Idiopatická pľúcna fibróza

Idiopatická pľúcna fibróza (kryptogénna fibrotizujúca alveolitída) je najčastejšou formou idiopatickej intersticiálnej pneumónie, ktorá zodpovedá progresívnej pľúcnej fibróze a vyskytuje sa prevažne u mužských fajčiarov. Príznaky idiopatickej pľúcnej fibrózy sa vyvíjajú v priebehu mesiacov až rokov a zahŕňajú dýchavičnosť pri námahe, kašeľ a jemné sipoty.

Diagnóza sa stanovuje na základe anamnézy, fyzikálneho vyšetrenia, röntgenu hrudníka a testov pľúcnych funkcií a potvrdzujú sa počítačovou tomografiou s vysokou citlivosťou (HRCT), biopsiou pľúc alebo oboma metódami, ak je to potrebné. Žiadna špecifická liečba sa nepreukázala ako účinná pri idiopatickej pľúcnej fibróze, ale často sa používajú glukokortikoidy, cyklofosfamid, azatioprín alebo ich kombinácie. Stav väčšiny pacientov sa napriek liečbe zhoršuje; medián prežitia je kratší ako 3 roky od stanovenia diagnózy.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Príčiny idiopatickej pľúcnej fibrózy

Idiopatická pľúcna fibróza, histologicky definovaná ako bežná intersticiálna pneumónia, predstavuje 50 % prípadov idiopatickej intersticiálnej pneumónie a vyskytuje sa u mužov aj žien vo veku 50 až 60 rokov v pomere 2:1. Súčasné alebo predchádzajúce fajčenie je s týmto ochorením silne spojené. Existuje určitá genetická predispozícia: rodinná anamnéza sa pozoruje u 3 % pacientov.

Hoci sa idiopatická pľúcna fibróza označuje ako pneumónia, zápal pravdepodobne zohráva relatívne malú úlohu. Predpokladá sa, že environmentálne, genetické alebo iné neznáme faktory spočiatku spôsobujú poškodenie alveolárneho epitelu, ale proliferácia špecifických a aberantných intersticiálnych fibroblastov a mezenchymálnych buniek (s ukladaním kolagénu a fibrózou) je pravdepodobne základom klinického vývoja ochorenia. Kľúčovými histologickými znakmi sú subpleurálna fibróza s ložiskami proliferácie fibroblastov a oblasťami výraznej fibrózy prekladanými s oblasťami normálneho pľúcneho tkaniva. Rozsiahly intersticiálny zápal je sprevádzaný lymfocytovou, plazmocytovou a histiocytovou infiltráciou. Cystická dilatácia periférnych alveol („voštinové štruktúry“) sa nachádza u všetkých pacientov a zvyšuje sa s progresiou ochorenia. Tento histologický obrazec je pri IBLAR so známou etiológiou menej častý; termín bežná intersticiálna pneumónia sa používa pre idiopatické lézie bez zjavnej príčiny.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Príznaky idiopatickej pľúcnej fibrózy

Príznaky idiopatickej pľúcnej fibrózy sa zvyčajne vyvíjajú v priebehu 6 mesiacov až niekoľkých rokov a zahŕňajú dýchavičnosť pri námahe a neproduktívny kašeľ. Systémové príznaky ( subfebrilná horúčka a myalgia) sú zriedkavé. Klasickým príznakom idiopatickej pľúcnej fibrózy sú zvučné, suché, bilaterálne bazálne inspiračné jemnobublinavé chrapoty (podobné zvuku otvárania suchého zipsu). Paličkovité chrapľavé zvuky koncových falangov prstov sú prítomné približne v 50 % prípadov. Zvyšok nálezov pri vyšetrení zostáva normálny až do konečného štádia ochorenia, kedy sa môžu vyvinúť prejavy pľúcnej hypertenzie a systolickej dysfunkcie pravej komory.

Diagnóza idiopatickej pľúcnej fibrózy

Diagnóza je založená na anamnéze, zobrazovacích vyšetreniach, testoch pľúcnych funkcií a biopsii. Idiopatická pľúcna fibróza sa často mylne diagnostikuje ako iné ochorenia s podobnými klinickými prejavmi, ako je bronchitída, astma alebo srdcové zlyhanie.

RTG hrudníka zvyčajne odhaľuje difúzne zvýraznenie pľúcneho vzoru v dolných a periférnych zónach pľúc. Ďalšími nálezmi môžu byť malé cystické osvietenia („voštinové pľúca“) a rozšírené dýchacie cesty v dôsledku rozvoja bronchiektázie.

Testy pľúcnych funkcií typicky vykazujú reštriktívne zmeny. Difúzna kapacita pre oxid uhoľnatý (DI_CO) je tiež znížená. Testovanie arteriálnych krvných plynov odhaľuje hypoxémiu, ktorá sa často zhoršuje alebo zisťuje fyzickou námahou a nízkymi koncentráciami arteriálneho CO.

HRCT odhaľuje difúzne alebo fokálne subpleurálne zvýraznenie pľúcneho vzoru s asymetricky zhrubnutými interlobulárnymi septami a intralobulárnym zhrubnutím; subpleurálne včelieho plástva a trakčnú bronchiektáziu. Opacity typu matného skla postihujúce viac ako 30 % pľúc naznačujú alternatívnu diagnózu.

Laboratórne vyšetrenia hrajú v diagnostike menšiu úlohu. Zvýšená sedimentácia erytrocytov (ESR), hladiny C-reaktívneho proteínu a hypergamaglobulinémia sú bežné. Hladiny antinukleárnych protilátok alebo reumatoidného faktora sú zvýšené u 30 % pacientov a v závislosti od špecifických hodnôt môžu vylúčiť ochorenia spojivového tkaniva.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Liečba idiopatickej pľúcnej fibrózy

Žiadna špecifická možnosť liečby nepreukázala účinnosť. Podporná starostlivosť pri idiopatickej pľúcnej fibróze pozostáva z inhalácie kyslíka pri hypoxémii a antibiotík pri zápale pľúc. Terminálne ochorenie môže u vybraných pacientov vyžadovať transplantáciu pľúc. Glukokortikoidy a cytotoxické látky (cyklofosfamid, azatioprín) sa tradične empiricky podávali pacientom s idiopatickou pľúcnou fibrózou v snahe zastaviť progresiu zápalu, ale obmedzené údaje podporujú ich účinnosť. Bežnou praxou je však vyskúšať prednizolón (perorálne v dávke 0,5 mg/kg až 1,0 mg/kg jedenkrát denne počas 3 mesiacov, potom sa dávka zníži na 0,25 mg/kg jedenkrát denne počas nasledujúcich 3 až 6 mesiacov) v kombinácii s cyklofosfamidom alebo azatioprínom (perorálne v dávke 1 mg/kg až 2 mg/kg jedenkrát denne a N-acetylcysteínom 600 mg 3-krát denne perorálne ako antioxidant). Klinické, rádiografické a fyzikálne vyšetrenia a úprava dávkovania liekov sa vykonávajú každé 3 mesiace až raz ročne. Liečba idiopatickej pľúcnej fibrózy sa preruší, ak sa nedostaví objektívna odpoveď.

Pirfenidón, inhibítor syntézy kolagénu, môže stabilizovať funkciu pľúc a znížiť riziko exacerbácií. Účinnosť iných antifibrotických látok, najmä tých, ktoré inhibujú syntézu kolagénu (relaxín), profibrotických rastových faktorov (suramín) a endotelínu-1 (blokátor receptorov angiotenzínu), bola preukázaná iba in vitro.

Interferón-γ-lb preukázal dobrý účinok pri podávaní s prednizónom v malej štúdii, ale rozsiahla dvojito zaslepená, medzinárodná randomizovaná štúdia nezistila žiadny vplyv na prežitie bez ochorenia, funkciu pľúc ani kvalitu života.

Transplantácia pľúc je úspešná u pacientov s idiopatickou pľúcnou fibrózou v konečnom štádiu, ktorí netrpia sprievodnou patológiou a nie sú starší ako 55 rokov (čo predstavuje <40 % všetkých pacientov s idiopatickou pľúcnou fibrózou).

Predpoveď

Väčšina pacientov má pri stanovení diagnózy stredne závažné až závažné klinické prejavy ochorenia; idiopatická pľúcna fibróza často progreduje napriek liečbe. Normálne hodnoty PaO2 pri stanovení diagnózy a menej fibroblastových ložísk zistených histologickým vyšetrením bioptického materiálu zlepšujú prognózu ochorenia. Naopak, prognóza je horšia v starobe a ešte horšia u pacientov so zníženou funkciou pľúc pri stanovení diagnózy a ťažkou dýchavičnosťou. Medián prežitia je menej ako 3 roky od stanovenia diagnózy. Zvýšenie frekvencie hospitalizácií pre náhle infekcie dýchacích ciest a pľúcne zlyhanie naznačuje bezprostredný smrteľný výsledok u pacienta, čo si vyžaduje plánovanie starostlivosti. Rakovina pľúc je častejšia u pacientov s idiopatickou pľúcnou fibrózou, ale príčinou úmrtia u nich je zvyčajne respiračné zlyhanie, infekcie dýchacích ciest alebo srdcové zlyhanie s ischémiou a arytmiou.

[ 16 ], [ 17 ]