Pečeňové metastázy

Pečeň je najbežnejšou lokalizáciou hematogénnych metastáz nádorov, bez ohľadu na to, či je primárny nádor odvodňovaný portálnou žilou alebo inými žilami pľúcneho obehu.

Pečeňové metastázy sú charakteristické pre mnohé typy rakoviny, najmä tie, ktoré pochádzajú z gastrointestinálneho traktu, prsníka, pľúc a pankreasu. Počiatočné príznaky sú zvyčajne nešpecifické (napríklad strata telesnej hmotnosti, nepohodlie v pravom hornom kvadrante brucha), ale niekedy sa prejavujú ako príznaky primárnej rakoviny. U pacientov s úbytkom hmotnosti, hepatomegáliou a za prítomnosti primárnych nádorov so zvýšeným rizikom metastáz pečene možno predpokladať metastázy v pečeni. Diagnóza je zvyčajne potvrdená inštrumentálnymi metódami výskumu, najčastejšie ultrazvukom alebo špirálovým CT s kontrastom. Liečba zvyčajne zahŕňa paliatívnu chemoterapiu.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10]

Epidemiológia

Metastázy do pečene sa detegujú u približne jednej tretiny pacientov s rakovinou av prípade rakoviny žalúdka, prsníka, pľúc a hrubého čreva sa pozorujú u polovice pacientov. Ďalšie z hľadiska frekvencie metastáz do pečene sú rakovina pažeráka, pankreasu a melanómu. Metastázy na rakovinu pečene prostaty a vaječníkov sú veľmi zriedkavé.

Metastatická rakovina pečene je častejšia ako primárna rakovina a niekedy je prvým klinickým prejavom malígneho nádoru v gastrointestinálnom trakte, prsnej žľaze, pľúcach alebo pankrease.

[11], [12], [13], [14], [15], [16], [17], [18], [19],

Patogenézy

Invazia pečene klíčením do nej malígne nádory susedných orgánov, retrográdne metastázy cez lymfatické kanály a šírenie sa po cievach je relatívne zriedkavé.

Portálne emboly vstupujú do pečene zo zhubných nádorov orgánov portálnej žily. Niekedy môžu primárne nádory maternice a vaječníkov, obličiek, prostaty alebo močového mechúra postihnúť susedné tkanivá, krv, z ktorej prúdi do systému portálnej žily, čo môže viesť k embolickým metastázam do pečene; metastázy pečene z týchto orgánov sú však veľmi zriedkavé.

Metastatické šírenie pečeňovej tepny, ktoré sa často vyskytuje, je ťažké stanoviť histologicky, pretože obraz je rovnaký ako pri intrahepatických metastázach.

[20], [21], [22], [23], [24], [25], [26], [27], [28], [29]

Makroskopický obraz

Stupeň poškodenia pečene sa môže líšiť. Je možné detegovať iba mikroskopicky 1-2 uzly alebo významne zväčšenú pečeň „naplnenú“ metastázami. Hmotnosť pečene často dosahuje 5000 g. Prípad je opísaný, keď hmotnosť pečene ovplyvnenej metastázami bola 21 500 g. Metastázy majú zvyčajne bielu farbu a jasné hranice. Konzistencia nádoru závisí od pomeru objemu nádorových buniek a vláknitej strómy. Niekedy dochádza k zmäkčeniu centrálnej časti nádoru, jeho nekróze a hemoragickému namáčaniu. Centrálna nekróza metastatických uzlín - dôsledok nedostatočného zásobovania krvou; vedie k vzniku nárazu na povrch pečene. Perihepatitída sa často vyvíja nad periférnymi metastatickými uzlinami. Nódy sú niekedy obklopené zónou venóznej hyperémie. Často dochádza k invázii portálnej žily. Nádory sú zriedkavo postihnuté artériami, hoci môžu byť obklopené malígnym tkanivom.

Nádorové bunky sa rýchlo metastázujú so zapojením veľkých oblastí pečene pozdĺž perivaskulárnych lymfatických kanálov a pozdĺž vetiev portálnej žily.

Výsledky angiografie naznačujú, že na rozdiel od hepatocelulárneho karcinómu je artériová dodávka krvi do pečeňových metastáz nedostatočne exprimovaná. To je charakteristické najmä pre metastázy primárnych nádorov gastrointestinálneho traktu.

[30], [31], [32]

Histologické vyšetrenie

Pečeňové metastázy môžu mať rovnakú histologickú štruktúru ako primárny nádor. Toto však nie je pravidlom; často je primárnou léziou vysoko diferencovaný nádor, zatiaľ čo jeho pečeňové metastázy môžu byť natoľko diferencované, že nie je možné stanoviť ich pôvod pomocou histologického vyšetrenia.

[33], [34], [35], [36], [37], [38], [39], [40], [41], [42]

Príznaky pečeňové metastázy

Včasné pečeňové metastázy môžu byť asymptomatické. Najčastejšie sa objavujú nešpecifické príznaky (napríklad strata telesnej hmotnosti, anorexia, horúčka). Pečeň môže byť zväčšená, hustá a bolestivá; ťažká hepatomegália s ľahko hmatateľnými uzlinami vykazuje progresívnu léziu. Zriedkavé, ale charakteristické príznaky sú trenie peritoneum nad pečeňou a bolesť v hrudníku podobná pleuróze, bolesť na pravej strane. Splenomegália sa niekedy vyvíja, najmä v prípade rakoviny pankreasu. Disekcia nádoru s peritoneálnymi léziami môže spôsobiť ascites, ale žltačka zvyčajne chýba alebo je len mierne vyjadrená, ak nádor nespôsobuje obštrukciu žlčových ciest. V terminálnom štádiu sú progresormi smrti progresívna žltačka a hepatická encefalopatia.

Klinický obraz môže pozostávať zo symptómov pečeňových metastáz a symptómov primárneho nádoru.

Pacienti sa sťažujú na indispozíciu, únavu a úbytok hmotnosti. Pocit plnosti a ťažkosti v hornej časti brucha je spôsobený zvýšením veľkosti pečene. Niekedy je možná akútna alebo paroxyzmálna bolesť brucha, ktorá simuluje žlčovú koliku. Horúčka a potenie sú možné.

V prípadoch významného úbytku hmotnosti sa pacienti javia vyčerpaní, je zaznamenaný nárast brucha. Pečeň môže mať normálnu veľkosť, ale niekedy rastie tak, že jej kontúry sú viditeľné v hornej časti brucha. Metastatické uzliny majú hustú textúru, niekedy s pupočníkovým napätím na povrchu. Nad nimi je počuť hluk trenia. Kvôli zlému prekrveniu chýba arteriálny hluk. Často je splenomegália, dokonca aj pri normálnej priechodnosti portálnej žily. Žltačka je mierna alebo chýba. Intenzívna žltačka indikuje inváziu do veľkých žlčových ciest.

Edém dolných končatín a kŕčových žíl prednej brušnej steny indikuje kompresiu dolnej dutej žily postihnutej pečeňou.

Vpravo môžu byť ovplyvnené supraclavikulárne lymfatické uzliny.

Pleurálny výpotok spolu s niektorými ďalšími lokálnymi symptómami môže indikovať pľúcne metastázy alebo prítomnosť primárnych pľúc v pľúcach.

Vývoj ascites odráža účasť v procese peritoneum av niektorých prípadoch trombózu portálnej žily. Krvácanie sa môže vyvinúť ako výsledok trombózy portálnej žily a portálnej hypertenzie. Vzácnou komplikáciou pečeňových metastáz karcinómu prsníka, hrubého čreva alebo malých buniek pľúc je rozvoj obštrukčnej žltačky.

Metastázy sú najčastejšou príčinou skutočného zväčšenia pečene.

Hypoglykémia je zriedkavý príznak pečeňových metastáz. Primárny nádor je zvyčajne sarkóm. V zriedkavých prípadoch môže masívna infiltrácia nádoru a infarkt parenchýmu pečene viesť k fulminantnému zlyhaniu pečene.

Ak sú malígne karcinoidné tumory tenkého čreva a priedušiek sprevádzané vazomotorickými poruchami a bronchiálnou stenózou, potom sa v pečeni vždy zistí viac metastáz.

Zafarbenie výkalov nastáva len pri úplnom upchatí žlčového kanála. S lokalizáciou primárneho nádoru v tráviacom trakte môže byť pozitívny fekálny okultný krvný test.

[43], [44], [45], [46]

Diagnostika pečeňové metastázy

Ak je podozrenie na metastázy v pečeni, zvyčajne sa vykonávajú funkčné pečeňové testy, ale najčastejšie nie sú špecifické pre túto patológiu. Časné zvýšenie hladiny alkalickej fosfatázy, gama-glutamyltranspeptidázy a niekedy - vo väčšom rozsahu ako iné enzýmy - LDP, hladiny aminotransferáz sa líšia. Inštrumentálne štúdie sú dosť citlivé a špecifické. Ultrazvuk je zvyčajne informatívny, ale špirálovitý CT sken s kontrastom poskytuje viac presných výsledkov. MRI je relatívne presná.

Biopsia pečene poskytuje definitívnu diagnózu a vykonáva sa v prípade nedostatočného informačného obsahu iných štúdií alebo, ak je to potrebné, histologického overenia (napríklad typu buniek pečeňových metastáz) na výber spôsobu liečby. Je vhodnejšie vykonať biopsiu pod kontrolou ultrazvuku alebo CT.

[47]

Biochemické ukazovatele

Aj pri veľkej pečeni môže byť zachovaná jeho funkcia. Kompresia relatívne malých intrahepatických žlčových ciest nemusí byť sprevádzaná žltačkou. Odtok žlče môže byť zároveň cez voľné kanály. Zvýšenie hladiny bilirubínu v sére nad 2 mg% (34 µmol / l) naznačuje porušenie priechodnosti veľkých žlčových ciest v oblasti brány pečene.

Biochemické kritériá pre pečeňové metastázy zahŕňajú zvýšenú aktivitu alkalickej fosfatázy alebo LDH. Možno zvýšenie aktivity sérových transamináz. Ak je koncentrácia sérového bilirubínu, ako aj aktivita alkalickej fosfatázy, LDH a transamináz v rámci normálneho rozmedzia, pravdepodobnosť absencie metastáz je 98%.

Koncentrácia sérového albumínu je normálna alebo mierne znížená. Hladina globulínov v sére sa môže zvýšiť, niekedy výrazne. Elektroforéza môže odhaliť zvýšenie alfa _2- alebo y-globulínu.

Niektorí pacienti v sére detekujú karcinoembryonálny antigén.

Obsah bielkovín sa zvyšuje v ascitickej tekutine, niekedy je prítomný karcinoembryonálny antigén; Aktivita LDH je 3-krát vyššia ako aktivita v sére.

[48], [49], [50], [51], [52], [53], [54]

Hematologické zmeny

Neutrofilná leukocytóza je pomerne bežná, niekedy sa počet leukocytov zvyšuje na 40-50 • 10 ⁹ / l. Je možná ľahká anémia.

[55], [56], [57], [58]

Biopsia pečene

Diagnostický význam biopsie pečene sa zvyšuje, keď sa vykonáva pod vizuálnou kontrolou ultrazvukom, CT alebo peritoneoskopiou. Nádorové tkanivo má charakteristickú bielu farbu a voľnú textúru. Ak nie je možné získať kolónu nádorového tkaniva, mala by byť vyšetrená prítomnosť krvných zrazenín alebo detritov na prítomnosť nádorových buniek. Aj keď sa nádorové bunky nedali aspirovať, identifikácia proliferujúcich a abnormálnych žlčových ciest a neutrofilov v edematóznych portálnych dráhach, ako aj fokálna dilatácia sínusoidov indikuje prítomnosť metastáz v priľahlých oblastiach.

Histologické vyšetrenie liekov neumožňuje vždy určiť lokalizáciu primárneho nádoru, najmä pri ťažkej anaplázii metastáz. Cytologické vyšetrenie nasávanej tekutiny a odtlačkov prstov preparátov získaných biopsiou môže trochu zvýšiť diagnostickú hodnotu metódy.

Histochemické farbenie je obzvlášť dôležité pre cytologické vyšetrenie a malú veľkosť získanej vzorky tkaniva. Monoklonálne protilátky, najmä HEPPARI, ktoré reagujú s hepatocytmi, ale nie s epitelom žlčových ciest a neparenchymálnymi bunkami pečene, nám umožňujú rozlíšiť primárnu rakovinu pečene od metastatických.

Pravdepodobnosť detekcie metastáz počas biopsie pečene je vyššia s významnou hmotou nádoru, veľkou veľkosťou pečene a prítomnosťou hmatateľných uzlín.

[59], [60], [61]

X-ray vyšetrenie

Prieskum rádioterapie brucha ukazuje zvýšenie veľkosti pečene. Membrána sa môže zdvihnúť a mať nerovnomerné kontúry. Zriedkavo sa pozoruje kalcifikácia primárneho karcinómu alebo hemangiómu a metastáz rakoviny hrubého čreva, prsníka, štítnej žľazy a priedušiek.

RTG hrudníka môže odhaliť sprievodné metastázy do pľúc.

Rôntgenová kontrastná štúdia horného gastrointestinálneho traktu s báriom umožňuje vizualizáciu kŕčových žíl pažeráka, vytesnenie žalúdka doľava a tuhosť menšieho zakrivenia. Irrigoskopia ukazuje zostup pečeňového uhla a priečneho hrubého čreva.

Skenovať

Skenovanie zvyčajne odhaľuje lézie s priemerom väčším ako 2 cm, je dôležité stanoviť veľkosť nádorových uzlín, ich počet a lokalizáciu, čo je potrebné na posúdenie možnosti resekcie pečene a na monitorovanie pacienta.

Ultrazvuk je jednoduchá, účinná diagnostická metóda, ktorá nevyžaduje veľké výdavky. Ultrazvukové metastázy vyzerajú ako echogénne ložiská. Intraoperačný ultrazvuk je zvlášť účinný pri diagnostike metastáz v pečeni.

Pri hypertenzii sú metastázy foci s nízkou absorpciou žiarenia. Metastázy z hrubého čreva majú zvyčajne veľké avaskulárne centrum s akumuláciou kontrastnej látky okolo periférie vo forme kruhu. Približne 29% pacientov, ktorí podstúpili resekciu hrubého čreva na rakovinu, má latentné metastázy do pečene v CT. Oneskorená akumulácia kontrastnej látky zvyšuje frekvenciu detekcie metastáz. CT sa tiež používa s kontrastným jodolipolom.

MRI v režime T1 je najlepšia metóda na detekciu metastáz rakoviny hrubého čreva do pečene. T2-vážené obrazy odhalili edém priľahlý k ložiskám metastáz tkaniva pečene.

MRI so zavedením oxidu železitého alebo gadolínium má vyššiu citlivosť. Duplexný farebný Dopplerov ultrazvuk odhaľuje menej výraznú stagnáciu v portálnej žile ako pri cirhóze pečene a portálnej hypertenzii.

[62], [63], [64], [65], [66], [67], [68],

Diagnostické ťažkosti

U pacienta s diagnostikovaným primárnym nádorom a podozrením na metastázy v pečeni zvyčajne nie je možné potvrdiť prítomnosť metastáz na základe klinických údajov. Možné metastatické poškodenie pečene je indikované zvýšením hladiny bilirubínu v sére, aktivitou sérových transamináz a alkalickou fosfatázou. Na potvrdenie diagnózy sa vykonáva biopsia pečeňovej pečene, skenovanie a peritoneoskopia.

Ďalším diagnostickým problémom, ktorý je spravidla čisto vedeckého záujmu, je neznáma lokalizácia primárneho nádoru pri diagnostikovanom metastatickom poškodení pečene. Primárny nádor môže byť rakovina prsníka, rakovina štítnej žľazy a rakovina pľúc. Pozitívne výsledky fekálneho okultného krvného testu naznačujú lokalizáciu nádoru v gastrointestinálnom trakte. Pokyny v histórii vzdialených kožných nádorov a prítomnosť nevi naznačujú melanóm. Podozrenie na rakovinu pankreasu určuje potrebu endoskopickej retrográdnej cholangiopancreatografie. Výsledky biopsie punkcie pečene zvyčajne určujú lokalizáciu primárneho nádoru. Avšak niekedy môže biopsia odhaliť len skvamózne, skirrozné, cylindrické alebo anaplastické bunky, ale lokalizácia primárneho fokusu zostáva neznáma.

[69], [70], [71], [72], [73]

Liečba pečeňové metastázy

Liečba závisí od stupňa metastázy. V prípade jedného alebo viacerých metastáz pri kolorektálnom karcinóme môže resekcia predĺžiť život pacienta. V závislosti od charakteristík primárneho nádoru môže všeobecná chemoterapia znížiť nádor a predĺžiť život, ale nevedie k uzdraveniu; intraarteriálna chemoterapia niekedy dosahuje rovnaké výsledky s menej alebo menej závažnými systémovými nežiaducimi udalosťami. Radiačná terapia pečene niekedy zmierňuje bolesť pri bežných metastázach, ale nepredĺži život. Bežné ochorenie je fatálne, takže najlepšou taktikou v tomto prípade je paliatívna liečba pacienta a pomoc rodine.

Výsledky liečby sú neuspokojivé. U pacientov s priaznivejšou prognózou bez liečby (napr. U pacientov s karcinómom rekta s metastázami do pečene) sa zlepšuje so špecifickou liečbou, pričom väčšina publikovaných výsledkov sa dosiahla v nekontrolovaných štúdiách. Liečba by sa však mala vykonávať vo všetkých prípadoch, aby sa nezbavili nádeje chorých a ich príbuzných. Vyberte si liečbu, ktorá s najväčšou pravdepodobnosťou spomaľuje rast nádoru s najmenšími vedľajšími účinkami.

Kombinovaná terapia sa uskutočňuje s 5-fluóruracilom a mitoxantrónom v kombinácii s metotrexátom a lomustínom. Je sprevádzaný závažnými vedľajšími účinkami a z kontrolovaných štúdií nie sú žiadne výsledky. Najlepšie výsledky liečby sú pozorované v metastázach karcinómu prsníka.

Metastázy sú rezistentné voči rádioterapii. Pri karcinoidnom syndróme je indikovaný chirurgický zákrok, ktorý je spojený s vysokým rizikom. Metastatické uzly sa zároveň ľahko lúpajú. Výhodnejšie je embolizácia kŕmenia nádorových uzlín vetiev pečeňovej tepny. Pri metastázovaní iných nádorov sa tiež využíva embolizácia artérií so želatínovou penou.

Zavedenie chemoterapie do hepatálnej artérie

Primárne a sekundárne nádory pečene sú zásobované krvou hlavne z pečeňovej tepny, aj keď portálna žila v tomto prípade tiež hrá malú úlohu. Cytostatiká môžu byť zacielené na nádor katetrizáciou pečeňovej artérie. Katéter sa obyčajne inštaluje do pečeňovej tepny a zavádza sa cez gastroduodenálnu tepnu. Žlčník sa odstráni. Ako chemoterapeutický liek sa zvyčajne používa floxuridín, z ktorého sa 80-95% absorbuje počas prvého prechodu pečeňou. Podáva sa implantabilným infúzorom postupne mesačne počas 2 týždňov.

Táto liečba vedie k regresii nádoru u 20% pacientov a zmierňuje stav v 50%. Pri rakovine hrubého čreva a konečníka sa priemerná dĺžka života pri takejto liečbe zvýšila na 26 mesiacov v porovnaní s 8 mesiacmi v kontrolnej skupine. Podľa jednej štúdie boli výsledky regionálnej chemoterapie lepšie ako výsledky systémovej liečby. V inej štúdii, so zavedením chemoterapie pečeňovou artériou, u 35 zo 69 pacientov sa dosiahlo zlepšenie, v 9 sa stav nezmenil av 25 prípadoch došlo k progresii nádoru.

Komplikácie zahŕňali sepsu a dysfunkciu katétra, peptické vredy, chemickú cholecystitídu a hepatitídu, ako aj sklerotizujúcu cholangitídu.

Perfúziu liekov cez pečeňovú tepnu možno použiť ako ďalšiu metódu liečby po resekcii pečene.

Existuje správa o kombinácii kryoterapie s regionálnou perfúziou cytostatík cez pečeňovú tepnu.

Intersticiálna laserová fotokoagulácia sa tiež uskutočnila pod vedením ultrazvukom. CT vyšetrenie odhalilo zníženie objemu nádoru o 50%.

Odstránenie metastáz rakoviny hrubého čreva

Metastatické nádory pomaly rastú, môžu byť samostatné, väčšina z nich je lokalizovaná subkapsulárne. Resekciu postihnutej časti pečene možno vykonať u 5-10% pacientov. Pred operáciou sa vykoná skenovanie pečene. CT má vysokú citlivosť počas arteriálnej porografie. Takisto je potrebný intraoperačný ultrazvuk. Resekcia pečene je indikovaná v prípadoch, keď nie sú viac ako štyri metastázy a nie sú poškodené iné orgány a závažné sprievodné ochorenia. Každý štvrtý pacient počas operácie musí zvýšiť odhadovaný objem resekcie a každú ôsmu pacientku. Zvyčajne sa vykonáva lobektómia alebo segmentektómia.

V multicentrickej štúdii, ktorá zahŕňala 607 pacientov s resekovanými metastázami, sa pozorovala recidíva metastáz v pečeni u 43% pacientov a recidíva metastáz do pľúc - v 31%. U 36% pacientov sa počas prvého roka zistil relaps. Bez príznakov recidívy malo 25% pacientov 5-ročné obdobie. V inej štúdii bola miera 10-ročného prežitia dosť vysoká na úrovni 21%. Ak koncentrácia karcinoembryonálneho antigénu v sére pacientov neprekročila 200 ng / ml, limit resekcie nebol menší ako 1 cm od nádoru a hmotnosť vyrezaného tkaniva pečene bola nižšia ako 1000 g, 5-ročné prežitie bez príznakov relapsu prekročilo 50%. Zvýšené riziko recidívy je zaznamenané v prípadoch, keď resekcia nedokáže ustúpiť z nádoru v dostatočnej vzdialenosti a keď sú metastázy lokalizované v oboch lalokoch. V štúdii, ktorá zahŕňala 150 pacientov, resekcia pečene (46% pacientov) umožnila zvýšenie priemernej dĺžky života na priemerne 37 mesiacov po „neradikálovej“ resekcii (12% pacientov), očakávanej dĺžke života 21,2 mesiaca a pri neresekovateľných nádoroch (42% pacientov). ) - 16,5 mesiaca

Na konečné vyhodnotenie účinnosti chirurgickej liečby metastáz v pečeni sú však potrebné kontrolované štúdie.

[74], [75], [76], [77], [78]

Transplantácia pečene

Dvojročné prežitie po transplantácii pečene pri metastatickom karcinóme v priemere len 6%.

Transplantácia pečene u pacientov s endokrinnými nádormi pankreasu a pečeňovými metastázami sa ukázala byť účinnejšia za predpokladu, že sa odstránil aj primárny nádor.

[79], [80], [81], [82], [83], [84]

Predpoveď

Prognóza závisí od lokalizácie primárneho nádoru a stupňa jeho malignity. Vo všeobecnosti pacienti zomierajú do jedného roka od zistenia metastáz v pečeni. Relatívne priaznivejšia prognóza je pozorovaná pre rektálne a tračníkové nádory. Priemerná dĺžka života pacientov s pečeňovými metastázami po resekcii hrubého čreva je 12 ± 8 mesiacov.

[85], [86], [87], [88]