Erythema migrans

Posledné mesiace jari, leta a teplej jesene sú obdobím aktivity mnohých druhov hmyzu, vrátane kliešťov ixodidov. V súlade s tým je to tiež čas najvyššieho výskytu infekcií prenášaných takýmito kliešťami. Za najčastejšiu takúto infekciu sa považuje lymská borelióza alebo kliešťová borelióza alebo borelióza . Typickým znakom tejto patológie je erythema migrans, kožný prejav ochorenia, ktorý sa vyskytuje v oblasti prisatia infikovaného kliešťa. Patogén preniká do ľudskej kože so slinnou tekutinou hmyzu. Infekcia sa diagnostikuje a lieči na infekčnom oddelení antibiotikami a symptomatickou terapiou.[1]

Epidemiológia

Erythema migrans je infekčná kožná lézia, ktorá vzniká najmä po uštipnutí hmyzom prenášajúcim boreliózu. Infekcia sa šíri veľmi rýchlo, takže erytém má tendenciu sa rýchlo zväčšovať.

Choroba sa vyvíja bez ohľadu na vek osoby, rasu alebo pohlavie. Väčšina prípadov sa vyskytuje u ľudí vo veku od 21 do 60 rokov.

Najčastejším miestom rozvoja erythema migrans je horná a dolná časť trupu, hlava a horné končatiny.

Migračný erytém je počiatočným štádiom boreliózy, ktorá je endemická v Spojených štátoch, Austrálii, európskych krajinách a na Sibíri. V prevažnej väčšine prípadov je choroba registrovaná počas teplej sezóny.

Prvý opis erythema migrans urobil pred viac ako storočím lekár Afzelius a o niečo neskôr Dr. Lipschutz. Podstata ochorenia bola však objasnená až relatívne nedávno - v 70-80 rokoch XX storočia, keď bol izolovaný pôvodca ochorenia a bola opísaná infekcia borelióza. K dnešnému dňu je erythema migrans prakticky spojený s touto infekciou a je považovaný za akýsi indikátor lymskej boreliózy (druhý názov boreliózy).

Príčiny Erythema migrans

Najčastejším pôvodcom erythema migrans je spirochéta rodu Borrelia, ktorá priamo súvisí s kliešťami ixodes. Spolu so slinným vylučovaním hmyzu počas uhryznutia vstupuje spirochéta do ľudských tkanív. Na koži v postihnutej oblasti sa vyvinú charakteristické znaky.

Zo zóny prieniku s prietokom lymfy a krvi sa infekcia šíri do vnútorných orgánov, kĺbov, lymfatických uzlín, nervového systému. Mŕtve spirochéty uvoľňujú do tkanív endotoxickú látku, ktorá so sebou prináša množstvo imunopatologických procesov.

Vo všeobecnosti môžeme pomenovať dve základné (najčastejšie) príčiny vzniku erythema migrans a všetky sú spôsobené napadnutím roztočmi:

• uhryznutie infikovaným kliešťom Ixodes dammini alebo pacificus;
• Lone star kliešť uhryznutie, alebo Amblyomma americanum.

Kliešť sa môže „prisať“ na kožu človeka pri prechádzke v parku alebo v lese. Tento hmyz môže žiť v tráve, na kríkoch a stromoch, ako aj na vtákoch, hlodavcoch a iných zvieratách. Nosiči infekcie sú pomerne rozšírení: u nás sa vyskytujú takmer všade, najmä v letnej sezóne.[2]

Rizikové faktory

Hlavnou rizikovou skupinou pre rozvoj erythema migrans sú pracovníci lesníckych organizácií, poľovníci a rybári, ľudia pracujúci na dacha, v záhradách a zeleninových záhradách, ako aj tí, ktorí pravidelne navštevujú lesné plantáže na zber lesných plodov a lesných plodov. Bylinky.

Uhryznutie kliešťom a vznik erytému migrans môžu trpieť tak turistov, ako aj bežných dovolenkárov, ktorí radi trávia voľný čas bližšie k prírode. Špecialisti neodporúčajú navštevovať oblasti možného výskytu hmyzu bez špeciálnej potreby, a to najmä v období od mája do júla. Ak stále musíte ísť do lesa, je žiaduce vybrať si vychodené cesty bez toho, aby ste sa ponorili do húštin. Mimochodom, kliešte sú výraznejšie na svetlých častiach oblečenia.

Imunitná obrana človeka má veľký význam pri vzniku erythema migrans. Na pozadí silnej imunity sa erytém často neprejavuje: to však neznamená, že vstup pôvodcu boreliózy do tkanív nebude mať za následok infekciu a ďalší rozvoj infekčno-zápalového procesu.[3]

Patogenézy

Infekčným agensom erythema migrans je najčastejšie gramnegatívna baktéria Borrelia spirochéta, ktorej nosičmi sú infikované kliešte.

Zvyčajne v prírode tento hmyz žije v lesných parkoch, na brehoch riek a jazier, v blízkosti masových trávnatých a kvetinových plantáží. Človek sa môže nakaziť uhryznutím: práve z tohto miesta na koži sa začína vývoj erythema migrans. Nezáleží na tom, ako rýchlo sa kliešť z tela odstráni: infekcia vstúpi do tela okamžite v okamihu uhryznutia spolu so slinným sekrétom hmyzu.

Počas útoku roztoč uhryzne kožu, čím poruší jej celistvosť. Časť patogénu sa usadzuje priamo v rane, zvyšok sa šíri krvným obehom a lymfatickým tokom po celom tele, pričom pretrváva v lymfatických uzlinách.

Erythema migrans sa považuje za jednoznačný a typický príznak nástupu boreliózy, čiže lymskej boreliózy. Rozšírenie klinického obrazu s nástupom multiorgánového postihnutia sa zaznamená približne štyri týždne po nástupe erytému. Približne 30 % pacientov s boreliózou však nevykazuje erythema migrans. Špecialisti to pripisujú individuálnym zvláštnostiam ľudskej imunity, ako aj objemu infiltrovanej infekcie a virulencii baktérií.

Infekčné činidlo preniká do tkanív a v najhlbších vrstvách - vďaka lymfatickým cievam. Vyvíja sa zápalový proces s alergickou zložkou. Exsudatívne, proliferatívne procesy sa vyskytujú za účasti buniek ochranného a retikulo-endoteliálneho systému, lymfocytov a makrofágov. Patogén je viazaný, pretože je vnímaný štruktúrami ako cudzí agens. Súčasne sa stimuluje bunková proliferácia, lieči sa poškodenie tkaniva v oblasti uhryznutia.

Priamo migrujúci erytém je dôsledkom nadmernej reakcie kožnej cievnej siete, inhibície krvného obehu a zvýšeného tlaku plazmy na kapiláry. V dôsledku toho sa určité množstvo plazmy uvoľňuje do dermis, začína sa edém a vzniká škvrna vyčnievajúca nad zdravou kožou. Ďalej do dermis dochádza k migrácii T-lymfocytov cievneho systému: vykonávajú kontrolu nad "nezvanými hosťami" a ničia zostávajúci patogén. Erytém pochádza z centrálnej zóny uhryznutia. V oblasti pôvodného ložiska dochádza k ústupu zápalovej reakcie, ďalej sa zväčšujú hranice na úkor T-lymfocytov a bunkových štruktúr dermis. Migračný erytém má tendenciu narastať odstredivo.

Príznaky Erythema migrans

Na koži v mieste uhryznutia sa vytvorí červenkastá papula, ktorá sa denne zväčšuje ("rozširuje"). Toto zväčšenie môže trvať jeden až niekoľko týždňov. Priemer miesta často presahuje 50 mm. Keď sa papula zväčšuje, centrálna časť erytému zbledne.

Podobná reakcia sa vyskytuje v oblasti uhryznutia: najčastejšie je postihnutá horná časť trupu, zadok a končatiny. Hranice škvrny sú zvyčajne sploštené, bez známok odlupovania. Patológia sa takmer nikdy nenachádza na plantárnom a palmovom povrchu.

Chronický erythema migrans je typ infekčnej dermatózy spôsobenej boréliami, ktoré sa dostali do tkanív po uštipnutí kliešťom. Niektoré obete majú okrem erythema migrans aj závažnejšie prejavy ochorenia, najmä meningitídu.

Miesto uhryznutia je zvyčajne fialovo-červenkasté miesto, ktoré o sebe dá vedieť po určitom čase po lézii. Patologický prvok sa rýchlo rozširuje a nadobúda oválny, polkruhový alebo prstencový tvar. Priemerná veľkosť škvrny je 50-150 mm. Spravidla je človek uhryznutý iba jedným hmyzom, takže miesto je zvyčajne jediné.

Subjektívne pocity väčšinou chýbajú, na pozadí sčervenania kože nie sú žiadne sťažnosti. Po určitom čase erythema migrans postupne mizne a často zanecháva zvláštnu stopu v podobe pigmentovej škvrny, ktorá sa časom tiež sploští a zosvetlí.

Jednotliví pacienti sa môžu sťažovať na brnenie, mierne svrbenie a celkový stav nepohodlia. Ak sa komplikácie pridružia, klinický obraz sa rozšíri a doplní o nové relevantné symptómy.[4]

Prvé známky

Kliešťový erytém migrans sa zvyčajne objaví 3-30 dní po prisatí kliešťa. V niektorých prípadoch však môže inkubačná doba trvať až 90 dní.

Oblasť erytému má vzhľad ružovkastej alebo červenkastej škvrny s papulou v oblasti uhryznutia hmyzom. Formácia má malú konvexnosť, obrys sa neustále zvyšuje a mení. Keď sa ho dotknete, môžete cítiť mierne teplo. Ako sa zvyšuje, centrálna zóna sa stáva ľahšou, erytém nadobúda vzhľad krúžku. Počiatočná fáza u jednotlivých pacientov môže byť sprevádzaná miernym svrbením, nepríjemným pocitom bolesti.

Ďalšie príznaky pozadia môžu zahŕňať:

• poruchy spánku;
• mierne zvýšenie teploty;
• slabosť, neustály pocit únavy;
• bolesť hlavy, točenie hlavy.

Etapy

Erythema migrans pri lymskej borelióze má 3 štádiá:

• lokalizované skoro;
• šírené včas;
• neskoro.

Medzi skorým a neskorým štádiom je zvyčajne časový odstup bez zjavných symptomatických prejavov.

Rozoberme si každú z fáz samostatne.

1. Erythema migrans pri borelióze je základným skorým príznakom a nachádza sa u väčšiny pacientov. Začiatkom jeho vývoja je objavenie sa červenkastej škvrny ako papuly v oblasti kože prisatých kliešťom. Znak sa objaví asi mesiac po uhryznutí, ale môže sa objaviť aj skôr - dokonca aj na tretí alebo štvrtý deň. Je dôležité, aby nie všetci pacienti vedeli, že boli napadnutí hmyzom: mnohí si to neuvedomujú, a preto najprv nevenujú pozornosť začervenaniu. Postupom času sa začervenaná oblasť "rozšíri", medzi centrálnou a periférnou časťou sa vytvorí zóna lucencie. Stred je niekedy zahustený. Ak sa erythema migrans nelieči, zvyčajne ustúpi približne do jedného mesiaca.
2. Diseminované skoré štádium vykazuje známky šírenia patogénu po celom tele. Po ukončení prvého štádia a vymiznutí erythema migrans, ktorý nebol správne liečený, sa na koži objavujú početné prstencové sekundárne elementy bez zhutnenej centrálnej časti. Okrem toho sa objavujú neuromyalgia a príznaky podobné chrípke (celkový diskomfort, stuhnutosť tylových svalov a horúčka). Takéto príznaky niekedy trvajú niekoľko týždňov. Pre nešpecifickosť klinického obrazu je ochorenie často nesprávne diagnostikované, preto je liečba predpísaná nesprávne. U niektorých pacientov sa okrem vyššie uvedených príznakov vyskytujú bolesti bedrového kĺbu, dyspepsia, bolesť hrdla, zväčšenie sleziny a lymfatických uzlín. Klinický obraz druhého štádia erythema migrans je často nestabilný a rýchlo sa mení, no stálymi znakmi sú celkové zlé zdravie a strata sily, ktoré trvajú pomerne dlho – viac ako mesiac. U niektorých pacientov sa vyskytuje fibromyalgický syndróm charakterizovaný rozšírenou bolesťou, únavou. Okamžité príznaky erythema migrans na koži sa môžu znovu objaviť, ale v ľahšej variácii. Neurologické poruchy sa spájajú (asi 15% prípadov), ktoré predchádzali rozvoju artritídy. Najčastejšie sú takéto poruchy reprezentované lymfocytovou meningitídou, kraniálnou neuritídou, radikuloneuropatiou. Poruchy myokardu (myoperikarditída, atrioventrikulárne blokády) sú zaznamenané v menej ako 10% prípadov.
3. Ak nedôjde k ďalšej liečbe, erythema migrans a infekčné lézie prechádzajú do ďalšieho, neskorého štádia, ktoré sa vyvinie niekoľko mesiacov alebo dokonca rokov po lézii prenášanej kliešťami. U väčšiny pacientov sa rozvinie artritída a kĺby sa stanú opuchnutými a bolestivými. Je možná tvorba a dokonca aj prasknutie Bakerových cýst. Medzi bežné príznaky ochorenia patrí všeobecné nepohodlie, slabosť, mierne zvýšenie teploty. Pri ďalšej absencii terapie sa atrofia vyvíja vo forme chronickej akrodermatitídy, polyneuropatie, encefalopatie.

Formuláre

Erytém je abnormálne začervenanie kože alebo červenkasté vyrážky spôsobené zvýšeným prekrvením vlásočníc – a nie vo všetkých prípadoch je problémom vstup spirochét Borrelia do tkanív. Erythema migrans je kategorizovaný do niekoľkých odrôd a každá má svoje špecifické príznaky a príčiny.

• Darierov erythema migrans je zriedkavé a málo pochopené ochorenie. Prejavuje sa na pozadí príznakov exacerbácie latentnej vírusovej infekcie vyvolanej vírusom Epstein-Barrovej. Patogenéza tohto typu erytému je stále nejasná.
• Migrujúci erythema nodosum je špecifický typ zápalového procesu v tukovom tkanive (panikulitída), ktorý je charakterizovaný výskytom hmatateľných bolestivých podkožných uzlín červenkastého alebo purpurovo-červeného odtieňa, častejšie v dolných končatinách. Patológia sa vyskytuje v dôsledku provokácie systémového ochorenia so streptokokovou infekciou, enterokolitídou a sarkoidózou.
• Nekrolytický erythema migrans je vyvolaný rozvojom glukagonómu, ktorý vzniká z α-buniek pankreasu u pacientov s diabetes mellitus. Patológia sa prejavuje cyklickou erytematóznou vyrážkou s povrchovými pľuzgiermi na okrajoch, sprevádzanou pocitom svrbenia alebo pálenia. Histologické vyšetrenie určuje nekrózu horných epidermálnych vrstiev s opuchom a nekrotizovanými keratinocytmi.
• Erythema migrans Afzelius Lipschutz je najbežnejším typom patológie, ktorá je počiatočným štádiom vývoja kliešťovej boreliózy (lymská borelióza).
• Gammelov erytém migrans je špecifická kožná vyrážka, svrbivá, pruhovaná, girlandovitá, ktorá sa vyskytuje na pozadí onkologických procesov v tele. Erytém má vzhľad stoviek prstencových prvkov pripomínajúcich žihľavku, ale roztrúsených po celom trupe. Často je miesto podobné rezu stromu alebo koži tigra. Hlavným znakom ochorenia je rýchla zmena obrysov, ktorá plne odôvodňuje názov migračného (premenlivého) začervenania.

Komplikácie a následky

Erythema migrans najčastejšie ustúpi asi mesiac po nástupe (niekedy po niekoľkých mesiacoch). Na pokožke zostávajú prechodné odlupovanie, pigmentové škvrny. Po určitú dobu bude pacient pociťovať mierne svrbenie, necitlivosť a zníženú citlivosť na bolesť.

Ak sa erythema migrans nelieči alebo nelieči nesprávne, patológia prechádza do chronickej formy: rastúci zápalový proces prispieva k rozvoju atrofických a degeneratívnych porúch - predovšetkým v nervovom systéme. Pacienti začínajú mať problémy so spánkom, zhoršuje sa pozornosť a pamäť, objavuje sa emočná labilita, neustály pocit úzkosti. Keďže takéto reakcie sú dôsledkom demyelinizácie nervových vlákien, u pacienta progreduje encefalomyelitída, vzniká encefalopatia s epileptickými záchvatmi. Môžu byť postihnuté kraniálne nervy (optické, vestibulokochleárne). Takéto patologické príznaky ako tinitus, závraty, znížená zraková ostrosť, skreslenie zrakového vnímania. Pri ďalšom poškodení miechy dochádza k narušeniu citlivosti a necitlivosti v ktoromkoľvek z vertebrálnych oddelení.

Diagnostika Erythema migrans

Diagnózu erythema migrans stanovuje infekčný lekár s prihliadnutím na informácie získané vyšetrením a rozhovorom s pacientom. Vo väčšine prípadov stačí na stanovenie diagnózy vizuálne vyšetrenie, najmä v prípade preukázaného uhryznutia kliešťom. V počiatočnom štádiu nie je laboratórna diagnostika taká informatívna, pretože erythema migrans sa zistí skôr, ako sa objavia pozitívne výsledky sérologických testov.[5]

Na potvrdenie infekčnej povahy ochorenia sa vykonávajú krvné testy (protilátky proti boréliám, enzýmová imunoanalýza alebo ELISA). Štúdia sa považuje za pozitívnu, ak sa zistia tieto ukazovatele:

• IgM k boréliám je 1:64 alebo viac;
• IgG k boréliám je 1:128 alebo viac.

Takéto štúdie nie sú vždy orientačné, preto sa vykonávajú niekoľkokrát, s určitým časovým odstupom.

V oblastiach endemických pre lymskú boreliózu mnohí pacienti prichádzajú k lekárom s podobnými príznakmi choroby, ale bez dôkazu erythema migrans. U takýchto jedincov môže zvýšený titer IgG oproti normálnemu titru IgM naznačovať prekonanú infekciu, ale nie akútnu alebo chronickú infekciu. Takéto prípady môžu viesť k predĺženej a zbytočnej antibiotickej liečbe, ak sú nesprávne interpretované.

Inštrumentálna diagnostika zahŕňa mikroskopovanie rôznych biomateriálov: krvi, mozgovomiechového moku, lymfy, intraartikulárneho moku, vzoriek tkanivovej biopsie atď. Kultivačné testy sú pomerne zriedkavé, pretože klíčenie kultúr boreliózy je dosť prácny a časovo náročný proces.

Ak nie je žiadna vyrážka vo forme erythema migrans, je ťažšie stanoviť správnu diagnózu.

Odlišná diagnóza

V závislosti od klinických prejavov sa erythema migrans často musí odlíšiť od iných chorôb:

• akútna respiračná infekcia;
• ružové šindle ;
• opuch erytematózneho typu ;
• alergický proces v reakcii na uhryznutie hmyzom .

V juhoamerických štátoch a na atlantickom pobreží môže uhryznutie hmyzom Amblyomma americanum spôsobiť vyrážku podobnú erythema migrans sprevádzanú nešpecifickými systémovými príznakmi. Rozvoj boreliózy však v tejto situácii neprichádza do úvahy.

Liečba Erythema migrans

Pacienti so stredne ťažkým alebo komplikovaným priebehom erythema migrans sú prijímaní na infekčné oddelenie na ústavnú liečbu. Mierne prípady sa môžu liečiť ambulantne.

Na neutralizáciu infekčného agens ochorenia sa používajú antibiotiká tetracyklínovej skupiny alebo polosyntetické penicilíny (injekcie a vnútorné podávanie liekov). Pri chronickom erythema migrans je vhodné použiť cefalosporínové lieky najnovšej generácie (najmä Ceftriaxon ).[6]

Je povinné viesť a symptomatickú terapiu:

• detoxikačná kúra, korekcia acidobázickej rovnováhy (podávanie glukózo-soľných roztokov);
• Antiedémová liečba (podávanie diuretík vo forme Furosemidu, Reoglumanu).

Na optimalizáciu kapilárneho krvného obehu v tkanivách predpisujte:

• Kardiovaskulárne lieky ( Cavinton , Trental, Instenon);
• antioxidanty (tokoferol, kyselina askorbová, Actovegin );
• nootropiká, vitamíny skupiny B;
• lieky proti bolesti a protizápalové lieky ( Indometacin , Paracetamol, Meloxicam);
• prostriedky optimalizujúce nervovosvalové procesy (Proserin, Distigmine).

Liečba je predĺžená, predpisuje ju lekár na individuálnom základe.

Prevencia

Základné metódy prevencie erythema migrans sú rovnaké ako metódy prevencie infekcie boreliózou.

Je potrebné dbať na správny výber oblečenia pri práci alebo odpočinku vonku, prechádzkach v parku alebo lesnom pásme. Povinné je používanie pokrývky hlavy, či už ide o klobúk, panamu alebo šatku. Oblečenie je lepšie zvoliť svetlé farby, s dlhými rukávmi. Optimálne, ak budú manžety v oblasti rúk a holení husté, na elastickom páse. Topánky by mali byť zatvorené.

Na odev a odhalené časti tela (okrem tváre) sa odporúča aplikovať špeciálne repelenty – vonkajšie prípravky, ktoré odpudzujú hmyz vrátane kliešťov.

Keď sa vrátite domov – po prechádzke, odpočinku alebo po pracovnej zmene – mali by ste si dôkladne prezrieť oblečenie, telo a vlasy, či nemáte kliešte.

Je tiež potrebné poznať základné pravidlá na odstránenie hmyzu, ak prenikne do tela. Kliešť by mal byť pevne uchopený v úrovni jeho preniknutia do kože pomocou čistej pinzety alebo len čistých prstov, aby ste hmyz držali v pravom uhle, otočte ho a vytiahnite. Oblasť uhryznutia by mala byť ošetrená antiseptickým roztokom (napríklad akékoľvek alkoholové mlieko, vodka atď.). Je žiaduce vložiť kliešťa do čistej nádoby a odniesť ho na najbližšiu sanitárno-epidemiologickú stanicu (SES) na posúdenie pravdepodobnosti infekcie. Ak nie je možnosť preskúmať hmyz, je spálený.

Výsledná rana sa pravidelne kontroluje a počas štyroch týždňov sa meria telesná teplota. Je to potrebné na včasné zistenie prvých príznakov patológie. Odvolanie k lekárovi by malo byť povinné, ak sa zistí, že postihnutá oblasť má takéto príznaky:

• sčervenanie s jasne vyznačenými obrysmi, s priemerom 30 mm alebo viac;
• bolesť hlavy, závrat neznámeho pôvodu;
• bolesť v bedrovej oblasti;
• zvýšenie teploty nad 37,4 °C.

Niektorí odborníci odporúčajú profylaktické podávanie antibiotík (penicilín, tetracyklínová séria, cefalosporíny) po uhryznutí kliešťom:

• do piatich dní, ak sa antibiotická liečba začala od prvého dňa uhryznutia;
• do 14 dní, ak od uhryznutia uplynuli tri dni alebo viac.

Samostatné podávanie antibiotík je neprijateľné: lieky predpisuje lekár infekčnej choroby na základe podozrení a symptómov.

Predpoveď

Prognóza života je priaznivá. Ak sa však ochorenie nelieči, môže sa stať chronickým, s ďalším poškodením nervovej sústavy, kĺbov, s poruchou schopnosti pracovať a invaliditou. V mnohých prípadoch musia pacienti obmedziť svoju profesionálnu činnosť, ak je sprevádzaná nadmernou záťažou postihnutých orgánov.

Moderný prístup k liečbe erythema migrans vždy predpokladá komplexný účinok: za takýchto podmienok môžeme hovoriť o najvyššej účinnosti a priaznivej prognóze pre pacientov.