Genitálna infekcia vírusom herpes simplex: príčiny, symptómy, diagnostika, liečba

Genitálny herpes je opakujúce sa vírusové ochorenie, ktoré sa úplne nevylieči. Boli identifikované dva sérotypy vírusu herpes simplex. HSV-1 a HSV-2; príčinou väčšiny prípadov recidivujúceho genitálneho herpesu je HSV-2. Podľa sérologických štúdií je asi 45 miliónov ľudí v USA infikovaných HSV-2.

Väčšina ľudí infikovaných HSV-2 nemá žiadnu diagnózu genitálneho herpesu; majú mierny alebo asymptomatický priebeh ochorenia, ale napriek tomu sa tieto osoby z času na čas objavujú v pohlavných orgánoch. V niektorých prípadoch sa prvá klinická epizóda genitálneho herpesu prejavuje ako vážna choroba vyžadujúca hospitalizáciu. Vo väčšine prípadov infekcia pochádza od ľudí, ktorí nevedia, že majú infekciu pohlavných orgánov spôsobenú HSV alebo ktorí v čase pohlavného styku nemajú žiadne príznaky.

Použitie antivírusových liekov poskytuje čiastočnú kontrolu symptómov a príznakov herpetického relapsu, ak sa používa na liečbu prvej klinickej epizódy, rekurentných epizód alebo dennej supresívnej liečby. Avšak tieto lieky nezničia latentný vírus a neovplyvňujú riziko, frekvenciu a závažnosť recidív po prerušení liečby. Randomizované štúdie ukazujú, že existujú tri antivírusové lieky, ktoré poskytujú klinickú pohodu genitálneho herpesu: acyklovir, valaciklovir a famciklovir. Valaciklovir je valínový ester acyklovíru so zvýšenou absorpciou po perorálnom podaní. Famciclovir, prekurzor pencicloviru, má pri perorálnom podávaní vysokú biologickú dostupnosť. Lokálna liečba acyklovirom je oveľa menej účinná než perorálny acyklovir a jeho použitie sa neodporúča. V epizódach infekcie HSV môžu pacienti infikovaní vírusom HIV vyžadovať agresívnejšiu liečbu. U jedincov s narušeným imunitným stavom môže byť epizóda ochorenia dlhšia a závažnejšia. Niektoré z nasledujúcich režimov dávkovania acykloviru pre prvé a opakované epizódy sa odporúčajú vzhľadom na značné klinické skúsenosti, názory odborníkov a dávky liekov schválených FDA.

Prvá klinická epizóda genitálneho herpesu

Riadenie pacientov s prvou klinickou epizódou genitálneho herpesu zahŕňa vymenovanie antivírusových liekov a poradenstvo týkajúce sa charakteristík tejto infekcie, možností sexuálneho a intrauterinného prenosu, ako aj metód, ktoré znižujú riziko takéhoto prenosu. 5 až 30% z prvých epizód genitálneho herpesu je spôsobených HSV-1, ale opakujúci sa priebeh je typickejší pre infekciu HSV-2. Preto je identifikácia typu herpetickej infekcie prognostickej hodnoty a môže byť užitočná pri poradenstve pacienta o tejto chorobe.

Odporúčané liečebné režimy

Acyklovir 400 mg perorálne 3 krát denne počas 7-10 dní,

Alebo Acyclovir 200 mg orálne 5-krát denne počas 7 až 10 dní,

Alebo famciclovirom 250 mg orálne 3-krát denne počas 7 až 10 dní,

Alebo valacikloviru 1,0 g perorálne 2 krát denne počas 7 až 10 dní.

POZNÁMKA: liečbu možno pokračovať, ak po 10-dňovej liečbe nedôjde k úplnému hojeniu.

Vyššie dávky acykloviru (400 mg orálne 5 x denne), boli použité v štúdiách o svojej činnosti v liečbe prvej epizódy herpes proktitída a ústne infekcie (stomatitída a faryngitída). Nie je jasné, či tieto typy slizničných infekcií vyžadujú vyššie dávky acykloviru než tie, ktoré sa používajú pri genitálnom herpesu. Valacyclovir a famciclovir sú pravdepodobne tiež účinné pri liečbe akútnej herpetickej proktitis alebo perorálnej infekcie, ale klinické skúsenosti s použitím týchto liekov zatiaľ nie sú dostatočné.

Keďže genitálny herpes je opakujúca sa a nevyliečiteľná infekcia, poradenstvo je dôležitou súčasťou manažmentu pacienta. Hoci poradenstvo môže byť poskytnuté počas prvej návštevy, mnoho pacientov využíva vedomosti o chronických aspektoch ochorenia po akútnom období infekcie.

Poradenstvo pacientom s genitálnymi herpesmi by malo zahŕňať nasledujúce pozície:

• Pacienti s genitálnymi herpesmi majú byť informovaní o prirodzenom priebehu ochorenia, poukazujúc na potenciál rizika opakovaných epizód, asymptomatického prenosu vírusu a sexuálneho prenosu infekcie.
• Pacienti majú byť upozornení, aby upustili od sexu počas výskytu herpetických erupcií alebo prodromálnych udalostí a povzbudili ich, aby informovali svojich sexuálnych partnerov o tom, že sú infikovaní genitálnymi herpes. Používanie kondómov by sa malo podporovať počas všetkých pohlavných stykov s novým alebo neinfikovaným sexuálnym partnerom.
• Sexuálny prenos HSV sa môže vyskytnúť počas asymptomatického obdobia ochorenia, keď chýbajú pohlavné lézie. Asymptomatická vírusová doprava je najbežnejšia pre pacientov infikovaných HSV-2 ako HSV-1, ako aj pre pacientov s trvaním ochorenia menej ako 12 mesiacov. Takíto pacienti by mali byť upozornení, aby zabránili ďalšiemu šíreniu infekcie.
• Riziko neonatálnej infekcie by sa malo objasniť u všetkých pacientov vrátane mužov. Ženy vo fertilnom veku, ktoré majú genitálny herpes, majú byť upozornené, aby informovali svojich lekárov, ktorí ich počas tehotenstva pozorujú, pokiaľ ide o ich infekciu.
• Pacienti s prvej epizódy herpes genitapnogo by mali byť informovaní, že epizodické recidívy antivírusovej terapie môže skrátiť dobu trvania existencie herpetických lézií a supresívnu antivírusovej terapie môže zlepšiť tok alebo prevenciu obrodu ochorení.

Relapsy genitálneho herpesu

Väčšina pacientov s prvou epizódou genitálneho herpesu následne bude mať opakované epizódy genitálnych lézií. Epizodická supresívna antivírusová terapia môže skrátiť trvanie alebo zlepšiť priebeh relapsov. Vzhľadom na to, že účinnosť antivírusovej liečby je pomerne vysoká, mala by sa s pacientmi diskutovať o voľbe liečebného režimu.

Ak sa liečba začína počas prodromálneho obdobia alebo počas prvého dňa nástupu lézií, má výrazný účinok u mnohých pacientov. Ak sa zvolí epizodická liečba, pacientovi by sa malo poskytnúť antivírusová medikácia alebo inštruktáž, čo naznačuje, že je potrebné začať liečbu pri prvých príznakoch prodromálneho obdobia alebo genitálnych lézií.

Denná supresívna liečba znižuje výskyt recidívy genitálneho herpesu u najmenej 75% pacientov s častými recidívami (tj 6 alebo viac relapsov ročne). Bezpečnosť a účinnosť bola potvrdená u pacientov užívajúcich dennú liečbu acyklovirom počas 6 rokov a valacikloviru a famcikloviru počas jedného roka. Supresívna liečba nie je spojená s výskytom klinicky významnej rezistencie na acyklovir medzi imunokompetentnými pacientmi. Po 1 roku kontinuálnej supresívnej liečby by sa malo s pacientom prediskutovať uskutočniteľnosť prerušenia liečby s cieľom posúdiť psychologickú pripravenosť pacienta na prejavy herpetickej infekcie a frekvenciu recidívy, ako to čas s poklesom u väčšiny pacientov. Vzhľadom na nedostatočné skúsenosti s famciklovirom a valaciklovirom sa neodporúča používať tieto lieky dlhšie ako jeden rok.

Supresívna liečba acyklovirom znižuje, ale nezabráni asymptomatickému uvoľňovaniu vírusu. Preto nie je známe, do akej miery môže supresívna liečba zabrániť prenosu HSV.

Odporúčané režimy na liečbu rekurentnej infekcie

Acyklovir 400 mg perorálne 3-krát denne počas 5 dní,

Alebo Acyclovir 200 mg perorálne 5-krát denne počas 5 dní,

Alebo Acyclovir 800 mg perorálne dvakrát denne počas 5 dní,

Alebo Famciclovirom 125 mg orálne dvakrát denne počas 5 dní,

Alebo Valacyclovir 500 mg orálne dvakrát denne počas 5 dní.

Odporúčané režimy dennej supresívnej liečby

Acyklovir 400 mg perorálne 2-krát denne,

Alebo Famciclovir 250 mg orálne 2-krát denne,

Alebo Valacyclovir 250 mg perorálne jedenkrát denne,

Alebo valacikloviru 500 mg perorálne jedenkrát denne,

Alebo valacykloviru 1000 mg perorálne 1 denne,

Použitie valacikloviru v dennej dávke 500 mg v porovnaní s jeho použitím v iných dávkach bolo menej účinné u pacientov s veľmi vysokým počtom relapsov (viac ako 10 epizód za rok). Niekoľko porovnávacích štúdií valacikloviru a famcikloviru v porovnaní s acyklovirom preukázalo relatívne rovnakú klinickú účinnosť novších liekov a acykloviru. Avšak valaciklovir a famciklovir sú vhodnejšie na použitie, čo je obzvlášť dôležité pre dlhodobú liečbu.

Závažný priebeh ochorenia

Účel intravenózna liečba sa odporúča u pacientov so závažným ochorením alebo komplikácií vyžadujúcich hospitalizáciu (seminirovannaya dis-infekcie, pneumónia, hepatitída), alebo komplikácie centrálneho nervového systému (meningitída, encefalitída).

Odporúčaná schéma

Acyclovir 5-10 mg / kg telesnej hmotnosti IV každých 8 hodín po dobu 5-7 dní alebo kým klinické symptómy nevyriešia.

Manažment sexuálnych partnerov

Sexuálne partnery pacientov s genitálnymi herpesmi majú byť vyšetrené a odporúčané. Sexuálny partneri so symptómami majú byť vyšetrení rovnakým spôsobom ako ktorýkoľvek pacient s genitálnymi léziami a predpísať vhodnú liečbu. Avšak vo väčšine osôb infikovaných HSV je v anamnéze typické lézie; Takíto pacienti a ich budúci sexuálni partneri môžu mať prospech zo skríningu a poradenstva. Tak, dokonca u asymptomatických partneri potrebujú vedieť, či tam bola nejaká známka z ich typických a atypických genitálnych lézií, radí im vykonávať samovyšetrenie odhaliť tieto straty v budúcnosti a v prípade výskytu takýchto poškodenia, okamžite vyhľadajte lekársku pomoc.

Najčastejšie dostupné testy na detekciu protilátok proti HSV neumožňujú diferenciáciu protilátok proti HSV-1 a HSV-2, a preto sa ich použitie v súčasnosti neodporúča. Vývoj a implementácia citlivých a typovo špecifických komerčných testovacích systémov na detekciu protilátok môže pomôcť určiť ďalšiu taktiku riadenia pacienta.

Osobitné poznámky

Alergie, neznášanlivosť a nežiaduce reakcie

Alergické alebo iné nežiaduce reakcie na acyklovir, valaciklovir alebo famciklovir sa zvyčajne nestávajú. Je opísaná desenzibilizácia na acyklovir.

Infekcia HIV

Osoby so zníženou imunitou môžu mať dlhšie epizódy genitálneho alebo perianálneho herpesu s ťažkými príznakmi ochorenia.

Lezie spôsobené HSV sú pomerne časté u pacientov infikovaných vírusom HIV, môžu byť ťažké, bolestivé a atypické. Pravidelná alebo supresívna liečba perorálnymi antivírusovými látkami je často úspešná.

Dávky antivirotík potrebných pre pacientov infikovaných HIV, ktorí doposiaľ objasnená, ale klinické skúsenosti jasne ukazujú, že u pacientov s oslabeným imunitným systémom, liečba je úspešná pri vyšších dávkach antivirotík. V tomto prípade sa acyklovir používa v dávke 400 mg orálne 3-5 krát denne, ako pri liečbe iných pacientov so zníženou imunitou. Liečba má pokračovať až do vyriešenia klinických prejavov. Bola preukázaná účinnosť famciklovir 500 mg 2-krát denne, u HIV-infikovaných jedincov, ktoré sa prejavujú v znížení relapsami a subklinické prejavy. U jedincov s imunodeficiencie valacykloviru v dávke 8 g denne, niekedy spojená so syndrómom podobným hemolyticko-uremický syndróm, alebo trombotickou trombocytopenickou purpurou. Avšak v dávkach odporúčaných na liečbu genitálneho herpesu je valaciklovir, ako aj acyklovir a famciklovir, bezpečný pre imunodeficientných pacientov. Pri ťažkých formách ochorenia sa môže vyžadovať intravenózne podanie acikuloviru v dávke 5 mg / kg každých 8 hodín.

Ak aj napriek liečbe acyklovirom pretrvávajú herpetické lézie u pacienta, malo by sa predpokladať, že kmeň HSV, ktorý je k dispozícii u tohto pacienta, je rezistentný na acyklovir; takíto pacienti by mali byť odkázaní na konzultáciu špecialistom. Pri závažných ochoreniach spôsobených kmeňmi s preukázanou alebo suspektnou rezistenciou na acyklovir sa musí predpísať alternatívna liečba. Všetky kmene odolné voči acycloviru sú tiež rezistentné na valaciklovir a vo väčšine prípadov na famciklovir. Pri liečbe genitálneho herpesu odolného proti acyklovíru je často veľmi dôležité vymenovanie foscarnetu 40 mg / kg telesnej hmotnosti každých 8 hodín pred rozdelením klinických prejavov. Aplikácia 1% gélu cidofovir na herpetické lézie sa javí ako účinná aj u mnohých pacientov.

Tehotenstvo

Bezpečnosť systémovej liečby herpesu genitálií acyclovir u gravidných žien nebola stanovená. Spoločnosť Glaxo Wellcome spolu s CDC naďalej zaznamenáva jednotlivé prípady užívania acykloviru počas tehotenstva s cieľom posúdiť jeho účinnosť a nežiaduce reakcie. Ženy, ktoré dostávajú acyklovir alebo valaciklovir počas tehotenstva, podliehajú registrácii.

Doposiaľ podľa údajov o registrácii nedochádza k zvýšeniu rizika vážnych vrodených chýb alebo následkov liečby acyclovirom v porovnaní s celkovou populáciou. Tieto údaje umožňujú presvedčiť ženy, ktoré dostali pomoc počas tehotenstva, bezpečnosť tejto drogy. Je potrebné zhromaždiť údaje s cieľom vyvodiť jednoznačné závery o riziku používania acykloviru pre tehotné ženy a plody. Použitie valacikloviru a famcikloviru je príliš obmedzené a neumožňuje závery o bezpečnosti používania týchto liekov počas tehotenstva.

Ak sa počas tehotenstva vyskytla prvá epizóda genitálneho herpesu, môžete predpísať perorálny acyklovir. V prítomnosti nebezpečných prúdov HSV infekcie u tehotných (napr., Diseminovanej infekcie, encefalitída, zápal pľúc, alebo hepatitída) uvedené / pri podávaní acyklovir. Tieto aplikačné štúdie acykloviru u tehotných žien vedú k domnienke, že acyklovir, ak sa použijú krátko pred pôrodom môže znížiť počet cisárskym rezom u žien sa často recidivujúce alebo novo nadobudnuté genitálny herpes tým, že znižuje frekvenciu výskytu aktívnych lézií. Avšak, k dnešnému dňu, sa neodporúča pre bežné podávanie acykloviru počas tehotenstva, históriu, existujú náznaky genitálny herpes recidívy.

Perinatálna infekcia

Väčšina matiek, ktorých deti sú infikovaní herpes v novorodeneckom období v histórii nie je označený symptomatický genitálny herpes epizódy. Riziko prenosu na novorodenca z infikovanej matky je vysoká (30-50%), v prípade, že žena bola infikovaná genitálny herpes krátko pred pôrodom, a nízka u žien s opakovanými genitálny herpes počas gravidity au žien nakazených vírusom genitálne HSV v prvej polovici tehotenstva (~ 3%). Z tohto dôvodu, aby sa predišlo neonatálnu herpes Po prvé, je dôležité, aby sa zabránilo infekcii vírusom HSV žien v neskorom tehotenstve. By malo byť odporučené pre tehotné ženy, ktorých partneri majú príznaky oparu na genitáliách alebo v ústach, vyhnúť sa nechránený na pohlavných orgánoch alebo orálny sex v neskorom tehotenstve. Kultúrne štúdie vírusu počas tehotenstva, aby bolo možné predvídať šírenie vírusu počas pôrodu, takže výsledky rutinné kultivácie nie sú zobrazené.

V čase doručenia by sa mali všetky ženy starostlivo rozhovorovať o príznakoch genitálneho herpesu a vyšetriť. Ženy bez príznakov a príznakov genitálneho herpesu (alebo prodromálnych príznakov) môžu porodiť prirodzeným spôsobom. Cisárskym dodaním do pôrodu sa úplne neodstráni riziko HSV infekcie u novorodenca.

Dojčatá infikované HSV pri narodení (ak sú potvrdené izoláciou vírusu v bunkovej kultúre alebo detekciou herpetických lézií) potrebujú starostlivé sledovanie. Niektorí vedúci odborníci odporúčajú, aby takáto novorodená kultúra bola vykonávaná z povrchu slizníc, aby sa zistila infekcia HSV pred vznikom klinických príznakov. Použitie acykloviru v rutinnom poradí ako profylaxia u asymptomatických novorodencov narodených prostredníctvom infikovaných pôrodných kanálov sa neodporúča. Riziko infekcie u väčšiny novorodencov je pomerne nízke. Avšak, dojčatá, ktorých matky v priebehu tehotenstva nakazili genitálny herpes, majú vysoké riziko neonatálnej infekcie HSV a niektorí odborníci odporúčajú profylaktickú liečbu acyklovirom pre takéto novorodencov. Manažment takýchto tehotných a novorodencov by sa mal vykonávať v spolupráci so špecializovaným konzultantom. Všetci novorodenci s príznakmi neonatálneho herpesu majú byť okamžite vyšetrení a liečení systémovým acyklovirom. Odporúčaný liečebný režim: acyklovir 30-60 mg / kg / deň, počas 10-21 dní.

[1], [2], [3], [4], [5], [6],