Izolovaná amyloidóza pankreatických ostrovčekov

Izolovaná amyloidóza pankreatických ostrovčekov je jednou z najbežnejších a najlepšie študovaných foriem endokrinnej amyloidózy (APUD amyloidóza). Zisťuje sa v nádoroch produkujúcich inzulín a u viac ako 90 % pacientov s diabetom nezávislým od inzulínu, pričom častejšie sa vyskytuje u starších ľudí. Preto je izolovaná amyloidóza pankreatických ostrovčekov aj jednou z foriem senilnej lokálnej amyloidózy, ktorá sa u nich vyskytuje v 24,5 % prípadov.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Príčiny a patogenéza amyloidózy pankreatických ostrovčekov

Treba mať na pamäti, že izolovaná amyloidóza pankreatických ostrovčekov nie je jediným prejavom pankreatických lézií pri amyloidóze. Jej cievy sú postihnuté vo všetkých systémových (generalizovaných) formách: AL (primárna amyloidóza), AA (sekundárna amyloidóza), FAP (hereditárna amyloidóza, familiárna amyloidná neuropatia), ASCi (systémová senilná amyloidóza). Pri týchto formách sú postihnuté prevažne tepny rôznych kalibrov. V prevažnej väčšine prípadov tieto lézie nevedú k dysfunkcii pankreasu. V prípadoch, keď je amyloidóza tepien, najmä malých, závažná, je možná atrofia a lipomatóza pankreasu s dysfunkciou jeho exokrinnej funkcie. Pri izolovanej amyloidóze pankreatických ostrovčekov hovoríme o strate endokrinnej funkcie žľazy.

Štúdium izolovanej amyloidózy pankreatických ostrovčekov sa začalo prácami E. L. Opieho. V roku 1901 opísal nahradenie pankreatických ostrovčekov homogénnou látkou u pacienta s diabetes mellitus, ktorú mylne považoval za hyalínnu. O štyridsať rokov neskôr N. Gellerstedt dokázal amyloidnú povahu týchto zmien. V roku 1970 P. Lacy zaradil izolovanú amyloidózu pankreatických ostrovčekov do skupiny senilnej amyloidózy.

Väčšina výskumníkov uznáva rozhodujúcu úlohu B buniek pri tvorbe amyloidu v ostrovčekoch. Až donedávna sa amyloid v ostrovčekoch považoval za derivát inzulínu alebo beta reťazcov inzulínu. V rokoch 1986-1987 bol amyloidný peptid v ostrovčekoch izolovaný v čistej forme z inzulinómového amyloidu a potom z amyloidu v ostrovčekoch pri diabete nezávislom od inzulínu. Biochemická analýza ukázala, že peptid pozostáva z 37 aminokyselín a z hľadiska aminokyselinovej sekvencie je na 46 % identický s ľudským neuropeptidom: peptidom príbuzným s kalcitonínom-2 (CGRP-2) a CGRP-1 (názvy peptidov naznačujú, že sú produktom rovnakého génu ako kalcitonín). Po zistení, že amyloidný peptid v ostrovčekoch má hormonálnu aktivitu a je obsiahnutý v aparáte ostrovčekov nielen pri diabete nezávislom od inzulínu, ale aj v norme, bol premenovaný na amylín. Gén amylínu sa u ľudí nachádza na chromozóme 12 (gén inzulínu je na chromozóme 11) a má evolučnú spoločnú črtu s génmi CGRP-1 a CGRP-2.

Imunohistochemicky sa amylín deteguje v ostrovčekových B bunkách v rovnakých sekrečných granulách ako inzulín a je prítomný v pomerne veľkých množstvách v krvi pacientov s diabetom nezávislým od inzulínu. Zistila sa korelácia medzi aktívnou hmotnosťou B buniek a schopnosťou vylučovať amylín pod vplyvom farmakologických látok. U starších a senilných jedincov je tvorba amyloidu v pankreatických ostrovčekoch pravdepodobne spojená s vysokou lokálnou koncentráciou amylínu, a nie s poškodením jeho primárnej štruktúry.

Amyloid pankreatických ostrovčekov má určité zvláštnosti: neobsahuje tyrozín a tryptofán, nereaguje so sérom na fibrilárne proteíny amyloidu (AA, AL, ASGi, FAP), ale jeho plazmatická zložka je rovnaká ako u iných typov amyloidu. Pod elektrónovou mikroskopiou sa amyloidné fibrily nachádzajú v tesnom kontakte s B-bunkami na ich cytomembráne alebo intracelulárne.

Stupeň izolovanej amyloidózy pankreatických ostrovčekov sa značne líši - od minimálnych ložísk vo forme malých plakov pozdĺž kapilár, častejšie pozdĺž periférie pankreatických ostrovčekov, až po ťažkú amyloidózu, keď je nahradené takmer celé tkanivo ostrovčekov.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Príznaky amyloidózy pankreatických ostrovčekov

Príznaky izolovanej amyloidózy pankreatických ostrovčekov sú typické: približne u 70 % pacientov sa vyvinie diabetes mellitus nezávislý od inzulínu a závažnosť diabetu závisí od stupňa amyloidózy pankreatických ostrovčekov, čo sa potvrdzuje morfometrickým vyšetrením. V tomto ohľade možno diskusiu o vzťahu medzi diabetes mellitus a izolovanou amyloidózou pankreatických ostrovčekov (čo je primárne a čo sekundárne) považovať za ukončenú – nehovoríme o diabetickej amyloidóze pankreatických ostrovčekov, ale o amyloidnom diabete. Diagnóza izolovanej amyloidózy pankreatických ostrovčekov je, žiaľ, posmrtná, hoci úspechy modernej lekárskej inštrumentácie a molekulárnej biológie by ju mohli urobiť intravitálnou.

Izolovaná amyloidóza pankreatických ostrovčekov si zaslúži osobitnú pozornosť ako problém súvisiaci s vekom. Malo by sa potvrdiť, že senilný diabetes je amyloidný diabetes. Platnosť tohto tvrdenia dokazuje fakt, že po 60 rokoch, s pribúdajúcim vekom, sa frekvencia izolovanej amyloidózy pankreatických ostrovčekov zvyšuje a vrchol dosahuje po 80 rokoch, najmä u žien. Klinické prejavy diabetu sa vyskytujú v 66,6 % prípadov. Preto sa izolovaná amyloidóza pankreatických ostrovčekov stáva jednou zo zložiek Schwartzovej tetrady ako prejav polyorgánovej senilnej amyloidózy - srdca, ciev, pankreatických ostrovčekov a mozgu. Schwartzova tetrada je však pomerne zriedkavá (u 5,5 % pitiev starších a senilných jedincov). Výrazne častejšie sa izolovaná amyloidóza pankreatických ostrovčekov kombinuje buď s izolovanou amyloidózou predsiení a senilnou amyloidózou aorty, alebo so senilnou cerebrálnou amyloidózou a senilnou amyloidózou oka.

Izolovaná amyloidóza pankreatických ostrovčekov je teda v prevažnej väčšine prípadov geriatrickým a gerontologickým problémom.