Mikrolaryngoskopia

V súčasnosti sa mikrolaryngoskopia široko používa na vizuálne vyšetrenie hrtana, čo je metóda presnej identifikácie a diferenciálnej diagnostiky, ako aj na mikrolaryngochirurgické zákroky pri rôznych ochoreniach hrtana. Ako poznamenal riaditeľ otorinolaryngologickej nemocnice Philips University of Marburg (Nemecko), prof. Dr. Oskar Kleinsasser, táto metóda sa osvedčila pri identifikácii zhubných nádorov hrtana v ranom štádiu. Podľa O. Kleinsassera mikrolaryngoskopia a mikrolaryngochirurgia vyžadujú od vykonávateľa príslušné vedomosti a zručnosti, ako aj značné praktické skúsenosti pre ich úspešné a bezpečné použitie. Tieto štúdie a operácie nie sú také jednoduché na vykonávanie, ako si lekári s nedostatočnými skúsenosťami a operačnými zručnosťami často myslia. Preto je počet nezvratných poškodení hrtana v dôsledku nesprávnych zákrokov stále pomerne vysoký.

Na vykonávanie mikrolaryngoskopie sa používajú rôzne laryngoskopy. Takzvaná lupová laryngoskopia je v súčasnosti rutinnou diagnostickou metódou, pri ktorej sa používa telelaryngoskop s valcovými šošovkami, ktoré poskytujú nielen vynikajúce osvetlenie hrtana a laryngofaryngu, ale aj mierne zväčšený obraz.

Na vyšetrenie ťažko dostupných oblastí hrtana je vhodnejší vláknový rinofaryngolaryngoskop. Tento prístroj sa odporúča používať najmä v prípadoch dysfunkcie hrtana. Špeciálne prídavné okuláre na operačnom mikroskope, najmä pri použití tzv. sekčnej optiky, umožňujú paralelné pozorovanie operácie a dokumentáciu jej priebehu pomocou videokamery alebo kamery vybavenej automatickým expozimetrom. Osvetlenie hrtana sa vykonáva iba halogénovou lampou („studené“ svetlo) operačného mikroskopu alebo pomocou mikropočítačom riadeného pulzného osvetľovacieho zariadenia.

Indikácie pre mikrolaryngoskopiu

Indikácie pre mikrolaryngoskopiu sú sporné prípady v diagnostike prekanceróznych stavov hrtana a nutnosť odberu biopsie, ako aj chirurgické odstránenie defektov, ktoré zhoršujú hlasovú funkciu. Mikrolaryngoskopia a najmä priama laryngoskopia sú kontraindikované u pacientov so závažnými poruchami srdca a krvného obehu (bradyarytmia, stav po infarkte), u ktorých je každá anestézia spojená so zvýšeným rizikom. Mikrolaryngoskopia je prakticky nemožná v prípade výrazných patologických zmien v oblasti krčnej chrbtice, ktoré neumožňujú kontraktúru alebo trizmus, brániace otvoreniu úst a zavedeniu laryngoskopu do hrtana.

Použitie mikrolaryngoskopie vyžaduje endotracheálnu anestéziu pomocou intubačného katétra malého kalibru. Prúdová umelá ventilácia je indikovaná iba za obzvlášť obmedzených anatomických podmienok.

Technika vykonávania mikrolaryngoskopie zahŕňa niekoľko fáz vrátane nasledujúcich položiek.

Poskytnutie pacientovi správnej polohy

O. Klensasser odporúča nasledujúci spôsob polohovania pacienta: pacient by mal ležať na horizontálnom stole na chrbte; nemali by sa používať opierky hlavy v tvare misky, ktoré bránia pohybu hlavy, a hlava by nemala prevesovať. Po intubácii priedušnice a vložení ochranných podložiek pod zuby sa hlava úplne uvoľneného pacienta nakloní čo najviac dorzálnym smerom. Až po uistení sa, že pacientovi nie sú stlačené pery a jazyk, sa zavedie laryngoskop kužeľovitým koncom dopredu, až po hlasivkovú štrbinu, za intubačným katétrom. Intubačný katéter by mal byť dorzálne k laryngoskopu, v zadnej „komisúre“, pri manipulácii v oblasti tejto komisúry by mal byť v prednej komisúre. Laryngoskop by sa mal zasúvať opatrne, pričom by sa malo vyhýbať pohybom páky. Pri optimálnom umiestnení laryngoskopu je zabezpečený neobmedzený výhľad na hlasivky od prednej komisúry až po hlasové výbežky larytenoidných chrupaviek. Pri umiestňovaní laryngoskopu s opierkou hrudníka je potrebné sa vyhýbať nadmernému tlaku laryngoskopu na hrtan. Pre dosiahnutie lepšieho pohľadu na jeho dutinu je potrebné požiadať asistenta, aby zatlačil hrtan dozadu. Pre detailné vyšetrenie bočného povrchu hrtana ho možno rovnakým spôsobom posunúť do strany.

V prípadoch obzvlášť ťažkého prístupu, napríklad dlhých zubov, výrazného horného prognatizmu, stuhnutosti okcipitálnych svalov, sa laryngoskop zavádza do hrtana mierne šikmo od kútika úst, pričom sa hlava pacienta nakláňa dozadu doľava alebo doprava.

Po zafixovaní laryngoskopu v požadovanej polohe sa svetlovod odstráni a operačný mikroskop sa nastaví do pracovnej polohy. Po odsávaní hlienu sa vyšetrí laryngeálna dutina pri rôznych zväčšeniach. Pred začatím chirurgického zákroku sa vykoná fotodokumentácia zistených patologických zmien pomocou operačného mikroskopu.

Video mikrolaryngoskopia

V posledných rokoch sa metóda video mikrolaryngoskopie čoraz viac rozšírila ako najkvalitnejšia metóda diagnostiky rôznych endolaryngeálnych ochorení a mikrochirurgie hrtana. Mikrochirurgia hrtana s použitím video mikrolaryngoskopie bola prvýkrát zavedená do praxe v roku 1989. Princípom tejto metódy je použitie miniatúrnej videokamery, ktorá umožňuje vizualizáciu endoskopického obrazu hrtana z rôznych uhlov na obrazovke monitora a vykonávanie chirurgických zákrokov s ohľadom na „obraz“ získaný na obrazovke vo výrazne zväčšenej forme, čo pri určitých zručnostiach výrazne zjednodušuje vykonávané manipulácie a zvyšuje účinnosť operácie. Ako poznamenal prof. J. Tomessey, jeden z priekopníkov mikrochirurgie hrtana, popisuje video mikrolaryngoskopiu ako najlepšie podmienky na vyšetrenie prednej komisúry hrtana a jeho vestibulárnej časti a zároveň vytvára príležitosti na vynikajúci prehľad o tomto dutom orgáne aj u jedincov, ktorých vyšetrenie je náročné kvôli mnohým neprekonateľným okolnostiam: krátky krk, obezita, detstvo atď. Okrem toho video mikrolaryngoskopia umožňuje poskytnúť foto a video dokumentáciu endoskopického obrazu hrtana a vykonávaného chirurgického zákroku a poskytuje vysoko kvalitné vizuálne materiály ako učebné pomôcky. Použitie monitora počas operácie umožňuje kontrolovať priebeh operácie, čo je mimoriadne dôležité pre výcvik mladých špecialistov.