Karcinoidný syndróm

Karcinoidný syndróm sa vyvíja iba u niektorých pacientov s karcinoidnými nádormi a je charakterizovaný zvláštnym sčervenaním kože („návaly horúčavy“), brušnou kolikou, kŕčmi a hnačkou. Po niekoľkých rokoch sa môže vyvinúť insuficiencia pravej srdcovej chlopne. Syndróm sa vyvíja v dôsledku pôsobenia vazoaktívnych látok vylučovaných nádorovými bunkami (vrátane serotonínu, bradykinínu, histamínu, prostaglandínov, polypeptidových hormónov); nádor je zvyčajne metastatický.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Príčiny karcinoidný syndróm

Endokrinologicky aktívne nádory z difúzneho periférneho endokrinného alebo parakrinného systému produkujú rôzne amíny a polypeptidy, ktorých účinok sa prejavuje určitými klinickými príznakmi a symptómami, ktoré spolu tvoria karcinoidný syndróm.

Karcinoidný syndróm zvyčajne vzniká v dôsledku endokrinologicky aktívnych nádorov, ktoré sa vyvíjajú z neuroendokrinných buniek (väčšinou v ileu) a produkujú serotonín. Tieto nádory sa však môžu vyvinúť aj v iných častiach gastrointestinálneho traktu (najmä v slepom čreve a konečníku), pankrease, prieduškách alebo menej často v pohlavných žľazách. Zriedkavo sú za syndróm zodpovedné určité vysoko malígne neoplazmy (napr. malobunkový karcinóm pľúc, karcinóm ostrovčekových buniek pankreasu, medulárny karcinóm štítnej žľazy). Karcinoidné nádory lokalizované v čreve zvyčajne nevykazujú klinické príznaky karcinoidného syndrómu, kým sa nevyvinú metastázy do pečene, pretože produkty metabolizmu nádoru sú v krvi a pečeni rýchlo ničené pečeňovými enzýmami v portálnom obehovom systéme (napríklad serotonín je ničený pečeňovou monoaminooxidázou).

Metastázy v pečeni vedú k uvoľňovaniu metabolických produktov nádoru cez pečeňové žily priamo do systémového obehu. Metabolické produkty uvoľňované karcinoidnými nádormi lokalizovanými primárne v pľúcach a vaječníkoch obchádzajú systém portálnej žily, a preto môžu vyvolať rozvoj podobných klinických symptómov. Zriedkavo môžu črevné karcinoidné nádory s iba intraabdominálnym šírením priamo uvoľňovať účinné látky do celkového obehu alebo lymfatického systému, čo spôsobuje rozvoj klinických symptómov.

Pôsobenie serotonínu na hladké svaly vedie k rozvoju hnačkového syndrómu, črevnej koliky a malabsorpcie. Histamín a bradykinín vďaka svojim vazodilatačným účinkom spôsobujú hyperémiu pokožky tváre a rozvoj charakteristických „návalov horúčavy“. Úloha prostaglandínov a rôznych polypeptidových hormónov produkovaných parakrinnými bunkami je stále neznáma; tieto otázky čakajú na ďalší výskum. Niekedy môže byť vývoj karcinoidných nádorov sprevádzaný zvýšenými hladinami ľudského choriového gonadotropínu a pankreatických polypeptidov.

U mnohých pacientov sa vyvinie pravostranná endokardiálna fibróza, ktorá vedie k stenóze pľúcnej artérie a regurgitácii trikuspidálnej chlopne. Postihnutie ľavej komory, ktoré sa môže vyskytnúť pri bronchiálnych karcinómoch, je pomerne zriedkavé, pretože serotonín sa ničí počas prechodu pľúcami.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Príznaky karcinoidný syndróm

Najčastejším (a často najskorším) príznakom karcinodynového syndrómu je diskomfort spojený s rozvojom charakteristických „návalov“ na typických miestach (hlava a krk), ktorému často predchádza emocionálny stres alebo ťažké jedlá, horúce nápoje alebo alkohol. Môžu sa vyskytnúť výrazné zmeny farby pokožky, od miernej bledosti alebo erytému až po fialový odtieň. Gastrointestinálne kŕče s rozvojom opakujúcej sa hnačky sú pomerne časté a predstavujú hlavné sťažnosti pacientov. Môže sa vyskytnúť malabsorpčný syndróm. Pacienti, u ktorých sa vyvinula srdcová chlopňová choroba, môžu mať srdcové šelesty. U niektorých pacientov sa môže pozorovať astmatické dýchanie, znížené libido a erektilná dysfunkcia; pelagra sa vyvíja zriedkavo.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Diagnostika karcinoidný syndróm

Karcinómy vylučujúce serotonín sa diagnostikujú na základe prítomnosti klasického klinického symptómového komplexu. Diagnóza sa potvrdí zistením zvýšeného vylučovania produktu metabolizmu nádoru, kyseliny 5-hydroxyindoleoctovej (5-HIAA), močom. Aby sa predišlo falošne pozitívnemu výsledku v laboratórnom vyšetrení, analýza sa vykonáva za podmienky, že produkty obsahujúce serotonín (ako sú banány, paradajky, slivky, avokádo, ananás, baklažán, vlašské orechy) sú z pacientovej stravy vylúčené 3 dni pred vyšetrením. Niektoré lieky obsahujúce guaifenezín, metakarbamol, fenotiazidy môžu tiež skresliť výsledky testu, preto by sa mali pred vyšetrením vysadiť. Na tretí deň sa na test odoberie 24-hodinová časť moču. Normálne je vylučovanie 5-HIAA močom menej ako 10 mg/deň (< 52 μmol/deň); u pacientov s karcinoidným syndrómom je vylučovanie zvyčajne vyššie ako 50 mg/deň (> 250 μmol/deň).

Na vyvolanie návalov horúčavy sa používajú provokačné testy s glukonátom vápenatým, katecholamínmi, pentagastrínom alebo alkoholom. Tieto testy môžu byť diagnosticky užitočné, ak je diagnóza pochybná, ale mali by sa používať s veľkou opatrnosťou. Na lokalizáciu nefunkčných karcinómov sú k dispozícii neinvazívne moderné techniky, hoci môže byť potrebný invazívny diagnostický zákrok, niekedy vrátane laparotómie. Skenovanie s rádioaktívne značenými ligandmi somatostatínových receptorov 1111-p-pentetreotidom alebo 123-meta-jódbenzylguanínom dokáže odhaliť metastázy.

Mali by sa vylúčiť aj iné stavy, ktoré môžu spôsobiť typický klinický obraz návalov horúčavy, ale nemusia súvisieť s karcinoidným syndrómom. U pacientov, ktorí nemajú zvýšené vylučovanie 5-HIAA močom, môžu podobný klinický syndróm spôsobiť poruchy zahŕňajúce systémovú aktiváciu mastocytov (napr. systémová mastocytóza so zvýšenými metabolitmi histamínu v moči a zvýšenou sérovou tryptázou) a idiopatická anafylaxia. Medzi ďalšie príčiny návalov horúčavy patrí menopauzálny syndróm, požitie produktov obsahujúcich etanol a liekov, ako je niacín, a niektoré nádory (napr. vipómy, karcinómy obličkových buniek, medulárne karcinómy štítnej žľazy).

[ 15 ], [ 16 ]

Liečba karcinoidný syndróm

Niektoré príznaky vrátane návalov horúčavy sú zmiernené somatostatínom (ktorý inhibuje sekréciu väčšiny hormónov), ale bez zníženia vylučovania 5-HIAA alebo gastrínu. Početné klinické štúdie preukázali dobré výsledky pri liečbe karcinoidného syndrómu pomocou oktreotidu, dlhodobo pôsobiaceho analógu somatostatínu. Oktreotid je liekom voľby na liečbu symptómov, ako je hnačka a návaly horúčavy. Na základe klinických hodnotení nie je tamoxifén vždy účinný; použitie leukocytového interferónu (IFN) znižuje klinické prejavy.

Sčervenanie možno úspešne liečiť aj fenotiazínmi (napr. prochlorperazín 5 až 10 mg alebo chlórpromazín 25 až 50 mg perorálne každých 6 hodín). V terapii sa môžu použiť aj blokátory histamínových receptorov. Fentolamín 5 až 10 mg intravenózne zabránil vzniku experimentálne vyvolaného „sčervenania“. Glukokortikoidy (napr. prednizolón 5 mg perorálne každých 6 hodín) môžu byť užitočné v prípadoch závažného „sčervenania“ spôsobeného bronchiálnym karcinómom.

Hnačkový syndróm možno úspešne liečiť kodeínfosfátom (15 mg perorálne každých 6 hodín), ópiovou tinktúrou (0,6 ml perorálne každých 6 hodín), loperamidom (4 mg perorálne ako úvodná dávka a 2 mg po každej stolici; maximálne 16 mg denne), difenoxylátom 5 mg perorálne každý druhý deň alebo periférnymi antagonistami serotonínu, ako je cyproheptadín 4 až 8 mg perorálne každých 6 hodín alebo metysergid 1 až 2 mg perorálne 4-krát denne.

Na prevenciu vzniku pelagry sa predpisuje niacín a dostatočný príjem bielkovín, pretože tryptofán z potravy je kompetitívnym inhibítorom serotonínu vylučovaného nádorom (znižuje jeho účinok). Predpisujú sa inhibítory enzýmov, ktoré zabraňujú premene 5-hydroxytryptofánu na serotonín, ako je metyldopa (250 – 500 mg perorálne každých 6 hodín) a fenoxybenzamín (10 mg denne).

Predpoveď

Napriek zjavnej metastáze tejto kategórie nádorov rastú pomaly a doba prežitia takýchto pacientov s karcinoidným syndrómom - 10-15 rokov - nie je nezvyčajná. Opakovaná chirurgická liečba primárnych pľúcnych karcinoidných nádorov je často úspešná. U pacientov s metastázami do pečene je chirurgický zákrok indikovaný iba na diagnostické účely alebo iba ako paliatívna liečba. Chemoterapeutická liečba nie je (podľa literatúry) účinná, hoci terapia streptozocínom s 5-fluóruracilom a niekedy aj doxorubicínom našla široké uplatnenie v klinickej praxi.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]