Diagnóza akútnej nedostatočnosti nadobličiek

Na diagnostikovanie akútnej nedostatočnosti nadobličiek je dôležité mať anamnestické indikácie nadobličiek, ktoré boli predtým dostupné u pacientov. Často sa vyskytujú adrenálne krízy u pacientov so zníženou funkciou nadobličkovej kôry pre rôzne extrémne stavy tela. Nedostatočná sekrécia nadobličkovej kôry nastáva pri primárnom poškodení nadobličiek a sekundárnej hypokorticizmu spôsobenej znížením sekrécie ACTH.

Adrenálna choroba zahŕňa Addisonovu chorobu a vrodenú dysfunkciu nadobličkovej kôry. Ak má pacient akékoľvek autoimunitné ochorenie: tyroiditídu, diabetes mellitus alebo anémiu - možno uvažovať o Addisonovej autoimunitnej chorobe. Primárna adrenálna insuficiencia alebo Addisonova choroba sa niekedy vyvíjajú v dôsledku lézií tuberkulózy.

Vysoká pravdepodobnosť akútnej krízy u pacientov s ochorením, a syndróm Cushing dvojstranné celkovej adrenalektomií alebo odstránenie nádoru kôry nadobličiek a u pacientov liečených inhibítory biosyntézy kôry nadobličiek. Na inhibíciu syntézy kortizolu a aldosterónu najčastejšie používaného lieku Chloditan. Jeho dlhodobé užívanie vedie k adrenálnej insuficiencii a potenciálu vývoja u pacientov s akútnym hypokorticizmom. Zvyčajne s vymenovaním tohto lieku kompenzuje adrenalná insuficiencia denne 25 až 50 mg kortizolu. Ale za extrémnych podmienok v tele sa tieto dávky môžu ukázať ako nedostatočné.

Na diagnostiku akútnej nedostatočnosti nadobličiek je dôležitým klinickým znakom zvýšená pigmentácia kože a slizníc. U niektorých pacientov, melazma sa nevyslovuje, a tam sú len malé príznaky: zvýšená pigmentácia bradaviek, palmárno liniek, čo predstavuje nárast počtu stareckých škvŕn, materských znamienok, tmavé pooperačných stehy. Prítomnosť depigmentálnych škvŕn - vitiligo - je tiež diagnostickým znakom zníženia funkcie kôry nadobličiek. Vitiligo sa môže vyskytnúť ako na pozadí hyperpigmentácie, tak aj v jej neprítomnosti.

Pri primárnej nedostatočnosti nadobličiek zvyšuje pigmentácia v čase dekompenzácie na pozadí progresívnej hypotenzie a pomáha diagnostikovať addisonickú krízu. Oveľa ťažšie je podozrenie na nedostatočnosť nadobličiek v depigmentárnych formách, takzvaný biely addisonizmus. Neprítomnosť melasmy v primárnom hypokorticizme sa vyskytuje v približne 10% prípadov a u všetkých pacientov so sekundárnou nedostatočnosťou nadobličiek. Hyperpigmentácia je charakteristická pre pacientov s vrodenou dysfunkciou nadobličkovej kôry. Je spojená so zvýšenou sekréciou ACTH ako odpoveď na zníženú produkciu kortizolu.

Charakteristická pri diagnostike akútnej nedostatočnosti nadobličiek je progresívny pokles krvného tlaku. Zvláštnosťou addisonovej krízy je nedostatok kompenzácie hypotenzie u rôznych liekov, ktoré ovplyvňujú cievny tonus. Iba vymenovanie adrenálnych hormónov - hydrokortizónu, kortizónu a DOXA - vedie k zvýšeniu a normalizácii tlaku. Je však potrebné pripomenúť, že u pacientov po adrenalektomií o Cushingovho choroba alebo nadobličiek corticosteroma a hypertenzná formy vrodené adrenálna hyperplázia akútnej nedostatočnosti nadobličiek sa vyskytuje v niektorých prípadoch so zvýšením krvného tlaku. Niekedy je potrebné diferencovať addisonovskú krízu u pacientov s hypertenzívnou krízou.

Diagnostika sekundárnej nedostatočnosti nadobličiek pomôcť anamnézu posledných ochorenia alebo poranenia centrálneho nervového systému, o prevádzke na hypofýzy alebo rádioterapiu na hypotalamus-hypofýza oblasti kortikosteroidov na rôznych autoimunitných ochorení. Medzi ochorenia a poškodenie je najčastejšou hypofýzy popôrodné čiastočný nekróza hypofýzy (Skien syndróm), kraniofaryngiom, nádory, čo znížili sekréciu hormónov hypofýzy. Závažná meningitída, encefalitída, gliómy zrakového nervu môžu tiež spôsobiť sekundárnu adrenálnu insuficienciu.

Izolovaný pokles ACTH vylučovania u ochorení hypofýzy je extrémne vzácny, a je zvyčajne sprevádzaná poklesom jeho úroveň deficitu ostatných tropických hormónov - thyreotropní, somatropín, gonadotropín. Preto, keď sekundárne nedostatočnosti nadobličiek, spolu s hypoadrenalismu označený hypotyreózy, retardovaný rast, v prípade, že choroba sa vyvíja v detstve, poruchy menštruácie u žien, hypogonadizmus u mužov. Niekedy, keď je poškodený zadný lalok hypofýzy, sa k nej pridávajú príznaky diabetes insipidus.

Laboratórne metódy na diagnostiku akútnej nedostatočnosti nadobličiek sú skôr obmedzené. Stanovenie kortizolu, aldosterónu a ACTH v plazme nemožno vždy študovať dostatočne rýchlo. Navyše jediný indikátor hladiny hormónov neodráža presne funkčný stav kôry nadobličiek. Diagnostické testy používané na chronickú adrenálnu insuficienciu pri akútnej addisonickej kríze sú kontraindikované.

Na diagnostiku akútnej nedostatočnosti nadobličiek sú dôležitejšie zmeny v rovnováhe elektrolytov. V stave kompenzácie u pacientov sa úroveň elektrolytov spravidla nemôže meniť. Počas krízy a stavu dehydratácie klesá obsah sodíka a chloridov: úroveň sodíka je nižšia ako 142 meq / l a počas krízy môže byť táto hladina 130 meq / l a nižšia. Charakteristickým znakom je zníženie uvoľňovania sodíka v moči - menej ako 10 g / deň. Dôležitou pre diagnostiku akútnej nedostatočnosti nadobličiek je zvýšenie hladiny draslíka v krvi na 5-6 meq / l; niekedy tento počet dosahuje 8 meq / l. V dôsledku zvýšenia obsahu draslíka v krvi a poklesu sodíka sa pomer sodíka a draslíka mení. Ak je tento koeficient u zdravých ľudí 32, akútny hypokorticizmus sa vyznačuje poklesom až o 20 alebo menej.

Hyperkaleémia má toxický účinok na myokard a EKG často vykazuje vysoko špicatý T-zub, ako aj spomalenie vedenia. Navyše, v podmienkach nedostatočnej funkcie kôry nadobličiek sa môže odhaliť predĺženie S-T intervalu a QRS komplexu, EKG s nízkym napätím.

Okrem významnej straty vody a solí predstavuje hypoglykémia počas Addisonovej krízy významné riziko. Stanovenie obsahu cukru v krvi by sa malo kontrolovať. Hypoglykemická kríza však môže byť nezávislým prejavom dekompenzácie chronickej nedostatočnosti nadobličiek počas pôstu a infekčných ochorení. Počas akútnej hypokorticizmu môže byť hladina glukózy v krvi veľmi nízka, ale chýbajú hypoglykemické prejavy.

Strata sodíka a vody počas krízy vedie k skutočnému zahusteniu krvi ak zvýšeniu počtu hematokritu. Ak zhrubnutie krvi nezávisí od adrenálnej insuficiencie, ale je spôsobené hnačkou, vracaním, koncentrácia sodíka a chloridu môže byť normálna, zvýšená alebo znížená a draslík sa nezvyšuje.

Počas výskytu akútnej nedostatočnosti nadobličiek sa často zvyšuje hladina močoviny a zvyškov dusíka, objavujú sa rôzne stupne acidózy, čo dokazuje pokles alkalinity krvi.

Diferenciálna diagnóza medzi addisonickou krízou, cievnym kolapsom, šokom rôzneho pôvodu a hypoglykemickou kómou je zložitá. Neúspešná aplikácia vaskulárnych činidiel a opatrení proti šoku zvyčajne naznačuje nadrečnú povahu krízy.

V súčasnosti sú do arzenálu zahrnuté kortikosteroidy na odstránenie pacientov pred šokom. Preto je v týchto prípadoch možný overdiagnostický záchvat addisonovej krízy. Toto je však odôvodnené okamžitým vymenovaním pacientov spolu s liečbou kortikosteroidmi proti šoku.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8],