia dynamiku patologických zmien pri chondroperichonditíde hrtana.

Diferenciálna diagnostika chondroperichonditídy hrtana sa vykonáva s tuberkulózou, syfilisom, rakovinou hrtana, najmä v prípadoch, keď sa pri týchto ochoreniach vyskytuje sekundárny zápalový proces (superinfekcia). V prítomnosti vonkajších fistúl sa chondroperichonditída hrtana odlišuje od aktinomykózy.

Liečba laryngeálnej chondroperichonditídy v debutovom štádiu sa vykonáva masívnymi dávkami širokospektrálnych antibiotík v kombinácii s hydrokortizónom, antihistaminikami a dekongestantmi. V prípade abscesu a sekvestrov sa chirurgická liečba vykonáva externou alebo endoskopickou metódou, ktorej cieľom je otvoriť absces (flegmón) a odstrániť chrupavkové sekvestry. V mnohých prípadoch sa pred hlavným chirurgickým zákrokom vykoná dolná tracheotómia, aby sa podala endotracheálna anestézia, zabránilo sa vtekaniu hnisu do priedušnice a tým sa vyskytli významné ťažkosti s endolaryngeálnou chirurgiou vykonávanou bez celkovej anestézie. Chirurgický zákrok sa vykonáva mimoriadne šetrne. Pri externom prístupe sa snažia nepoškodiť vnútorné perichondrium hrtana a naopak, pri endolaryngeálnom prístupe - vonkajšie perichondrium. Počas kyretáže, ktorej účelom je odstrániť neživotaschopné časti chrupavkového tkaniva, sa snažia nepoškodiť chrupavky, ktoré majú normálny vzhľad, najmä tie, ktoré zabezpečujú fonátornú a respiračnú funkciu hrtana. Po otvorení abscesu a jeho vyprázdnení odsávaním sa do výslednej dutiny zavedie antibiotický prášok zmiešaný so sulfanilamidom.

Prognóza je priaznivejšia pri chondroperichonditíde hrtana s pomalým rozvojom zápalového procesu a dokonca aj pri akútnejších formách, ak sa včas začne adekvátna liečba. Pri bežných formách chondroperichonditídy hrtana je prognóza opatrná a dokonca otázna. V niektorých prípadoch, pri stavoch imunodeficiencie (AIDS, leukémia, oslabenie tela dlhodobým chronickým infekčným ochorením), je prognóza často pesimistická. Prognóza hlasovej a dýchacej funkcie je vždy opatrná, pretože ani včasná a správna liečba chondroperichonditídy hrtana nikdy nevedie k uspokojivým výsledkom v tomto smere.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]