Kardiopulmonálna resuscitácia u novorodencov a detí

Kardiopulmonálna resuscitácia (CPR) je špecifickým algoritmom na obnovenie alebo dočasnú náhradu stratených alebo výrazne narušených funkcií srdca a dýchania. Obnovenie činnosti srdca a pľúc zabezpečuje reanimátor maximálnu možnú bezpečnosť mozgu obete, aby sa zabránilo spoločenskej smrti (úplná strata životaschopnosti mozgovej kôry). Preto je možné podliehať podliehajúcemu skaze - kardiopulmonárna a cerebrálna resuscitácia. Primárna kardiopulmonálna resuscitácia u detí sa uskutočňuje priamo na mieste akoukoľvek osobou, ktorá pozná prvky CPR techniky.

Napriek uskutočneniu kardiopulmonálnej resuscitácie mortalita pri zastavení krvného obehu u novorodencov a detí zostáva na úrovni 80-97%. Pri izolovanej zástavbe dýchania je úmrtnosť 25%.

Asi 50-65% detí, ktoré potrebujú kardiopulmonálnu resuscitáciu, je veková skupina mladšia ako jeden rok; z nich je väčšina mladšia ako 6 mesiacov. Asi 6% novorodencov po narodení potrebuje kardiopulmonálnu resuscitáciu; najmä ak je hmotnosť novorodenca menšia ako 1500 g.

Je potrebné vytvoriť systém hodnotenia výsledkov kardiopulmonálnej resuscitácie u detí. Príkladom je skóre Pittsburgh Scoring Score Scale (Pittsburgh Outcome Categories Scale) skóre založené na hodnotení celkového stavu a funkcie centrálneho nervového systému.

[1], [2]

Vykonávanie kardiopulmonálnej resuscitácie u detí

Postupnosť troch najdôležitejších metód kardiopulmonálnej resuscitácie bola formulovaná P. Safarom (1984) vo forme pravidla "ABC":

1. Cestou Aire "otvorte cestu k vzduchu" znamená potrebu vyčistiť dýchacie cesty prekážok: zakorenenie jazyka, hromadenie hlienu, krvi, zvracania a iných cudzích telies;
2. Dych pre obeť ("dýchanie pre zraneného") znamená ventilátor;
3. Cirkulácia jeho krv ("obeh jeho krvi") znamená vedenie nepriamej alebo priame masáže srdca.

Opatrenia zamerané na obnovenie priechodnosti dýchacích ciest sa vykonávajú v nasledujúcom poradí:

• obeť sa umiestni na tvrdú základňu na chrbte (smerom hore) a ak je to možné - v pozícii Trendelenburg;
• odblokovať hlavu v oblasti krčka maternice, znížiť čeľusť dopredu a zároveň otvoriť ústa obete (trojnásobný príjem R. Safara);
• uvoľniť ústa pacienta z rôznych cudzích teliesok, hlien, zvracanie, krvné zrazeniny s prstom zabaleným do vreckoviek, sania.

Zabezpečením priechodnosti dýchacích ciest okamžite prejdite na vetranie. Existuje niekoľko základných metód:

• nepriame, manuálne metódy;
• metódy priamej injekcie vzduchu vydychovanej reanimátorom v dýchacích cestách obete;
• hardvérové metódy.

Prvé z nich majú hlavne historický význam a v moderných usmerneniach pre kardiopulmonálnu resuscitáciu sa vôbec neberú do úvahy. Súčasne nie je potrebné zanedbávať ručné techniky vetrania v ťažkých situáciách, keď nie je možné poskytnúť pomoc obeti iným spôsobom. Najmä je možné aplikovať rytmické kontrakcie (súčasne s oboma rukami) dolných rebier postihnutého hrudníka, ktoré sú synchronizované s jeho výdychom. Táto technika môže byť užitočné pri transporte pacienta s ťažkou status asthmaticus (ďalej len lži pacienta alebo napoly sedel s hlavou zaklonenou, doktor stojaci pred alebo po stranách a rytmicky stláčal rebrá bočne pri výdychu). Vstup nie je indikovaný na zlomeninu rebier alebo ťažkú prekážku dýchacích ciest.

Výhodou priamych metód nafúknutie pľúca obete je, že jeden dych mnoho vzduchu sa privádza (1-1,5 L) s aktívnou svetelné úsek (Hering-Breuer reflex) a zavádzanie zmesi paliva so vzduchom, obsahujúcej zvýšené množstvo oxidu uhličitého (karbogenu) , stimuluje sa respiračné centrum pacienta. Použite "z úst do úst", "z úst do nosa", "z úst do nosa a úst"; Druhá metóda sa zvyčajne používa u detí intenzívnej starostlivosti.

Záchranca kľačí na strane obete. Drží hlavu v neohnuté polohe a drží svoj nos dvoma prstami, keď sa vzťahuje na úzke pery úst obete a umožňuje nepretržitý 2-4 energický, nie rýchlo (1-1,5 c) uplynutím (bude viditeľný exkurzia hrudník pacienta). Dospelým sa zvyčajne poskytuje až 16 dychových cyklov za minútu, dieťa do 40 rokov (vrátane veku).

Zariadenia umelého vetrania sa líšia v zložitosti konštrukcie. Prednemocničnej použiť samorozpínacia typu dýchacieho vaku "Ambu" jednoduché mechanické zariadenia, ako sú "Pneumatické" alebo konštantné prerušovačov prúdu vzduchu, ako je napríklad metóda Eyre (cez tee - prst). V nemocniciach sa používajú sofistikované elektromechanické zariadenia na dlhodobé mechanické vetranie (týždne, mesiace, roky). Krátkodobé nútené vetranie je zabezpečené nasofaryngálnou maskou, predĺženou - cez intubačnú alebo tracheotomickú skúmavku.

Zvyčajne je vetranie kombinované s vonkajšou, nepriamou masážou srdca, dosiahnutou kompresiou - kompresiou hrudníka v priečnom smere: od hrudnej kosti až po chrbticu. U starších detí a dospelých ide o hranicu medzi dolnou a strednou tretinou hrudnej kosti, u malých detí - podmienenej línie, ktorá vedie jeden priečny prst nad bradavky. Výskyt kompresií hrudníka u dospelých je 60-80, u detí - 100-120, u novorodencov - 120-140 za minútu.

Dojčatá majú jednu inhaláciu pre 3-4 kompresie hrudníka, u starších detí a dospelých tento pomer je 1: 5.

O účinnosti kompresie hrudníka naznačujú pokles zmodranie pier, uší a kože, zmrštenie zrenice a vzhľad fotoreakcia, zvýšený krvný tlak, vzhľad jednotlivých pohybov dýchania pacienta.

Kvôli nesprávnemu umiestneniu rúk reanimátora as nadmerným úsilím sú možné kardiopulmonárne resuscitačné komplikácie: zlomeniny rebier a hrudnej kosti, poškodenie vnútorných orgánov. Priama kardiálna masáž sa vykonáva so srdcovou tamponádou, viacerými zlomeninami rebier.

Špecializovaná kardiopulmonálna resuscitácia zahŕňa viac adekvátnych metód IVL, ako aj intravenózne alebo intratracheálne podávanie liekov. Pri intracerepálnom podaní by dávka liekov mala byť 2-násobná u dospelých a u dojčiat 5-krát vyššia ako pri intravenóznom podaní. Intradermálne podávanie liekov sa v súčasnosti nepoužíva.

Podmienkou úspechu kardiopulmonálnej resuscitácie u detí je uvoľnenie dýchacích ciest, vetranie a zásobovanie kyslíkom. Najčastejšou príčinou zastavenia obehu u detí je hypoxémia. Preto sa počas CPR dodáva 100% kyslík cez masku alebo intubačnú trubicu. VA Mikhelson a kol. (2001), doplnené pravidlo "ABC" P. Safar Eshe 3 písmená: D (drag) - lieky E (EKG) - EKG monitorovanie, F (fibrilácii) - defibrilácie ako metóda liečenia porúch srdcového rytmu. Moderné kardiopulmonálnej resuscitácie u detí nie je mysliteľná bez týchto prvkov, však, algoritmus ich použitie závisí na verziu srdcových vád.

Pri asystole sa používa intravenózne alebo intratracheálne podanie nasledujúcich liekov:

• adrenalín (0,1% roztok); Prvá dávka je 0,01 ml / kg, ďalšia dávka je 0,1 ml / kg (po každých 3 až 5 minútach od dosiahnutia účinku). Pri intracheálnej injekcii sa dávka zvýši;
• Atropín (s asystolom je neúčinný) sa zvyčajne podáva po adrenalíne a poskytuje dostatočnú ventiláciu (0,02 ml / kg 0,1% roztoku); opakujte nie viac ako 2 krát v tej istej dávke po 10 minútach;
• hydrogenuhličitan sodný sa podáva iba v podmienkach predĺženej kardiopulmonálnej resuscitácie a tiež ak je známe, že obehová zástava sa vyskytla na pozadí dekompenzovanej metabolickej acidózy. Zvyčajná dávka 1 ml 8,4% roztoku. Opakovanie zavedenia lieku môže byť kontrolované len CBS;
• dopamín (dopamín dopmin) sa aplikuje po srdcovej resuscitáciu uprostred hemodynamické nestability v dávke 5-20 mg / (kg min), pre zvýšenie diuréza 1-2mkg / (kg-m) dlhý;
• Lidokaín je podávaná po srdcovej resuscitáciu uprostred postresuscitational ventrikulárna tachyarytmia bolusovej dávke 1.0- 1,5 mg / kg, nasledované infúziou v dávke 1-3 mg / kg-h), alebo 20 až 50 mg / (kg • min) ,

Defibrilácia sa vykonáva na pozadí komorovej fibrilácie alebo ventrikulárnej tachykardie v neprítomnosti pulzu na karotidovej alebo brachiálnej artérii. Výkon 1. Kategórie je 2 J / kg, nasledujúci - 4 J / kg; Prvé 3 číslice sa dajú vykonať v rade bez ovládania monitora EKG. Ak sa na zariadení použije iná stupnica (voltmetr), prvá číslica u dojčiat by mala byť v rozmedzí 500-700 V, opakovaná - 2 krát. U dospelých, resp. 2 a 4 tis. B (max. 7000 V). Účinnosť defibrilácie je zvýšená opakovaným zavedením celého súboru liekov (vrátane polarizačnej zmesi a niekedy sulfátovej magnézie, eufylinu);

Pri EMD u detí s nedostatočným pulzom na karotidových a brachiálnych tepnách sa používajú nasledujúce metódy intenzívnej liečby:

• epinefrín intravenózne, intratracheálne (ak nie je možné katetrizovať s 3 pokusmi alebo do 90 s); Prvá dávka je 0,01 mg / kg, následná dávka je 0,1 mg / kg. Zavedenie prípravku sa opakuje raz za 3-5 min na dosiahnutie účinku (obnovenie hemodynamiky, srdce), potom - v podobe dávky ynfuzy 0,1-1,0mkg / (kgmin);
• kvapalina na doplnenie VCP; je lepšie aplikovať 5% roztok albumínu alebo stabilazolu, môžete rheopolyglucín v dávke 5 - 7 ml / kg rýchlo odkvapkať;
• atropín v dávke 0,02 až 0,03 mg / kg; možné opakované podávanie v priebehu 5 - 10 minút;
• hydrogenuhličitan sodný - zvyčajne 1 pomaly 1 ml roztoku 8,4% pomaly intravenózne; účinnosť jeho zavedenia je sporná;
• s neúčinnosťou uvedenej terapie - elektrokardiostimulácia (externá, transesofageálna, endokardiálna) bez oneskorenia.

Ak sú u dospelých hlavnými formami zastavenia cirkulácie u dojčiat komorová tachykardia alebo ventrikulárna fibrilácia, sú veľmi zriedkavé, takže sa takmer nepoužívajú na defibriláciu.

V prípadoch, keď je poškodenie mozgu taká hlboká a rozsiahla, že je nemožné obnoviť jeho funkcie, vrátane kmeňa, je diagnostikovaná smrť mozgu. Druhý je zhodný so smrťou organizmu ako celku.

V súčasnosti neexistuje žiadny právny základ na zastavenie iniciovaného a aktívneho vykonávania intenzívnej liečby u detí pred prírodným zastavením krvného obehu. Resuscitácia nespustí a je držaný v prítomnosti chronického ochorenia a patológie, ktorá je nezlučiteľná so životom, ktorý je vopred stanovené konzultácii s lekármi, a keď existujú objektívne dôkazy o biologickej smrti (posmrtne náplastí, posmrtná stuhnutosť). Vo všetkých ostatných prípadoch by mala kardiopulmonálna resuscitácia u detí začať akoukoľvek náhlou zástavou srdca a dodržiavať všetky vyššie uvedené pravidlá.

Trvanie štandardnej resuscitácie bez účinku by malo trvať najmenej 30 minút po zastavovaní obehu.

Po úspešnom kardiopulmonálnej resuscitácie u detí, ktoré nie sú schopné obnoviť srdce, niekedy súčasne a respiračných funkcií (primárny obnovy) najmenej polovica z obetí, ale v budúcnosti zachovanie života pacientov pozorovali menej často. Dôvodom je postresuscitačná choroba.

Výsledok oživenia vo veľkej miere určuje podmienky krvného zásobovania mozgu v ranom postresuscitačnom období. V prvom 15 min prietok krvi môžu byť vyššie ako počiatočné 2-3 krát, 3-4 hodín je jej pokles o 30-50% v spojení so zvýšením vaskulárnej rezistencie 4 krát. Opakované zhoršenie cerebrálnej cirkulácie môže dôjsť po 2-4 dňoch alebo 2-3 týždne po resuscitácii na pozadí takmer úplné obnovenie funkcie CNS - posthypoxického syndróm oneskorené encefalopatie. Na konci 1-x na začiatku 2 dni po CPR môže byť zníženie opätovné okysličenie krvi, spojená s nešpecifickými lézií pľúc - syndróm respiračnej tiesne (RDS) a rozvoja respiračného zlyhania shuntodiffuzionnoy.

Komplikácie postresuscitačného ochorenia:

• v prvých 2-3 dňoch po CPR - edém mozgu, pľúca, zvýšené krvácavé tkanivá;
• 3-5 dní po CPR - poškodenie funkcií parenchýmových orgánov, rozvoj zjavného multiorgánového zlyhania (PON);
• v neskoršom zmysle - zápalové a supuračné procesy. V skorom postresuscitačnom období (1-2 týždne) intenzívna liečba
• sa vykonáva na pozadí zhoršeného vedomia (somnolentia, sopor, kóma) IVL. Jeho hlavnými úlohami v tomto období sú stabilizácia hemodynamiky a ochrana mozgu pred agresiou.

Obnova CGO a reologické vlastnosti krvi sa vykonáva gemodilyutantami (albumín, bielkovín, suché a natívne plazmy reopoligljukin, soľné roztoky, vzácnejšie polarizačný zmes sa podávanie inzulínu rýchlosťou 1 IU na 2-5 g suchej glukózy). Koncentrácia proteínu v plazme by mali byť nižšie ako 65 g / l. Lepšie výmena plynu sa dosiahne redukciou kyslíka kapacitu krvi (transfúzia červených krviniek), ventilátor (s koncentráciou kyslíka vo vzduchovej zmesi, je s výhodou menšia ako 50%). Pri bezpečné obnovenie spontánneho dýchania a stabilizácia hemodynamické môžu vykonávať HBO, priebeh denné ošetrenie 5-10 0,5 ATI (1,5 ATA) a plošinu 30-40 minút pod krytom antioxidačné terapie (tokoferol, kyselina askorbová, atď). Udržiavanie prietok krvi je opatrený malými dávkami dopamínu (1-3 ug / kg za minútu) dlhé prevedením udržiavacia terapia kardiotrofnoy (polarizačný zmes Pananginum). Normalizácia mikrocirkulácie poskytnuté účinné anestézii zranenia, autonómna podávanie blokády antiagregancií (Curantylum 2 ZMG / kg, heparín 300 U / kg za deň), a vazodilatanciá (Cavintonum do 2 ml kvapkanie alebo Trentalu 2-5mg / kg za deň odkvapkávacia Sermion , aminofylín, kyselina nikotínová, komplamin et al.).

Vykonáva antihypoxic (relanium 0,2-0,5mg / kg, barbituráty v nasýtenia dávke 15 mg / kg deň 1, následná - až do 5 mg / kg GHB 70-150 mg / kg každých 4-6 hodín , enkefalíny, opioidy) a antioxidant (vitamín E - 50% roztok olejová v dávke 20-30 mg / kg silne intramuskulárne denne, je priebeh 15-20 injekcia) terapie. Pre stabilizáciu membrány normalizácie krvného obehu intravenózne podávané vysoké dávky prednizón, metipred (10 až 30 mg / kg), bolus alebo zlomkovej v 1. Deň.

Prevencia posthypoxického edému mozgu: kraniálna hypotermia, podávanie diuretík, dexazón (0,5-1,5 mg / kg / deň), 5-10% roztoku albumínu.

Korekcia HEO, CBS a výmena energie sa vykonáva. Vykonáva sa detoxikačný terapie (infúznu terapiu, hemosorbtion, indikácia plazmaferéza) pre prevenciu toxické encefalopatie a poškodenie orgánov sekundárneho toxicita (autotoksicheskogo). Dekontaminácia čriev aminoglykozidmi. Včasná a účinná antikonvulzívna a antipyretická liečba u malých detí zabraňuje vzniku post hypoxickej encefalopatie.

Je potrebné predchádzať a liečiť dekubit (liečba kafrovým olejom, miesta kuriozinómov so zhoršenou mikrocirkuláciou), nemocničná infekcia (aseptická).

V prípade rýchleho opustenia pacienta z kritického stavu (1 až 2 hodiny) sa má liečivý komplex a jeho trvanie korigovať v závislosti od klinických prejavov a prítomnosti postresuscitačného ochorenia.

[3]

Liečba v neskoršom postresuscitačnom období

Liečba v neskorom (subakútnom) postresuscitačnom období je dlhá - mesiace a roky. Jeho hlavným smerom je obnovenie funkcie mozgu. Liečba sa vykonáva spolu s neuropatológmi.

• Znížilo zavedenie liekov, ktoré znižujú metabolické procesy v mozgu.
• Predpísať lieky, ktoré stimulujú metabolizmus cytochrómu C 0,25% (10-50 ml / deň 0,25% roztoku v 4-6 technikami v závislosti od veku) aktovegin, solkoseril (0,4-2. Og intravenózne 5 % roztok glukózy po dobu 6 hodín), piracetam (10-50 ml / deň), Cerebrolysin (5-15 ml / deň) pre deti staršie deň intravenózne. V nasledujúcom menovaní encephabol, acefen, nootropil vo vnútri dlho.
• Po 2-3 týždňoch po CPR je indikovaný primárny (alebo opakovaný) priebeh liečby HBO.
• Pokračujte v zavádzaní antioxidantov, dezagregátov.
• Vitamíny skupiny B, C, multivitamíny.
• Antifungálne lieky (diflukán, ankotil, kandizol), biologické produkty. Ukončenie antibiotickej liečby podľa indikácií.
• Membránové stabilizátory, fyzioterapia, cvičebná terapia (LFK) a masáž podľa údajov.
• Všeobecná posilňujúca terapia: vitamíny, ATP, kreatínfosfát, biostimulanty, adaptogény na dlhú dobu.

Hlavné rozdiely medzi kardiopulmonálnou resuscitáciou u detí a dospelých

Podmienky predchádzajúce zatknutiu obehu

Bradykardia u dieťaťa s respiračnými poruchami je známkou zastavenia krvného obehu. U novorodencov, dojčiat a malých detí sa v reakcii na hypoxiu vyvíja bradykardia, zatiaľ čo u starších detí sa najskôr vyvinie tachykardia. U novorodencov a detí so srdcovou frekvenciou nižšou ako 60 za minútu a príznakov nízkej perfúzie orgánov, ak sa po nástupe umelého dýchania nedosiahne žiadne zlepšenie, má sa vykonať uzavretá masáž srdca.

Po adekvátnom okysličovaní a vetraní je adrenalín liekom voľby.

BP musí byť meraná správne veľkou manžetou, meranie invazívneho krvného tlaku je indikované len pri extrémnej závažnosti dieťaťa.

Vzhľadom na to, že index krvného tlaku závisí od veku, je ľahké si spomenúť dolnú hranicu normy nasledovne: menej ako 1 mesiac - 60 mm Hg. Článok. 1 mesiac - 1 rok - 70 mm Hg. Článok. Viac ako 1 rok - 70 + 2 x vek v rokoch. Je dôležité poznamenať, že deti sú schopné dlhodobo udržiavať tlak vďaka silným kompenzačným mechanizmom (zvýšená srdcová frekvencia a periférny vaskulárny odpor). Avšak ihneď po hypotenzii sa zástava srdca a dýchanie vyskytujú veľmi rýchlo. Z tohto dôvodu, a to aj pred nástupom hypotenzia, všetko úsilie by mala byť zameraná na liečenie šoku (prejavy zvýšenej srdcovú frekvenciu, studené končatiny, kapilárne náplň väčšia ako 2 s, slabý periférne impulzu).

[4], [5], [6], [7], [8], [9]

Zariadenie a vonkajšie podmienky

Veľkosť zariadenia, dávka liekov a parametre kardiopulmonálnej resuscitácie závisia od veku a telesnej hmotnosti. Pri výbere dávok by mal byť vek dieťaťa zaokrúhľovaný, napríklad vo veku 2 rokov, predpísaná dávka vo veku 2 roky.

U novorodencov a detí dochádza k zvýšeniu prenosu tepla v dôsledku väčšieho povrchu vzhľadom na telesnú hmotnosť a malého množstva podkožného tuku. Teplota prostredia počas a po kardiopulmonálnej resuscitácii by mala byť konštantná v rozmedzí od 36,5 ° C u novorodencov až po 35 ° C u detí. Pri bazálnej telesnej teplote nižšej ako 35 ° C sa CPR stáva problematickou (na rozdiel od priaznivého účinku hypotermie v postresuscitačnom období).

[10], [11]

Respiračný systém

Deti majú zvláštnosti štruktúry horných dýchacích ciest. Veľkosť jazyka v porovnaní s ústnou dutinou je neúmerne veľká. Hrtan je umiestnený vyššie a viac naklonený dopredu. Epiglottis je dlhá. Najužšia časť priedušnice je umiestnená pod hlasivkami na úrovni karkoidnej chrupavky, čo umožňuje použiť rúrky bez manžety. Rovná čepeľ laryngoskopu umožňuje lepšiu vizualizáciu hlasivej štrbiny, pretože hrtan je umiestnený viac ventrálne a epiglota je veľmi pohyblivá.

Poruchy rytmu

Pri asystole, atropíne a umelom ukladaní rytmu sa nepoužívajú.

FF a VT s nestabilnou hemodynamikou sa vyskytuje u 15-20% prípadov zastavenia obehu. Vasopresín nie je predpísaný. Pri použití kardioverzie by mala byť pri monofázickom defibrilátore 2 - 4 J / kg. Odporúča sa začať s 2 J / kg a ak je to potrebné, zvyšte čo najviac na 4 J / kg pri treťom vypúšťaní.

Ako ukazujú štatistiky, kardiopulmonálna resuscitácia detí umožňuje návrat k životu aspoň 1% pacientov alebo obetí nehôd.