Flegmóna peri-myndalického priestoru a dna úst: príčiny, príznaky, diagnostika, liečba

Flegmón perimygdalitídového priestoru v jazykovej mandle sa zvyčajne vyvíja v priebehu 6-8 dní a na pozadí antibiotickej liečby sa môže dozrievanie abscesu oneskoriť až na 2 týždne, po ktorých sa sám otvorí a všetky príznaky perimygdalitídy jazykovej mandle zmiznú v priebehu 4-5 dní.

Diagnostika v typických prípadoch s akútnym nástupom, zjavnými príznakmi katarálneho zápalu a rozvojom jednostranného infiltrátu s následnou tvorbou abscesu nespôsobuje veľké ťažkosti. V prípade pomalého priebehu, syndrómu miernej bolesti a nejasných akútnych zápalových príznakov nie je konečná diagnóza vždy možná od prvého dňa ochorenia. V tomto prípade by sa mala periamgdalitída lingválnej mandle odlišovať od sarkómu a gumy lingválnej mandle, intersticiálnej glositídy, ako aj od flegmónu sublingválneho-tyreoepiglotického priestoru.

Liečba je vo väčšine prípadov nechirurgická (sulfónamidy, antibiotiká), ktoré pri včasnom predpísaní môžu zabezpečiť spätný vývoj zápalového procesu bez hnisania. Toto je uľahčené fyzioterapeutickými postupmi (UHF, laserová terapia), ako aj ultrafialovým ožarovaním krvi, polymikrobiálnym očkovaním a inými imunomodulačnými metódami. V niektorých prípadoch, so zvyšujúcim sa udusením, môže byť indikovaná tracheotómia.

Absces (flegmóna) sa otvorí, keď sa jeho spontánne vyprázdňovanie oneskorí a klinické príznaky sa zhoršia. Po otvorení abscesu sa v antibakteriálnej liečbe pokračuje ďalšie 3 dni.

Flegmóna ústneho dna (Ludwigova angína) je hnilobno-nekrotický flegmonózny proces, ktorého etiologickými faktormi sú anaeróbne streptokoky,

Fusospirochetálne asociačné baktérie (B. fusiformis, Spirochaeta buccalis), ako aj stafylokoky, E. coli atď. Mnohí autori nevylučujú určitú úlohu pri vzniku tohto ochorenia a anaeróbnej klostrídiovej mikrobioty. Zdrojom Ludwigovej angíny sú v prevažnej väčšine prípadov dolné kazivé zuby, gangrenózna pulpitída, parodontitída; menej často sa infekcia môže dostať do tkaniva dna ústnej dutiny z krypt podnebných mandlí alebo sa môže vyskytnúť ako komplikácia pri odstraňovaní patologicky zmeneného zuba.

Patologická anatómia. Patologický obraz sa vyznačuje rozsiahlou nekrózou bunkového tkaniva, výrazným edémom okolitých tkanív a zväčšením regionálnych lymfatických uzlín, často nekrózou svalov nachádzajúcich sa v tomto mieste (mm. hyoglossus, mylohyoideus, venter anterior m. digastrici), prítomnosťou plynových bublín a ostrým hnilobným zápachom. Zachované tkanivá v mieste rezu sú suché, husté a málo krvácajú. Namiesto hnisu sa nachádza len malá akumulácia ichoróznej tekutiny farby mäsových výkalov. Ako poznamenal A. I. Evdokimov (1950), absencia tendencie k hnisavému roztaveniu postihnutých tkanív je základným znakom Ludwigovej angíny ako nozologickej formy, ktorá ju odlišuje od banálnych flegmónov dna ústnej dutiny, ktoré sa vyznačujú bohatou hnisavou tvorbou a ktoré sa nesprávne klasifikujú ako Ludwigova angína.

Príznaky a klinický priebeh. Začiatok ochorenia sa prejavuje zimnicou, malátnosťou, bolesťou hlavy, bolesťou na dne úst pri prehĺtaní, stratou chuti do jedla, nespavosťou v dôsledku narastajúcej praskavej bolesti v mieste zápalu. Telesná teplota stúpa pomaly a až na 3. deň dosiahne 39 °C a viac. Priebeh ochorenia je zvyčajne závažný a len v niektorých prípadoch je stredne závažný.

Typickým skorým prejavom Ludwigovej angíny je opuch v oblasti podčeľustnej slinnej žľazy, charakterizovaný drevnatou hustotou. Odtiaľto sa zápalový proces v závažných prípadoch rýchlo šíri do celej oblasti ústneho dna a po zostupe na krk sa koncentruje v podkožnom tkanive. Na krku sa opuch rozširuje až na kľúčne kosti, smerom nahor najprv pokrýva dolnú polovicu tváre, potom sa šíri na celú tvár a očné viečka. Koža nad léziou je v prvých 2-3 dňoch nezmenená, potom zbledne, potom sa objaví sčervenanie a jednotlivé modrofialové a bronzové škvrny, typické pre anaeróbnu infekciu.

Opuch tkanív dna ústnej dutiny spôsobuje zúženie vstupu do hltana, hlas sa stáva chrapľavým, reč je nezrozumiteľná, prehĺtanie je bolestivé a ťažké. Tkanivá v sublingválnej oblasti opuchajú a zdvíhajú sa (príznak druhého jazyka), sliznica nad nimi je pokrytá fibrínovým povlakom. Jazyk je zväčšený, suchý, pokrytý tmavohnedým povlakom, mierne pohyblivý, nachádza sa medzi zubami. Ústa sú pootvorené, cítiť z nich hnilobný zápach. Tvár je bledá s kyanotickým alebo zemitým odtieňom, prejavuje strach, zreničky sú rozšírené. Dýchanie je prerušované, rýchle, pacient pociťuje nedostatok vzduchu. Poloha pacienta je vynútená, polosediaca.

Celkový stav pacienta sa s každým ďalším dňom postupne zhoršuje, objavuje sa ohromujúca zimnica a nadmerné potenie, zahmlené vedomie, delírium. Súčasne klesá obsah hemoglobínu s výraznou leukopéniou a prudkým posunom leukocytového vzorca doľava. So zvyšujúcou sa všeobecnou slabosťou, zníženou srdcovou aktivitou a obrazom všeobecnej sepsy môže k úmrtiu často dôjsť do konca prvého, menej často druhého týždňa.

Komplikácie: pneumónia a pľúcny absces, asfyxia, mediastinitída atď.

Prognóza. V období pred antibiotikami dosiahla úmrtnosť 40 – 60 %, prognóza bola vážna. V súčasnosti možno prognózu považovať za priaznivú.

Liečba. Včas sa robia široké a hlboké intraorálne rezy lézií, v prípade infiltrácie celého priestoru dna ústnej dutiny a iných chirurgických zákrokov na prednej ploche krku sa otvárajú submandibulárne priestory. Rany sa starostlivo odvodňujú tenkými gumenými prúžkami. Počas obväzov sa premývajú antiseptickými roztokmi a vhodnými antibiotikami. Používajú sa antigangrenové séra (Antiperfringens, Antiocdematiens, Antivibrionseptic), širokospektrálne antibiotiká, najmä účinné proti anaeróbom, sulfónamidy. Predpisuje sa intravenózna transfúzia UV ožiarenej krvi, podávanie urotropínu, chloridu vápenatého; v prípade ťažkej leukopénie - leukocytová masa. Používajú sa aj lieky, ktoré zvyšujú imunitu, multivitamíny, zvýšené dávky kyseliny askorbovej. Veľmi dôležitá je ústna hygiena. Strava je prevažne rastlinná - mlieko, dostatok tekutín. Je potrebné dodržiavať pokoj na lôžku, kým sa nekrotické tkanivo úplne neodvrhne a telesná teplota sa nevráti do normálu.