Brušný týfus

Brušný týfus je akútne antroponózne infekčné ochorenie s fekálno-orálnym mechanizmom prenosu, charakterizované cyklickým priebehom, intoxikáciou, bakterémiou a ulceróznymi léziami lymfatického aparátu tenkého čreva.

Brušný týfus je systémové ochorenie spôsobené baktériou S. typhi. Medzi príznaky patrí vysoká horúčka, únava, bolesť brucha a ružová vyrážka. Diagnóza je založená na klinickom obraze a potvrdená kultiváciou. Liečba sa vykonáva ceftriaxónom a ciprofloxacínom.

Kód MKCH-10

A01.0. Brušný týfus.

Epidemiológia týfusu

Brušný týfus sa klasifikuje ako črevná infekcia a typické antroponotické ochorenie. Zdrojom infekcie je iba človek - pacient alebo baktérionosič, z ktorého tela sa patogény vylučujú do prostredia, najmä stolicou, menej často močom. Patogén sa vylučuje stolicou od prvých dní ochorenia, ale masívne vylučovanie začína po siedmom dni, dosahuje maximum na vrchole ochorenia a počas obdobia rekonvalescencie klesá. Bakteriálne vylučovanie vo väčšine prípadov netrvá dlhšie ako 3 mesiace (akútne bakteriálne vylučovanie), ale u 3-5 % sa vyvinie chronické črevné alebo menej často močové bakteriálne vylučovanie. Z epidemiologického hľadiska sú najnebezpečnejší močonosiči kvôli masívnemu vylučovaniu baktérií.

Brušný týfus sa vyznačuje fekálno-orálnym mechanizmom prenosu patogénu, ktorý sa môže uskutočňovať vodou, potravinami a kontaktno-domácimi cestami. Prenos patogénu vodou, ktorý bol v minulosti rozšírený, zohráva dnes významnú úlohu. Epidémie prenášané vodou rýchlo narastajú, ale rýchlo končia, keď sa prestane používať kontaminovaný zdroj vody. Ak sú epidémie spojené s používaním vody z kontaminovanej studne, ochorenia majú zvyčajne ohniskovú povahu.

Sporadické ochorenia sú v súčasnosti často spôsobené pitnou vodou z otvorených nádrží a priemyselnou vodou používanou v rôznych priemyselných podnikoch. Ohniská nákazy sú možné v súvislosti s konzumáciou potravín, v ktorých môžu baktérie týfusu prežívať a dlhodobo sa množiť (mlieko). K infekcii môže dôjsť aj kontaktno-domácou cestou, pri ktorej sú prenosovými faktormi okolité predmety. Náchylnosť je značná.

Index nákazlivosti je 0,4. Najčastejšie sú postihnutí ľudia vo veku 15 až 40 rokov.

Po ochorení sa vyvinie stabilná, zvyčajne celoživotná imunita, avšak v posledných rokoch sa v dôsledku antibiotickej liečby pacientov a jej imunosupresívneho účinku zrejme znížila intenzita a trvanie získanej imunity, v dôsledku čoho sa zvýšila frekvencia opakovaných prípadov týfusu.

Pre šírenie týfusu je charakteristická letno-jesenná sezónnosť.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Čo spôsobuje týfus?

V Spojených štátoch sa každoročne vyskytne približne 400 až 500 prípadov týfusu. Tyfusové bacily sa vylučujú stolicou asymptomatických nosičov a ľudí s aktívnymi prípadmi ochorenia. Nedostatočná hygiena po defekácii môže šíriť S. typhi do verejných zdrojov potravín a vody. V endemických oblastiach, kde je hygiena zvyčajne nedostatočná, sa S. typhi prenáša primárne vodou a nie potravinami. V rozvinutých krajinách je hlavnou cestou prenosu alimentárna cesta, pričom organizmy sa do jedla zavádzajú počas prípravy od zdravých nosičov. Muchy môžu prenášať organizmus z výkalov do jedla. Tyfus sa niekedy prenáša priamo (fekálno-orálne). Môže sa to stať u detí počas hry a u dospelých počas pohlavného styku. Zriedkavo sa stáva, že nemocničný personál, ktorý neprijme primerané opatrenia, sa nakazí pri výmene znečistenej posteľnej bielizne.

Patogén vstupuje do ľudského tela cez gastrointestinálny trakt. Potom sa cez lymfatický systém dostáva do krvi. V akútnych prípadoch ochorenia sa môže vyskytnúť ulcerácia, krvácanie a perforácia čriev.

Približne 3 % neliečených pacientov sa stanú chronickými nosičmi. Organizmus si uchovávajú v žlčníku a vylučujú ho stolicou dlhšie ako 1 rok. Niektorí nosiči nemajú v anamnéze klinické ochorenie. Väčšinu z odhadovaných 2 000 nosičov v Spojených štátoch tvoria staršie ženy s chronickým ochorením žlčových ciest. Obštrukčná uropatia spojená so schistosomiázou môže predisponovať niektorých pacientov s týfusom k tomu, aby sa stali nosičmi v močových cestách. Epidemiologické údaje naznačujú, že nosiči majú vyššiu pravdepodobnosť vzniku rakoviny hepatobiliárnej žlče ako bežná populácia.

Aké sú príznaky týfusu?

Brušný týfus má inkubačnú dobu (zvyčajne 8 – 14 dní), ktorá je nepriamo úmerná počtu organizmov, ktoré vstúpia do tela. Brušný týfus má zvyčajne postupný nástup s horúčkou, bolesťami hlavy, artralgiou, faryngitídou, zápchou, anorexiou a bolesťami brucha a citlivosťou pri palpácii. Medzi menej časté príznaky týfusu patrí dyzúria, neproduktívny kašeľ a epistaxa.

Ak sa týfus nelieči, telesná teplota postupne stúpa počas 2 – 3 dní, zostáva zvýšená (zvyčajne 39,4 – 40 °C) počas nasledujúcich 10 – 14 dní, do konca 3. týždňa začne postupne klesať a počas 4. týždňa sa vráti na normálne hodnoty. Dlhotrvajúca horúčka je zvyčajne sprevádzaná relatívnou bradykardiou a prostráciou. V akútnych prípadoch ochorenia sa vyskytujú príznaky centrálneho nervového systému, ako je delírium, stupor a kóma. U približne 10 % pacientov sa na povrchu hrudníka a brucha objaví diskrétna, ružová, bledá vyrážka (ružové škvrny). Tieto lézie sa objavujú počas 2. týždňa ochorenia a vymiznú do 2 – 5 dní. Časté sú splenomegália, leukopénia, dysfunkcia pečene, proteinúria a mierna konzumná koagulopatia. Môže sa vyskytnúť akútna cholecystitída a hepatitída.

V neskorších štádiách ochorenia, keď sa gastrointestinálne lézie stanú výraznejšími, sa môže vyskytnúť krvavá hnačka a stolica môže obsahovať krv (20 % skrytej krvi a 10 % viditeľnej krvi). Približne u 2 % pacientov sa počas 3. týždňa ochorenia vyvinie akútne krvácanie s úmrtnosťou približne 25 %. Akútne brucho a leukocytóza počas 3. týždňa ochorenia naznačujú perforáciu čreva. Poranenie zvyčajne postihuje distálne ileum. Vyskytuje sa u 1 – 2 % pacientov. Počas 2. alebo 3. týždňa ochorenia sa môže vyvinúť pneumónia. Zvyčajne je spôsobená sekundárnou pneumokokovou infekciou, ale S. typhi môže spôsobiť aj pľúcne infiltráty. Bakteriémia občas vedie k ložiskovým infekciám, ako je osteomyelitída, endokarditída, meningitída, abscesy mäkkých tkanív, glomerulitída alebo postihnutie urogenitálneho traktu. Atypické prejavy infekcie, ako je pneumonitída, horúčka bez iných príznakov alebo príznaky zodpovedajúce infekciám močových ciest, môžu viesť k oneskorenej diagnóze. Zotavenie môže trvať niekoľko mesiacov.

U 8 – 10 % neliečených pacientov príznaky týfusu podobné počiatočnému klinickému syndrómu vymiznú po 2 týždňoch poklesu teploty. Z neznámych dôvodov skorá liečba týfusu antibiotikami zvyšuje výskyt recidivujúcej horúčky o 15 – 20 %. Na rozdiel od pomalého poklesu teploty počas počiatočného ochorenia, keď sa horúčka vráti, teplota rýchlo klesá, ak sa opäť podajú antibiotiká. V niektorých prípadoch sa horúčka vráti.

Ako sa diagnostikuje týfus?

Brušný týfus sa musí odlišovať od nasledujúcich ochorení: iné salmonelózové infekcie, závažné rickettsiózy, leptospiróza, diseminovaná tuberkulóza, malária, brucelóza, tularémia, infekčná hepatitída, psitakóza, infekcia Yersinia enterocolitica a lymfóm. V počiatočných štádiách sa ochorenie môže podobať chrípke, vírusovým infekciám horných dýchacích ciest alebo infekciám močových ciest.

Mali by sa odobrať krvné kultúry, stolica a moč. Hemokultúry sú zvyčajne pozitívne iba počas prvých 2 týždňov ochorenia, ale kultúry stolice sú zvyčajne pozitívne 3 – 5 týždňov. Ak sú tieto kultúry negatívne a existuje podozrenie na týfus, lekár môže nariadiť kultiváciu vzorky kostnej biopsie.

Brušný týfus obsahuje antigény (O a H), ktoré stimulujú tvorbu protilátok. Štvornásobné zvýšenie titrov protilátok proti týmto antigénom v párových vzorkách odobratých s odstupom 2 týždňov naznačuje infekciu S. typhi. Tento test má však iba strednú citlivosť (70 %) a chýba mu špecifickosť. Mnohé netýfusové salmonely krížovo reagujú a cirhóza môže viesť k falošne pozitívnym výsledkom.

Ako sa lieči týfus?

Bez antibiotík dosahuje úmrtnosť približne 12 %. Včasná liečba môže znížiť úmrtnosť na 1 %. Väčšina úmrtí sa vyskytuje u oslabených pacientov, dojčiat a starších ľudí. Stupor, kóma a šok naznačujú vážne ochorenie so zlou prognózou. Komplikácie sa vyskytujú najmä u pacientov, ktorí nedostávajú liečbu týfusu alebo sa ich liečba oneskoruje.

Brušný týfus sa lieči nasledujúcimi antibiotikami: ceftriaxón 1 g/kg intramuskulárne alebo intravenózne dvakrát denne (25 – 37,5 mg/kg u detí) počas 7 – 10 dní a rôzne fluorochinolóny (napr. ciprofloxacín 500 mg perorálne dvakrát denne počas 10 – 14 dní, gatifloxacín 400 mg perorálne alebo intravenózne jedenkrát denne počas 14 dní, moxifloxacín 400 mg perorálne alebo intravenózne počas 14 dní). Chloramfenikol 500 mg perorálne alebo intravenózne každých 6 hodín sa stále široko používa, ale rezistencia naň narastá. Fluórchinolóny sa môžu používať u detí. Alternatívne lieky, ktorých použitie závisí od výsledkov testov citlivosti in vitro, zahŕňajú amoxicilín 25 mg/kg perorálne 4-krát denne, trimetoprim-sulfametoxazol 320/1600 mg dvakrát denne alebo 10 mg/kg dvakrát denne (na základe zložky trimetoprimu) a azitromycín 1,00 g v prvý deň liečby a 500 mg jedenkrát denne počas 6 dní.

Okrem antibiotík sa na liečbu akútnej intoxikácie môžu použiť glukokortikoidy. Po takejto liečbe zvyčajne nasleduje zníženie teploty a zlepšenie klinického stavu. Na liečbu zvyčajne postačuje prednizolón 20 – 40 mg perorálne jedenkrát denne (alebo ekvivalentný glukokortikoid) podávaný počas 3 dní. U pacientov s ťažkým delíriom, kómou a šokom sa používajú vyššie dávky glukokortikoidov (dexametazón 3 mg/kg intravenózne na začiatku liečby a potom 1 mg/kg každých 6 hodín počas 48 hodín).

Kŕmenie by malo byť časté a v malých dávkach. Pacienti by mali zostať v posteli, kým horúčka neklesne pod horúčkovitú úroveň. Treba sa vyhýbať salicylátom, ktoré môžu spôsobiť hypotermiu, hypotenziu a opuchy. Hnačku možno minimalizovať podávaním iba tekutej stravy; istý čas môže byť potrebná parenterálna výživa. Môže byť potrebná náhrada tekutín, elektrolytov a krvi.

Perforácia čriev a s ňou spojená peritonitída vyžadujú chirurgický zákrok a rozšírené antibiotické pokrytie gramnegatívnej flóry a bakteroidov.

Recidívy ochorenia sa liečia rovnakým spôsobom, ale antibiotická liečba v prípadoch relapsu zriedkavo trvá dlhšie ako 5 dní.

Ak existuje u pacienta podozrenie na týfus, malo by sa o tom informovať miestne zdravotnícke oddelenie a pacienti by sa mali vyhýbať príprave jedla, kým sa nezíska dôkaz o tom, že nemajú týfus. Tyfusové bacily možno zistiť 3 až 6 mesiacov po akútnom ochorení, a to aj u ľudí, ktorí sa následne nestanú nosičmi. Preto by sa po uplynutí tohto obdobia mali v týždenných intervaloch vykonať 3 negatívne kultivácie stolice, aby sa vylúčilo nosičstvo.

Nosiči bez ochorenia žlčových ciest by mali dostávať antibiotiká. Miera vyliečenia amoxicilínom 2 g perorálne 3-krát denne počas 4 týždňov je približne 60 %. U niektorých nosičov s ochorením žlčníka je možné dosiahnuť eradikáciu trimetoprimom-sulfametoxazolom a rifampicínom. V iných prípadoch je účinná cholecystektómia. Pred cholecystektómiou by mal pacient dostávať antibiotiká 1 – 2 dni. Po operácii sa antibiotiká predpisujú tiež 2 – 3 dni.

Ako predchádzať týfusu?

Brušnému týfusu sa dá predísť, ak sa pitná voda čistí, mlieko sa pasterizuje, chronickí nosiči nesmú manipulovať s potravinami a chorí ľudia sú primerane izolovaní. Osobitná pozornosť by sa mala venovať preventívnym opatreniam proti šíreniu črevných infekcií. Cestujúci v endemických oblastiach by sa mali vyhýbať konzumácii surovej zeleniny, potravín skladovaných a podávaných pri izbovej teplote a neupravenej vody. Voda by sa mala pred použitím prevariť alebo chlórovať, pokiaľ nie je známe, že je bezpečná na konzumáciu.

Existuje živá atenuovaná perorálna vakcína proti týfusu (kmeň Ty21a). Táto vakcína proti týfusu má približne 70 % účinnosť. Podáva sa každý druhý deň. Celkovo sa podávajú 4 dávky. Keďže táto vakcína obsahuje živé mikroorganizmy, je kontraindikovaná u pacientov s oslabenou imunitou. V Spojených štátoch sa táto vakcína najčastejšie používa u detí mladších ako 6 rokov. Alternatívnou vakcínou je polysacharidová vakcína Vi. Podáva sa ako jednorazová dávka, intramuskulárne, má účinnosť 64 – 72 % a je dobre tolerovaná.