Hemoroidy a hemoroidálne uzly

Hemoroidy sú rozšírené žily hemoroidálneho plexu dolnej časti konečníka, najčastejšie proktologické ochorenie. Medzi príznaky hemoroidov patrí podráždenie a krvácanie. Pri trombóze hemoroidálnych žíl sa prejavuje syndróm bolesti. Diagnóza sa stanoví vyšetrením a anoskopiou. Liečba hemoroidov je symptomatická alebo podľa indikácií sa vykonáva endoskopická ligácia, skleroterapia alebo niekedy chirurgická liečba.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Epidemiológia

Predpokladá sa, že ním trpí 10 % populácie a predstavuje 40 % proktologických ochorení. Z celkového počtu pacientov, ktorí podstúpili proktologické vyšetrenie na klinike Mayo, boli hemoroidy zistené v 52 % prípadov.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Príčiny hemoroidy

V rozsiahlej literatúre venovanej hemoroidom sú názory výskumníkov na príčiny hemoroidov dosť protichodné. Ak Hippokrates pripisoval príčinu hemoroidov žlči a hlienu, potom v nasledujúcich storočiach bolo predložených a spochybnených mnoho rôznych teórií. Ako kauzálne faktory sa uvádzala vrodená insuficiencia žilového systému, žilová kongescia, zápcha a porucha mechanizmu rektálneho zvierača. Zároveň žiadna z hypotéz založených na patológii žilového systému nedokázala vysvetliť pôvod hlavného príznaku charakteristického pre hemoroidy - uvoľňovania šarlátovej krvi. Odpoveď na túto otázku dali patológovia relatívne nedávno. V roku 1963 F. Sterling opísal cievne telieska nachádzajúce sa v submukóznej vrstve kaudálnej časti konečníka a spojené s rektálnou artériou. Výsledky päťročného (1969-1973) výskumu L. L. Kapullera mu umožnili dospieť k záveru, že hemoroidálny uzol je hyperplastická zmena v kavernóznom tkanive konečníka, spôsobená zvýšeným prítokom arteriálnej krvi do kavernóznych telies cez kochleárne artérie s ťažkým odtokom cez eferentné venuly.

V roku 1975 W. Thomson experimentálne dokázal existenciu arteriálnych a venóznych zložiek hemoroidálneho uzla a jeho arteriovenóznych štruktúr. Študoval tiež hladký sval submukóznej vrstvy análneho kanála a preukázal jeho úlohu ako vankúšovej „výstelky“ po obvode konečníka. Na základe získaných údajov W. Thomson formuloval príčinu hemoroidov ako primárnu slabosť epitelu análneho kanála, čo vedie k zošmyknutiu, posunutiu z miesta opísaných análnych vankúšikov, ku ktorému môže dôjsť pri chronickej zápche alebo dlhodobom namáhaní počas defekácie. Okrem toho, ako ukázali RA Haas, TA Fox, G. Haas (1984), s vekom sa slabosť spojivového tkaniva zvyšuje, čo podporuje ďalšie rozširovanie žíl.

Vonkajšie hemoroidy sa nachádzajú pod líniou zubov a sú pokryté dlaždicovým epitelom. Vnútorné hemoroidy sa nachádzajú nad líniou zubov a sú pokryté sliznicou konečníka. Hemoroidy sa zvyčajne nachádzajú v pravej prednej, pravej zadnej a ľavej bočnej zóne. Hemoroidy sa vyskytujú u dospelých aj detí.

[ 12 ]

Príznaky hemoroidy

Skorými predzvesťami hemoroidov po dobu niekoľkých mesiacov alebo dokonca rokov môžu byť príznaky hemoroidov - nepríjemné pocity v konečníku a svrbenie v konečníku. Prvým a hlavným príznakom charakteristickým pre hemoroidy je anorektálne krvácanie rôznej intenzity - od skromných krvavých stôp na toaletnom papieri a stolici až po masívne krvácanie, ktoré v 1 % prípadov vedie k anémii. Krv má spravidla jasne červenú farbu, ale môže byť aj tmavá, ak sa hromadí v ampule konečníka. Na samom začiatku defekácie sa krv nahromadená v konečníku môže uvoľňovať vo forme zrazenín. Častejšie pacienti zaznamenávajú uvoľňovanie krvi vo forme kvapiek alebo striekajúceho prúdu. Občas sa krvácanie pozoruje aj mimo defekácie.

Vonkajšie hemoroidy môžu byť komplikované trombózou, ktorá spôsobuje bolestivý syndróm, a navonok sa prejavujú modrofialovým opuchom. Zriedkavo uzliny ulcerujú a spôsobujú mierne krvácanie. V tomto ohľade môže byť toaleta análnej oblasti náročná.

Vnútorné hemoroidy sú zvyčajne sprevádzané krvácaním po defekácii; krv sa zistí na toaletnom papieri a niekedy aj v záchodovej mise. Rektálne krvácanie ako dôsledok hemoroidov by sa malo zvážiť až po vylúčení závažnejšej patológie. Vnútorné hemoroidy môžu spôsobiť určité nepohodlie, ale ich prejavy sú menej bolestivé ako trombózvané vonkajšie hemoroidy. Vnútorné hemoroidy niekedy spôsobujú výtok hlienu a pocit neúplného vyprázdnenia.

K uškrteniu hemoroidov dochádza pri narušení prietoku krvi pri ich vypadnutí a stlačení. Vyskytuje sa silná bolesť, ktorú niekedy sprevádza nekróza a ulcerácia uzlín.

Hemoroidy sa tiež vyznačujú bolesťou v konečníku, ktorá sa vyskytuje pri defekácii, chôdzi a porušovaní diéty (konzumácia korenených jedál, pitie alkoholických nápojov). Príznaky hemoroidov sa môžu prejaviť vo forme bolesti, môžu sa vyskytnúť zmeny v perianálnej oblasti s vonkajšími hemoroidmi alebo komplikáciami (análna fisúra, trombóza vonkajších hemoroidálnych plexov).

Análne svrbenie sa pri hemoroidoch vyskytuje pomerne často a je dôsledkom nadmerného vylučovania hlienu, kontaminácie análnej oblasti krvou a stolicou. To neustále spôsobuje pocit vlhkosti okolo konečníka, kontamináciu spodnej bielizne. V dôsledku toho sa objavujú škrabance a dochádza k odlupovaniu perianálnej kože.

Vypadnutie uzlín sa považuje za druhé štádium vývoja hemoroidov. Existujú 3 štádiá vypadnutia:

• I. štádium - uzliny počas defekácie vypadávajú a samy sa premiestnia;
• Štádium II - prolaps uzlín vyžaduje pomoc pri redukcii;
• Štádium III - uzly vypadávajú pri najmenšej fyzickej námahe.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Diagnostika hemoroidy

Najvýraznejší syndróm bolesti sa vyskytuje pri trombóze s ulceráciou alebo bez nej a táto komplikácia sa zistí pri vyšetrení konečníka a konečníka. Anoskopia je vhodná na posúdenie hemoroidov, ktoré sa vyskytujú bez syndrómu bolesti alebo sú komplikované krvácaním.

Vyšetrenie podozrenia na hemoroidy začína vyšetrením konečníka, ktoré umožňuje odhaliť zapálené hemoroidy a určiť stav perianálnej oblasti. Vypadnuté vnútorné hemoroidy pri namáhaní vypadnú z konečníka. Preto je potrebné pacienta požiadať, aby sa namáhal. Na tento dôležitý bod proktologického vyšetrenia by sa nemalo zabúdať.

Digitálne vyšetrenie a vyšetrenie v zrkadlách poskytujú dostatočné informácie o hemoroidoch. Sigmoidoskopia by sa však mala vykonať (nie v akútnom období), aby sa vylúčili iné proktologické ochorenia sprevádzané krvácaním (adenokarcinóm, vilózne nádory, nešpecifická ulcerózna kolitída, adenomatózne polypy, kŕčové žily konečníka s portálnou hypertenziou, hemangiómy konečníka a konečníka).

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Liečba hemoroidy

Liečba hemoroidov je najčastejšie symptomatická. Patria sem lieky na zmäkčenie stolice (napr. dokusát, psyllium), teplé sedacie kúpele (t. j. v lave s pomerne horúcou vodou počas 10 minút) po každej stolici a v prípade potreby anestetické masti s obsahom lidokaínu alebo obklady z hamamelu virgínskeho [Hamamelis Gronov, ich upokojujúci mechanizmus nie je známy].

V počiatočných štádiách hemoroidov sa vykonáva konzervatívna liečba. Veľká pozornosť sa venuje výžive. Pacient by mal denne prijímať s jedlom aspoň 15 g vlákniny. Zároveň by sa jej množstvo malo postupne zvyšovať, aby sa nespôsobila zvýšená tvorba plynov. Zaradenie vlákniny do stravy vyžaduje vypiť až 8 pohárov vody denne, pretože vláknina pri nedostatku vody môže zvýšiť zápchu. Alkoholické nápoje, dráždivé potraviny prispievajú k zvýšenému krvácaniu z hemoroidov, preto by sa mal zo stravy vylúčiť alkohol, koreniny, korenené a slané jedlá. Po defekácii a análnom hygiene sa do konečníka zavádzajú čapíky na mäkkom základe s nasledujúcim zložením: Extr. Belladonnae 0,015, Novocaini 0,12; Xeroformi 0,1; But. Cacao 1,7. V prípade krvácania sa k vyššie uvedenému zloženiu pridáva S. Adrenalini 1:1000 gtt. IV.

V prípade syndrómu bolesti spôsobeného trombózou uzlín sa môžu použiť NSAID. Niekedy môže jednoduché otvorenie a odstránenie zrazeniny rýchlo zmierniť bolesť; po infiltrácii 1% roztokom lidokaínu sa hemoroid otvorí a zrazenina sa vytlačí alebo extrahuje svorkou. V prípade krvácajúcich hemoroidov sa môže použiť skleroterapia 5% roztokom fenolu v rastlinnom oleji. Krvácanie by sa malo zastaviť, aspoň dočasne.

V prípade malých vnútorných hemoroidov, neúčinnosti metódy ligácie a zvýšenej citlivosti na bolesť sa na odstránenie uzlín môže použiť infračervená fotokoagulácia. Laserová deštrukcia, kryoterapia a rôzne metódy elektrodestrukcie sa nepreukázali ako účinné. Chirurgická hemoroidektómia je indikovaná pacientom, keď sú iné metódy liečby neúčinné.

Pri akútnych hemoroidoch, keď sú príznaky hemoroidov výrazné, sa najprv vykonáva konzervatívna terapia zameraná na odstránenie zápalového procesu a reguláciu stolice. Prvý deň sa aplikuje chlad na oblasť hrádze, v nasledujúcich dňoch teplé sedacie kúpele so slabým roztokom mangánu po stolici a rektálne čapíky špecifikovaného zloženia alebo čapíky s belladonnou, anestezínom, novokaínom, masťou a čapíkami „Proctolivenol“, „Proctosedyl“, „Ultraproct“. Črevá sa čistia miernymi preháňadlami (1 polievková lyžica vazelínového oleja pred spaním, pohár mrkvovej šťavy alebo čerstvého jogurtu a jednodňový kefír). Soľné preháňadlá sú kontraindikované.

V prípade prolapsu uzlín, častých exacerbácií, ktoré nereagujú na konzervatívnu liečbu, a silného opakovaného krvácania je indikovaná chirurgická liečba hemoroidov.

V prípadoch, keď sa hemoroidy prejavujú iba krvácaním a nedochádza k prolapsu uzlín, sa pri takýchto príznakoch predpisujú injekcie sklerotizujúcich látok. Sklerotizácia hemoroidov je známa už od 19. storočia. V roku 1879 E. Andrews vyliečil touto metódou 1 000 pacientov s hemoroidmi z 3 295. V posledných rokoch začali niektoré kliniky v USA používať sklerotizáciu. Zároveň treba pripustiť, že postoj k tomuto typu hemoroidov, ich príznakom a liečbe je vždy nejednoznačný. Preto sa na klinike Mayo sklerotizácia hemoroidov posledných 10 rokov nepoužíva kvôli veľkému počtu kontraindikácií (ochorenia prostaty, zápalové ochorenia análnej oblasti a konečníka, hypertenzia). Tam, kde sa metóda používa, sa používajú sklerotizujúce zmesi rôzneho zloženia. Podľa V. D. Fedorova a Yu. Podľa V. Dultseva (1984) je najbezpečnejšou a najúčinnejšou metódou podávanie kyseliny karbolovej, novokaínu a rafinovaného slnečnicového oleja: kyselina karbolová (kryštalická) 5,0 g; novokaín (báza) prášok 5,0 g; rafinovaný slnečnicový olej 100,0 ml. Ž. M. Juchvidová (1984) odporúča na tieto účely injekčný roztok (100 ml 5 % roztoku novokaínovej bázy v broskyňovom oleji, 5 g kryštalickej kyseliny karbolovej a 0,5 g mentolu).

Ligácia uzlín latexovými krúžkami sa používa pri veľkých vnútorných hemoroidoch alebo keď je skleroterapia neúčinná. Pri zmiešaných hemoroidoch sa latexovými krúžkami ligujú iba vnútorné hemoroidy. Vnútorné hemoroidy sa zachytia a pretiahnu cez natiahnutý krúžok s priemerom 1/4 palca, ktorý po stlačení podviaže hemoroid, čo vedie k jeho nekróze a odmietnutiu.

Za zmienku stojí aj iná metóda liečby hemoroidov - ligácia uzlín latexovou podložkou, ktorú prvýkrát opísal J. Barron v roku 1958 a ktorá sa stala široko používanou po zavedení ligátora navrhnutého P. Jefferym v roku 1963. Podstata metódy: stlačenie neinervovanej oblasti sliznice nad hemoroidálnym uzlom gumovým krúžkom. Tkanivo pod gumovou podložkou odumrie a po 4-5 dňoch uzol aj samotná podložka odpadnú. Pri tejto metóde je menej komplikácií, na rozdiel od skleroterapie. Krvácanie sa pozoruje približne u 1% pacientov.

Jeden uzol sa podväzuje každé 2 týždne; môže byť potrebných až 3 – 6 procedúr. Niekedy sa podväzuje viacero hemoroidov súčasne.

Prehľadové práce prezentované D. Wrobleskim a kol. (1980), P. Jefferym a kol. (1980) ukazujú, že po ligácii uzlín je 70 % pacientov vyliečených.

Hemoroidektómia je účinná pri ulcerovaných, nekrotických hemoroidoch alebo hemoroidoch komplikovaných análnou fisúrou. Priamou indikáciou pre túto operáciu je prolaps hemoroidálnych uzlín.

Medzi ďalšie metódy liečby hemoroidov patrí kryoterapia a fotokoagulácia.

Kryoterapia vedie k deštrukcii hemoroidov za studena. Uspokojivé výsledky liečby touto metódou uvádzajú O'Connor J. (1976) a S. Savin (1974). Nevýhodami metódy však možno pripísať diskomfort v oblasti konečníka (50 % prípadov) a značný čas hojenia.

Fotokoaguláciu - metódu koagulácie hemoroidálnych uzlín pomocou infračerveného žiarenia - opísal v roku 1979 A. Neiger. Podľa N. Ambrose (1983) a kol. a J. Templetona (1983) fotokoagulácia a ligácia uzlín poskytujú približne rovnaké výsledky.

Podľa všeobecných údajov z kliniky Mayo sa najuspokojivejšie výsledky dosiahli ligáciou uzlín latexovou podložkou a hemoroidektómiou.