Duodenálna sonda žlčníka

Až donedávna bola najbežnejšou metódou vyšetrenia žlčovodov dvanástniková intubácia, ktorá spočíva v zavedení sondy do dvanástnika na získanie jeho obsahu.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Indikácie postupu

Táto štúdia sa používa pri diagnostike ochorení žlčníka a žlčovodov, dvanástnika. V súčasnosti sa však táto metóda, vzhľadom na rozšírené používanie endoskopie a ultrazvuku, používa menej často. Obsah dvanástnika je zmesou žlče, pankreatických a dvanástnikových sekrétov s malým množstvom žalúdočnej šťavy.

Viacstupňová frakčná duodenálna sondáž umožňuje získať žlč zo spoločného žlčovodu, žlčníka a intrahepatálnych žlčovodov s následným biochemickým a mikroskopickým vyšetrením. Okrem toho táto metóda poskytuje predstavu o funkčnom stave žlčníka a žlčovodov.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Príprava

Pred zavedením sondy sa má odobrať výter z hltana na bakteriologické vyšetrenie a potom si pacient má ústnu dutinu vypláchnuť dezinfekčným roztokom, aby sa znížila možnosť zavlečenia mikroflóry z ústnej dutiny do porcií žlče. Dvanástniková sonda sa zavádza do dvanástnika ráno nalačno. Na samostatné odsávanie žalúdočného a dvanástnikového obsahu je vhodnejšie použiť dvojkanálovú sondu NA Skuya. Jeden kanál sondy sa nachádza v žalúdku, druhý v dvanástniku. Žalúdočná šťava sa má kontinuálne odsávať injekčnou striekačkou alebo vákuovou jednotkou, pretože keď kyselina chlorovodíková zo žalúdočnej šťavy vstúpi do dvanástnika, žlč sa zakalí. Kyselina chlorovodíková navyše stimuluje sekréciu pankreasu a vylučovanie žlče v dôsledku uvoľňovania sekretínu a hormónov cholecystokinín-pankreozymín.

Ak nie je k dispozícii dvojkanálová sonda, mala by sa použiť jednokanálová dvanástniková sonda.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Zariadenie na vykonanie postupu

Vyšetrenie sa najlepšie vykonáva dvojkanálovou sondou s kovovou olivkou s otvormi na konci. Na sonde sú 3 značky: vo vzdialenosti 45 cm (vzdialenosť od rezákov k subkardiálnej časti žalúdka), 80 cm (vzdialenosť k veľkej dvanástnikovej papile).

Frakčná duodenálna intubácia (FDS) má oproti konvenčnej duodenálnej intubácii nasledujúce výhody:

• umožňuje získať jasnejšiu predstavu o funkčnom stave žlčníka a žlčovodov;
• umožňuje diagnostikovať typ dyskinézy žlčníka.

Technika duodenálna sonda

Odber žlče z dvanástnikového obsahu sa vykonáva do očíslovaných skúmaviek každých 5 minút.

Existuje 5 fáz frakčného duodenálneho ozvučenia.

• 1 - fáza choledochochus - začína po umiestnení olivy sondy v dvanástniku (uhol zostupnej a dolnej horizontálnej časti). Počas tohto obdobia je Oddiho zvierač v uvoľnenom stave a v dôsledku podráždenia dvanástnika olivou sondy sa zo spoločného žlčovodu (d. choledochus) uvoľňuje časť priehľadnej svetložltej žlče.

Zohľadňuje sa čas, počas ktorého sa žlč vylučuje, a jej objem.

Fáza 1 odráža bazálnu sekréciu žlče (mimo trávenia) a čiastočne funkčný stav Oddiho zvierača.

Normálne sa 15-20 ml žlče vylučuje v priebehu 10-15 minút (podľa niektorých údajov - v priebehu 20-40 minút).

Po ukončení vylučovania žlče do dvanástnika sa cez dvanástnikovú sondu pomaly zavádza teplý 33 % roztok síranu horečnatého zohriaty na 37 °C počas 5 – 7 minút – 30 ml alebo 5 % – 50 ml.

V reakcii na zavedenie stimulu sa Oddiho zvierač reflexívne uzavrie a zostáva zatvorený počas celej druhej fázy sondovania.

• Fáza 2 - uzavretý Oddiho zvierač (fáza latentného obdobia sekrécie žlče) - odráža čas od zavedenia cholecystokinetického roztoku po objavenie sa žlčou zafarbeného sekrétu. V tomto čase sa žlč nevylučuje. Táto fáza charakterizuje cholestatický tlak v žlčových cestách, pripravenosť žlčníka na vyprázdňovanie a jeho tonus.

Fáza uzavretého Oddiho zvierača normálne trvá 3-6 minút.

Ak sa žlč objaví pred 3 minútami, naznačuje to hypotenziu Oddiho zvierača. Predĺženie času uzavretia Oddiho zvierača na viac ako 6 minút naznačuje zvýšenie jeho tonusu alebo mechanickú obštrukciu odtoku žlče. Na vyriešenie otázky povahy zmien je možné podať 10 ml teplého (zahriateho na 37 °C) 1% roztoku novokaínu cez sondu. Výskyt svetložltej žlče po tomto podaní naznačuje kŕč Oddiho zvierača (novokaín kŕč zmierňuje). Ak sa žlč neuvoľní do 15 minút po podaní novokaínu, pacientovi sa môže podať 1/2 tablety nitroglycerínu pod jazyk a ak nie je účinok, môže sa do dvanástnika znova podať cholekinetikum (20 ml rastlinného oleja alebo 50 ml 40% roztoku glukózy, xylitol) cez sondu. Ak sa po tomto kroku žlč neobjaví, je potrebné rádiologicky skontrolovať polohu sondy v dvanástniku a ak je sonda umiestnená správne, možno predpokladať stenózu v oblasti d. choledochus.

• Fáza 3 - A-žlč (fáza cystického vývodu) - začína otvorením Oddiho zvierača a objavením sa svetlej žlče A až do uvoľnenia tmavej koncentrovanej žlče zo žlčníka.

Normálne toto obdobie trvá 3-6 minút, počas ktorých sa z cystických a spoločných žlčovodov uvoľní 3-5 ml ľahkej žlče.

Táto fáza odráža stav týchto kanálikov. Predĺženie času fázy 3 o viac ako 7 minút naznačuje zvýšenie tonusu Lutkensovho zvierača (nachádza sa na prechode krčka žlčníka do cystického kanálika) alebo hypotenziu žlčníka.

O hypotenzii žlčníka možno hovoriť až po porovnaní údajov zo štádií III a IV.

Žlč fáz 1, 2 a 3 tvorí klasickú časť A konvenčného (nefrakčného) dvanástnikového sondovania.

• Fáza 4 – žlčník (cystická žlč, B-žlčová fáza) – charakterizuje uvoľnenie Lutkensovho zvierača a vyprázdňovanie žlčníka.

Fáza 4 začína otvorením Lutkensovho zvierača a objavením sa tmavej olivovej koncentrovanej žlče a končí, keď sa vylučovanie tejto žlče zastaví.

Vylučovanie žlče zo žlčníka je spočiatku veľmi intenzívne (4 ml za minútu), potom sa postupne znižuje.

Normálne sa žlčník vyprázdni za 20 – 30 minút, počas ktorých sa uvoľní v priemere 30 – 60 ml tmavo olivovej žlčovej žlče (pri chromatickom vyšetrení je žlč sfarbená do modrozelena).

Prerušované vylučovanie žlče zo žlčníka naznačuje dyssynergiu zvieračov Lutkensa a Oddiho. Predĺženie času vylučovania žlče zo žlčníka (viac ako 30 minút) a zvýšenie množstva o viac ako 60 – 85 ml naznačuje hypotenziu žlčníka. Ak je trvanie fázy 4 kratšie ako 20 minút a vylučuje sa menej ako 30 ml žlče, naznačuje to hypertonickú dyskinézu žlčníka.

• Fáza 5 - fáza pečeňovej žlče-C - nastáva po ukončení sekrécie B-žlče. Fáza 5 začína sekréciou zlatej žlče (pečeňovej). Táto fáza charakterizuje exokrinnú funkciu pečene. Počas prvých 15 minút sa pečeňová žlč intenzívne vylučuje (1 ml alebo viac za 1 minútu), potom sa jej sekrécia stáva monotónnou (0,5-1 ml za 1 minútu). Významná sekrécia pečeňovej žlče vo fáze 5, najmä v prvých 5-10 minútach (>7,5 ml/5 min) naznačuje aktivitu Mirizziho zvierača, ktorý sa nachádza v distálnej časti pečeňového vývodu a bráni retrográdnemu pohybu žlče počas kontrakcie žlčníka.

Žlč - Odporúča sa ju zbierať 1 hodinu alebo dlhšie, študovať dynamiku jej sekrécie a pokúsiť sa získať zvyškovú žlčovú žlč bez opätovného zavedenia dráždivej látky do žlčníka.

Opakovaná kontrakcia žlčníka sa zvyčajne vyskytuje 2-3 hodiny po zavedení dráždivej látky. Bohužiaľ, v praxi sa dvanástniková intubácia dokončí 10-15 minút po objavení sa pečeňovej žlče.

• Mnohí navrhujú rozlišovať fázu 6 - fázu zvyškovej žlče žlčníka. Ako je uvedené vyššie, 2-3 hodiny po zavedení dráždivej látky sa žlčník opäť stiahne.

Normálne trvá fáza 6 5-12 minút, počas ktorých sa vylučuje 10-15 ml tmavej olivovej žlče žlčníka.

Niektorí výskumníci odporúčajú nečakať 2-3 hodiny, ale podať dráždivú látku krátko po odbere pečeňovej žlče (po 15-20 minútach), aby sa zabezpečilo úplné vyprázdnenie žlčníka. Získanie ďalšieho množstva žlčníkovej (zvyškovej) žlče počas tohto obdobia naznačuje neúplné vyprázdnenie žlčníka počas jeho prvej kontrakcie a následne jeho hypotenziu.

Normálny výkon

Pre podrobnejšie štúdium funkcie zvieračového aparátu žlčových ciest je vhodné študovať sekréciu žlče graficky, pričom objem získanej žlče sa vyjadrí v ml a čas sekrécie žlče v minútach.

Navrhuje sa určiť niekoľko ukazovateľov sekrécie žlče:

• Rýchlosť vylučovania žlče z močového mechúra (odráža účinnosť uvoľňovania žlče močovým mechúrom) sa vypočíta pomocou vzorca:

H=Y/T, kde H je rýchlosť vylučovania žlče zo žlčníka; V je objem žlče zo žlčníka (B-časť) v ml; T je čas vylučovania žlče v minútach. Normálne je rýchlosť vylučovania žlče približne 2,5 ml/min;

• Evakuačný index je ukazovateľom motorickej funkcie žlčníka a je určený vzorcom:

IE = H/Vостат*100 %. IE je evakuačný index; H je rýchlosť sekrécie žlče zo žlčníka; Vостат je zvyškový objem žlče zo žlčníka v ml. Normálne je evakuačný index približne 30 %;

• Účinné uvoľňovanie žlče pečeňou je určené vzorcom:

EVL = V porcia žlče C za 1 hodinu v ml / 60 min, kde EVL je efektívne uvoľňovanie žlče z pečene. Normálne je EVL približne 1 – 1,5 ml/min;

• Index sekrečného tlaku pečene sa vypočíta pomocou vzorca:

Index sekrečného tlaku pečene = EEJ/H * 100 %, kde EEJ je efektívne uvoľňovanie pečeňovej žlče; H je rýchlosť sekrécie pečeňovej žlče z močového mechúra (efektívne uvoľňovanie žlče močovým mechúrom). Normálne je index sekrečného tlaku pečene približne 59 – 60 %.

Frakčné duodenálne vyšetrenie môže byť chromatické. Na tento účel pacient deň pred duodenálnym vyšetrením o 21:00, 2 hodiny po poslednom jedle, perorálne užije 0,2 g metylénovej modrej v želatínovej kapsule. Nasledujúce ráno o 9:00 (t. j. 12 hodín po užití farbiva) sa vykoná frakčné vyšetrenie. Metylénová modrá sa po vstrebaní v čreve dostane do pečene s krvným obehom a v ňom sa redukuje, čím sa mení na bezfarebnú leuko zlúčeninu. Potom, po vstupe do žlčníka, sfarbená metylénová modrá oxiduje, mení sa na chromogén a farbí žlč žlčníka na modrozeleno. To umožňuje s istotou rozlíšiť žlč žlčníka od iných fáz žlče, ktoré si zachovávajú svoju normálnu farbu.

Žlč získaná počas duodenálnej intubácie sa vyšetruje biochemicky, mikroskopicky a bakterioskopicky; určujú sa jej fyzikálne vlastnosti a citlivosť flóry na antibiotiká.

Žlč by sa mala vyšetriť ihneď po jej odbere, pretože žlčové kyseliny, ktoré obsahuje, rýchlo ničia vytvorené elementy. Žlč by sa mala do laboratória doručiť teplá (skúmavky so žlčou sa umiestnia do nádoby s teplou vodou), aby sa lamblie dali ľahšie zistiť pod mikroskopom (v studenej žlči strácajú svoju motorickú aktivitu).

Zmeny parametrov duodenálneho ozvučenia (časť "B"), charakteristické pre chronickú cholecystitídu

1. Prítomnosť veľkého počtu leukocytov, najmä detekcia ich zhlukov. Otázka diagnostickej hodnoty detekcie leukocytov v žlči ako znaku zápalového procesu nebola definitívne vyriešená. Leukocyty sa môžu dostať do ktorejkoľvek časti obsahu dvanástnika zo sliznice ústnej dutiny, žalúdka a dvanástnika. Leukocyty, bunky valcovitého epitelu dvanástnika, ktoré sa pod vplyvom síranu horečnatého transformovali na veľké okrúhle bunky pripomínajúce leukocyty, sa často zamieňajú za leukocyty. Okrem toho treba vziať do úvahy, že leukocyty sa rýchlo trávia žlčou, čo samozrejme znižuje ich diagnostickú hodnotu.

V tejto súvislosti sa v súčasnosti predpokladá, že detekcia leukocytov v časti B je znakom zápalového procesu iba vtedy, ak sú prítomné nasledujúce podmienky:

• ak je počet leukocytov skutočne vysoký. Na identifikáciu leukocytov by sa malo použiť farbenie Romanovského-Giemsy a tiež vykonať cytochemickú štúdiu obsahu peroxidázy v bunkách. Leukocyty reagujú na myeloperoxidázu pozitívne, leukocytoidy nie;
• ak sa v hlienových vločkách nachádzajú nahromadenia leukocytov a stĺpcových epitelových buniek (hlien chráni leukocyty pred tráviacim účinkom žlče);
• ak je detekcia leukocytov v žlči sprevádzaná ďalšími klinickými a laboratórnymi príznakmi chronickej cholecystitídy.

Detekcia leukocytov nemá diagnostickú hodnotu. Na detekciu leukocytov a iných buniek v žlči by sa malo pod mikroskopom vyšetriť najmenej 15 – 20 preparátov.

2. Vizuálne vyšetrenie žlče odhaľuje jej výrazný zákal, vločky a hlien. U zdravého človeka sú všetky časti žlče priehľadné a neobsahujú patologické nečistoty.
3. Detekcia veľkého počtu cylindrických epitelových buniek v žlči. Je známe, že v žlči možno zistiť tri typy cylindrického epitelu: malý epitel intrahepatálnych žlčovodov - pri cholangitíde (v časti „C“); predĺžený epitel spoločného žlčovodu, keď je zapálený (časť „A“); široký epitel žlčníka pri cholecystitíde.

Chronická cholecystitída je charakterizovaná detekciou veľkého počtu cylindrických epitelových buniek (väčšinou širokých) v žlči žlčníka. Cylindrické epitelové bunky sa nachádzajú nielen ako jednotlivé bunky, ale aj v zhlukoch (vrstvách) po 25 – 35 bunkách.

4. Zníženie pH žlčovej žlče. Žlčová žlč má normálne pH 6,5 – 7,5. Pri zápalových ochoreniach žlčových ciest sa reakcia stáva kyslou. Podľa výskumníkov môže byť v prípade exacerbácie chronickej cholecystitídy pH žlčovej žlče 4,0 – 5,5.
5. Výskyt kryštálov cholesterolu a bilirubinátu vápenatého. Chronická cholecystitída je charakterizovaná výskytom kryštálov cholesterolu a bilirubinátu vápenatého. Detekcia veľkého množstva z nich naznačuje destabilizáciu koloidnej štruktúry žlče (dyskrínia). Keď sa objavia konglomeráty týchto kryštálov a hlienu, možno hovoriť o litogénnych vlastnostiach žlče, tvorbe mikrolitov a zvláštnej premene nekalcifikovanej cholecystitídy na kalcifikovanú. Spolu s mikrolitmi sa často nachádza „piesok“ - malé zrná rôznych veľkostí a farieb (bezfarebné, lámajúce svetlo, hnedé), rozpoznateľné iba pod mikroskopom, ktoré sa nachádzajú vo vločkách hlienu.
6. Znížená relatívna hustota žlčovej žlče. Normálne je relatívna hustota žlčovej žlče 0,016 – 1,035 kg/l. Pri ťažkej exacerbácii chronickej cholecystitídy sa pozoruje pokles relatívnej hustoty žlčovej žlče v dôsledku jej zriedenia zápalovým exsudátom.
7. Zmeny v biochemickom zložení žlče. Žlč je komplexný koloidný roztok obsahujúci cholesterol, bilirubín, fosfolipidy, žlčové kyseliny a ich soli, minerály, bielkoviny, mukoidné látky a enzýmy.

Počas exacerbácie chronickej cholecystitídy sa mení biochemické zloženie žlče:

• zvyšuje sa množstvo mucínových látok, ktoré reagujú s DPA činidlom, čo výrazne zvyšuje aktivitu DPA reakcie;
• obsah glykoproteínov (hexozamíny, kyseliny sialové, fukózy) v žlči sa zvyšuje 2-3-krát;
• obsah žlčových kyselín klesá;
• pomer cholát-cholesterol (pomer obsahu žlčových kyselín v žlči k hladine cholesterolu v nej) sa znižuje;
• obsah lipoproteínového (lipidového) komplexu klesá.

Lipoproteínový makromolekulárny komplex je komplexná zlúčenina tvorená v pečeni, ktorá zahŕňa hlavné zložky žlče: žlčové kyseliny, fosfolipidy, cholesterol, bilirubín, bielkoviny, zoskupené okolo lipoproteínových jadier a tvoriace makromolekulárny komplex. Lipoproteínový komplex zabezpečuje koloidnú stabilitu žlče a jej tok z pečene do čreva. Žlčové fosfolipidy tvoria s cholesterolom micely a žlčové kyseliny ich stabilizujú a premieňajú cholesterol na rozpustnú formu;

• obsah fibrinogénu a jeho metabolických produktov v žlči žlčníka prudko stúpa;
• pozoruje sa proteinochólia - zvýšené vylučovanie sérových bielkovín (hlavne albumínov) do žlče so súčasným znížením obsahu sekrečného imunoglobulínu A.

8. Zvýšený obsah lipidových peroxidov v žlči žlčníka.

Zvýšenie množstva lipidových peroxidov v žlči je dôsledkom prudkej aktivácie oxidácie lipidov voľnými radikálmi. Hladina lipidových peroxidov jasne koreluje so závažnosťou zápalového procesu v žlčníku.

9. Bakteriologické vyšetrenie žlče. Účelom bakteriologického vyšetrenia žlče je detekcia bakteriálnej flóry a určenie jej citlivosti na antibakteriálne látky. Štúdia má diagnostickú hodnotu, ak počet baktérií v 1 ml žlče presiahne 100 000.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]