Genitálne bradavice: príčiny, príznaky, diagnostika, liečba

Viac ako 20 typov ľudského papilomavírusu (HPV) môže infikovať genitálny trakt. Väčšina infekcií HPV je asymptomatická, subklinická alebo nerozpoznaná. Viditeľné genitálne bradavice sú zvyčajne spôsobené HPV typmi 6 alebo 11. Iné typy HPV, ktoré možno izolovať z anogenitálnej oblasti (napr. typy 16, 18, 31, 33 a 35), sú silne spojené s cervikálnou dyspláziou. Diagnózu genitálnych bradavíc možno potvrdiť biopsiou, hoci biopsia je zriedkavo potrebná (napr. v komplikovaných prípadoch, zlyhaní štandardnej terapie, zhoršení klinického obrazu počas liečby, imunosupresii, pigmentovaných/tvrdých/ulcerovaných bradaviciach). Neexistujú žiadne údaje, ktoré by podporovali použitie testovania DNA HPV špecifického pre daný typ v rutinnej diagnostike alebo liečbe pacientov s viditeľnými genitálnymi bradavicami.

HPV typy B a 11 môžu tiež spôsobiť bradavice v pošve, na krčku maternice, vo vnútri močovej trubice a vo vnútri konečníka. Intraanálne bradavice sa vyskytujú prevažne u pacientov, ktorí majú receptívny análny pohlavný styk, a líšia sa od perianálnych bradavíc, ktoré sa môžu vyskytnúť u mužov a žien, ktorí nemajú análny pohlavný styk. Okrem genitálnych lézií môžu tieto typy HPV spôsobiť bradavice spojovky, nosohltana a ústnej dutiny. HPV typy 6 a 11 sú zriedkavo spojené s invazívnym spinocelulárnym karcinómom vonkajších genitálií. V závislosti od ich veľkosti a anatomického umiestnenia môžu byť genitálne bradavice bolestivé, ľahko sa na nich tvoria modriny a/alebo môžu svrbieť.

Typy HPV 16, 18, 31, 33, 35 sa zriedkavo vyskytujú vo viditeľných genitálnych bradaviciach a sú spojené so skvamocelulárnou intraepiteliálnou neopláziou (skvamocelulárny karcinóm in situ, papulárny bowenoid, Queyratova erytroplázia, Bowieho choroba). Tieto typy HPV sú spojené s vaginálnou, análnou a cervikálnou intraepiteliálnou dyspláziou a skvamocelulárnym karcinómom. Pacientky s viditeľnými genitálnymi bradavicami môžu byť súčasne infikované viacerými typmi HPV.

Liečba genitálnych bradavíc

Primárnym cieľom liečby viditeľných genitálnych bradavíc je odstránenie bradavíc, ktoré spôsobujú príznaky. Liečba môže viesť k obdobiu „bez bradavíc“. Genitálne bradavice často nespôsobujú žiadne príznaky. Žiadna z v súčasnosti dostupných liečebných postupov nemení prirodzený priebeh infekcie HPV ani infekciu eradikuje. Odstránenie bradavíc môže, ale nemusí znížiť ich infekčnosť. Ak sa viditeľné genitálne bradavice neliečia, môžu samy od seba ustúpiť, zostať nezmenené alebo sa zväčšiť. Neexistujú dôkazy o tom, že liečba viditeľných bradavíc ovplyvní rozvoj rakoviny krčka maternice.

Liečebné režimy pre genitálne bradavice

Výber liečby genitálnych bradavíc by mal byť založený na preferenciách pacienta, dostupných zdrojoch a skúsenostiach poskytovateľa zdravotnej starostlivosti. Žiadny liek, ktorý je v súčasnosti k dispozícii, nie je účinnejší ako všetky ostatné ani ideálny pre všetkých pacientov.

Možnosti liečby viditeľných genitálnych bradavíc, ktoré sú v súčasnosti k dispozícii, zahŕňajú lokálne terapie aplikované pacientom (podofilox a imiquamod) a terapie podávané poskytovateľom zdravotnej starostlivosti (kryoterapia, podofylínová živica, kyselina trichlóroctová, kyselina bichlóroctová, interferón) a chirurgický zákrok. Väčšina pacientov má jednu až desať genitálnych bradavíc s plochou 0,5 až 1,0 cm2, ktoré reagujú na väčšinu možností liečby. Medzi faktory, ktoré môžu ovplyvniť výber liečby, patrí veľkosť bradavice, jej počet, umiestnenie, morfológia, preferencie pacienta, náklady, jednoduchosť podávania, vedľajšie účinky a skúsenosti poskytovateľa zdravotnej starostlivosti. Liečebný plán alebo protokol je dôležitý, pretože mnohí pacienti potrebujú skôr kúru terapie ako jednorazovú liečbu. Vo všeobecnosti bradavice nachádzajúce sa na vlhkých povrchoch a/alebo v kožných záhyboch reagujú lepšie na lokálnu liečbu liekmi, ako je kyselina trichlóracetoctová (TCA), podofylín, podofilox a imiquamod, ako bradavice nachádzajúce sa na suchých povrchoch kože.

Ak liečebné metódy lekára nevedú k významnému zlepšeniu po troch liečebných cykloch alebo k úplnému vymiznutiu bradavíc po šiestich liečebných cykloch, liečebná metóda sa má zmeniť. Pomer rizika a prínosu liečebnej kúry sa má dôkladne posúdiť, aby sa predišlo nadmernému vyliečeniu pacienta. Lekár by mal vždy zvážiť a v prípade potreby upraviť lokálne liečebné metódy pacienta a svoje metódy.

Komplikácie sú pri správnom vykonaní liečby zriedkavé. Pacientov treba upozorniť, že po odstránení bradavíc excíziou sú bežné hypo- a hyperpigmentované jazvy. Vpadnuté alebo hypertrofické jazvy sú zriedkavé, ale môžu sa vyskytnúť, ak pacient nemal medzi liečbami dostatočný čas. Liečba zriedkavo vedie k syndrómom chronickej bolesti, ako je vulvodynia alebo hyperestézia v mieste liečby.

Vonkajšie genitálne bradavice, odporúčaná liečba

Samostatná liečba

Podofilox, 0,5 % roztok alebo gél. Pacienti si môžu aplikovať roztok podofiloxu vatovým tampónom alebo gél podofiloxu prstom dvakrát denne počas 3 dní, po ktorých nasleduje 4-dňová prestávka. Tento cyklus sa môže v prípade potreby opakovať, celkovo 4 cykly. Celková plocha liečených bradavíc by nemala presiahnuť 10 cm2 ^a celkový objem podofiloxu by nemal presiahnuť 0,5 ml za deň. Ak je to možné, prvé ošetrenie by mal vykonať zdravotnícky pracovník, ktorý predvedie, ako správne aplikovať liek a ktoré bradavice liečiť. Bezpečnosť podofiloxu počas tehotenstva nebola stanovená.

Alebo krém Imiquamod 5 %. Pacienti by si mali krém imiquamod nanášať prstom na noc trikrát týždenne po dobu maximálne 16 týždňov. Odporúča sa umyť postihnuté miesto jemným mydlom a vodou 6 – 10 hodín po aplikácii. Pri tejto liečbe u mnohých pacientov dôjde k vymiznutiu bradavíc do 8 – 10 týždňov alebo skôr. Bezpečnosť podofiloxu počas tehotenstva nebola stanovená.

Liečba vykonávaná lekárom

Kryoterapia tekutým dusíkom alebo kryosondou. Aplikácie opakujte každé 1-2 týždne.

Podofylínová živica, 10 – 25 % v tinktúre benzoínu. Na každú bradavicu sa má naniesť malé množstvo a nechať uschnúť na vzduchu. Aby sa predišlo problémom so systémovou absorpciou a toxicitou, niektorí odborníci odporúčajú obmedziť množstvo prípravku (< 0,5 ml podofylínu) alebo plochu bradavice (10 cm2 ⁾ na jednu aplikáciu. Niektorí odborníci odporúčajú prípravok zmyť 1 – 4 hodiny po aplikácii, aby sa predišlo podráždeniu tkaniva. V prípade potreby opakujte každý týždeň. Bezpečnosť podofyloxu počas tehotenstva nebola stanovená.

Alebo kyselina trichlóroctová (TCA) alebo kyselina dichlóroctová (DCA) 80-90%. Naneste malé množstvo iba na bradavice a nechajte zaschnúť, kým sa neobjaví biely „mráz“. Na odstránenie nezreagovanej kyseliny použite púder s mastencem alebo hydrogénuhličitanom sodným (sóda bikarbóna). V prípade potreby postup opakujte každý týždeň.

Alebo chirurgická excízia - tangenciálna excízia nožnicami, tangenciálna excízia britvou, kyretáž alebo elektrochirurgia.

Vonkajšie genitálne bradavice, alternatívne liečby

Intralezionálne podanie interferónu

Alebo laserová operácia

Pacient môže liečbu vykonávať samostatne, ak to umiestnenie bradavíc umožňuje. Podofilox vo forme 0,5% roztoku alebo gélu je relatívne lacný, ľahko použiteľný, bezpečný a pacienti ho môžu používať doma. Podofilox je antimitotický liek, ktorý spôsobuje deštrukciu bradavíc. Väčšina pacientov po liečbe zaznamenala miernu až stredne silnú bolesť alebo lokálne podráždenie. Imiquimod je lokálne pôsobiaci imunostimulant, ktorý podporuje produkciu interferónu a iných cytokínov. Predtým, ako bradavica zmizne, sa zvyčajne vyskytnú lokálne zápalové reakcie, najčastejšie mierne alebo stredne závažné.

Kryoterapia ničí bradavice cytolýzou spôsobenou teplom a vyžaduje si špeciálne vybavenie. Jej hlavnou nevýhodou je, že správne použitie si vyžaduje značnú prípravu, bez ktorej sa bradavice často nedajú úplne vyliečiť, a preto môže byť účinnosť metódy nízka alebo sa zvyšuje riziko komplikácií. Bolesť počas aplikácie tekutého dusíka vzniká v dôsledku nekrózy a pomerne často sa v mieste aplikácie tvoria pľuzgiere. Hoci sa lokálna anestézia (či už lokálnymi prostriedkami alebo injekciami) bežne nepoužíva, jej použitie uľahčuje liečbu pri veľkom počte bradavíc alebo pri veľkej ploche, ktorá sa má zmraziť.

Podofylínová živica obsahuje mnoho zložiek vrátane lignanu podofylínu, ktorý je antimitotickou látkou. Živica sa najčastejšie pripravuje v 10 – 25 % tinktúre benzoínu. Tento prípravok sa však značne líši v koncentrácii a obsahu aktívnych a neaktívnych zložiek. Dĺžka účinku podofylínových prípravkov nie je známa. Je dôležité naniesť podofylínovú živicu v tenkej vrstve na bradavicu a nechať ju uschnúť na vzduchu predtým, ako sa oblasti dotknete oblečením. Silná aplikácia alebo nedostatočné vysušenie na vzduchu môže viesť k lokálnemu podráždeniu v dôsledku šírenia lieku na nepostihnutú pokožku.

TCCA a BCA sú žieravé látky, ktoré ničia bradavice chemickou koaguláciou proteínov. Sú široko používané, ale neboli dostatočne preskúmané. Roztoky TCCA majú veľmi nízku viskozitu (v porovnaní s vodou) a ak sa aplikujú príliš štedro, môžu sa rýchlo rozšíriť a poškodiť významnú plochu normálneho priľahlého tkaniva. Prípravky TCCA a BCA by sa mali aplikovať veľmi opatrne a nechať zaschnúť predtým, ako si pacient sadne alebo vstane. Ak sa objaví intenzívna bolesť, kyselinu je možné neutralizovať mydlom alebo sódou.

Chirurgické odstránenie bradavíc má oproti iným metódam výhody v tom, že bradavice sa dajú odstrániť rýchlo, zvyčajne počas jednej návštevy. Vyžaduje si to však značnú klinickú prax, určité vybavenie a dlhší čas liečby. Po dosiahnutí lokálnej anestézie je možné viditeľné genitálne bradavice fyzicky zničiť elektrochirurgiou, v takom prípade zvyčajne nie je potrebná ďalšia hemostáza. Alternatívne je možné bradavice odstrániť tangenciálnou excíziou ostrými nožnicami alebo skalpelom, alebo kyretážou. Keďže väčšina bradavíc je exofytických, táto metóda môže byť komplikovaná tvorbou rany v epiderme. Hemostáza sa dá dosiahnuť elektrokauterizáciou alebo chemickými hemostatickými látkami, ako je roztok chloridu hlinitého. Stehy nie sú vo väčšine prípadov potrebné ani indikované, ak sa chirurgické odstránenie vykoná správne. Chirurgická liečba je najvhodnejšia u pacientov s veľkým počtom alebo veľkou plochou genitálnych bradavíc. CO2 laser a chirurgická liečba sa môžu použiť u pacientov s viacerými alebo intrauretrálnymi bradavicami, najmä ak iné liečby zlyhali.

Interferón, či už prírodný alebo rekombinantný, sa používa na liečbu genitálnych bradavíc systémovo (subkutánne, do vzdialeného miesta alebo intramuskulárne) alebo intralezionálne (intralezionálna injekcia). Účinnosť systémového použitia interferónu sa nepreukázala. Interferón podávaný intralezionálne preukázal porovnateľnú účinnosť a mieru recidívy s inými metódami. Interferón sa považuje za účinný, pretože má antivírusové a/alebo imunostimulačné účinky. Liečba interferónom sa však neodporúča na rutinné použitie kvôli jeho nepríjemnostiam, potrebe častých návštev a častým systémovým vedľajším účinkom, a to aj napriek porovnateľnej účinnosti s inými metódami.

Vzhľadom na nedostatok účinných liečebných postupov niektoré kliniky používajú kombinovanú liečbu (dve alebo viac súčasných liečebných postupov pre tú istú bradavicu). Väčšina odborníkov sa domnieva, že kombinovaná liečba nezvyšuje účinnosť a môže zvýšiť komplikácie.

Cervikálne bradavice

U žien s exofytickými cervikálnymi bradavicami sa má pred liečbou vylúčiť dlaždicobunečná intraepiteliálna lézia (SIL) vysokého stupňa. Liečba sa má vykonávať pod dohľadom špecialistu.

Vaginálne bradavice

Kryoterapia tekutým dusíkom. Vzhľadom na riziko perforácie a tvorby fistúl sa použitie kryosondy vo vagíne neodporúča.

THUK alebo BHUK, 80-90 % sa aplikuje iba na bradavice. Prípravok by sa mal aplikovať v malom množstve a iba na bradavice, nechať uschnúť, kým sa neobjaví biely „mráz“. Na odstránenie nezreagovanej kyseliny použite púder s mastencem alebo hydrogénuhličitanom sodným (sóda bikarbóna). V prípade potreby postup opakujte každý týždeň.

Alebo sa na postihnuté miesto aplikuje 10 – 25 % Podofylín v tinktúre benzoínu, ktorá by mala byť pred odstránením zrkadla suchá. Počas jedného zákroku sa má ošetriť < 2 cm ^2. V prípade potreby sa zákrok opakuje v intervaloch 1 týždňa. Vzhľadom na možnosť systémovej absorpcie niektorí odborníci varujú pred používaním podofylínu vo vagíne. Bezpečnosť používania podofylínu počas tehotenstva nebola preukázaná.

Bradavice v ústí močovej rúry

Kryoterapia s tekutým dusíkom.

Alebo

Podofylín, 10 – 25 % v tinktúre benzoínu. Miesto aplikácie sa má pred kontaktom s normálnou sliznicou osušiť. V prípade potreby aplikujte týždenne. Bezpečnosť používania podofylínu počas tehotenstva nebola preukázaná.

Análne bradavice

Kryoterapia s tekutým dusíkom.

Na bradavice sa aplikuje buď THUK, alebo BHUK, 80 – 90 %. Prípravok sa aplikuje v malom množstve iba na bradavice a necháva sa, kým nezaschne, kým sa neobjaví biely „mráz“. Na odstránenie nezreagovanej kyseliny sa používa púder s mastencem alebo hydrogénuhličitanom sodným (sóda bikarbóna). V prípade potreby sa postup opakuje každý týždeň.

Alebo chirurgické odstránenie.

POZNÁMKA: Liečba bradavíc na sliznici konečníka by sa mala vykonávať pod dohľadom odborníka.

Bradavice v ústach

Kryoterapia tekutým dusíkom

Alebo chirurgické odstránenie.

Následné pozorovanie

Ak viditeľné bradavice dobre reagujú na liečbu, následné vyšetrenie nie je potrebné. Pacientom by sa malo odporučiť, aby sledovali recidívu, ktorá sa najčastejšie vyskytuje počas prvých troch mesiacov. Keďže citlivosť a špecifickosť samodiagnostiky genitálnych bradavíc nie je známa, pacientkam by sa malo odporučiť, aby sa tri mesiace po liečbe vrátili na následné vyšetrenie, aby sa monitorovala recidíva. Skoršia opätovná návšteva umožní monitorovanie vymiznutia bradavíc a potenciálnych komplikácií liečby a poskytne pacientke príležitosť na vzdelávanie a poradenstvo. Ženám by sa malo odporučiť, aby sa pravidelne podrobovali cytologickému vyšetreniu. Prítomnosť genitálnych bradavíc nie je indikáciou na kolposkopiu.

Manažment sexuálnych partnerov

Pri liečbe pacientok s genitálnymi bradavicami nie je testovanie sexuálnych partnerov potrebné, pretože úloha reinfekcie sa javí ako minimálna a pri absencii liečebných terapií nemá liečba zameraná na zníženie rizika prenosu žiadnu hodnotu. Keďže však diagnostická hodnota samovyšetrenia a vzájomného vyšetrenia partnermi je neistá, partnerky pacientov s genitálnymi bradavicami môžu byť testované na posúdenie genitálnych bradavíc a iných pohlavne prenosných infekcií. Keďže liečba genitálnych bradavíc pravdepodobne neeradikuje HPV, pacientky a ich partnerky by mali byť upozornené, že môžu nakaziť neinfikovaných sexuálnych partnerov. Používanie kondómov môže znížiť, ale neodstraňuje, riziko prenosu HPV na neinfikovaného partnera. Partnerkám pacientov s genitálnymi bradavicami by sa malo pripomenúť, že cytologické vyšetrenie na rakovinu krčka maternice sa odporúča všetkým sexuálne aktívnym ženám.

Špeciálne poznámky

Tehotenstvo

Imiquimod, podofylín a podofilox by sa nemali používať počas tehotenstva. Keďže genitálne bradavice majú počas tehotenstva tendenciu proliferovať a stávať sa drobivými, mnohí odborníci odporúčajú ich odstránenie počas tehotenstva. HPV typy 6 a 11 môžu spôsobiť laryngeálnu papilomatózu u novorodencov a detí. Cesta prenosu (transplacentárna, intrapartálna alebo postnatálna) nie je jasná. Profylaktická hodnota cisárskeho rezu nie je známa, preto by sa cisársky rez nemal vykonávať výlučne na účely prevencie prenosu HPV infekcie na novorodenca. Zriedkavo môže byť cisársky rez indikovaný u žien s genitálnymi bradavicami, ktoré bránia prechodu plodu pôrodnými cestami alebo ktoré by, ak by boli lokalizované v pošve, spôsobili masívne krvácanie počas vaginálneho pôrodu.

Pacienti so zníženou imunitou

Liečba genitálnych bradavíc u jedincov s oslabenou imunitou v dôsledku infekcie HIV alebo z iných príčin môže byť menej účinná ako u jedincov s normálnou imunitnou odpoveďou. Recidíva po liečbe môže byť častejšia. Výskyt spinocelulárneho karcinómu alebo podobných genitálnych bradavíc môže byť v tejto populácii vyšší a títo pacienti s väčšou pravdepodobnosťou potrebujú biopsiu na potvrdenie diagnózy.

Spinocelulárny karcinóm in situ

Ak sa diagnostikuje spinocelulárny karcinóm in situ, pacient by mal byť odoslaný k špecialistovi v tejto oblasti. Excízne liečby sú vo všeobecnosti účinné, ale po ich použití je potrebné starostlivé sledovanie. Riziko, že tieto lézie progredujú do spinocelulárneho karcinómu in situ, existuje, ale pravdepodobne je nízke. Partnerky takýchto pacientov sú vystavené veľmi vysokému riziku vzniku patológií krčka maternice.

Subklinická genitálna HPV infekcia (bez exofytických bradavíc)

Subklinická HPV infekcia je oveľa častejšia ako exofytické bradavice u mužov aj žien. Infekcia sa často zistí v krčku maternice pomocou Pap steru, kolposkopie alebo biopsie a v penise, na vulve a v iných genitálnych oblastiach objavením sa bielych škvŕn po aplikácii kyseliny octovej. Rutinná aplikácia kyseliny octovej a vyšetrenie lupou a svetlom ako skríningových testov na „subklinické“ alebo „octovo biele“ genitálne bradavice sa však už neodporúča. Výskyt bielych škvŕn po aplikácii kyseliny octovej nie je špecifickým testom na HPV infekciu. Preto sa u populácií s nízkym rizikom môže pri použití ako skríningového testu zistiť mnoho falošne pozitívnych výsledkov. Špecifickosť a citlivosť tohto postupu je potrebné ešte určiť. V špeciálnych situáciách považujú skúsení klinickí lekári tento test za užitočný na identifikáciu plochých genitálnych bradavíc.

Definitívna diagnóza HPV infekcie je založená na detekcii vírusovej nukleovej kyseliny (DNA) alebo kapsidových proteínov. Diagnóza HPV infekcie pomocou Pap sterov zvyčajne nekoreluje s detekciou HPV DNA v cervikálnych bunkách. Bunkové zmeny v krčku maternice spojené s HPV infekciou sú podobné zmenám pozorovaným pri nízkostupňovej dysplázii a často spontánne ustupujú. K dispozícii sú testy na detekciu DNA niektorých typov HPV v cervikálnych bunkách získaných zoškrabaním, ale ich klinická hodnota pre liečbu pacientky nie je známa. Rozhodnutia o liečbe by sa nemali robiť na základe testovania HPV DNA. Skríning na subklinickú genitálnu HPV infekciu pomocou DNA alebo RNA testov alebo kyseliny octovej sa neodporúča.

Liečba

Pri absencii súbežnej dysplázie sa neodporúča liečba subklinickej HPV infekcie diagnostikovanej stermi z Papa testu, kolposkopiou, biopsiou, preparátom kože alebo sliznice kyselinou octovou alebo detekciou HPV (DNA alebo RNA), pretože diagnóza často zostáva neistá a liečba infekciu neodstráni. HPV bol zistený u mužov a žien v priľahlých tkanivách po laserovej terapii dysplázie spojenej s HPV a po pokusoch o elimináciu subklinickej HPV infekcie rozsiahlou laserovou vaporizáciou anogenitálnej oblasti. Pri súbežnej dysplázii by mal byť prístup k liečbe založený na stupni dysplázie.

Manažment sexuálnych partnerov

Skríning sexuálnych partnerov nie je potrebný. Väčšina partnerov už pravdepodobne má subklinickú HPV infekciu. Neexistujú žiadne praktické skríningové testy na subklinickú HPV infekciu. Používanie kondómov môže znížiť pravdepodobnosť infekcie neinfikovaného alebo nového partnera; doba infekčnosti však nie je známa. Nie je známe, či sú pacienti so subklinickou HPV infekciou rovnako nákazliví ako pacienti s exofytickými bradavicami.

[ 1 ]