Erythema migrans

Posledné mesiace jari, leto a teplý pád sú obdobím aktivity mnohých hmyzu vrátane kliešťov Ixodid. Preto je to tiež čas špičkového výskytu infekcií prenášaných týmito kliešťami. Najbežnejšou takouto infekciou sa považuje za lymskú krkulózu alebo boreliózu prenášanú kliešťami alebo lyme choroba. Typickým príznakom tejto patológie sú erytémové migrány, kožný prejav choroby, ktorý sa vyskytuje v oblasti sústu infikovaného klieštia. Patogén preniká do ľudskej pokožky s slinnou tekutinou hmyzu. Infekcia je diagnostikovaná a liečená v oddelení infekčných chorôb pomocou antibiotík a symptomatickej terapie. [1]

Epidemiológia

Erythema Migrans je infekčná kožná lézia, ktorá sa vyskytuje hlavne po uhryznutí hmyzu prenášajúcej kréliózu. Infekcia sa šíri veľmi rýchlo, takže erytém má tendenciu rýchlo sa zväčšovať.

Táto choroba sa vyvíja bez ohľadu na vek, rasu alebo pohlavie človeka. Väčšina prípadov sa vyskytuje u ľudí vo veku od 21 do 60 rokov.

Najbežnejším miestom rozvoja migránov erytémov je horný a dolný trup, hlava a horné končatiny.

Migračný erytém je počiatočnou fázou boreliózy, ktorá je endemická v Spojených štátoch, Austrálii, európskych krajinách a Sibíri. Vo veľkej väčšine prípadov je choroba zaregistrovaná počas teplej sezóny.

Prvý opis erythema migranov urobil pred viac ako storočím lekár Afzelius a o niečo neskôr Dr. Lipschutz. Podstata choroby sa však objasnila iba relatívne nedávno - v 70 - 80 rokoch XX storočia, keď bolo izolované príčinné látky a bola opísaná infekcia krvaríóza. K dnešnému dňu je erytémový migrans prakticky spojený s touto infekciou a považuje sa za druh indikátora lymskej choroby (druhé meno boreliózy).

Príčiny Erythema migrans

Najbežnejším príčinným činidlom erytémových migranov je spirochete rodu Borrelia, ktorý priamo súvisí s kliešťami Ixodes. Spolu s sekréciou slín hmyzu počas uhryznutia vstupuje spirochete do ľudských tkanív. Charakteristické príznaky sa vyvíjajú na koži v postihnutej oblasti.

Z zóny prenikania lymfou a prietokom krvi sa infekcia šíri do vnútorných orgánov, kĺbov, lymfatických uzlín, nervového systému. Mŕtve spirochety uvoľňujú endotoxickú látku do tkanív, čo znamená množstvo imunopatologických procesov.

Vo všeobecnosti môžeme vymenovať dve základné (najbežnejšie) príčiny rozvoja migránov erytémov a všetky sú kvôli útoku na roztoče:

• Sústo infikovaného kliešťov Ixodes dammini alebo Pacificus;
• Lone Star Tick Bite alebo Amblyomma Americanum.

Kliešte sa môže „dojčiť“ na pokožke človeka pri chôdzi v parku alebo lese. Tento hmyz môže žiť v tráve, na kríkoch a stromoch, ako aj na vtákoch, hlodavcoch a iných zvieratách. Dopravcovia infekcie sú dosť rozšírení: v našej krajine ich nájdete takmer všade, najmä v letnej sezóne. [2]

Rizikové faktory

Hlavná skupina rizika pre rozvoj erytémových migranov možno opísať ako pracovníci lesníckych organizácií, poľovníkov a rybárov, ľudí, ktorí pracujú na pozemkoch Dacha, v záhradách a zeleninových záhradách, ako aj tých, ktorí pravidelne navštevujú lesné plantáže, aby zbierali bobule a divé bylinky.

Turisti aj bežní dovolenkári, ktorí radi trávia voľný čas bližšie k prírode Špecialisti neodporúvajú navštíviť oblasti možného biotopu hmyzu bez osobitnej nevyhnutnosti, najmä v období od mája do júla. Ak stále musíte ísť do lesa, je žiaduce zvoliť vychodené cesty, bez toho, aby ste sa vrhli do húštiny. Mimochodom, kliešte sú zreteľnejšie na svetlých odevoch.

Imunitná obrana človeka má veľký význam pri rozvoji migránov erytémov. Na pozadí silnej imunity sa erytém často prejavuje: to však neznamená, že vstup príčinného činidla boreliózy do tkanív nebude znamenať infekciu a ďalší rozvoj infekčného atraktívneho procesu. [3]

Patogenézy

Infekčným činidlom erytémových migranov je najčastejšie gramnegatívna baktéria Borrelia spirochete, ktorá je prenášaná infikovanými kliešťami.

Zvyčajne tento hmyz žije v lesných parkoch, na brehoch riek a jazier, v blízkosti hromadnej trávy a kvetinových plantáží. Človek je schopný infikovať uhryznutím: z tohto miesta na koži začína vývoj migránov erytémov. Nezáleží na tom, ako rýchlo sa kliešť odstráni z tela: infekcia vstupuje do tela okamžite v okamihu sústu, spolu so sekréciou slinných slín hmyzu.

Počas útoku roztoč uhryzne pokožku a prelomí svoju integritu. Niektoré z patogénov sa usadzujú priamo v rane, zvyšok sa šíri krvným riešom a lymfatickým tokom po celom tele a pretrváva v lymfatických uzlinách.

Erythema Migrans sa považuje za jednoznačné a typické príznaky nástupu boreliózy alebo lymskej choroby. Rozšírenie klinického obrazu s nástupom postihnutia multiorgan je zaznamenané približne štyri týždne po začiatku erytému. Približne 30% pacientov s boreliózou však nevykazuje erytémové migrans. Špecialisti to pripisujú individuálnym zvláštnostiam ľudskej imunity, ako aj objemu infiltrovanej infekcie a virulencii baktérií.

Infekčné činidlo preniká do tkanív a v najhlbších vrstvách - vďaka lymfatickým nádobám. Vyvíja sa zápalový proces s alergickou zložkou. Exsudatívne, proliferatívne procesy sa vyskytujú pri účasti buniek ochranného a retikulo-endoteliálneho systému, lymfocytov a makrofágov. Patogén je viazaný, ako je vnímaný štruktúrami ako cudzie činidlo. Zároveň je stimulovaná proliferácia buniek, poškodenie tkaniva v oblasti uhryznutia sa uzdravuje.

Priamy migrujúci erytém je dôsledkom nadmernej reakcie kožnej vaskulárnej siete, inhibície krvného obehu a zvýšeného plazmatického tlaku na kapilárne cievy. Výsledkom je, že do dermy sa uvoľní určité množstvo plazmy, začína sa opuchy a vyvíja sa škvrny nad zdravou pokožkou. Ďalej do dermy dochádza k migrácii T-lymfocytov vaskulárneho systému: vykonávajú kontrolu nad „nepozvanými hosťami“ a zničia zostávajúci patogén. Erythema pochádza z centrálnej zóny sústu. V oblasti pôvodnej lézie ustúpi zápalová reakcia a hranice sa naďalej zväčšujú na úkor T-lymfocytov a bunkových štruktúr dermy. Migračný erytém má tendenciu sa zvyšovať centrifugálne.

Príznaky Erythema migrans

Na pokožke sa na pokožke vytvára červenkastá papula a denne sa zvyšuje priemer („nátierky“). Toto rozšírenie môže trvať od jedného do niekoľkých týždňov. Priemerová veľkosť miesta často presahuje 50 mm. Keď sa Papule rozširuje, centrálna časť erytému sa stáva bledou.

Podobná reakcia sa vyskytuje v oblasti sústu: najčastejšie sú ovplyvnené horné trup, zadok a končatá. Hranice miesta sú zvyčajne sploštené bez známok odlupovania. Patológia sa takmer nikdy nenachádza na plantárnych a dlaňových povrchoch.

Chronické erytémové migrans je typ infekčnej dermatózy spôsobenej Borreliou, ktorá vstúpila do tkanív po uhryznutí kliešťom. Niektoré obete, okrem erytémových migrantov, majú aj závažnejšie prejavy choroby, najmä meningitídu.

Oblasť uhryznutia je zvyčajne purpurovo-redish miesto, ktoré sa oznámia po určitom časovom období po lézii. Patologický prvok sa rýchlo rozširuje a získava oválne, polkruhové alebo krúžkové tvary. Priemerná veľkosť miesta je 50-150 mm. Spravidla je človek pohryznutý iba jedným hmyzom, takže miesto je zvyčajne slobodné.

Subjektívne pocity väčšinou chýbajú, na pozadí sčervenania kože neexistujú žiadne sťažnosti. Po nejakom čase erythema migrans postupne zmizne a často zanecháva zvláštnu stopu vo forme pigmentovaného miesta, ktoré tiež časom splošuje a osvetľuje.

Jednotliví pacienti sa môžu sťažovať na brnenie, mierne svrbenie a všeobecný stav nepohodlia. Ak sa pripoja komplikácie, klinický obraz sa rozširuje a je doplnený novými relevantnými príznakmi. [4]

Prvé znamenia

Erythema migrans prenášaný kliešťom sa zvyčajne objaví 3-30 dní po uhryznutí začiarknutia. V niektorých prípadoch však môže inkubačná doba trvať až 90 dní.

Oblasť erythema má vzhľad ružovkastého alebo červenkastého miesta s papule v oblasti uhryznutia hmyzu. Tvorba má malú konvexnosť, obrys sa neustále zvyšuje a mení. Keď sa ho dotknete, môžete cítiť mierne teplo. Keď sa zvyšuje, centrálna zóna sa stáva ľahšou, erytéma získa vzhľad prsteňa. Počiatočné štádium u jednotlivých pacientov môže byť sprevádzané miernym svrbením, boľavým nepohodlím.

Ďalšie príznaky na pozadí môžu zahŕňať:

• Poruchy spánku;
• Mierne zvýšenie teploty;
• Slabosť, neustály pocit únavy;
• Bolesť hlavy, ovládateľnosť.

Etapy

Erythema migrans pri lymskej chorobe má 3 štádiá:

• Lokalizované skoro;
• Šírené skoro;
• Neskoro.

Medzi skorými a neskorými štádiami je zvyčajne prepad času bez zjavných symptomatických prejavov.

Poďme rozdeliť každú zo štádií osobitne.

1. Erythema Migrans v borelióze je základným skorom príznakom a vyskytuje sa u väčšiny pacientov. Začiatok jeho vývoja je vzhľad červenkastého miesta ako papula v oblasti kože s kliešťami. Znak sa objaví asi mesiac po uhryznutí, ale môže sa objaviť skôr - dokonca aj tretí alebo štvrtý deň. Je dôležité, aby nie všetci pacienti vedeli, že boli napadnutí hmyzom: mnohí si to neuvedomujú, a preto najprv nevenujú pozornosť sčervenaniu. V priebehu času sa medzi centrálnymi a periférnymi časťami vytvára sčervenaná oblasť „šíri“, zóna Luccence. Stred je niekedy zahusťovaný. Ak sa nelieči, erythema migrans sa zvyčajne vyrieši približne do jedného mesiaca.
2. Štartované včasné štádium vykazuje príznaky šírenia patogénu v tele. Po dokončení prvej fázy a zmiznutí migránov erytémov, ktoré neboli správne ošetrené, sa na koži objavia početné sekundárne prvky v tvare krúžku, bez zhutnenej centrálnej časti. Okrem toho sa objavujú neuromyalgia a príznaky podobné chrípke (všeobecné nepohodlie, stuhnutosť týlných svalov a horúčka). Takéto príznaky niekedy trvajú niekoľko týždňov. Vzhľadom na nešpecifickosť klinického obrazu je choroba často nesprávne diagnostikovaná, takže sa liečba predpisuje nesprávne. U niektorých pacientov, okrem vyššie uvedených symptómov, existujú bedrová bolesť, dyspepsia, bolesť hrdla, zväčšenie slezín a lymfatických uzlín. Klinický obraz druhej fázy erytémových migranov je často nestabilný a rýchlo sa mení, ale neustálymi príznakmi sú všeobecné zlé zdravie a strata sily, ktoré trvajú pomerne dlhú dobu - viac ako mesiac. U niektorých pacientov existuje fibromyalgický syndróm charakterizovaný rozšírenou bolesťou, únavou. Ihneď príznaky erytémových migranov na koži sa môžu znovu objaviť, ale v ľahšej variácii. Neurologické poruchy sa spájajú (približne 15% prípadov), ktoré predchádzajú rozvoju artritídy. Najčastejšie takéto poruchy predstavujú lymfocytovú meningitídu, kraniálnu neuritídu, radikulonuropatií. Poruchy myokardu (myopericarditída, atrioventrikulárne blokády) sa zaznamenávajú v menej ako 10% prípadov.
3. Ak nedôjde k ďalšej liečbe, erytémy migrans a infekčné lézie postupujú do nasledujúcej neskorej fázy, ktorá sa vyvíja niekoľko mesiacov alebo dokonca roky po lézii prenášanej kliešťami. Väčšina pacientov sa vyvinie artritída a kĺby sú opuchnuté a bolestivé. Formácia a dokonca aj prasknutie Bakerových cýst je možná. Medzi spoločné príznaky choroby patria všeobecné nepohodlie, slabosť, mierne zvýšenie teploty. V ďalšej neprítomnosti liečby sa atrofia vyvíja vo forme chronickej akrodermatitídy, polyneuropatie, encefalopatie.

Formuláre

Erythema je abnormálne červenanie kože alebo červenkasté vyrážky spôsobené zvýšeným prietokom krvi do kapilár - a vo všetkých prípadoch nie je problém spôsobený vstupom Borrelia spirochetov do tkanív. Erythema migrans je rozdelený do niekoľkých odrôd a každá z nich má svoje vlastné špecifické znaky a príčiny.

• Darierov erytémov migrans je zriedkavá a zle pochopená choroba. Prejavuje sa na pozadí príznakov exacerbácie latentnej vírusovej infekcie vyvolanej vírusom Epstein-Barr. Patogenéza tohto typu erytému je stále nejasná.
• Migrujúce erytémové nodosum je špecifický typ zápalového procesu v tukovom tkanive (pannikulitída), ktorý sa vyznačuje objavením hmatateľných bolestivých subkutánnych uzlín červenkastého alebo fialovo červeného odtieňa, častejšie v dolných nohách. Patológia sa vyskytuje v dôsledku provokovania systémového ochorenia so streptokokovou infekciou, enterotokolitídou a sarkoidózou.
• Necrolytic erythema migrans je vyvolaný vývojom glukagonómie, ktorý vyplýva z a-buniek pankreasu u pacientov s diabetes mellitus. Patológia sa prejavuje cyklickou erytematickou vyrážkou s povrchovými pľuzgiermi na okrajoch, sprevádzanou pocitom svrbenia alebo pálenia. Histologické vyšetrenie určuje nekrózu horných epidermálnych vrstiev s opuchom a nekrotizovanými keratinocytmi.
• Erythema migrans Afzelius Lipschutz je najbežnejším typom patológie, ktorá je počiatočným štádiom vývoja kliešťovej borreliózy (lymská choroba).
• Gammel's Erythema Migrans je špecifická kožná vyrážka, svrbenie, prúžky, girlanda podobná, ktorá sa vyskytuje na pozadí onkologických procesov v tele. Erythema má vzhľad stoviek prvkov v tvare krúžku pripomínajúce urtikáriu, ale rozptýlený po celom trupu. Toto miesto je často podobné strihaniu stromov alebo pokožky tigrie. Hlavnou črtou choroby je rýchla zmena obrysov, ktorá úplne zdôvodňuje názov migračného (vymeniteľného) sčervenania.

Komplikácie a následky

Erythema migrans sa najčastejšie rieši asi mesiac po nástupe (niekedy po niekoľkých mesiacoch). Prechodné odlupovanie, pigmentované škvrny zostávajú na pokožke. Na nejaký čas sa pacient vyskytne mierne svrbenie, necitlivosť a znížená citlivosť na bolesť.

Ak sa migrány erytému neliečia ani neošetrí nesprávne, patológia sa transformuje na chronickú formu: Rastúci zápalový proces prispieva k rozvoju atrofických a degeneratívnych porúch - predovšetkým v nervovom systéme. Pacienti začínajú mať problémy s zhoršovaním spánku, pozornosti a pamäti, existuje emocionálna labilita, neustály pocit úzkosti. Pretože takéto reakcie sú dôsledkom demyelinácie nervových vlákien, pacient postupuje encefalomyelitídou, vyvíja sa encefalopatia s epileptickými záchvatmi. Môžu byť ovplyvnené lebečné nervy (optické, vestibulocochlear). Takéto patologické príznaky ako tinnitus, závraty, znížená zraková ostrosť, skreslenie vizuálneho vnímania. Pri ďalšom poškodení miechy je citlivosť narušená a necitlivosť sa vyskytuje v ktorejkoľvek z stavcov.

Diagnostika Erythema migrans

Diagnózu migránov erytémov je vyrobený lekárom infekčnej choroby, pričom sa zohľadňuje informácie získané z vyšetrovania a rozhovoru s pacientom. Vo väčšine prípadov je vizuálne vyšetrenie dostatočné na diagnostiku, najmä v prípade preukázaného klieštia. V počiatočnom štádiu nie je laboratórna diagnóza taká informatívna, pretože erytémové migranti sa detegujú skôr, ako sa objavia pozitívne výsledky sérologických testov. [5]

Na potvrdenie infekčnej povahy ochorenia sa vykonávajú krvné testy (protilátky proti Borrelii, enzýmový imunosorbent alebo ELISA). Štúdia sa považuje za pozitívnu, ak sa zistia nasledujúce ukazovatele:

• IgM do Borrelia je 1:64 alebo viac;
• Igg do Borrelia je 1: 128 alebo viac.

Takéto štúdie nie sú vždy indikatívne, takže sa vykonávajú niekoľkokrát s určitým časovým intervalom.

V oblastiach endemických pre lymskú chorobu mnohí pacienti vystupujú lekárom na podobné príznaky choroby, ale bez dôkazu migránov erytému. U týchto jedincov môže zvýšený titer IgG proti normálnemu titru IgM naznačovať minulú infekciu, ale nie akútnu alebo chronickú infekciu. Takéto prípady môžu viesť k predĺženej a zbytočnej antibiotickej terapii, ak sa nesprávne interpretuje.

Inštrumentálna diagnostika zahŕňa mikroskopiu rôznych biomateriálov: krv, mozgovomiechové tekutiny, lymfa, intraartikulárna tekutina, tkanivové biopsie atď. Testy kultúry sú relatívne zriedkavé, pretože klíčenie kultúr borreliózy je skôr pracovný a časovo náročný proces.

Ak nie je vyrážka vo forme migránov erytémov, je ťažšie vykonať správnu diagnózu.

Odlišná diagnóza

V závislosti od klinických prejavov sa erytémové migranti musia často odlíšiť od iných chorôb:

• Akútna respiračná infekcia;
• Ružové šindle;
• Erythematický typ opuch;
• Alergický proces v reakcii na uhryznutie hmyzu.

V juhoamerických štátoch a na Atlantickom pobreží môže hmyz amblyomma americanum uhryznutie spôsobiť vyrážku podobnú migrániám erythema sprevádzaných nešpecifickými systémovými znakmi. Vývoj borreliózy v tejto situácii však nie je vylúčený.

Liečba Erythema migrans

Pacienti s miernym alebo komplikovaným priebehom erytémových migrantov sú prijatí na oddelenie infekčných chorôb na ústavnú liečbu. Mierne prípady sa môžu považovať za ambulantných pacientov.

Na neutralizáciu infekčného činidla ochorenia sa používajú antibiotiká tetracyklínovej skupiny alebo semi-syntetické penicilíny (injekcie a vnútorné podávanie liekov). V chronických erytémových migrantoch je vhodné používať cefalosporínové lieky najnovšej generácie (najmä ceftriaxón ). [6]

Je povinné viesť a symptomatickú terapiu:

• Detoxikačné ošetrenie, korekcia rovnováhy kyseliny-báza (podávanie roztokov glukózy-salt);
• Liečba antímy (podávanie diuretík vo forme furosemidu, reogluman).

Optimalizácia cirkulácie kapilárnej krvi v tkanivách predpíše:

• Kardiovaskulárne lieky (Cavinton, TRENTAL, INSTONON);
• Antioxidanty (tokoferol, kyselina askorbová, actovegin );
• Nootropické lieky, vitamíny skupiny B;
• Lieky proti bolesti a protizápalové lieky (Indometacín, paracetamol, meloxikam);
• Agenty optimalizácia neuromuskulárnych procesov (Proserín, distigmín).

Liečba je predĺžená, predpísaná lekárom na individuálnom základe.

Prevencia

Základné metódy zabránenia migrantom erytémov sú rovnaké ako metódy prevencie infekcie borreliózou.

Pri práci alebo odpočinku vonku je potrebné venovať pozornosť správnemu výberu oblečenia, chôdze v parku alebo lesnom pásme. Je povinné používať pokrývku hlavy, či už ide o klobúk, panamu alebo šál. Oblečenie je lepšie zvoliť svetlé farby s dlhými rukávmi. Optimálne, ak manžety v oblasti rúk a holení budú na elastickom pásme husté. Topánky by mali byť zatvorené.

Na oblečení a odhalených častiach tela (s výnimkou tváre) sa odporúča nanášať špeciálne repelenty - externé prípravky, ktoré odrazujú hmyz vrátane kliešťov.

Keď sa vrátite domov - po prechádzke, odpočinku alebo po pracovnej zmene - mali by ste starostlivo skontrolovať svoje oblečenie, telo a vlasy na kliešte.

Je tiež potrebné poznať základné pravidlá na odstránenie hmyzu, ak prenikne do tela. Kliešť by mal byť pevne uchopený na úrovni jeho penetrácie do pokožky, pomocou čistej pinzety alebo iba vyčistiť prsty, aby ste držali hmyz v pravom uhle, otočili ho a vytiahli ho. Oblasť uhryznutia by sa mala liečiť antiseptickým roztokom (napríklad akékoľvek alkoholové mlieko, vodka atď.). Je žiaduce dať kliešť do čistej nádoby a vziať ju na najbližšiu hygienicko epidemiologickú stanicu (SES), aby sa vyhodnotila pravdepodobnosť infekcie. Ak nie je možné preskúmať hmyz, spálený.

Výsledná rana sa pravidelne kontroluje a telesná teplota sa meria počas štyroch týždňov. Je to potrebné na to, aby ste včas odhalili prvé príznaky patológie. Apelóna lekára by sa mala stať povinnou, ak sa zistí, že postihnutá oblasť má také príznaky:

• Sčervenanie s jasne označenými obrysmi s diametrickou veľkosťou 30 mm alebo viac;
• Bolesť v hlave, závraty neznámeho pôvodu;
• Bedrová bolesť;
• Zvýšenie teploty nad 37,4 ° C.

Niektorí odborníci odporúčajú profylaktické podávanie antibiotík (penicilín, séria tetracyklínu, cefalosporíny) po uhryznutí kliešťom:

• Do piatich dní, ak sa antibiotická terapia začala od prvého dňa uhryznutia;
• Do 14 dní, ak to boli od uhryznutia tri alebo viac dní.

Samostatné podávanie antibiotík je neprijateľné: lieky predpisuje lekár infekčného ochorenia na základe podozrenia a symptómov.

Predpoveď

Prognóza pre život je priaznivá. Avšak, ak sa nelieči, choroba sa môže stať chronickým, s ďalším poškodením nervového systému, kĺbov, so zhoršenou schopnosťou pracovať a zdravotným postihnutím. V mnohých prípadoch musia pacienti obmedziť svoju profesionálnu aktivitu, ak sú sprevádzané nadmerným zaťažením postihnutých orgánov.

Moderný prístup k liečbe migrantov erytémov vždy predpokladá zložitý účinok: za takýchto stavov môžeme hovoriť o najväčšej účinnosti a priaznivej prognóze pre pacientov.