Plesňové očné lézie: príčiny, príznaky, diagnostika, liečba

Plesňové infekcie zrakového orgánu sú známe už viac ako 100 rokov. Dlho sa táto patológia považovala za veľmi zriedkavú, nebezpečné druhy húb pre oči sa počítali v jednotkách, publikácie o ochoreniach, ktoré spôsobujú, boli prevažne kazuistické. Od 50. rokov 20. storočia sa však správy o takýchto ochoreniach stali častejšími. Často sa uvádza značný počet pozorovaní, opisujú sa doteraz pre oftalmológov neznáme plesňové lézie očí a noví zástupcovia plesňovej flóry, ktorí ich spôsobujú, špecifikuje sa klinický obraz, diagnostika a prevencia, navrhujú sa účinnejšie metódy liečby oftalmomykózy.

V súčasnosti sa za patogénne pre zrakový orgán považuje až 50 druhov húb. Najdôležitejšie z nich sú kvasinky, plesne, dermatofyty atď.

U väčšiny pacientov s oftalmomykózou prenikajú huby do očného tkaniva z prostredia alebo sú zavlečené z mykotických ložísk na koži a slizniciach iných častí tela, menej často pochádzajú z takýchto a hlbších zdrojov hematogénnou cestou. Exogénna plesňová infekcia zvyčajne spôsobuje mykózy príveskov a prednej časti očnej buľvy. Endogénne zavlečenie často spôsobuje závažné vnútroočné procesy.

Veľký význam pri inokulácii plesňovej infekcie do tkanív očných viečok, spojiviek a očnej buľvy majú poranenia týchto tkanív, najčastejšie malé odreniny a erózie, povrchové cudzie telesá spojiviek a rohovky, najmä deriváty rastlinného sveta. Napríklad z 33 pacientov s keratomykózou, ktorých pozorovali FM Polack a kol. (1971), iba 4 nemali v anamnéze poškodenie očí. Huby prenikajú do oka cez penetračné rany. Najčastejšie oftalmomykóza postihuje vidieckych obyvateľov, pracovníkov vo výťahoch, skladoch obilia, mlynoch, odzrňovacích závodoch, tkáčskych továrňach, krmívach, chovateľov hospodárskych zvierat atď.

Plesňové ochorenia sa ľahšie vyvíjajú a zhoršujú, najmä v ranom detstve, keď je telo oslabené v dôsledku celkových infekcií, porúch výživy, metabolických porúch. Pre takýchto pacientov sa patogénnymi stávajú aj tie najneškodnejšie huby - ľudské saprofyty.

Na rozdiel od infekčných očných ochorení bakteriálneho a vírusového pôvodu je farmakoterapia pri plesňových ochoreniach neúčinná. Všetci autori jednomyseľne uznávajú rozsiahle, nie vždy racionálne, lokálne a všeobecné používanie antibiotík a kortikosteroidov na liečbu širokej škály ľudských ochorení ako jeden z dôležitých dôvodov rastu plesňových očných ochorení v posledných desaťročiach.

Platnosť tohto názoru potvrdzujú klinické pozorovania a experimentálne štúdie. Tak H. V. Nema a kol. (1968) po mesačnej liečbe spojiviek zistili predtým neprítomnú hubovú flóru v spojivkovom vaku u 41,2 % pacientov liečených hydrokortizónom a u 28,7 % pacientov užívajúcich tetracyklín. Podobné údaje uvádzajú L. Nollimson a kol. (1972) o betametazóne a neomycíne. Podľa II. I. Merkulova antibiotiká narúšajú antagonistický vzťah medzi baktériami a hubami v prospech druhých a kortikosteroidy znižujú ochranné schopnosti tkanív. Okrem toho niektoré huby, najmä Candida albicans a Aspergillus niger, rastú lepšie a stávajú sa patogénnejšími v prítomnosti kortikosteroidov. Rast húb, najmä Candida albicans, je tiež podporovaný vitamínmi skupiny B.

Vyššie uvedené znaky plesňovej infekcie nie sú charakteristické len pre očné procesy; prejavujú sa aj v mnohých iných lokalizáciách mykóz. Pre oftalmológov je však dôležité, aby zrakový orgán nebol výnimkou zo všeobecných vzorcov plesňových lézií u ľudí. Ak sa u pacienta, ktorý vyhľadá očnú starostlivosť, vyvinulo zápalové ochorenie oka na pozadí mykózy v iných častiach tela, ochoreniu predchádzalo aj menšie poranenie, pacient sa mohol nakaziť plesňovou infekciou v dôsledku životných a pracovných podmienok a pokus o liečbu antibiotikami, sulfónamidmi a kortikosteroidmi bol neúspešný, potom existuje dôvod na podozrenie na oftalmomykózu. V prípadoch, keď klinický obraz očného ochorenia obsahuje príznaky charakteristické pre plesňovú infekciu, sú vyššie uvedené faktory dodatočnými údajmi. Na stanovenie presnej diagnózy očnej mykózy je však potrebné izolovať plesňovú kultúru, určiť jej typ, potvrdiť, že práve tento patogén spôsobil očné ochorenie u tohto pacienta, a objasniť citlivosť izolovanej kultúry na antimykotiká. Rýchle a jednoznačné odpovede na tieto otázky nie je vždy možné získať. V bežnej praxi sa etiológia očného ochorenia často hodnotí ako mykologická iba na základe anamnestických údajov, klinického obrazu očného procesu, detekcie extraokulárnych ložísk mykózy a skúšobnej liečby antimykotikami. Pri tomto prístupe prirodzene zostávajú niektoré oftalmomykózy, najmä ak sa prekrývajú s vírusovými a bakteriálnymi očnými ochoreniami, nerozpoznané. Pri podozrení na oftalmomykózu je vhodné čo najčastejšie sa uchýliť k laboratórnym mykologickým vyšetreniam.

Napriek rozmanitosti patogénov a prejavov plesňových lézií oka sa ich klinické príznaky vyznačujú niektorými spoločnými vlastnosťami. Inkubačná doba od zavlečenia plesňovej infekcie po objavenie sa prvých príznakov očného ochorenia sa teda pohybuje od 10 hodín do 3 týždňov. Príznaky sa spravidla vyvíjajú pomaly a proces má často chronický charakter bez tendencie k spontánnemu útlmu. Vždy sa vyskytujú vonkajšie prejavy zápalu, ktoré sú vyjadrené v rôznej miere: hyperémia, hnisavý výtok, infiltrácia a ulcerácia tkaniva, oneskorená reparácia defektov. Množstvo plesňových očných invázií sa vyznačuje tvorbou uzlín granulómového typu v koži očných viečok, spojiviek, očnice, cievnych ciest, ich hnisavosťou s vývojom fistúl, kožných mostíkov, prítomnosťou zŕn hubového mycélia vo výtoku, tvorbou konkrécií v slzných kanálikoch a žľazách spojiviek, drobivým charakterom infiltrátov, ich žltkastou alebo sivožltou farbou atď. Zároveň sa väčšina plesňových očných infekcií vyznačuje individuálnymi rozdielmi v závislosti od typu huby, lokalizácie a prevalencie lézie, stavu tkanív predchádzajúcich mykóze, celkového zdravotného stavu, reaktivity tela, dokonca aj dedičnej predispozície k plesňovým ochoreniam. Prvá skupina príznakov uľahčuje všeobecnú diagnostiku očnej mykózy, druhá pomáha podozrievať určitý typ huby, čo je dôležité pri výbere liečebných metód a prostriedkov.

Histologicky sa v preparátoch a rezoch očných tkanív postihnutých hubami určuje poškodenie integrity epitelu a výkonnosti jeho buniek, nešpecifické granulómy leukocytov, lymfocytov, histiocytov, epiteloidných a iných buniek, pseudobiochémie a dystrofické zmeny okolo takýchto granulómov. Pomocou špeciálnych farbív (Gridlova, Gomoriho metóda atď.) sa v takýchto preparátoch, ako aj vo výteroch z vredov spojiviek a rohovky, často deteguje mycélium a spóry patogénu. Niektoré druhy húb, ako napríklad Candida albicans, spôsobujú iba leukocytovú a eozinofilnú infiltráciu membrán a hnisanie vnútorných médií očnej buľvy.

Plesňová patológia oka a jeho prídavného aparátu nie je spôsobená len priamym vniknutím patogénov do ich tkanív. Často sa vyvíja ako alergická reakcia na plesňové alergény pochádzajúce z mykotických ložísk vzdialených od oka. Pri pretrvávajúcich očných procesoch, ktoré sa roky nehoja, sa takéto ložiská nachádzajú pod korunkami a mostíkmi zubov v ústnej dutine, v medzizubných záhyboch chodidiel, v pošve. Niekedy bola príčinou alergií onychomykóza. Výrazná reakcia na trichofytózu (kožný test) a rýchle zotavenie oka po eliminácii extraokulárnych ložísk sú silným dôkazom alergickej povahy tejto patológie.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Liečba plesňových ochorení orgánov videnia

Liečba plesňových ochorení u ľudí sa v súčasnosti vykonáva predovšetkým špeciálnymi antimykotickými látkami, ktorých arzenál je značný a účinnosť je pomerne vysoká. Včasné začatie a cielená terapia, zvolená v súlade s klinickými údajmi a charakteristikami izolovaných kultúr patogénov, je najúspešnejšia. Najčastejšie ako iné prostriedky takejto terapie sa vo všeobecnej mykológii uchyľujú k antimykotickým antibiotikám: nystatín, účinný proti kvasinkám a plesniam, amfotericín B a amfoglukokamín, ktoré pôsobia na pôvodcov kokcidioidomykózy, kryptokokózy, blastomykózy, plesní a iných húb, levorin, ktorý pôsobí na huby rodu Candida, griseofulvín, účinný proti epidermofytóze, trichofytóze a mikrospórii. Z ostatných fungicídnych činidiel pôsobiacich na huby sa v dermatológii používajú najmä dekamín a dekametoxín, užitočné pri kandidomykóze, nitrofurylén, nitrofran, esulan, amikazol, masti „Tsinkundan“, „Undecin“ a množstvo ďalších liekov.

Pri predpisovaní všeobecnej liečby fungicídnymi látkami je potrebné prísne dodržiavať vyššie uvedenú príručku, pretože mnohé z týchto látok, najmä amfotericín B, griseofulvín atď., sú vysoko toxické. Existuje mnoho kontraindikácií pre ich použitie a vyžadujú si dodržiavanie viacerých podmienok. Očné formy fungicídnych látok na lokálne použitie sú: očné kvapky s amfotericínom B (0,25 %, 0,5 % a 1 %) a očná masť (0,5 %), očné kvapky s levorinom (1 % a 2,5 %) a očná masť (2,5 %), očné kvapky s nystatínom (1 %), subkonjunktiválny injekčný roztok (1 – 2,5 %) a očná masť (5 %). Recepty na roztok na subkonjunktiválnu injekciu amfotericínu B (0,015 g v 0,2 ml vody), očných kvapiek grisemínu (0,5 %) a dekamínu (0,1 %) sú uvedené v oftalmologickej príručke vydanej v roku 1967. Pomocou receptov uvedených v týchto príručkách majú oftalmológovia možnosť doplniť všeobecnú liečbu oftalmomykózy lokálnym podávaním najúčinnejších antimykotických látok, niekedy sa obmedziť len na lokálnu liečbu a tiež použiť tieto látky na dezinfekciu spojivkovej dutiny od hubovej flóry. Elektroforéza antimykotík bola v oftalmológii úspešne testovaná.

Pri liečbe niektorých typov plesňových infekcií zrakového orgánu nestratili svoj význam jódové prípravky, anilínové farbivá a dezinfekčné prostriedky, ktoré sa používajú už dlho. Chirurgické zákroky, od jednoduchého zoškrabania ložísk a otvorenia abscesov až po keratoplastiku a vitreektómiu, často prinášajú dobré výsledky.