Intraperitoneálne abscesy.

Abscesy sa môžu tvoriť v ktorejkoľvek časti brušnej dutiny a retroperitonea. Intraperitoneálne abscesy sú prevažne dôsledkom chirurgického zákroku, traumy alebo určitých stavov, ktoré spôsobujú infekciu brušnej dutiny a zápal, najmä v prípadoch peritonitídy alebo perforácií. Medzi príznaky intraperitoneálnych abscesov patrí malátnosť, horúčka a bolesť brucha. Diagnóza sa stanoví pomocou CT. Liečba intraperitoneálnych abscesov zahŕňa drenáž abscesu otvorenou alebo perkutánnou metódou. Antibiotická liečba sa používa ako druhá voľba.

[ 1 ], [ 2 ]

Čo spôsobuje intraabdominálne abscesy?

Intraperitoneálne abscesy sa klasifikujú ako intraperitoneálne, retroperitoneálne a viscerálne. Väčšina intraabdominálnych abscesov vzniká perforáciou dutých orgánov alebo zhubných nádorov hrubého čreva. Iné vznikajú šírením infekcie alebo zápalu pri mnohých ochoreniach, ako je zápal slepého čreva, divertikulitída, Crohnova choroba, pankreatitída, zápalové ochorenie panvy a iné príčiny generalizovanej peritonitídy. Abdominálna chirurgia, najmä tráviaceho alebo žlčových ciest, je významným rizikovým faktorom: peritoneum sa môže kontaminovať počas alebo po zákroku za podmienok, ako je anastomický únik. Traumatické poranenia brucha – najmä tržné rany a hematómy pečene, pankreasu, sleziny a čriev – vedú k vzniku abscesov bez ohľadu na to, či došlo k operácii.

Infekcia zvyčajne postihuje normálnu črevnú mikroflóru, ktorá je komplexnou zmesou anaeróbnych a aeróbnych baktérií. Najčastejšie izolovanými organizmami sú aeróbne gramnegatívne bacily (napr. Escherichia coli a Klebsiella ) a anaeróby (najmä Bacteroides fragilis).

Neodvodnené abscesy sa môžu rozširovať do susedných štruktúr, erodovať susedné cievy (spôsobovať krvácanie alebo trombózu), prasknúť do peritoneálnej dutiny alebo črevného lúmenu, alebo tvoriť vonkajšie fistuly. Subdiafragmatické abscesy sa môžu prasknúť do hrudnej dutiny a spôsobiť empyém, pľúcny absces alebo zápal pľúc. Absces sleziny je zriedkavou príčinou pretrvávajúcej bakteriémie pri endokarditíde napriek chronickej vhodnej antibiotickej liečbe.

Príznaky intraabdominálnych abscesov

Intraperitoneálne abscesy sa môžu vytvoriť do 1 týždňa od perforácie alebo závažnej peritonitídy, zatiaľ čo pooperačné abscesy sa netvoria skôr ako 2 – 3 týždne po operácii a často aj niekoľko mesiacov. Hoci je prejav variabilný, väčšina abscesov je sprevádzaná horúčkou a brušnými ťažkosťami, od minimálnych až po závažné (zvyčajne v oblasti abscesu). Môže sa vyvinúť paralytický ileus, generalizovaný alebo lokalizovaný. Časté sú nevoľnosť, anorexia a úbytok hmotnosti.

Abscesy Douglasovho vaku, ak sa nachádzajú v blízkosti hrubého čreva, môžu spôsobiť hnačku; ak sa nachádzajú v blízkosti močového mechúra, môžu spôsobiť časté a bolestivé močenie.

Subfrenické abscesy môžu spôsobiť hrudné príznaky, ako je neproduktívny kašeľ, bolesť na hrudníku, dýchavičnosť a bolesť ramien. Môže byť počuť praskanie alebo trenie pleury. Tuposť pri perkusii a znížené dýchacie zvuky sú charakteristické pre bazilárnu atelektázu, pneumóniu alebo pleurálny výpotok.

Častá je bolesť pri palpácii v oblasti abscesu. Veľké abscesy možno palpovať ako objemový útvar.

Diagnostika intraperitoneálnych abscesov

CT brucha a panvy s orálnym kontrastom je hlavnou diagnostickou metódou pri podozrení na absces. Iné zobrazovacie vyšetrenia môžu ukázať špecifické zmeny; natural brušnej röntgenovej snímky môžu ukázať plyn v abscese, posunutie susedných orgánov, hustotu tkaniva reprezentujúceho absces alebo stratu tieňa psoas. Abscesy v blízkosti bránice môžu spôsobiť zmeny v RTG obraze hrudníka, ako je pleurálny výpotok na strane abscesu, vysoké postavenie a nehybnosť bránice na jednej strane, infiltrácia dolného laloku a atelektáza.

Mal by sa vykonať kompletný krvný obraz a hemokultúra na stanovenie sterility. Väčšina pacientov má leukocytózu a anémiu.

^{Rádionuklidové skenovanie s leukocytmi značenými In -111} môže byť občas informatívne pri identifikácii intraabdominálnych abscesov.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Liečba intraperitoneálnych abscesov

Všetky intraabdominálne abscesy vyžadujú drenáž, buď perkutánnou drenážou, alebo otvorenou drenážou. Drenážna trubica (vykonaná pod CT alebo ultrazvukovým navádzaním) sa môže vykonať za nasledujúcich podmienok: je prítomná abscesová dutina; drenážny trakt neprechádza cez črevo ani nekontaminuje orgány, pohrudnicu alebo pobrušnicu; zdroj kontaminácie je lokalizovaný; hnis je dostatočne tekutý na to, aby sa dal odviesť cez drenážnu trubicu.

Antibiotiká nie sú primárnou liečbou, ale pomáhajú predchádzať hematogénnemu šíreniu infekcie a mali by sa podávať pred a po zákroku. Liečba intraperitoneálnych abscesov vyžaduje lieky účinné proti črevnej flóre, ako je kombinácia aminoglykozidu (gentamicín 1,5 mg/kg každých 8 hodín) a metronidazolu 500 mg každých 8 hodín. Vhodná je aj monoterapia cefotetanom 2 g každých 12 hodín. U pacientov predtým liečených antibiotikami alebo u pacientov s nozokomiálnou infekciou by sa mali podávať lieky účinné proti perzistentným aeróbnym gramnegatívnym bacilom (napr. Pseudomonas ) a anaeróbom.

Nutričná podpora enterálnou výživou je dôležitá. Ak enterálna výživa nie je možná, parenterálna výživa by sa mala podať čo najskôr.

Aká je prognóza intraperitoneálnych abscesov?

Intraabdominálne abscesy majú úmrtnosť 10 – 40 %. Výsledok závisí najmä od primárneho ochorenia pacienta, povahy poranenia a kvality lekárskej starostlivosti, a nie od špecifických znakov a umiestnenia abscesu.