DIC-syndróm v gynekológii

Roztrúsená intravaskulárna zrážanie v gynekologickej praxi sa najčastejšie vyskytuje u hemoragickej šoku spôsobeného rôznymi príčinami, bakteriálne otravy podobné komplikácie trestné potratu; zmrazené tehotenstvo, transfúzia nekompatibilnej krvi.

[1], [2], [3], [4]

Príčiny DIC

Spúšťacie vo vývoji syndrómu ICE krvi je aktivácia krvi alebo tkanivový tromboplastín dôsledku hypoxie a metabolickej acidózy akéhokoľvek pôvodu, zranenia, vstupuje do krvného riečišťa toxínov rozdielne povahy, atď tvorbu aktívneho tromboplastínu - .. Prvá a najdlhšia fáza hemostázy, ktoré sa mnoho koagulačné faktory zúčastňujú, je plazma (XII, XI, IX, VIII, X, IV, V), a krvné doštičky (3, I). Pod vplyvom aktívnych tromboplastínu zahŕňajúce ióny vápnika (faktor IV) prebieha protrombín na trombín (II fáza). V prítomnosti iónov vápnika a za účasti doštičkový faktor (4) Trombín premieňa fibrinogén na fibrín monoméru, ktorý, podľa poradia, vplyv pole plazmového faktora XIII a faktor krvných doštičiek (2) sa prevedie na nerozpustné prameňov fibrínový polymér (III fáza).

Okrem zmien v prokoagulačnej odkaz hemostázy, vybranie odkazu krvných doštičiek, ktoré vedú k adhézii a agregácii krvných doštičiek sa uvoľňovanie biologicky aktívnych látok .. Kinínového, prostaglandíny, gnetamina, katecholamíny, atď. Tieto látky meniť vaskulárnej permeabilitu, vyvolať ich spazmu otváracia arteriovenóznou bočníky, pomalý prietok krvi do cirkulácie systému, podporujú hromadenie, syndróm vývoj kalov, Escrow krvných zrazenín. V dôsledku toho, etika proces je porušením prívodu krvi do tkanív a orgánov, vrátane životne dôležité: pečeň, obličky, pľúca, niektorých častiach mozgu.

V reakcii na aktiváciu koagulačného systému zahŕňajú ochranné mechanizmy, ktorých cieľom obnovenia zhoršené prekrvenie tkanív regionálne: fibrinolytického systému a bunkami retikuloendoteliálneho systému. Tak proti diseminovanej intravaskulárnej koagulácie v dôsledku zvýšenej spotreby a zvýšenie fibrinolýzy procoagulants vyvíja zvýšené krvácanie, vytvorený trombogemorragichesky syndróm.

[5], [6], [7], [8]

Príznaky DIC

Symptómy syndrómu akútneho krvácania sú spôsobené trombotickými a hemoragickými poruchami rôznej závažnosti, ktoré sa prejavujú:

1. hemorágie v koži, slizniciach, z miest vpichu, zranenia, chirurgické rany a maternice;
2. nekróza niektorých oblastí kože a slizníc;
3. prejavy zo strany centrálneho nervového systému vo forme eufórie, dezorientácie, tmavnutia vedomia;
4. akútna renálna, hepatálna a pľúcna insuficiencia.

Stupeň závažnosti klinických prejavov závisí od štádia syndrómu DIC. Avšak klinická diagnóza DIC syndrómu je ťažké, na jednej strane, pretože všetky tieto príznaky nie sú špecifické pre toto ochorenie, na druhej strane - z dôvodu veľmi odlišných príznakov závažných ochorení a stavov, na ktorých sa rozvíja. Preto sú výsledky laboratórnych štúdií hemostatického systému v popredí v diagnóze akútnej krvnej ICD .

Pre akútne formy DIC vyznačujúci dobu predĺženia koagulačný (počas 10 minút), pokles počtu krvných doštičiek a hladiny fibrinogénu, zvýšenie času plazmy rekalcifikácie, protrombínového a trombínové doby a zvýšenie koncentrácie PDF RKMF.

Pre stanovenie aktuálnej fázy DIC syndrómu ponúka rýchlych testoch: krv čas zrážania, spontánna zrazenina skúšobné lýza-trombín, testovací etanolom stanovenie PDF a Imunoprecipitácia, počet krvných doštičiek, trombínový čas, červená skúška trieštivosti buniek v krvi.

Prvá fáza sa vyznačuje nárastom času zrážania a trombínového času, pozitívnym etanolovým testom.

Vo fáze II v ICE syndrómu nastane mierny pokles počtu krvných doštičiek (120 ± 10 ⁹ / l), trombínového času predĺžená na 60 alebo viac, určené PDF a poškodené červené krvinky.

Vo fáze III sa vykonáva predĺženie času zrážania krvi, test-trombínu a trombínu čas, znížený počet krvných doštičiek až 100 • 10 ⁹ / l, dochádza k rýchlemu rozrušeniu vytvorenej krvnej zrazeniny. Pre IV fázu sú charakteristické nasledujúce indexy: zrazenina sa nevytvára, testovaný trombín je viac ako 60 s, počet krvných doštičiek je nižší ako 60 - 10 10 ⁹ / L.

Chronické formy DIC je charakterizovaná normálny alebo znížený počet krvných doštičiek, normálny alebo dokonca zvýšené množstvo fibrinogénu, normálny alebo mierne zníženej rýchlosti protrombínového času, zníženie zrážanlivosti, zvýšenie počtu retikulocytov. Osobitný význam v diagnostike DIC syndrómu je uvedený vzhľad degradačných produktov fibrínu (FDP), a vo vode rozpustné monomérne fibrín komplexy / fibrinogénu (RKMF).

[9], [10]

Etapy

Syndróm ICE má formu postupných postupných fáz. MS Machabeln rozlišuje štyri fázy:

1. fáza - hyperkoagulačná schopnosť spojená s výskytom veľkého množstva aktívneho tromboplastínu;
2. stupňa - koagulopatia konzumácie, spojená so znížením prokoagulancií v dôsledku ich zaradenia do mikrotrombu so súčasnou aktiváciou fibrinolýzy.
3. fáza - prudké zníženie krvi všetkých prokoagulancií až po rozvoj afibrinogénie na pozadí výraznej fibrinolýzy. Tento stupeň je charakterizovaný mimoriadne závažnými krvácaním. Ak pacient nezomrie, DIC syndróm krvi prejde do ďalšej fázy;
4. etapa - regeneračná, pri ktorej dochádza k postupnej normalizácii stavu koagulačného systému krvi. Niekedy však môže dôjsť tento krok porušovaniu trombózy a regionálne prekrvenie orgánov a tkanív vo forme zvodičov prepätia, akútne respiračné zlyhanie (ARF), a / alebo cievnu mozgovú príhodu.

Treba zdôrazniť, že v klinickej praxi sa u pacientov s DIC syndrómom často nevyskytuje taká klasická forma. V závislosti od príčiny, ktorá spôsobila jej vývoj, dĺžku trvania patogénneho účinku, stav predchádzajúceho zdravia žien, môže byť jedna z etáp predĺžená a nemení sa na druhú. V niektorých prípadoch je prevalencia hyperkoagulability na pozadí fuzzy nonshare, u iných je fibrinolýza vedúcou súvislosťou v patologickom procese.

Podľa klasifikácie sa rozlišujú:

• Stupeň I - hyperkoagulácia;
• II stupeň - hypokoagulácia bez generalizovanej aktivácie fibrinolýzy;
• Stupeň III - hypokoagulácia so všeobecnou aktiváciou fibrinolýzy;
• IV stupeň - kompletná koagulácia krvi.

V štádiu hyperkoagulácie sa skrátila koagulačná doba koagulogramových testov, znížila sa fibrinolytická a antikoagulačná aktivita. V II. Stupni koagulogram naznačuje spotrebu koagulačných faktorov: počet krvných doštičiek, protrombínový index, aktivita koagulačných faktorov - V, VII, VIII. Zvýšené hladiny voľného heparínu a výskytu produktov degradácie fibrínu (PDF) indikujú lokálnu aktiváciu fibrinolýzy. Stupeň III je charakterizovaný poklesom počtu krvných doštičiek, poklesom koncentrácie a aktivity prokoagulantov so súčasným všeobecným zvýšením fibrinolytickej aktivity a zvýšením voľného heparínu. Fáza kompletnej krvnej koagulácie sa vyznačuje extrémnym stupňom hypokoagulácie s extrémne vysokou fibrinolytickou a antikoagulačnou aktivitou.

[11], [12], [13], [14], [15]

Diagnostika DIC

Vedúca úloha pri diagnostike a liečbe syndrómu ICE patrí lekárom-koagulológom. Avšak, gynekológovia sú prvý, kto sa s touto strašnou patológiu, takže by mali mať dostatočne široký záber vedomostí, obrátiť sa na poskytovanie lekárskej a núdzové akčné koagulačné odborníkov začínajú vpravo patogenicky založenú liečbu.

[16]

Liečba DIC

Liečba syndrómu DIC by mala byť striktne individuálna, zameraná na:

1. odstránenie základnej príčiny, ktorá ju spôsobila;
2. normalizácia hemodynamiky;
3. normalizácia zrážania krvi.

Metódy používané na odstránenie príčiny ICE vychádzajú z povahy gynekologickej patológie. U žien s mŕtvym tehotenstvom (syndróm oneskorenia mŕtveho plodu v maternici) je potrebné vyprázdnenie maternice. V septických podmienkach je znázornená liečba zamerania infekcie. Akútna forma ICE spôsobená hemoragickým šokom v dôsledku zhoršenia mimomaternicového tehotenstva, prasknutia vaječníkov a iných príčin vyžaduje chirurgické zastavenie krvácania.

Prístup k eliminácii hemodynamických porúch by mal byť aj individuálny. Akútne formy syndrómu ICE sú spravidla spojené s hemoragickým šokom, preto opatrenia na obnovenie centrálnej a periférnej hemodynamiky s nimi majú veľa spoločného. Pre infúzne transfúznu terapiu sa v takýchto prípadoch uprednostňuje celá "teplá" alebo čerstvo citovaná krv a jej zložky - plazma. Režim riadené hemodilúcia sa vykonáva v rozmedzí maximálne 15-25% z BCC, due zhelatinol, albumín a kryštaloidnej typu reopoliglyukina Ringerov roztok - laktát sodný laktasola. Je však nutné poznamenať, že použitie reopoliglyukina neskoršej fáze procesu za prítomnosti silné krvácanie vyžaduje pretože nadmerný úvode môže zosilňovať krvácanie veľkú opatrnosť. V tejto dobe sú výhodné transfúzie albumínu a plazmy.

Najväčším problémom v liečbe akútnej formy DIC syndrómu je obnoviť normálny zrážania krvi vlastnosti, pre ktoré je nutné zastaviť intravaskulárnej koagulácii, fibrinolytickú aktivitu a znižujú obnoviť krvný koagulačný potenciál. Táto úloha by mala riešiť špecialista-hematológ pod kontrolou koagulogramu.

Heparín sa podáva intravenózne do 100 až 150 ml izotonického roztoku chloridu sodného alebo 5% roztoku glukózy rýchlosťou 30 až 50 cap / min. Heparín je dávkovaný v závislosti na fáze DIC syndrómu: fázy I prípustná podávané 5000 U (70 U / kg) v priebehu fázy II a III - 2500 - 3000 U (30-50 U / kg) a vo fáze IV heparínu nemôže vstúpiť , V prípade predávkovania heparínom sa používa protamínsulfát: 100 jednotiek heparínu neutralizuje 0,1 ml 1% roztoku protamínsulfátu. Neodporúča sa používať heparín s rozsiahlymi povrchmi rany.

Inhibícia fibrinolytickej aktivity môže byť dosiahnutá pomocou inhibítorov živočíšneho pôvodu, ako sú kontrikal, trasilol, gordoksa. Jedna dávka kontrikala - 20.000 jednotiek (daily - 60.000 IU) trisilola - 25 000 IU (100,000 U) gordoksa - 100,000 IU (500,000 U). Neodporúča sa pre použitie intravenózne syntetických inhibítorov proteolytických enzýmov (kyselina epsilon-aminokaprónovú, Pamba), pretože spôsobujú stabilizáciu trombov mikrocirkulačního systému, čo spôsobuje vážne poruchy prekrvenia obličiek a mozgu. Tieto lieky môžu byť použité iba lokálne. Inhibítory fibrinolýzy sa používajú podľa prísnych indikácií, pretože prudké zníženie fibrinolytickej aktivity môže viesť k zvýšeniu intravaskulárneho ukladania fibrínu. Najlepší účinok je podávanie týchto liekov v III. A IV. Fáze ICE syndrómu.

Najrozšírenejšou metódou znižovania koagulačných vlastností krvi v akútnej forme syndrómu DIC je náhradná liečba. Na tento účel sa používa "teplý" darca a citrát z čerstvej krvi, suchá natívna a antihemofilná plazma. Krv sa naleje do počiatočných dávok do 500 ml. Po vyhodnotení účinku transfúzie krvi sa krvná infúzia opakuje. Používa sa suchá, natívna a / alebo antihemofilná plazma v celkovom množstve 250 až 500 ml. Odporúča sa vziať do úvahy obsah fibrinogénu vo všetkých formulácií podávaných: v "teplej" krv - v antihemophilic plazme - 4 g / l, za sucha v plazme - 1 g / l kryoprecipitátu, - 10 až 21 g / l.

Odstránenie akútnych prejavov syndrómu DIC by nemalo slúžiť ako signál k ukončeniu intenzívnej starostlivosti. Doba rehabilitácie je nutné pokračovať v liečbe k eliminácii možných prejavov obličiek a zlyhanie pečene, opravy porúch dýchacieho ústrojenstva, obnovu proteínu a elektrolytov homeostázy, prevencii infekčných komplikácií.