Hypogonadizmus

Hypogonadizmus alebo testikulárna insuficiencia je patologický stav, ktorého klinický obraz je spôsobený znížením hladiny androgénov v tele, charakterizovaným nedostatočným vývojom pohlavných orgánov, sekundárnymi pohlavnými znakmi a spravidla neplodnosťou. Hypogonadizmus u mužov je spôsobený nedostatkom testosterónu alebo rezistenciou cieľových tkanív na androgény.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Epidemiológia

Prevalencia hypogonadizmu v mužskej populácii je viac ako 1,2 %, ale mnohé prípady zostávajú nediagnostikované. To vedie k nedostatku včasnej liečby a invalidite pacientov, pretože hypogonadizmus prispieva nielen k vzniku sexuálnych porúch a zníženiu kvality života, ale aj k výskytu osteoporózy a kardiovaskulárnych ochorení.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Príčiny hypogonadizmus

Príčiny hypogonadizmu sú polymorfné. Medzi vrodenými formami hypogonadizmu sa hlavná úloha pripisuje chromozomálnym a genetickým anomáliám, medzi získanými formami - traume a toxickým účinkom, ako aj mozgovým nádorom.

Sekundárny hypogonadizmus vzniká v dôsledku zníženej sekrécie gonadotropných hormónov a nedostatočnej stimulácie pohlavných žliaz nimi. Sekundárny hypogonadizmus sa môže vyvinúť aj pri Itsenko-Cushingovej chorobe, myxedeme, nádoroch kôry nadobličiek a iných endokrinných ochoreniach. Príznaky hypogonadizmu sa môžu objaviť aj pri niektorých neendokrinných ochoreniach, ako je cirhóza pečene. Hypogonadizmus sa môže vyskytnúť pri vývojovej chybe mužského reprodukčného systému - kryptorchizme.

Primárny hypogonadizmus je sprevádzaný hypersekréciou gonadotropných hormónov a nazýva sa hypergonadotropný hypogonadizmus. Pri sekundárnom hypogonadizme dochádza k zníženiu sekrécie gonadotropných hormónov – ide o hypogonadotropný hypogonadizmus. Určenie formy hypogonadizmu je pre lekára dôležité, pretože od neho závisí predpísanie adekvátnej liečby. Menej častý je normogonadotropný hypogonadizmus, ktorý sa vyznačuje nízkou produkciou testosterónu pri normálnej hladine gonadotropínov. Predpokladá sa, že je založený na zmiešaných poruchách v reprodukčnom systéme, ktoré sa prejavujú nielen primárnou léziou semenníkov, ale aj latentnou nedostatočnosťou hypotalamo-hypofyzárnej regulácie.

Príznaky hypogonadizmus

Príznaky hypogonadizmu závisia nielen od stupňa nedostatku pohlavných hormónov v tele, ale aj od veku (vrátane vnútromaternicového obdobia života), v ktorom ochorenie vzniklo. Rozlišujú sa embryonálne, prepubertálne a postpubertálne formy hypogonadizmu.

Embryonálne formy androgénneho deficitu sa prejavujú anorchizmom. Androgénny deficit, ktorý sa vyskytuje v ranom embryonálnom období (pred 20. týždňom), vedie k závažnej patológii - hermafroditizmu.

Prepubertálne, ako aj embryonálne formy hypogonadizmu sú sprevádzané absenciou (alebo slabou expresiou) sekundárnych pohlavných znakov a tvorbou eunuchoidného syndrómu. Termín „eunuchoidizmus“ navrhli Griffith a Duckworth a do klinickej terminológie ho zaviedli v roku 1913 Tandler a Gross. Pacienti s týmto syndrómom sa spravidla vyznačujú vysokou postavou, neproporcionálnou stavbou tela (dlhé končatiny, relatívne skrátený trup). Kostrové svaly sú slabo vyvinuté, často dochádza k ukladaniu podkožného tuku podľa ženského typu, pravá gynekomastia.

Koža je bledá, sekundárny rast ochlpenia sa počas puberty neobjavuje alebo je veľmi riedky. Hlas nemení - zostáva vysoký. Pohlavné orgány sú nedostatočne vyvinuté: penis je malý, semenníky sú zmenšené alebo chýbajú, miešok je nedostatočne pigmentovaný, atonický, bez záhybov charakteristických pre dospelých mužov.

Hlavné príznaky hypogonadizmu

• Znížené libido.
• Erektilná dysfunkcia.
• Zníženie intenzity orgazmu.
• Zhoršenie parametrov spermiogramu.
• Zvýšená podráždenosť.
• Znížená schopnosť sústrediť sa.
• Zníženie kognitívnych funkcií, zhoršenie pamäti.
• Depresia.
• Nespavosť.
• Znížená svalová hmota a sila
• Znížená vitálna energia.
• Bolesť kostí spôsobená osteoporózou.
• Redukcia ochlpenia na ohanbí.
• Znížená veľkosť a hustota semenníkov.
• Gynekomastia.
• Zvýšené množstvo tukového tkaniva.
• Vazomotorické poruchy (náhla hyperémia tváre, krku, hornej časti tela, pocit tepla („návaly horúčavy“), kolísanie krvného tlaku, kardialgia, závraty, pocit dýchavičnosti).
• Znížený tón a hrúbka pokožky.

Postpubertálne formy hypogonadizmu sa vyznačujú vymiznutím sekundárnych pohlavných znakov u pôvodne zdravých pohlavne dospelých mužov: znížené ochlpenie tváre a tela, rednutie vlasov na pokožke hlavy, hypoplázia semenníkov a zhoršená sexuálna funkcia (znížená sexuálna túžba; znížená a oslabená erekcia; zmeny v trvaní pohlavného styku, oslabenie a niekedy vymiznutie orgazmu). U niektorých pacientov sa vyskytujú vegetatívne-cievne poruchy a zvýšená únava.

Na zistenie odchýlok v mužskom fenotype je potrebné dôkladné objasnenie anamnézy. Nesprávna prezentácia plodu, predčasný pôrod, ťažký pôrod by mali upozorniť lekára na možnosť androgénneho deficitu v budúcnosti. Je potrebné venovať pozornosť konštitučným vlastnostiam pacienta. Kryptorchizmus zistený u chlapcov naznačuje možnosť testikulárneho deficitu.

Nesprávna tvorba vonkajších genitálií najčastejšie naznačuje genetickú patológiu a vyžaduje si nielen klinické, ale aj genetické vyšetrenie pacienta. Niektoré defekty vo vývoji vonkajších genitálií však možno zistiť aj u mužov bez príznakov testikulárnej insuficiencie. Napríklad hypospádia je možná aj pri absencii akýchkoľvek príznakov testikulárnej insuficiencie.

Hypogonadizmus môže byť sprevádzaný gynekomastiou, ktorá sa vyskytuje aj pri iných patologických stavoch, ktoré nie sú spojené s patológiou mužských pohlavných žliaz, ako je cirhóza pečene. Poškodenie semenníkov môže byť kombinované s dysfunkciou čuchových orgánov.

[ 10 ], [ 11 ]

Formuláre

Boli publikované rôzne klasifikácie hypogonadizmu u mužov - LM Skorodok a kol., B. Clayton a kol., E. Teter.

Primárny hypogonadizmus (hypergonadotropný) - spôsobený poškodením Leydigových buniek

• Vrodené:
  • anorchizmus;
  • Klinefelterov syndróm;
  • XX syndróm u mužov;
  • Šeresevského-Turnerov syndróm u mužov;
  • syndróm del Castillo (syndróm Sertoliho buniek);
  • syndróm neúplnej maskulinizácie.
• Získané:
  • infekčná a zápalová lézia semenníkov;
  • hypogonadizmus spôsobený vystavením nepriaznivým vonkajším faktorom;
  • nádory semenníkov;
  • zranenie.

Sekundárny hypogonadizmus je spôsobený poruchami hypotalamo-hypofyzárneho systému, čo vedie k zníženiu sekrécie hormónu LH, ktorý stimuluje produkciu testosterónu v Leydigových bunkách.

• Vrodené:
  • Kallmanov syndróm;
  • izolovaný nedostatok luteinizačného hormónu;
  • hypofyzárny nanizmus;
  • kraniofaryngióm;
  • Maddockov syndróm.
• Získané:
  • infekčná a zápalová lézia hypotalamo-hypofyzárnej oblasti;
  • adipozogenitálna dystrofia;
  • nádory hypotalamo-hypofyzárnej oblasti;
  • strata tropických funkcií v dôsledku traumatického alebo chirurgického poškodenia hypotalamo-hypofyzárnej oblasti;
  • hyperprolaktinemický syndróm.

Podľa trvania ochorenia:

• trvalý hypogonadizmus. Vo väčšine prípadov je hypogonadizmus celoživotné chronické ochorenie;
• prechodný (symptomatický) hypogonadizmus. V niektorých prípadoch, pri mnohých endokrinných ochoreniach (hypotyreóza, hyperprolaktinémia, dekompenzácia diabetes mellitus, obezita), ako aj pri dysfunkcii pečene alebo obličiek alebo pod vplyvom liekov (iatrogénny hypogonadizmus), je hypogonadizmus dočasný, nevyžaduje si samostatnú liečbu, pretože sekrécia androgénov sa obnoví po liečbe základného ochorenia a eliminácii faktorov, ktoré potláčajú syntézu testosterónu.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Diagnostika hypogonadizmus

Keďže nedostatok testosterónu môže byť prejavom mnohých endokrinných ochorení (prolaktinóm, hypotyreóza atď.), vyšetrenie a liečbu by mal vykonávať endokrinológ.

Základnou úlohou pri vyšetrení pacienta s hypogonadizmom je určiť možný stupeň poškodenia: centrálny (hypotalamo-hypofyzárny) alebo periférny (testikulárny).

Hypofunkcia mužských pohlavných žliaz sa diagnostikuje okrem anamnézy aj biotopologickým vyšetrením, ktoré je založené na röntgenovom vyšetrení lebky a rúk so zápästnými kĺbmi, stanovení pohlavného chromatínu a karyotypu, morfologickej a chemickej analýze ejakulátu a v prípade potreby aj biopsii semenníkov. Najinformatívnejšie je priame stanovenie plazmatickej hladiny gonadotropínov (LH a FSH), testosterónu (T) a v prípade potreby aj prolaktínu (PRL).

Menej informatívne sú ukazovatele vylučovania 17-ketosteroidov (17-KS) močom. Stanovenie plazmatických hladín hormónov umožňuje stanoviť diagnózu primárneho alebo sekundárneho hypogonadizmu. Vysoký obsah gonadotropínov v nich naznačuje primárny (hypergonadotropný) hypogonadizmus, nízky - sekundárny (hypogonadotropný) hypogonadizmus. Môžu existovať formy hypogonadizmu s izolovaným deficitom LH a FSH. Stanovenie plazmatickej hladiny prolaktínu má veľký význam, čo umožňuje zaradiť niektoré formy hypogonadizmu do skupiny hyperprolaktinemického hypogonadizmu.

Vyšetrenie ejakulátu charakterizuje stav reprodukčnej funkcie semenníkov. Normálny ejakulát naznačuje dostatočnú hladinu pohlavných hormónov v tele pacienta. Je to najjednoduchšia a najdostupnejšia metóda, ktorá umožňuje nepriamo posúdiť hormonálny stav reprodukčného systému u mužov. Biopsia semenníkov odhaľuje stav spermatogenézy a má veľkú diagnostickú hodnotu v prípade obštrukcie semenovodu.

Metóda ultrazvukového skenovania panvových orgánov sa stáva čoraz rozšírenejšou, čo umožňuje posúdiť umiestnenie semenníkov pri kryptorchizme, ako aj ich veľkosť.

Vyšetrenie by malo zahŕňať nasledujúce diagnostické metódy

• hormonálne vyšetrenie;
• stanovenie karyotypu;
• Magnetická rezonancia mozgu.

Hormonálne vyšetrenie je zamerané na posúdenie funkčného stavu systému hypotalamus-hypofýza-semenníky, na základe výsledkov ktorého je možné odlíšiť hypogonadotropný hypogonadizmus od primárnej testikulárnej patológie. Hormonálne vyšetrenie zahŕňa stanovenie hladín nasledujúcich hormónov v krvi:

• LH a FSH;
• testosterón;
• GSPG;
• estradiol,
• prolaktín;
• TSH

Najjednoduchšou a najdostupnejšou nepriamou metódou diagnostiky hypogonadizmu je stanovenie tzv. kostného veku pomocou röntgenovej metódy. Androgény ovplyvňujú štruktúru kostného tkaniva a určujú pohlavnú diferenciáciu kostry. Počas puberty sa pod priamym vplyvom androgénov dokončuje proces osifikácie metaepifyzeálnych zón. Nedostatok androgénov, ktorý sa vyskytuje pri hypogonadizme, vedie k inhibícii osifikácie chrupavky a osteoporóze. Preto takmer všetci títo pacienti pociťujú zmeny v kostnom a kĺbovom systéme. Keďže dozrievanie kostry závisí od nasýtenia tela pohlavnými hormónmi, kostný vek priamo odráža stupeň pohlavnej zrelosti tela.

Existuje niekoľko röntgenových metód na určenie veku kostí, ktoré zohľadňujú stupeň zrelosti kostry, stupeň jej diferenciácie a synostózy. Tieto procesy sú najvýraznejšie v kostiach zápästia a ruky. Vek kostí umožňuje pomerne presne určiť začiatok puberty.

Zvýšenie objemu semenníkov (prvý znak puberty) teda zodpovedá kostnému veku 13,5 – 14 rokov a pubertálny rastový špurt nastáva v kostnom veku 14 rokov. Po pubertálnej aktivácii gonádovej funkcie dochádza k synostóze epifýzy s metafýzou v prvej metakarpálnej kosti. Úplná pohlavná zrelosť je rádiologicky charakterizovaná vymiznutím priečnych pruhov v dlhých rúrkovitých kostiach predlaktia v mieste uzavretých epifyzeálnych línií. To umožňuje okamžite rozlíšiť prepubertálny biologický vek od pubertálneho veku, pretože výskyt sezamoidných kostí v prvom metakarpofalangeálnom kĺbe (kostný vek zodpovedá 13,5 rokom) pri absencii synostózy v prvom metakarpofalangeálnom kĺbe naznačuje zachovanie infantilného stavu. Prítomnosť synostóz v prvom metakarpofalangeálnom kĺbe naznačuje aktívne zapojenie funkcie pohlavných žliaz. V tomto prípade je potrebné zohľadniť stav iných endokrinných žliaz, ktoré tiež ovplyvňujú diferenciáciu kostry (nadobličky, štítna žľaza atď.).

Kostný vek pacienta sa určuje porovnaním výsledkov štúdie röntgenových snímok rúk (identifikácia fáz a štádií osteogenézy) s príslušnými štandardmi. Pri určovaní kostného veku je potrebné zohľadniť aj ďalšie príznaky porúch osteogenézy (asymetria osifikácie, skreslenie poradia osteogenézy atď.) a venovať pozornosť jej extrémnym variantom (najskorší a najneskorší čas výskytu bodov osifikácie a vývoja synostóz), ktoré môžu byť spôsobené rôznymi a najmä dedičnými faktormi.

Je dôležité mať na pamäti, že medzi obyvateľmi rôznych zemepisných šírok existujú rozdiely vo veku kostí. Je dobre známe, že puberta u obyvateľov južných zemepisných šírok nastáva skôr ako u ich rovesníkov na severe. Zároveň v mnohých etnografických oblastiach sveta možno nájsť takmer identické údaje o dozrievaní kostnej kostry. Je to spôsobené viacerými charakteristikami, predovšetkým klimatickými faktormi. Pri použití predloženej tabuľky veku kostí by sa mala venovať pozornosť extrémnym variantom najskoršieho a najnovšieho obdobia osifikácie, berúc do úvahy miesto bydliska pacienta.

Čas osifikácie ruky a distálneho predlaktia u mužov (roky)

Body osifikácie a synostózy	Termíny
	Najskorší	Najnovšie	Priemerný
Distálna epifýza lakťovej kosti	6	10	7-7,1/2
Styloidný výbežok lakťovej kosti	7	12	9,1/2-10
Piformná kosť	10	13	11 – 12
Sezamové kosti v prvom metakarpofalangeálnom kĺbe	11	15	13,1/2-14
Synostózy:
V prvej metakarpálnej kosti	14	17	15,1/2-16
V metakarpálnych kostiach II-V	14	19	1b, 1/2-17
V koncových falangách	14	18 rokov	16-1b, 1/2
V hlavnej časti »	14	19	1b, 1/2-17
V strede »	14	19	1b, 1/2-17
Distálna epifýza lakťovej kosti	16	19	17-18
Distálna epifýza vretennej kosti	16	20	18-19

Pred pubertou nie sú bežné hormonálne testy vrátane stanovenia hladín LH, FSH a testosterónu informatívne, pretože hladina týchto hormónov v krvi je pomerne nízka, a preto by sa mali vykonať stimulačné testy na funkčné posúdenie stavu hypotalamo-hypofyzárno-semenníkového systému.

Stanovenie karyotypu. U všetkých pacientov s primárnym vrodeným hypogonadizmom by sa mala vykonať rutinná analýza chromozómov, aby sa vylúčil Klinefelterov syndróm a iné možné chromozomálne abnormality.

MRI mozgu sa vykonáva u všetkých pacientov so sekundárnym hypogonadizmom na posúdenie anatomického stavu hypotalamických štruktúr a prednej hypofýzy.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Odlišná diagnóza

Trvalý hypogonadizmus treba odlišovať od takzvaného symptomatického hypogonadizmu, ktorý sa môže vyskytnúť pri hypotyreóze, tyreotoxikóze, hyperprolaktinémii, Itsenko-Cushingovej chorobe a iatrogénnom hypogonadizme (v dôsledku toxických účinkov environmentálnych faktorov alebo liekov).

Liečba hypogonadizmus

Diagnóza hypogonadizmu nestačí na predpísanie patogenetickej terapie. V každom konkrétnom prípade je potrebné určiť povahu a rozsah poškodenia pohlavných žliaz: či je testikulárna insuficiencia spojená s ich priamym poškodením alebo je spôsobená znížením gonadotropnej aktivity hypotalamo-hypofyzárneho systému. Hypogonadizmus spôsobený patológiou samotných pohlavných žliaz sa nazýva primárny a hypogonadizmus spôsobený zníženou sekréciou gonadotropínov sa nazýva sekundárny.

Ak je hypogonadizmus prejavom inej endokrinnej patológie, je potrebné liečiť základné ochorenie (prolaktinóm, hypotyreóza, tyreotoxikóza, Itsenko-Cushingova choroba atď.). Takíto pacienti nepotrebujú ďalšie podávanie androgénnych liekov.

Ak je hypogonadizmus nezávislým ochorením alebo príznakom ochorenia (panhypopituitarizmus atď.), pacienti potrebujú priebežnú substitučnú liečbu androgénnymi prípravkami (primárny, sekundárny hypogonadizmus) alebo gonadotropínmi (sekundárny hypogonadizmus), t. j. predpisovanie liekov je celoživotné. Cieľom farmakoterapie hypogonadizmu je úplná normalizácia stavu pacienta: vymiznutie klinických príznakov ochorenia a obnovenie sekundárnych pohlavných znakov. Dávka lieku sa volí individuálne pod kontrolou hladiny testosterónu v krvi, ktorá by na pozadí liečby mala byť vždy v normálnom rozmedzí (13-33 nmol/l).

V súčasnosti je na farmaceutickom trhu veľké množstvo liekov na substitučnú terapiu androgénmi. V mnohých krajinách sú stále najobľúbenejšie injekčné formy testosterónového esteru, medzi ktoré patria:

• propionát a fenylpropionát.
• kaproát (dekanoát) a izokaproát;
• anantát;
• cypionát;
• undekanoát;
• buciclat,
• zmes esterov testosterónu;
• testosterónové mikroguličky.

Testosterón propionát má krátky polčas rozpadu T1/2, musí sa podávať každé 2-3 dni, preto sa zvyčajne nepoužíva ako monoliečivo. Estery ako cypionát a enantát majú priemerné trvanie účinku, zvyčajne sa používajú každých 7-14 dní.

V našej krajine najbežnejšie kombinované lieky na intramuskulárnu injekciu obsahujú zmes esterov testosterónkapronátu, izokaproátu, propionátu a fenylpropionátu. Testosterónpropionát začína účinkovať rýchlo, ale do konca prvého dňa jeho účinok prakticky prestáva, fenylpropionát a izokaproát začínajú účinkovať približne za deň, účinok trvá až dva týždne a najdlhšie pôsobiacim esterom je kapronát, jeho účinok môže trvať až 3-4 týždne.

Nedávno boli syntetizované estery testosterónu, ako je bucyklát a undekanoát, ktorých trvanie účinku dosahuje tri mesiace. Približne rovnaké trvanie účinku má aj špeciálna forma lieku - mikroenkapsulovaná, z ktorej sa po injekcii postupne uvoľňuje testosterón. Všetky injekčné formy však majú množstvo nevýhod - potrebu injekcií a čo je najdôležitejšie, kolísanie koncentrácie testosterónu v krvi od supra- po subfyziologickú, čo pacient pociťuje. Nedávno bola syntetizovaná nová forma testosterónundekanoátu na intramuskulárnu injekciu, ktorá má trvanie účinku až 12 týždňov a nemá vrcholový nárast koncentrácie. Táto forma však nie je na Ukrajine registrovaná.

Liečba primárneho hypogonadizmu

Používa sa zmes esterov testosterónu:

Testosterón propionát / fenylpropionát / kapronát / izokaproát / intramuskulárne / 30 / 60 / 100 / 60 mg (1,0) 1-krát denne po celý život.

Hladina testosterónu v krvi sa monitoruje po 3 týždňoch a po injekcii. Ak je hladina testosterónu v krvi nedostatočná, frekvencia injekcií sa zvýši na 1 ml raz za 2 týždne.

Liečba sekundárneho hypogonadizmu

Terapia u pacientov s normálnou veľkosťou semenníkov

Ak nie je potrebné obnoviť plodnosť:

Testosterón propionát / fenylpropionát / kapronát / izokaproát intramuskulárne 30 / 60 / 100 / 60 mg (1,0) raz za 3 týždne počas celého života.

Pri výbere dávky lieku sa hladina testosterónu v krvi monitoruje 3 týždne po poslednej injekcii. Ak je obsah testosterónu pod normálnou hladinou, frekvencia injekcií sa zvýši na 1 ml raz za 2 týždne.

Ak je potrebné obnoviť plodnosť, terapia začína podaním hCG. Jeho dávka sa vyberá prísne individuálne pod kontrolou hladiny testosterónu v krvi, ktorá by mala byť počas terapie vždy v normálnych medziach (13-33 nmol/l). Na stimuláciu spermatogenézy sa menopauzálny gonadotropín (menotropíny) pridáva najskôr 3 mesiace po podaní hCG.

Ľudský choriový gonadotropín intramuskulárne 1000-3000 U raz za 5 dní, 2 roky.

+

(po 3 mesiacoch od začiatku liečby)

Menotropíny intramuskulárne 75-150 ME 3-krát týždenne, 2 roky

Vyhodnotenie účinnosti liečby vo vzťahu k spermatogenéze sa vykonáva najskôr 6 mesiacov po začatí kombinovanej liečby gonadotropínmi. Ak je táto terapia po 2 rokoch neúčinná, prejdú na liečbu androgénnymi liekmi a problém neplodnosti sa rieši pomocou IVF.

Terapia u pacientov so zmenšením semenníkov

Bez ohľadu na vhodnosť obnovenia spermatogenézy na zväčšenie veľkosti semenníkov, terapia začína použitím gonadotropínov:

Ľudský choriový gonadotropín 1000 – 3000 IU raz za 5 dní, dlhodobo

Dávka ľudského choriového gonadotropínu sa vyberá prísne individuálne pod kontrolou hladiny testosterónu v krvi, ktorá by mala byť počas liečby vždy v normálnom rozmedzí (13 – 33 nmol/l). Hladina testosterónu sa hodnotí na konci prvého mesiaca liečby, 3. – 4. deň po poslednej injekcii ľudského choriového gonadotropínu. Ak je obsah testosterónu pod normálnou hodnotou (13 – 33 nmol/l), dávka lieku sa zvýši na 2 000 IU, posúdenie účinnosti terapie sa opakuje po 1 mesiaci. Ak je dávka neúčinná: 2 000 IU, musí sa zvýšiť na 3 000 IU. Zvyšovanie dávky nad 3 000 IU je nevhodné.

Ak je monoterapia s hCG neúčinná, môže sa použiť kombinovaná liečba.

Ľudský choriový gonadotropín intramuskulárne 1000 – 3000 IU raz za 5 dní, dlhodobo

Testosterón propionát / fenylpropionát / kapronát / izokaproát intramuskulárne 30 / 60 / 100 / 60 (1,0) raz za 4 týždne, celoživotne

Primeranosť zvolenej dávky sa posudzuje 4 týždne po injekcii zmesi esterov testosterónu, 3-4 dni po ďalšej injekcii hCG.

Hodnotenie účinnosti liečby

Hodnotenie účinnosti liečby, bez ohľadu na normalizáciu klinických príznakov, by sa malo vykonávať pod kontrolou hormonálnych parametrov. Hladina testosterónu v krvi by mala byť v normálnom rozmedzí (13 – 33 nmol/l). Pri sekundárnom hypogonadizme postačuje stanovenie hladiny testosterónu. Pri primárnom hypogonadizme je vhodné stanoviť aj hladinu LH, ktorá by pri adekvátne zvolenej dávke mala byť tiež v normálnom rozmedzí (2,5 – 10 IU/l).

Primeranosť zvolenej dávky sa posudzuje na konci prvého mesiaca liečby: 3. – 4. deň po poslednej injekcii hCG alebo 3 týždne po injekcii zmesi esterov testosterónu. Ak sú ukazovatele normálne, odporúča sa vykonať opakovanú kontrolu po 6 mesiacoch. Následne sa laboratórne testovanie vykonáva raz za 6 – 12 mesiacov.

Vyhodnotenie spermatogenézy (pri sekundárnom hypogonadizme sa dá obnoviť) by sa malo vykonať najskôr 2 roky po začatí kombinovanej liečby gonadotropínmi.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Komplikácie a vedľajšie účinky liečby

Vedľajšie účinky užívania androgénov sa vyvíjajú pri použití neprimerane vysokých dávok. Predávkovanie androgénmi vedie k vzniku:

• akné vulgaris;
• hladina hematokritu.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

Chyby a neoprávnené vymenovania

Najčastejšie chyby súvisia s nesprávnym výberom dávky lieku.

Nedostatočná dávka androgénov alebo hCG vedie k:

• rozvoj a progresia osteoporózy;
• sexuálna dysfunkcia, ktorá sa prejavuje zníženým libidom, nedostatočnou erekciou a malým objemom ejakulátu;
• svalová slabosť;
• depresia;
• znížený výkon

Často sa vyskytujú chyby spôsobené nesprávnym výberom lieku na substitučnú liečbu hypogonadizmu:

• testosterónundekanoát (na perorálne podanie) - vzhľadom na nízku účinnosť lieku je indikovaný iba pri androgénnom deficite súvisiacom s vekom;
• ľudský choriový gonadotropín - jeho použitie pri primárnom hypoganadizme je neopodstatnené;
• mesterolón - berúc do úvahy nedostatok celého spektra androgénneho účinku, nie je indikovaný na kontinuálnu liečbu;
• Fluoxymesterón, metyltestosterón spôsobujú poškodenie pečene - od zvýšených hladín enzýmov v krvi a cholestázy až po rozvoj peliózy (cysty naplnené krvou) a novotvarov, negatívne ovplyvňujú metabolizmus lipidov. Ich používanie v mnohých krajinách a západnej Európe bolo úplne ukončené.

V zriedkavých prípadoch sa vyskytujú chyby spojené s neodôvodneným predpisovaním androgénnych liekov na symptomatický hypogonadizmus, ktorý sa vyskytuje na pozadí hypotyreózy, tyreotoxikózy, hyperprolaktinémie, Itsenko-Cushingovej choroby. Pomerne často sa vyskytuje aj neodôvodnené predpisovanie androgénnych liekov u športovcov na zvýšenie svalovej hmoty a fyzickej aktivity. V prípadoch systematického hypogonadizmu je potrebné liečiť základné ochorenie, čo vedie k samostatnému obnoveniu sekrécie testosterónu. Ďalšie predpisovanie androgénnych liekov nie je potrebné.

[ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]

Predpoveď

Adekvátna substitučná liečba zvyčajne vedie k zlepšeniu pohody a zmierneniu príznakov. Rast ochlpenia na trupe a končatinách začína do 6-8 mesiacov od začiatku liečby. Rast penisu u predtým neliečených pacientov sa pozoruje v akomkoľvek veku počas prvých 6-10 mesiacov liečby. Sexuálna funkcia sa obnoví do 1-2 mesiacov od začiatku liečby. Ejakulácia, ktorá chýbala na začiatku liečby, sa obnoví po 2-3 mesiacoch. Normalizácia hustoty kostí sa zaznamená najskôr po 6-8 mesiacoch od začiatku liečby.

Pri včasnom začatí liečby sekundárneho hypogonadizmu sa v niektorých prípadoch môže obnoviť spermatogenéza. U pacientov s primárnym hypogonadizmom sa spermatogenéza obnoviť nedá.

[ 36 ]