Intersticiálna cystitída

Intersticiálna cystitída je klinický syndróm, ktorého hlavnými príznakmi sú chronická panvová bolesť, časté močenie, naliehavosť a noktúria (so sterilným močom). U väčšiny pacientov, pri absencii charakteristického vredu z vraha, ide o výnimočnú diagnózu.

[1], [2], [3], [4]

Epidemiológia

Vzhľadom na zložitosť a nejednoznačnosť diagnostických kritérií je mimoriadne zložité vykonávať epidemiologické štúdie. Podľa Oravista vo Fínsku v roku 1975 bol výskyt žien s intersticiálnou cystitídou 18,1 prípadov na 100 000. Celkový výskyt mužov a žien bol 10,6 na 100 000. U 10% pacientov sa zistil závažný priebeh intersticiálnej cystitídy. V roku 1989 sa v štúdii založenej na populácii v Spojených štátoch zistilo 43 500 pacientov s potvrdenou diagnózou intersticiálnej cystitídy. O niečo neskôr v roku 1990 diagnostikovali 36,6 prípadov na 100 000. V roku 1995 bolo v Holandsku nájdených 8 až 16 prípadov intersticiálnej cystitídy na 100 000 obyvateľov. Neexistujú však žiadne údaje o jej prevalencii v našej krajine.

[5], [6], [7], [8], [9], [10]

Príčiny intersticiálna cystitída

Rizikovým faktorom intersticiálna cystitída patrí chirurgickej intervencie v gynekológii chirurgii, pôrodníctve, spastická kolitída, syndróm dráždivého čreva, reumatoidná artritída, astma, alergické reakcie na lieky, autoimunitných a niektoré ďalšie choroby.

Tak, aj napriek rôznych teórií intersticiálnej cystitídy (narusheniya priepustnosť urothelové bunky, autoimunitné mechanizmus, genetická predispozícia, neurogénna a hormonálne faktory alebo vystavenie toxických látok), etiológie a patogenézy, sú neznáme. V tomto ohľade, liečby pacientov v tejto kategórii je náročná úloha, a množstvo liekov používaných pri liečbe ochorení, nikto má účinnosť 100%.

[11], [12], [13], [14]

Príznaky intersticiálna cystitída

Hlavnými príznakmi intersticiálnej cystitídy - bolesti v panvovej oblasti, a časté močenie (až stokrát za deň bez prítomnosti inkontinencie) a sú uložené v noci, čo vedie k sociálnemu vylúčeniu pacientov: 60% pacientov vyhnúť pohlavný styk; počet samovrážd u pacientov je dvakrát vyšší ako u populácie.

Intersticiálna cystitída je jednou z príčin chronickej panvovej bolesti u žien a chronickej bakteriálnej prostatitídy alebo prostatodynie u mužov.

Prijaté multifaktoriálne teória mení stenou močového mechúra u pacientov s intersticiálnou cystitídou, ktoré obsahujú zmeny v povrchu urotelu a extracelulárnej matrix, zvýšenú priepustnosť urotelu, vplyv žírnych buniek a mení aferentné inervácie steny močového mechúra (nejroimmunnyh mechanizmus).

Formuláre

Vredy sú trhliny, často pokryté fibrínom prenikajúcim do lamina propria, ale nie hlbšie ako svalová vrstva. Okolo vredu sa nachádza zápalový infiltrát pozostávajúci z lymfocytov a plazmatických buniek. Ulcerózna lézie močového mechúra intersticiálna cystitídy je potrebné odlíšiť od žiarenia zranenia, tuberkulóza a nádory močového mechúra a panvových orgánov.

Iba prítomnosť Hunnerovho vredového mechúra sa považuje za indikáciu na endoskopickú liečbu (TUR, koagulácia, transuretrálna laserová resekcia).

S poklesom kapacity močového mechúra sprevádzaný porušením urodynamiky horných močových ciest vykonávame rôzne typy augmentačných črevných plastov alebo cystektómiu s náhradným plastom močového mechúra.

Výsledky multicentrických štúdií ukázali, že monoterapia sa nemôže použiť pri liečbe intersticiálnej cystitídy (bolestivý syndróm močového mechúra). Úspešná môže byť len komplexná terapia, založená na individuálnych charakteristikách pacienta, používaní liekov s preukázanou účinnosťou, ovplyvňujúcich známe väzby patogenézy ochorenia. Takže napriek rôznorodosti liekov používaných na liečbu intersticiálnej cystitídy sa žiadny z nich nemôže považovať za úplne účinný.

Je potrebné vykonať multicentrické randomizované placebom kontrolované štúdie na určenie vhodnosti použitia konkrétnej metódy liečby. A ako už povedali v roku 1969, Hanash a Pool o intersticiálnej cystitíde: "... Príčina je neznáma, diagnóza je ťažká a liečba je paliatívna, účinok je krátkodobý."

[15], [16], [17], [18]

Diagnostika intersticiálna cystitída

Míľniky diagnostika intersticiálnej cystitídy: analýza sťažností pacientov (vrátane rôznych typov dotazníkov - panvová bolesť a naliehavosť / Frekvencia pacienta Príznak stupnice), kontrolné dáta, cystoskopia (prítomnosť gunnerovskoy vredov, glomerulací) a DIM; test na draslík, vylúčenie iných ochorení dolných močových ciest a podobný klinický obraz.

NIH / NIDDK kritériá na diagnostiku intersticiálnej cystitídy

Kritériá vylúčenia	Pozitívne faktory	Kritériá zahrnutia
Vek je mladší ako 18 rokov; Nádor močového mechúra; Kamene močovodu, močového mechúra; Tuberkulózna cystitída; Bakteriálna cystitída; Post-radiálna cystitída, Vaginity; Genitálne bradavice; Genitálny herpes; Divertikulum močovej trubice; Frekvencia močenia menej ako 5 krát za hodinu; Noktúria menej ako 2 krát; Trvanie choroby je kratšie ako 12 mesiacov	Bolesť v močovom mechúre, keď je naplnená, prestane močiť. Konštantná bolesť pri projekcii malej panvy nad lýtkom v perineu, vagíne, močovej rúre. Cystometrická kapacita močového mechúra je menšia ako 350 ml, nedostatočná detrusora. Glomeruli v cystoskopii	Prítomnosť Hunnerovho vredu v močovom mechúre

Podľa cystoskopického obrazu sa rozlišujú dve formy intersticiálnej cystitídy: ulcerózny (vývoj Gunnerovho vredu), pozorovaný v 6-20% prípadov, bez vredov, ktorý sa zisťuje oveľa častejšie.

Ako bolo uvedené vyššie, jedna z teórií vývoja intersticiálnej cystitídy sa považuje za ovplyvnenú glykozaminoglykánovou vrstvou. Použitá na diagnostiku tohto ochorenia testom draslíka naznačuje prítomnosť zvýšenej permeability urotelia na draslík, ktorý. čo vedie k vzniku silnej bolesti v močovom mechúre, keď sa injekčne podáva. Treba poznamenať, že tento test má nízku špecifickosť a negatívny výsledok nevylučuje pacienta, ktorý má intersticiálnu cystitídu.

Spôsob vykonania testu draslíka

• Roztok 1: 40 ml sterilnej vody. Počas 5 minút pacient vyhodnotí bolesť a prítomnosť nevyhnutného nutkania na močenie v 5-bodovom systéme.
• Roztok 2: 40 ml 10% chloridu draselného v 100 ml sterilnej vody. Počas 5 minút pacient vyhodnotí bolesť a prítomnosť nevyhnutného nutkania na močenie v 5-bodovom systéme.

Korelácia pozitívneho testu s draslíkom a skóre pre stupnicu PUF v teste draslíka

Body podľa stupnice PUF	Pozitívny výsledok testu,%
10-14	75
15-19	79
> 20	94

Vzhľadom k prerušované postupného zvyšovania a príznaky ochorenia, rovnako ako nešpecifických symptómov, ktoré môžu byť v dôsledku iných gynekologickej a urologické ochorenia, intersticiálna cystitída diagnostika je obtiažna.

[19], [20], [21], [22], [23]

Liečba intersticiálna cystitída

Princípy liečby intersticiálnej cystitídy:

• obnovenie integrity urotelia;
• zníženie neurogénnej aktivácie;
• Potlačenie kaskády alergických reakcií.

Podľa mechanizmu účinku sú hlavné typy konzervatívnej liečby intersticiálnej cystitídy rozdelené do troch kategórií:

• lieky, a to buď priamo, alebo nepriamo meniť nervové funkcie: omamné alebo ne-narkotické analgetiká, antidepresíva, antihistaminiká, protizápalové, anticholinergiká, spazmolytiká;
• tsitodestruktivnye metódy pre hubenie dáždnik mechúra bunky a vedú k remisii po regenerácii: gidrobuzhirovanie inštalácia močového mechúra dimetylsulfoxid, dusičnan strieborný;
• cytoprotektívne metódy, ktoré chránia a obnovujú vrstvu mucínu v močovom mechúre. Tieto liečivá zahŕňajú polysacharidy: heparín sodný, polysulfát pentosanu sodného a prípadne kyselinu hyalurónovú.

Európska asociácia urológie vyvinula dôkazy a odporúčania na liečbu intersticiálnej cystitídy (bolestivý syndróm močového mechúra).

• Úrovne dôkazov:
  • 1a - metaanalýza alebo randomizované skúšky;
  • 1c - údaje z aspoň jednej randomizovanej štúdie;
  • 2a - jedna dobre organizovaná kontrolovaná štúdia bez randomizácie;
  • 2c - jedna dobre organizovaná štúdia iného typu;
  • 3 nepe experimentálna štúdia (porovnávacia štúdia, séria pozorovaní);
  • 4 - výbory expertov, znalecké posudky.
• Stupeň odporúčaní:
• A - Klinické odporúčania sú založené na kvalitných štúdiách, vrátane aspoň jednej randomizovanej štúdie:
• B - Klinické odporúčania sú založené na štúdiách bez randomizácie;
• C - absencia vhodných klinických skúšok správnej kvality.

Liečba intersticiálnej cystitídy: použitie antihistaminík

Histamín je látka uvoľňovaná žírnymi bunkami a indukuje vznik bolesti, vazodilatácie a hyperémie. Predpokladá sa, že infiltrácia žírnymi bunkami a ich aktivácia je jedným z početných väzieb v patogenéze vývoja intersticiálnej cystitídy. Táto teória tiež slúžila ako základ pre použitie antihistamínov pri liečbe intersticiálnej cystitídy.

Hydroxyzín je antagonista tricyklického piperazín-histamín-1 receptora. TS Theoharides a kol. Najprv poukázala na účinnosť jej použitia v dávke 25-75 mg denne u 37 z 40 pacientov s intersticiálnou cystitídou.

Cimetidín je blokátor H2 receptorov. Klinická účinnosť cimetidínu (400 mg dvakrát denne) bola preukázaná v dvojito zaslepenej, randomizovanej, placebom kontrolovanej prospektívnej štúdii 34 pacientov s neulcerózní forme intersticiálnej cystitídy. Zistilo sa významné zníženie závažnosti klinického obrazu u skupiny liečených pacientov (z 19,7 na 11,3) v porovnaní s placebom (19,4 až 18,7). Bolesť v prsiach a noktúrii je príznakom, že regresia sa vyskytla u väčšiny pacientov.

Treba poznamenať, že počas biopsie pred a po liečbe antihistaminikami nedošlo k žiadnej zmene sliznice močového mechúra, takže mechanizmus účinku týchto liekov zostáva nejasný.

Liečba intersticiálnej cystitídy: použitie antidepresív

Amitriptylín - tricyklické antidepresívum, postihujúce centrálny a periférny anticholinergné aktivitu, majúci antihistaminikum, sedatívny účinok, a inhibícia spätného vychytávania serotonínu a norepinefrínu.

V roku 1989 Nappo et al. Najskôr poukázala na účinnosť amitriptylínu u pacientov s bolesťou kostí a častým močením. Bezpečnosť a účinnosť lieku počas 4 mesiacov v dávke 25-100 mg sa preukázala v dvojito zaslepenej, randomizovanej, placebom kontrolovanej prospektívnej štúdii. Bolesť a močenie v liečenej skupine významne klesli, kapacita močového mechúra sa zvýšila, ale nevýznamne.

Po 19 mesiacoch po ukončení liečby pretrvávala dobrá odpoveď na používanie lieku. Amitriptylín má výrazný analgetický účinok v odporúčanej dávke 75 mg (25-100 mg). Je nižšia ako dávka používaná na liečbu depresie (150 - 300 mg). Regresia klinických príznakov sa vyvíja pomerne rýchlo - 1-7 dní po začiatku liečby. Použitie dávky viac ako 100 mg je spojené s rizikom náhlej koronárnej smrti.

Glykozaminoglykánová vrstva je súčasťou zdravých uroteliálnych buniek, ktoré zabraňujú ich poškodeniu rôznymi činidlami vrátane infekčných činiteľov. Jednou z hypotéz vývoja intersticiálnej cystitídy je poškodenie glykozaminoglykánovej vrstvy a difúzia poškodzujúcich látok do steny močového mechúra.

Pentosan sodný polysulfát je syntetický mukopolysacharid, dostupný vo forme na príjem. Jeho pôsobenie spočíva v korekcii defektov glykozaminoglakonickej vrstvy. Aplikujte 150 - 200 mg dvakrát denne. V placebom kontrolovaných štúdiách došlo k poklesu močenia, zníženiu naliehavosti, ale bez noktúrie. Nickel a spol., Použitie rôznych dávok lieku dokázalo, že ich zvýšenie nevedie k výraznejšiemu zlepšeniu kvality života pacienta. Určitá hodnota trvá liečivo. Podávanie polysulfátu pentosanu sodného je vhodnejšie pre ne-ulceratívne formy intersticiálnej cystitídy.

Vedľajšie účinky lieku v dávke 100 mg trikrát denne sú zriedkavé (menej ako 4% pacientov). Medzi nimi možno pozorovať reverzibilnú alopéciu, hnačku, nevoľnosť a vyrážku. Veľmi zriedkavo krvácanie. Vzhľadom k tomu, že in vitro liek zvyšuje prsníka MCF-7 proliferácie rakovinových buniek, mal by byť používaný s opatrnosťou u pacientov s vysokým rizikom vzniku tejto rakoviny u žien pred menopauzou a veku.

Iné lieky pre orálne, niekedy používané pri liečbe intersticiálnej cystitídy patrí nifedipín, misoprostol, metotrexát, montelukast, prednizolón, cyklosporín. Avšak skupiny pacientov užívajúcich drogy sú relatívne malé (od 9 do 37 pacientov) a účinnosť týchto liekov nebola štatisticky preukázaná.

Podľa L. Parsonsa (2003) môže byť liečba intersticiálnej cystitídy pri použití nasledujúcich liekov úspešná u 90% pacientov:

• . Pentosan polysulfát sodný (vnútorný) z 300-900 mg / deň, alebo heparín sodný (intravezikálne) 40000 ME v 8 ml 1% lidokaínu a 3 ml izotonického roztoku chloridu sodného;
• hydroxyzín v dávke 25 mg na noc (50 až 100 mg na jar a na jeseň);
• amitriptylín v dávke 25 mg / noc (50 mg každé 4-8 týždne) alebo fluoxetín 10-20 mg / deň.

Liečba intersticiálnej cystitídy: sodná soľ heparínu

Vzhľadom na to, že poškodenie glykozaminoglykánovej vrstvy je jedným z faktorov rozvoja intersticiálnej cystitídy, je ako analóg mukopolysacharidovej vrstvy použitý heparín sodný. Okrem toho má protizápalový účinok, inhibuje angiogenézu a proliferáciu fibroblastov a hladkého svalstva. Parsons a kol. Naznačujú účinnosť 10 000 IU sodíka heparínu trikrát týždenne počas 3 mesiacov u 56% pacientov; remisia pretrvávala počas 6 až 12 mesiacov (u 50% pacientov).

Použitie heparín sodného po intravezikálnom podaní dimetylsulfoxidu sa považuje za účinný spôsob liečby.

Dobré výsledky boli dosiahnuté pri intravezikálnej injekcii heparínu sodného s hydrokortizonom v kombinácii s oxybutynínom a tolterodínom. Účinnosť metódy bola 73%.

Liečba intersticiálnej cystitídy: kyselina hyalurónová

Kyselina hyalurónová je zložka glykozaminoglykánovej vrstvy obsiahnutá vo vysokej koncentrácii v subepiteliálnej vrstve steny močového mechúra a je navrhnutá na ochranu jej steny pred dráždivými močovými zložkami. Okrem toho kyselina hyalurónová viaže voľné radikály a pôsobí ako imunomodulátor.

Morales a kol. Sa skúmala účinnosť intravezikálneho podávania kyseliny hyalurónovej (raz týždenne na 40 mg počas 4 týždňov). Zlepšenie bolo definované ako zníženie závažnosti symptómov o viac ako 50%. Účinnosť užívania sa po aplikácii počas 12 týždňov zvýšila z 56% po podaní počas 4 týždňov na 71%. Účinok trval 20 týždňov. Neboli nájdené žiadne dôkazy o toxicite.

Liečba intersticiálnej cystitídy: dimetylsulfoxid

Účinok lieku je založený na zvýšenej permeabilite membrán, protizápalových a analgetických účinkoch. Okrem toho podporuje disociáciu kolagénu, relaxáciu svalovej steny, uvoľňovanie histamínu žírnymi bunkami.

Tri štúdie ukázali zníženie závažnosti symptómov u 50-70% pacientov s použitím dimetylsulfoxidu v 50% koncentrácii. Perez Marrero a spol. V placebom kontrolovanej štúdii 33 pacientov potvrdilo účinnosť (v 93% prípadov) intravezikálneho podávania dimetylsulfoxidu v porovnaní s placebom (35%). Údaje potvrdené UDI, dotazníky, denníky močenia. Po štyroch cykloch liečby bola však miera recidívy 59%.

Liečba intersticiálnej cystitídy: použitie BCG terapie

Patogenetické ospravedlnenie používania vakcíny na imunoterapiu rakoviny močového mechúra BCG zahŕňa imunitnú dysreguláciu s možným vývojom nerovnováhy medzi pomocnými bunkami T2 a T2. Intravesické podanie vakcíny je metódou imunoterapie pre povrchovú rakovinu močového mechúra.

Údaje o účinnosti liečby BCG sú veľmi kontroverzné - od 21 do 60%. Štúdia ICCTG naznačuje, že liečba intersticiálnej cystitídy s použitím vakcíny na imunoterapiu BCG nádoru močového mechúra s miernymi a závažnými klinickými príznakmi nie je praktická.

V porovnávacej štúdii použitia dimetylsulfoxidu a vakcín na imunoterapiu rakoviny BCG sa ukázalo, že terapia BCG sa ukázala byť nevýhodná.

Jeho činnosť je založená na ischemickej nekrózy senzorických nervových zakončení v stene močového mechúra zvyšujúcich sa koncentráciou rastového faktora heparínom spojené a modifikačných mikrovaskulyarizatsii, ale v súčasnej dobe dôkaz tohto spôsobu liečby - ZS.

Neodporúča sa vykonávať sakrálnu neuromoduláciu mimo odborných oddelení (úroveň dôkazov - ZV).