Chronická hypertrofická rinitída

Chronická hypertrofická rinitída sa chápe ako chronický zápal nosovej sliznice, ktorého hlavným patomorfologickým znakom je jej hypertrofia, ako aj intersticiálneho tkaniva a žľazového aparátu, spôsobený degeneratívnymi tkanivovými procesmi, ktoré sú založené na porušení adaptačno-trofických dysfunkcií nosovej sliznice. Chronická hypertrofická difúzna rinitída sa vyznačuje difúznou hypertrofiou intranazálnych tkanív s prevažnou lokalizáciou v oblasti nosových mušlí.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Príčiny chronická hypertrofická rinitída

Chronická hypertrofická difúzna rinitída je častejšia u dospelých mužov a je spôsobená rovnakými dôvodmi ako chronická katarálna rinitída. Významnú úlohu pri vzniku chronickej hypertrofickej difúznej rinitídy zohrávajú ložiská infekcie v susedných ORL orgánoch, nepriaznivé klimatické a priemyselné podmienky, zlé domáce návyky a alergie.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Patogenézy

Pri chronickej hypertrofickej difúznej rinitíde sa hypertrofické (hyperplastické) procesy vyvíjajú pomaly a postihujú najprv dolnú a potom strednú nosovú mušľu a zvyšné oblasti nosovej sliznice. Tento proces je najvýraznejší v oblasti predného a zadného konca dolnej nosovej mušle.

V patogenéze chronickej hypertrofickej difúznej rinitídy zohrávajú dôležitú úlohu faktory ako chronický zápal, zhoršená mikrocirkulácia, hladovanie tkanív kyslíkom, perverzia ich metabolizmu, znížená lokálna imunita a aktivácia saprofytických mikroorganizmov.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Príznaky chronická hypertrofická rinitída

Subjektívne príznaky sa zásadne nelíšia od príznakov chronickej katarálnej nádchy, ale obštrukcia nosových priechodov hypertrofovanými štruktúrami nosovej dutiny spôsobuje neustále ťažkosti alebo dokonca absenciu nosového dýchania. Pacienti sa sťažujú na neúčinné nosové dekongestanty, sucho v ústach, chrápanie počas spánku, neustály hlienový alebo hlienovo-hnisavý výtok z nosa, pocit cudzieho telesa v nosohltane, zlý spánok, zvýšenú únavu, znížený alebo chýbajúci čuch atď. V dôsledku kompresie lymfatických a žilových ciev hypertrofovaného intersticiálneho tkaniva je narušený aj krvný obeh a lymfatická drenáž v celej nosovej dutine a v predmozgu, čo vedie k bolestiam hlavy, zníženej pamäti a duševnej výkonnosti. V prvej fáze chronickej hypertrofickej difúznej nádchy sa pacienti často sťažujú na prerušované zhoršenie nosového dýchania, typické pre vazomotorickú nádchu; neskôr sa ťažkosti alebo prakticky absencia nosového dýchania stávajú trvalými.

Objektívne príznaky

Pacient má neustále otvorené ústa a zatvára ich iba vtedy, keď venuje pozornosť tejto „vade“. Počas chôdze, behu a inej fyzickej aktivity je prísun kyslíka do tela možný iba pri dýchaní ústami. V pokoji, so zatvorenými ústami, môže pacient s ťažkou obštrukciou nosových priechodov vykonávať nútené dýchanie nosom len o niekoľko sekúnd dlhšie ako počas skúšobného zadržania dychu. Hlas pacientov sa vyznačuje nosovým zvukom; pri tomto poškodení sa, na rozdiel od ochrnutia mäkkého podnebia, nazýva uzavretý nosový zvuk (rhynalalia clausa), pri ochrnutí mäkkého podnebia - otvorený nosový zvuk (rhynolalia operta).

Klinický priebeh chronickej hypertrofickej difúznej rinitídy je dlhodobý, pomaly progredujúci a bez vhodnej liečby môže pretrvávať až do staroby.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Etapy

Rozlišujú sa tieto fázy hypertrofického procesu:

• 1. fáza - tzv. mäkká hypertrofia nosovej sliznice, charakterizovaná hyperémiou a edémom sliznice, miernym poškodením ciliárneho epitelu; v tejto fáze svalové vlákna venóznych plexov dolných nosových mušlí ešte nie sú postihnuté degeneratívno-sklerotickým procesom a ich vazomotorická funkcia je zachovaná; v tomto štádiu procesu je zachovaná účinnosť nosových dekongestantov; dolné nosové mušle si zachovávajú elasticitu a poddajnosť pri palpácii;
• Druhá fáza je charakterizovaná metapláziou ciliárneho epitelu, hypertrofiou žľazového aparátu, počiatočnými príznakmi degenerácie cievnych svalových vlákien, lymfocytárno-histiocytovou infiltráciou a zhrubnutím subepiteliálnej vrstvy; tieto javy vedú k kompresii lymfatických a krvných ciev, edému intersticiálneho tkaniva, v dôsledku čoho sliznica bledne alebo získava belavo-modrastú farbu; v tomto štádiu sa účinnosť vazokonstrikčných liekov postupne znižuje;
• Tretia fáza sa v zahraničnej literatúre nazýva „edematózna“, „myxomatózna“ alebo „polypoidná hypertrofia“, vyznačuje sa javmi intervaskulárnej hyperkolagenózy, difúznej infiltrácie všetkých prvkov sliznice, stien krvných a lymfatických ciev a žľazového aparátu; tieto patomorfologické zmeny sa líšia stupňom závažnosti, v dôsledku čoho môže povrch nosových mušlí nadobudnúť rôzny vzhľad - hladký, hrboľatý, polypovitý alebo kombináciu týchto typov hypertrofie.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Formuláre

Rozdiel medzi chronickou hypertrofickou obmedzenou rinitídou a vyššie opísanou CGDR spočíva iba v tom, že zóna hypertrofického procesu pokrýva obmedzenú oblasť nosovej mušle, zatiaľ čo zvyšok ich častí zostáva prakticky normálny. Podľa lokalizácie existuje niekoľko variantov tohto patologického stavu: hypertrofia zadných koncov dolnej nosovej mušle, hypertrofia predných koncov dolnej nosovej mušle, hypertrofia strednej nosovej mušle - hypofyzárne alebo vo forme concha bullosa, čo je zväčšená bunka etmoidálnej kosti.

Hypertrofia zadných koncov dolnej nosovej mušle je najčastejším typom chronickej hypertrofickej obmedzenej nádchy. Príčiny tohto patologického stavu sú rovnaké ako príčiny chronickej hypertrofickej difúznej nádchy, ale najčastejšie ide o chronický zápalový proces v lymfoidnom aparáte nosohltana, v etmoidálnom labyrinte, sfenoidálnom sínuse a alergiu. Pacienti sa sťažujú na ťažkosti s nosovým dýchaním, najmä počas fázy výdychu, keď hypertrofovaná časť nosovej mušle funguje ako druh chlopne blokujúcej choany. Reč sa stáva nosovou, akoby uzavretá nosová sliznica. Pacienti pociťujú prítomnosť cudzieho telesa alebo zrazeniny hlienu v nosohltane, takže neustále „frkajú“ nosom a snažia sa túto „hrčku“ zatlačiť do hrdla.

Pri prednej rinoskopii sa obraz môže zdať normálny, ale pri zadnej rinoskopii sa určujú mäsité, niekedy polypovo zmenené útvary, ktoré čiastočne alebo úplne blokujú lúmen choán. Ich farba sa mení od kyanotickej po ružovú, ale najčastejšie je sivo-belavá, priesvitná. Ich povrch môže byť hladký alebo pripomínať morušu či papilóm. Proces je spravidla obojstranný, ale vyvíja sa asymetricky. Podobné javy možno pozorovať v oblasti zadných koncov stredných nosových mušlí.

Hypertrofia predných koncov nosových mušlí je menej častá ako hypertrofia zadných koncov a častejšie sa pozoruje v oblasti predných koncov stredných nosových mušlí. Príčiny hypertrofie stredných nosových mušlí sú rovnaké ako príčiny hypertrofie dolných nosových mušlí. Pri jednostrannom procese je jeho príčinou najčastejšie jednostranná concha bullosa alebo latentný zápal ktorejkoľvek paranazálnej dutiny. Často sa tento typ hypertrofie kombinuje s hypertrofiou predného konca dolných nosových mušlí.

Hypertrofia sliznice zadného okraja nosovej priehradky. Tento typ chronickej hypertrofickej obmedzenej rinitídy je vo väčšine prípadov kombinovaný s hypertrofiou zadných koncov dolnej nosovej mušle. Počas zadnej rinoskopie je okraj nosovej priehradky orámovaný na jednej, častejšie na oboch stranách, zvláštnymi útvarmi visiacimi do lúmenu choan, vznášajúcimi sa v rytme dýchacích pohybov, a preto sa nazývajú „krídla“ alebo „chvosty“ nosovej priehradky.

Hypertrofia sliznice nosovej priehradky je najvzácnejším javom a predstavuje zhrubnutie sliznice vo forme vankúšikovitých útvarov, viac či menej predĺžených. Proces je spravidla bilaterálny.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Komplikácie a následky

Akútna a chronická eustachitída a tubootitída spôsobená obštrukciou nosohltanových otvorov sluchovej trubice edémovou a hypertrofovanou sliznicou nosohltanu a zadných koncov dolných nosových mušlí, sinusitída, adenoiditída, tonzilitída, tracheobronchitída, dakryocystitída, konjunktivitída atď. Chronická hypertrofická difúzna rinitída často vedie k zápalovým ochoreniam dolných dýchacích ciest, dysfunkcii tráviacich orgánov, kardiovaskulárneho systému, rôznym syndrómom pečene a obličiek.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Diagnostika chronická hypertrofická rinitída

V typických prípadoch nie je diagnóza náročná. Je založená na anamnéze pacienta, sťažnostiach a funkčnom a endoskopickom vyšetrení oblasti nosových dutín. Pri stanovení diagnózy treba mať na pamäti, že chronická hypertrofická difúzna rinitída je často sprevádzaná latentnou sinusitídou, najčastejšie polypozno-hnisavým procesom v predných nosových dutinách.

Počas prednej rinoskopie v prvej patomorfologickej fáze je možné pozorovať prakticky normálny stav dolných nosových mušlí, napriek tomu, že sa pacient sťažuje na ťažkosti s nosovým dýchaním. Je to spôsobené adrenergnou situačnou reakciou „na lekára“ vazokonstriktorov venózneho plexu, ktoré si zachovávajú svoju funkciu. Rovnaká reakcia sa v tejto fáze zistí aj pri lubrikácii dolných nosových mušlí roztokom adrenalínu. Následne sa jav reflexnej a liekovej dekongestie znižuje a úplne mizne. Nosové priechody sú upchaté zväčšenými hustými dolnými a strednými nosovými mušľami, pričom stredná nosová mušľa nadobúda bulózny alebo edematózny vzhľad, klesá na úroveň dolných nosových mušlí. V nosových priechodoch sa určuje hlienový alebo hlienovohnisavý výtok. Vo fáze hypertrofie spojivového tkaniva sa povrch dolných nosových mušlí stáva hrboľatým, niekedy polypozálne zmeneným. Farba sliznice nosovej mušle sa vyvíja v závislosti od patomorfologickej fázy - od ružovo-modrastého sfarbenia až po výraznú hyperémiu s následným získaním sivo-modrého sfarbenia.

Počas zadnej rinoskopie sa pozornosť upriamuje na modrasté sfarbenie nosovej sliznice a hypertrofované, edematózne, modrasté, sliznicou pokryté zadné konce dolných nosových mušlí, často visiace do nosohltana. Rovnaké zmeny môžu postihnúť aj stredné nosové mušle. Rovnaké zmeny možno pozorovať v oblasti zadného okraja nosovej priehradky. Edém a hypertrofia sliznice, ktoré tu vznikajú, sa nachádzajú na oboch stranách vo forme nolipovitých útvarov, ktoré v zahraničí dostali názov „krídla“ PE.

Počas diafanoskopie a rádiografie paranazálnych dutín sa často zistí zníženie priehľadnosti určitých dutín v dôsledku zhrubnutia sliznice alebo hladín transudátu vznikajúcich v dôsledku nedostatku drenážnej funkcie vývodných otvorov dutín.

Pri skúmaní stavu nosového dýchania a čuchu pomocou známych metód sa spravidla zistí ich výrazné zhoršenie, až po úplnú absenciu.

Diagnóza chronickej hypertrofickej obmedzenej rinitídy v typických prípadoch nespôsobuje ťažkosti, avšak pri atypických formách hypertrofie, napríklad kondylómatických, granulomatóznych s eróziou, sa musí ochorenie diferencovať predovšetkým od nádorov a niektorých foriem tuberkulózy a syfilisu nosovej dutiny.

[ 30 ]

Odlišná diagnóza

Diferenciálna diagnostika sa vykonáva s deformáciami nosovej priehradky, esenciálnou hypertrofiou nosových mandlí, angiofibrómom nosohltana, atréziou nosových priechodov a choán, polypóznou rinitídou, špecifickými infekciami nosa (tuberkulóza, terciárny syfilis), malígnymi nádormi nosa, rinolitiázou, cudzími telesami nosa (tieto ochorenia sú rozobraté v nasledujúcich častiach).

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]

Liečba chronická hypertrofická rinitída

Liečba chronickej hypertrofickej difúznej rinitídy sa delí na všeobecnú a lokálnu; lokálnu - symptomatickú, medikamentóznu a chirurgickú. Všeobecná liečba sa nelíši od liečby chronickej katarálnej rinitídy. Symptomatická spočíva v použití dekongestantov, kvapiek na rinitídu, medikamentózna liečba zodpovedá lokálnej liečbe chronickej katarálnej rinitídy opísanej vyššie. Treba však poznamenať, že pri skutočnej hypertrofii endonazálnych anatomických štruktúr, najmä dolnej a strednej nosovej mušle, môže lokálna nechirurgická liečba priniesť len dočasné zlepšenie nosového dýchania. Hlavnou liečbou chronickej hypertrofickej difúznej rinitídy je chirurgická, ktorá však nie vždy vedie ku konečnému uzdraveniu, najmä pri konštitučnej predispozícii tkanív tela k hypertrofickým procesom.

Všeobecným princípom chirurgickej liečby chronickej hypertrofickej difúznej rinitídy je tepelné, mechanické alebo chirurgické pôsobenie na hypertrofovanú oblasť nosovej mušle s cieľom obnoviť nosové dýchanie, čuch a dosiahnuť následné zjazvenie povrchu rany, čím sa zabráni opakovanému hypertrofickému procesu. Použitie jedného alebo druhého typu pôsobenia je diktované fázou hypertrofického procesu.

Vo fáze „mäkkej hypertrofie“ je vhodné použiť galvanokauterizáciu, kryochirurgické pôsobenie, laserovú alebo ultrazvukovú deštrukciu, intraturbinálnu mechanickú dezintegráciu. Tieto metódy sú zamerané na vyvolanie zápalového procesu a následnú sklerózu submukóznych štruktúr (hlavne cievnych plexov) nosových mušlí, aby sa znížil ich objem.

Galvanokauterizácia (galvanotermia, elektrokauterizácia) je metóda kauterizácie tkanív pomocou špeciálnych kovových (irídium-platinových alebo oceľových) hrotov zahrievaných elektrickým prúdom, upevnených v špeciálnych rukovätiach vybavených prúdovým spínačom pripojeným k znižujúcemu transformátoru. Operácia sa vykonáva po aplikačnej anestézii (2-3-násobné mazanie CO2 5-10% roztokom kokaínu + 2-3 kvapky 0,1% roztoku adrenalínu). Namiesto kokaínu sa môže použiť 5% roztok dikaínu. Pre hlbšiu anestéziu sa môže použiť metóda intra-shell anestézie roztokmi trimekaínu, ultrakaínu alebo novokaínu v príslušnej koncentrácii. Postup je nasledovný. Pod ochranou nosového zrkadla sa koniec galvanokauteru privedie do vzdialenejšej časti dolných nosových mušlí, uvedie sa do prevádzkyschopného stavu, pritlačí sa na povrch sliznice, ponorí sa do tkanív mušlí a v tejto polohe sa vytiahne po celom povrchu mušlí, v dôsledku čoho na ňom zostane hlboké lineárne popáleniny vo forme koagulovaného tkaniva. Zvyčajne sa nakreslia dve takéto rovnobežné čiary popálenín, ktoré sa umiestnia nad seba. Na konci pôsobenia sa galvanokauter vyberie z tkaniva v rozpálenom stave, inak sa po rýchlom ochladení v tkanivách prilepí na ne a odtrhne časť koagulovaného povrchu a pod nimi ležiace cievy, čo vedie ku krvácaniu.

Kryochirurgický zákrok sa vykonáva pomocou špeciálneho kryoaplikátora chladeného tekutým dusíkom na teplotu -195,8 °C. Ultranízka teplota spôsobuje hlboké zmrazenie tkaniva a jeho následnú aseptickú nekrózu a odmietnutie. Táto metóda má obmedzené uplatnenie iba pri difúznej polypóznej hypertrofii dolných nosových mušlí.

Laserová deštrukcia dolných nosových mušlí sa vykonáva pomocou chirurgického laseru, ktorého radiačný výkon dosahuje 199 W. Faktorom pôsobenia laseru na tkanivo je zaostrený laserový lúč s určitou vlnovou dĺžkou v rozsahu 0,514-10,6 μm. Najpoužívanejšie sú lasery na báze oxidu uhličitého. Chirurgický zákrok sa vykonáva v lokálnej aplikačnej anestézii a je bezkrvný.

Ultrazvuková deštrukcia sa vykonáva pomocou špeciálnych rezonančne ladených na danú ultrazvukovú frekvenciu ostrých kužeľovitých hrotov emitorov (chirurgického nástroja), ktoré sa uvedú do vibrácií pomocou výkonného ultrazvukového generátora, ktorý ničí tkanivovú štruktúru a aplikuje sa na vyššie uvedený chirurgický nástroj. V tomto prípade sa používajú vibrácie s frekvenciou 20-75 kHz a amplitúdou kmitania pracovnej časti 10-50 μm. Technika ultrazvukovej deštrukcie: po aplikačnej anestézii sa chirurgický nástroj vibrujúci s frekvenciou dodávaného ultrazvuku zavedie do hrúbky dolnej nosovej mušle do hĺbky očakávanej intrakonchálnej deštrukcie.

Intraturbinálna mechanická dezintegrácia je najjednoduchšia a nemenej účinná metóda ako tá, ktorá je opísaná vyššie. Jej podstata spočíva vo vytvorení rezu pozdĺž predného konca dolnej nosovej mušle s následným zavedením raspatory cez tento rez a poškodením „parenchýmu“ mušle bez perforácie jej sliznice. Operácia sa končí prednou tamponádou nosa na príslušnej strane počas 1 dňa.

Vo fáze hypertrofie spojivového tkaniva alebo fibróznej hypertrofie poskytujú vyššie uvedené metódy uspokojivý účinok pri zachovaní kontraktilnej funkcie svalového aparátu cievnych stien. V tomto prípade je výber metódy dezintegrácie určený stupňom účinnosti vazokonstrikčných liekov. V prípade výraznej hypertrofie nosových mušlí a absencie dekongestantného účinku sa používa metóda resekcie nosových mušlí. Treba poznamenať, že na odstránenie dolnej nosovej mušle sa okrem nožníc používajú aj rezacie slučky a na odstránenie nosových polypov sa používajú trhacie slučky.

Čiastočná resekcia dolnej nosovej mušle sa vykonáva za lokálnej aplikácie a infiltračnej anestézie v dvoch fázach. Po namazaní sliznice anestetickým roztokom sa do nosovej mušle vstrekne 1-2 ml 2% roztoku novokaínu zmiešaného s 2-3 kvapkami 0,1% roztoku adrenalínu.

Prvým krokom je odrezanie mušle od jej predného konca až po kostenú základňu. Potom sa na hypertrofovanú časť mušle umiestni rezná slučka a odreže sa. Hypertrofovaný zadný koniec dolnej nosovej mušle sa odstráni reznou slučkou.

V prípade zväčšenej kostnej bázy dolnej nosovej mušle a hypertrofie jej mäkkých tkanív sa tieto odstránia a potom sa pomocou Lukových klieští kostná bázňa mušle zlomí a presunie na bočnú stenu nosa, čím sa od nej uvoľní spoločný nosový priechod.

Resekcia nosových mušlí je často sprevádzaná výrazným krvácaním, najmä pri odstraňovaní zadných koncov dolných nosových mušlí, preto sa operácia dokončí prednou slučkovou tamponádou nosa podľa V. I. Voyacheka a v niektorých prípadoch je potrebná zadná tamponáda nosa. Aby sa zabránilo infekcii, tampóny sa pomocou injekčnej striekačky a ihly namočia do antibiotického roztoku.

Liečba chronickej hypertrofickej obmedzenej nádchy

Lokálna medikamentózna a všeobecná liečba sa nelíši od liečby chronickej hypertrofickej difúznej rinitídy. Chirurgická liečba sa líši v závislosti od miesta a stupňa hypertrofie. Pri hypertrofii zadných alebo predných koncov dolných nosových mušlí, diagnostikovanej vo fáze edému a s uspokojivou funkciou vazokonstriktorov, môžu dezintegračné metódy priniesť dobré výsledky. Pri týchto zákrokoch je potrebné dávať pozor na poškodenie nazofaryngeálneho otvoru sluchovej trubice, pretože jeho popálenie počas galvanizácie a laserového pôsobenia môže viesť k jazvovej obliterácii s vážnymi následkami pre stredné ucho. Galvanokaustika je kontraindikovaná pri hypertrofii strednej nosovej mušle kvôli riziku poškodenia a infekcie stredného nosového priechodu.

V prípade fibróznej alebo polypóznej hypertrofie predného alebo zadného konca dolnej nosovej mušle, ako aj strednej nosovej mušle, sa konchotómia vykonáva pomocou konchotómov, rezacích slučiek alebo nosových nožníc.

Predpoveď

Prognóza je vo všeobecnosti dobrá, ale môže byť vážna, ak sa vyskytnú komplikácie.

[ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ]