Gangrenózna apendicitída: príznaky, dôsledky, operácia, pooperačné obdobie

Pojem „zápal slepého čreva“ je známy každému, ale len málo ľudí vie o diagnóze, ako je „gangrenózna apendicitída“.

Keď sa hovorí o gangrenóznej apendicitíde, zvyčajne sa myslí komplikácia bežného zápalu slepého čreva, pri ktorej začínajú procesy tkanivovej nekrózy slepého čreva - spravidla sa to deje druhý alebo tretí deň po nástupe akútnej apendicitídy. Tento stav sa považuje za kritický a predstavuje pre pacienta významnú hrozbu.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Epidemiológia

Zápalové procesy v slepom čreve sú zaznamenané u piatich ľudí z tisíca. Operácie akútnej apendicitídy tvoria približne 70 % všetkých urgentných chirurgických zákrokov.

Podľa najnovších štatistík sa gangrenózna apendicitída vyskytuje približne v 9 % všetkých prípadov akútnej apendicitídy. Na túto chorobu sú rovnako náchylní muži aj ženy.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Príčiny gangrenózna apendicitída

Hlavným dôvodom vzniku gangrenóznej apendicitídy je nedostatočné prekrvenie slepého čreva. Aj relatívne malá porucha mikrocirkulácie môže spôsobiť nedostatok kyslíka v tkanivách, metabolické poruchy, ischémiu a nekrózu.

Gangrenózna apendicitída sa môže vyskytnúť u pacientov v akomkoľvek veku. U starších a starších ľudí sa patológia vyskytuje súčasne s masívnymi aterosklerotickými cievnymi léziami. U detí a mladých ľudí môže byť gangrenózna apendicitída dôsledkom vrodených cievnych defektov. Okrem toho sa patológia bez ohľadu na vek môže vyvinúť v dôsledku zvýšenej tvorby trombov v apendikulárnych cievach.

Porušenie procesov čistenia slepého čreva od obsahu čreva, dodatočné prenikanie mikrobiálnej infekcie zvyšujú stupeň nebezpečenstva vzniku gangrény slepého čreva. Gangrenózna apendicitída môže byť tiež dôsledkom neliečeného akútneho hnisavého zápalu.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Rizikové faktory

Medzi hlavné rizikové faktory, ktoré sa berú do úvahy pri gangrenóznej apendicitíde, patria:

• vek od 50 rokov;
• sklon k trombóze;
• aterosklerotické zmeny v cievach;
• nepriaznivá dedičnosť (ak mali blízki príbuzní prípady gangrenóznej apendicitídy).

Takmer všetky faktory súvisia s narušením mikrocirkulácie u pacientov. Porušenie krvného obehu v slepom čreve vedie k zhoršeniu výživy tkanív červovitého slepého čreva. Pri súčasnej prítomnosti infekcie alebo autoimunitných procesov sa zhoršuje a zrýchľuje vývoj gangrenóznej apendicitídy.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Patogenézy

Pri gangrenóznej apendicitíde dochádza k procesom nekrózy tkaniva slepého čreva.

Úplná nekróza je relatívne zriedkavá. U väčšiny pacientov sa nekrotická oblasť rozširuje na obmedzenú časť slepého čreva.

Procesy nekrózy sa zrýchľujú, ak sa vo vnútri orgánu nachádzajú usadeniny skameneného výkalu alebo cudzích predmetov.

Pri makroskopickom vyšetrení má nekrotická zóna tmavozelenú farbu a voľnú štruktúru: takéto tkanivá sa ľahko poškodia. Časť slepého čreva, ktorá nie je postihnutá nekrózou, má vzhľad bežnej flegmonóznej apendicitídy.

Tkanivá susediace s prílohou môžu obsahovať fibrínové vrstvy. Brušná dutina môže obsahovať hnisavú tekutinu s charakteristickým „fekálnym“ zápachom a nahromadením črevnej mikroflóry, ktorá sa určí po zasiatí.

Pri mikroskopii nie je možné rozlíšiť poškodené vrstvy slepého čreva: majú všetky znaky charakteristické pre nekrotické tkanivo. Ďalšie oblasti slepého čreva sú tkanivá zapojené do flegmonózneho zápalového procesu.

Starší ľudia často vyvíjajú primárnu formu gangrenóznej apendicitídy spojenej s tvorbou aterosklerotického trombu v apendikulárnej artérii. V skutočnosti je táto patológia typom infarktu apendikula, ktorého dôsledkom je jeho gangréna. Tento priebeh ochorenia prebieha bez predbežného katarálneho a flegmonózneho štádia.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]

Príznaky gangrenózna apendicitída

Gangrenózna apendicitída vzniká, ak sa akútny zápal nelieči do 24 hodín. Od druhého dňa akútnej apendicitídy sa stráca nervová citlivosť a bolesť môže prestať trápiť. Väčšina pacientov si, žiaľ, myslí, že sa ich stav vrátil do normálu a nemusia navštíviť lekára. V takejto situácii je riziko peritonitídy takmer 100 %.

Prvými príznakmi nástupu akútneho zápalu sú opakované záchvaty vracania, po ktorých nedochádza k úľave. Zvyšuje sa celková intoxikácia, telesná teplota často zostáva nezmenená alebo dokonca klesá.

Prvé štádium gangrenóznej apendicitídy sa nazýva „toxické nožnice“: pacientovi sa zvyšuje srdcová frekvencia (asi sto úderov za minútu), ale stále nedochádza k zvýšeniu teploty. Pri vyšetrení jazyka sa zistí typický žltý povlak.

Pri senilnej primárnej gangrenóznej apendicitíde sa bolesť brucha na pravej strane objaví náhle a rovnako náhle zmizne. Pri palpácii je brucho husté a bolestivé. Pacient sa cíti vážne.

Ak pacient nedostane potrebnú lekársku starostlivosť, gangrenózny proces sa ďalej komplikuje perforáciou - prasknutím steny slepého čreva. V tomto bode pacient pociťuje silnú bolesť, ktorá sa šíri po celej brušnej dutine. Teplota stúpa, srdcový tep sa zrýchľuje, povrch jazyka sa stáva suchým s hnedastým povlakom. Pozoruje sa vyčerpávajúce vracanie.

Gangrenózna apendicitída u detí

V detstve je gangrenózna apendicitída zvyčajne koncom štádia akútnej apendicitídy. Pri tomto type ochorenia dochádza k nekróze stien slepého čreva a existuje riziko šírenia infekcie do pobrušnice.

U detí je klinický obraz gangrenóznej apendicitídy podobný ako u dospelých:

• difúzna bolesť brucha;
• vracanie, po ktorom sa dieťa necíti lepšie;
• normálna alebo dokonca nízka teplota;
• smäd, sucho v ústach.

Stojí za zmienku, že u detí sa v dôsledku neustáleho rastu tela často diagnostikuje atypická lokalizácia črevného slepého čreva - tento bod je potrebné zohľadniť pri diagnostických opatreniach. Zvýšená lokalizácia slepého čreva je pomerne častá - približne pod pečeňou. V takejto situácii sa ochorenie môže zameniť s cholecystitídou. Ak sa slepé črevo nachádza za slepým črevom, potom nemusí byť napätie v prednej brušnej stene a bolesť bude lokalizovaná v bedrovej oblasti.

Formuláre

• Akútna gangrenózna apendicitída je akútny zápal s príznakmi, ktoré nie sú typické pre bežnú apendicitídu. Medzi tieto príznaky patrí slabá, difúzna bolesť bez jasnej lokalizácie, ktorú nemožno nahmatať. Bolesť slabne so zvyšujúcimi sa deštrukčnými procesmi a niekedy na určitý čas úplne zmizne. Prítomné je vracanie a nevoľnosť.
• Gangrénovo-perforatívna apendicitída vzniká, ak sa pacientovi s akútnou gangrénovou apendicitídou neposkytne včasná pomoc. Komplikácia sa vyznačuje perforáciou stien a vyliatím obsahu slepého čreva do brušnej dutiny, po čom sa nevyhnutne vyvinie hnisavá peritonitída. Hnisavá peritonitída sa následne môže vyvinúť do obmedzeného abscesu alebo do rozsiahlej rozšírenej peritonitídy.
• Hnisavo-gangrenózna apendicitída je kombináciou hnisavého zápalového procesu v črevnom slepom čreve s deštruktívnymi nekrotickými procesmi v ňom. Tento typ apendicitídy je najzákernejší a vyžaduje si najnaliehavejší chirurgický zákrok.

[ 36 ], [ 37 ], [ 38 ]

Komplikácie a následky

Ak je pacient s gangrenóznou apendicitídou operovaný pred perforáciou orgánu, pravdepodobnosť nežiaducich účinkov sa prakticky zníži na nulu. V takejto situácii môže vzniknúť iba pooperačná komplikácia - napríklad hnisanie alebo infekcia rany.

Ak pacient nepodstúpil včasnú operáciu, následky by mohli byť oveľa vážnejšie:

• perforácia slepého čreva s následným uvoľnením hnisu a stolice do brušnej dutiny;
• autoamputácia slepého čreva (oddelenie nekrotického slepého čreva od čreva);
• purulentná peritonitída, fekálna peritonitída;
• viacnásobné abscesy;
• septické komplikácie;
• šírenie hnisavej infekcie cez obehový systém.

Všetky uvedené komplikácie sa objavujú a rýchlo sa zhoršujú. Pacient pociťuje ťažkú intoxikáciu a dysfunkciu životne dôležitých orgánov, čo môže spolu viesť k smrti.

• Zvýšená teplota po gangrenóznej apendicitíde môže zvyčajne pretrvávať tri dni. Ak sa stav do štvrtého dňa nevráti do normálu, je potrebné hľadať príčinu a predpísať liečbu. Prečo môže teplota stúpnuť? Po prvé, rana sa môže infikovať. Môže sa vyvinúť pooperačný traumatický zápalový proces. U niektorých pacientov je zvýšenie teploty reakciou tela na stres - zvyčajne sa tento stav vyvíja u ľudí s oslabenou imunitou. Aby sa presne určila príčina takejto komplikácie, lekár zvyčajne predpíše diagnostiku: všeobecný krvný test, ultrazvuk. Okrem toho bude povinná antibiotická liečba.
• Hnisavá peritonitída je komplikovaný priebeh zápalu slepého čreva, pri ktorom sa zapáli pobrušnica, najtenšia vrstva pokrývajúca vnútorné orgány. Hnisavá peritonitída vzniká po prasknutí slepého čreva, keď sa hnis dostane priamo do brušnej dutiny. Po prasknutí sa pacient okamžite cíti oveľa horšie: bolesť sa mení z lokalizovanej na difúznu a stáva sa neznesiteľnou. Pacient sa nemôže postaviť, leží na boku, zohnutý. Stav môže byť sprevádzaný vracaním, prudkým poklesom krvného tlaku, tachykardiou a zvýšením teploty.

[ 39 ], [ 40 ], [ 41 ]

Diagnostika gangrenózna apendicitída

Diagnóza ochorenia je niekedy náročná. Je to kvôli častým prípadom „vyhladených“ príznakov a atypickým formám zápalu slepého čreva. Lekári sa však riadia všeobecne akceptovanou diagnostickou schémou:

1. Zber anamnézy, alebo jednoduchšie povedané – kladenie otázok pacientovi o príznakoch, lokalizácii, trvaní bolesti, prítomnosti iných symptómov a ochorení.
2. Vyšetrenie pacienta: vonkajšie vyšetrenie kože, palpácia brucha, posúdenie príznakov Shchetkin-Blumberg, Rovsing, Sitkovsky.
3. Testy: všeobecný krvný test (zaznamenáva sa leukocytóza alebo leukopénia, zrýchlená ESR), všeobecný test moču (potrebný na odlíšenie od urologickej patológie).
4. Inštrumentálna diagnostika (ultrazvuk, počítačová tomografia, rádiografia, laparoskopia, diagnostická aj terapeutická).

[ 42 ], [ 43 ], [ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ], [ 49 ], [ 50 ]

Odlišná diagnóza

Diferenciálna diagnostika sa vykonáva s nasledujúcimi patologickými stavmi:

• uzavreté poranenia brucha s poškodením dutých alebo parenchymálnych orgánov;
• akútna črevná obštrukcia;
• akútna mezadenitída;
• akútny zápal pankreasu, žlčníka;
• pneumokoková peritonitída;
• perforácia žalúdočného vredu a dvanástnikového vredu;
• disekcia aneuryzmy brušnej aorty;
• mezenterický tromboembolizmus.

U žien by sa mala gangrenózna apendicitída odlišovať od mimomaternicového tehotenstva (prasknutie vajíčkovodu alebo potrat vajíčkovodov), od ovariálnej apoplexie, od akútneho zápalu maternicových príveskov, od panvovej peritonitídy a nekrózy myomatóznej uzliny.

Liečba gangrenózna apendicitída

Jedinou možnou možnosťou liečby gangrenóznej apendicitídy sa považuje chirurgický zákrok – odstránenie slepého čreva.

Odstránenie gangrenóznej apendicitídy sa môže vykonať niekoľkými spôsobmi:

• Štandardná metóda apendektómie: chirurg vykoná šikmý rez dlhý 10 až 12 cm. Cezňom sa uvoľní a odstráni slepé črevo, po ktorom lekár zašije slepé črevo. Operácia je vždy sprevádzaná revíziou dutiny a inštaláciou drenážnych zariadení.
• Metóda transluminálnej apendektómie zahŕňa transvaginálnu (v vaginálnej stene) alebo transgastrickú (v stene žalúdka) punkciu, po ktorej chirurg použije špeciálne elastické nástroje.
• Laparoskopia je v súčasnosti najobľúbenejšou metódou, ktorá zahŕňa tri vpichy v brušnej stene - v blízkosti pupka, medzi pubis a pupkom, v pravej bedrovej oblasti. Laparoskopický prístup umožňuje posúdiť stav všetkých vnútorných orgánov, odstrániť gangrenózny zápal slepého čreva a odstrániť zrasty. Táto metóda je pre pacienta menej traumatická a hojenie nastáva v čo najkratšom čase.

Lekár rozhodne, ktorú metódu použije na vykonanie operácie – to závisí v prvom rade od dostupnosti potrebného vybavenia a nástrojov v nemocnici.

Zotavenie z gangrenóznej apendicitídy

Počas obdobia rekonvalescencie je pacientovi predpísaná farmakoterapia, fyzioterapia, cvičebná terapia a manuálna terapia.

Zvyčajne sa predpisujú nasledujúce lieky:

• Antibiotiká:
  • cefalosporínová séria (ceftriaxón, cefixím);
  • fluorochinolónová séria (levofloxacín, ofloxacín).
• Analgetiká:
  • narkotické analgetiká (Promedol);
  • nenarkotické analgetiká (Baralgin, Ibuprofén).
• Infúzne roztoky:
  • roztok glukózy;
  • izotonický roztok chloridu sodného;
  • reosorbilakt.
• Lieky, ktoré zabraňujú tvorbe trombov (heparín).

Výživa po gangrenóznej apendicitíde

Gangrenózna apendicitída takmer vždy vedie k poruche motorickej funkcie čriev. Ak sa objavia komplikácie, ako je peritonitída, ťažkosti s peristaltikou sa len zhoršujú. V dôsledku toho sa spomaľujú procesy trávenia potravy a vylučovania stolice.

Strava po operácii gangrenóznej apendicitídy je nasledovná:

• Prvý deň po operácii je v skutočnosti najhladnejším dňom. Pooperační pacienti najčastejšie nemajú chuť do jedla. Je však dovolené vypiť malé množstvo čistej neperlivej vody, slabo uvarený sladený čaj, kompót, nízkotučný kefír. V niektorých prípadoch vám lekár môže povoliť zjesť pár lyžíc slabého kuracieho vývaru.
• Ak nie sú žiadne komplikácie, potom na druhý deň po operácii môžete do svojho jedálnička zaradiť zemiakovú kašu, precedený tvaroh, tekuté kaše a polievky. Ak je peristaltika slabá a rana sa nehojí dobre, lekár môže odporučiť diétne obmedzenia, ako v prvý deň.
• Na tretí deň sa u väčšiny pacientov po operácii obnoví funkcia čriev. Ak pacient mal stolicu, môže mu byť odporúčaná diétna liečebná tabuľka č. 5, ktorej podstatou je vylúčenie mastných, vyprážaných, údených a nakladaných jedál, ako aj čiastočné a časté jedlá. Pacient by mal dodržiavať túto diétnu zásadu čo najdlhšie - týždne a mesiace po operácii, v závislosti od závažnosti stavu.

Pooperačné obdobie

Obdobie po chirurgickej liečbe gangrenóznej apendicitídy má významné rozdiely od liečby bežného zápalu slepého čreva.

• Po operácii je povinná antibiotická liečba silnými antimikrobiálnymi liekmi.
• Pooperačné obdobie môže byť sprevádzané silnou bolesťou, preto sa predpisujú primerané lieky proti bolesti, a to ako nenarkotické, tak aj narkotické.
• Keďže gangrenózna apendicitída zvyčajne spôsobuje ťažkú intoxikáciu, po operácii sa predpisujú infúzie fyziologických roztokov, albumínu, roztoku glukózy, xylátu atď.
• Aby sa zabránilo tvorbe krvných zrazenín v cievach, ako aj aby sa predišlo ochoreniam tráviaceho systému po podaní liekov, predpisujú sa antikoagulanciá a lieky na reguláciu sekrečnej aktivity žalúdka (omeprazol, kvámatel atď.).
• Niekoľko dní po operácii sa denne vykonáva všeobecný krvný test.
• Každý deň sa rana obviaže a drenážny systém sa premyje.
• Po návrate zdravotného stavu pacienta do normálu sú predpísané masáže, terapeutické cvičenia a dychové cvičenia.

Prevencia

Preventívne opatrenia by mali byť v prvom rade zamerané na zabránenie vstupu infekcie do obehového a tráviaceho systému, ako aj na prevenciu vzniku ochorení tráviaceho traktu.

Je dôležité zabezpečiť pravidelnú stolicu, pretože zápcha prispieva k stagnácii výkalov v črevách, čo môže vyvolať rozvoj gangrenóznej apendicitídy.

Okrem toho je potrebné dodržiavať pravidlá intímnej a osobnej hygieny, správne a výživne sa stravovať:

• dodržiavať jedálny lístok;
• neprejedajte sa;
• konzumujte dostatočné množstvo vlákniny, ktorá sa nachádza v zelenine, ovocí, sušenom ovocí a obilninách;
• zabrániť vzniku dysbakteriózy (vyhnite sa dlhodobému a chaotickému užívaniu antibiotík, konzumujte fermentované mliečne výrobky).

[ 51 ], [ 52 ], [ 53 ], [ 54 ], [ 55 ]

Predpoveď

Ak bol pacient s gangrenóznou apendicitídou operovaný včas a kompetentne, prognózu ochorenia možno považovať za pozitívnu. Pracovná kapacita väčšiny pacientov sa úplne obnoví do mesiaca.

Ak sa vyvinú komplikácie – napríklad s peritonitídou, s rozvojom adhéznej choroby a črevnej obštrukcie – liečba môže byť náročnejšia a dlhšia.

Nepriaznivý výsledok sa pozoruje pri oneskorenej konzultácii s lekárom - v takejto situácii môže gangrenózna apendicitída dokonca skončiť smrťou.

[ 56 ]