Synovektómia kĺbov

Ak konzervatívna liečba niektorých ochorení kĺbov neprináša výsledky, vykoná sa operácia na odstránenie poškodenej časti alebo celej synoviálnej membrány, ktorá vystiela kĺbové puzdro – synovektómia.

Odstránenie abnormálneho tkaniva môže zmierniť príznaky a spomaliť deštrukciu kĺbovej chrupavky. [ 1 ]

Indikácie postupu

V ortopedickej chirurgii sa synovektómia používa, keď príznaky zmeny synoviálnej membrány v kĺbe, ako je silná bolesť a obmedzená pohyblivosť ohrozujúca postihnutie, nereagujú na lieky ani fyzioterapiu po dobu najmenej 10 – 12 mesiacov. [ 2 ]

A hlavnými indikáciami na odstránenie synoviálneho tkaniva sú prítomnosť rádiologicky potvrdených:

• reumatoidná artritída; [ 3 ]
• seronegatívne spondyloartropatie vrátane reaktívnej a psoriatickej artritídy;
• septická artritída;
• postinfekčná alebo traumatickou monoartritída;
• synovitída (vrátane infekčnej);
• synoviálny nádor - pigmentovaná villonodulárna (villo-nodulárna) synovitída;
• opakujúca sa hemartróza (rozvíjajúce sa poškodenie kĺbov u pacientov s hemofíliou); [ 4 ]
• chronická forma aseptickej burzitídy.

V prípadoch relapsu primárnej synoviálnej osteochondromatózy (tvorba osteochondrálnych teliesok v synoviálnej membráne) sa používa obmedzená a niekedy aj totálna synovektómia.

Pokiaľ ide o synovektómiu pri reumatoidnej artritíde, ako poznamenávajú zahraniční odborníci, tento postup na úľavu od bolesti v prípade poškodenia kolenného alebo lakťového kĺbu (sprevádzaného synovitídou) sa môže použiť za predpokladu, že deštrukcia kosti alebo chrupavky je nepatrná. Ak je však chrupavka vážne poškodená a deštrukcia kĺbu postupuje rýchlo, synovektómia nepomôže. V takýchto prípadoch je potrebná náhrada kĺbu ( endoprotéza ).

Príprava

Pri príprave na synovektómiu chirurg študuje anamnézu pacienta a dostupné snímky postihnutého kĺbu, vykonáva fyzikálne vyšetrenie a tiež predpisuje inštrumentálne štúdie: röntgen, počítačovú tomografiu (CT) a MRI skenovanie - na potvrdenie existujúceho ochorenia, ako aj podrobnú vizualizáciu všetkých kostných a spojivových tkanivových štruktúr kĺbu a periartikulárnych tkanív v čase operácie.

Medzi štandardné laboratórne testy pred operáciou patrí koagulogram – krvný test na určenie, ako dobre sa vaša krv zráža.

Technika synovektómie

Použitá technika závisí od metódy, ktorou sa synovektómia vykonáva, a výber metódy je určený špecifickosťou a stupňom poškodenia kĺbu a jeho lokalizáciou.

Na horných končatinách (najčastejšie pri artritíde) sa teda vykonáva synovektómia zápästných, lakťových a ramenných kĺbov; na dolných končatinách – synovektómia členkových, kolenných a bedrových kĺbov (najmä acetabula).

Podľa kliník väčšina pacientov podstupuje synovektómiu kolena, pričom synovektómia lakťa je na druhom mieste.

Otvorená chirurgia (artrotomia) a artroskopia sú dve hlavné metódy odstraňovania synoviálneho tkaniva a obe sa vykonávajú v celkovej anestézii. [ 5 ]

Pri otvorenej synoviálnej ablácii sa urobí rez nad postihnutým kĺbom, kĺbové puzdro sa odkryje a preparuje, zapálená alebo patologicky zmenená synoviálna membrána sa zoškrabne alebo vyreže a výpotok sa odstráni. V prípade infekcie kosti sa kĺb dezinfikuje. Rezy sa zošijú a na kĺb sa umiestni obväz.

Počas artroskopickej synovektómie sa po obvode kĺbu pomocou trokarov vytvorí niekoľko malých perkutánnych rezov (portálov), cez ktoré sa zavedie artroskop (flexibilná trubica vybavená svetlovodom a videokamerou) a miniatúrne chirurgické nástroje. Pred odstránením synoviálnej membrány sa do kĺbového puzdra kanylou vstrekne sterilný roztok. Chirurg vykonáva všetky manipulácie a zároveň sleduje zväčšený obraz z kamery artroskopu na monitore. Na konci zákroku sa odstránia všetky chirurgické nástroje a na rezy sa aplikuje obväz. [ 6 ]

Odborníci poznamenávajú také zjavné výhody artroskopickej techniky (najmä pri synovektómii ramenného a kolenného kĺbu), ako je minimálna trauma periartikulárnych tkanív, absencia porúch kinestezie, menej výrazná pooperačná bolesť a rýchlejšie zotavenie pacientov. [ 7 ]

Hoci artroskopia je menej invazívna ako otvorená operácia, technika je zložitejšia a zákrok trvá dlhšie.

Kontraindikácie postupu

Synovektómia sa nevykonáva:

• pri osteoartritíde a osteartritíde;
• v akútnom štádiu zápalu kĺbov infekčnej etiológie;
• v prítomnosti progresívnej reumatoidnej artritídy s rádiologicky stanoveným vysokým stupňom deštrukcie kĺbov (subchondrálna kosť a/alebo kĺbová chrupavka);
• v prípadoch ťažkej nestability kĺbov;
• v prípade ankylózy.

Na zozname kontraindikácií sú aj závažná ischemická choroba srdca, tehotenstvo a dojčenie.

Dôsledky po postupe

Keďže štandardná synovektómia vedie k regenerácii synoviálnej membrány kĺbu v priebehu času (v dôsledku tvorby spojivového tkaniva počas dozrievania fibroblastov), najčastejším dôsledkom po zákroku je relaps synovitídy alebo chondromatózy a dokonca ich progresia – s potrebou opakovanej operácie. [ 8 ]

Podľa niektorých údajov takmer 15 – 20 % pacientov, ktorí podstúpili artroskopickú synovektómiu bedrového kĺbu, zaznamenáva recidívu synoviálnej chondromatózy v priebehu prvých dvoch až troch rokov po zákroku.

Komplikácie po postupe

Hlavné komplikácie po synovektómii sú spojené s negatívnou reakciou na anestéziu, infekciou a rozvojom zápalového procesu, poškodením ciev a krvácaním, poškodením nervov a poškodením povrchov kĺbových kostí. [ 9 ]

Ako ukazujú klinické skúsenosti, počas synovektómie lakťového kĺbu existuje vysoké riziko poškodenia nervov; počas otvorenej synovektómie ramenného kĺbu môže byť narušená koordinácia svalov ramena a ramenného pletenca; u niektorých pacientov po synovektómii členkového kĺbu je v dôsledku jaziev a kontraktúry výrazne znížená pohyblivosť končatiny v členku.

Navyše, otvorená synovektómia častejšie ako artroskopická vedie k pooperačnej rigidite kĺbu a zníženiu jeho rozsahu pohybu.

Starajte sa o postup

Pooperačná starostlivosť a následná rehabilitácia sa vykonávajú podľa pokynov a odporúčaní chirurga, ktorý operáciu vykonal. Najmä pokiaľ ide o obmedzenia pohybu kĺbu (rotácie, extenzia-flexia atď.) a optimálnu polohu končatiny: lakťový kĺb sa drží v ohnutej polohe (pomocou ortézy), po operácii kolenného kĺbu sa jeho imobilizácia zabezpečuje snímateľnou sadrovou obväzom a noha by mala byť mierne ohnutá (na čo sa pod koleno umiestni bandáž alebo malý vankúšik). [ 10 ]

Pri opuchu kĺbu sa aplikuje chlad, pri bolesti sa predpisujú lieky proti bolesti, na prevenciu krvných zrazenín sa používa heparín a na prevenciu osifikácie sa používajú nesteroidné protizápalové lieky (NSAID).

Pooperačná rehabilitácia spočíva vo vykonávaní súboru cvičení určených v každom konkrétnom prípade špecialistom (rehabilitačný špecialista alebo fyzioterapeut) s ohľadom na rovnováhu aktívneho a pasívneho pohybu - s cieľom rozvíjať pohyblivosť kĺbov a obnoviť ich funkcie. Fyzioterapia sa môže začať dva dni po operácii a mala by pokračovať najmenej dva alebo dokonca tri mesiace. [ 11 ]

Hoci celkový čas rehabilitácie závisí od stavu pacienta a stupňa poškodenia kĺbu, bolesť po synovektómii teda v priemere ustúpi za tri až tri a pol týždňa, opuch ustúpi a pohyblivosť kĺbov sa výrazne zlepší za mesiac alebo mesiac a pol.