Tuberkulóza kože

Tuberkulóza kože je chronické ochorenie s exacerbáciami a relapsmi. Faktormi prispievajúcimi k rozvoju exacerbácií a relapsov sú nedostatočné trvanie hlavnej liečby, nedostatočná antirecidívová liečba, zlá tolerancia antituberkulóznych liekov a rozvoj rezistencie kmeňov mykobaktérií voči nim.

Inými slovami, tuberkulóza kože je syndróm kožných lézií pri tuberkulóze spolu s ďalšími evolučne vytvorenými syndrómami extrapulmonálnej tuberkulózy. Táto okolnosť určuje jednotu ich patogenetických mechanizmov. To tiež vysvetľuje ďalšie znaky tuberkulózy kože, a to rozmanitosť a „rozmazanie“ foriem, periodicky pozorovaný prudký pokles chorobnosti. Rozpor medzi klinickým obrazom rôznych foriem a patogenetickými predstavami o obdobiach vývoja ochorenia neumožňuje vyvinúť jednotnú všeobecne akceptovanú klasifikáciu tuberkulózy kože.

Tuberkulóza kože sa vyznačuje dlhým priebehom. Často sa diagnostikuje neskoro a je ťažké ju liečiť, čo vedie k hromadeniu kontingentov pacientov. Samotné ochorenie, jeho komplikácie a následky často pretrvávajú po celý život, čo vedie k viditeľným kozmetickým defektom a dokonca aj znetvoreniu. Viac ako 80 % všetkých prípadov tuberkulózy kože je diagnostikovaných viac ako 5 rokov po nástupe ochorenia. Dôvodom je, že všeobecní lekári a dokonca aj ftiziatri sú extrémne slabo informovaní o klinických prejavoch, diagnostických metódach a liečbe tuberkulózy kože. A ak to platí pre extrapulmonálnu tuberkulózu vo všeobecnosti, potom je ftiziodermatológia v najhoršej situácii.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Príčiny tuberkulózy kože

Tuberkulóza kože je najčastejšie výsledkom lymfogénneho alebo hematogénneho šírenia infekcie, per conutuitatem, menej často - exogénneho.

Provokačnú úlohu pri rozvoji tuberkulózy zohráva zníženie nešpecifickej rezistencie tela, akútne infekcie, úrazy, funkčné poruchy nervového systému, endokrinné poruchy, predovšetkým diabetes mellitus, podvýživa, hypovitaminóza, tehotenstvo, kortikosteroidná a cytostatická liečba.

Neexistuje všeobecne akceptovaná klasifikácia tuberkulózy kože. Na základe údajov o cestách infekcie a šírení tuberkulóznej infekcie, stave imunity a alergiách, berúc do úvahy obdobie ochorenia, vedci rozdelili rôzne prejavy kožnej tuberkulózy do dvoch skupín:

1. tuberkulóza kože, ktorá sa vyvíja u predtým neinfikovaných jedincov, vrátane primárneho afektu, primárneho komplexu, primárneho afektu v mieste očkovania BCG, miliárnej tuberkulózy, kolikvačnej tuberkulózy (primárna hematogénna skrofuloderma) a
2. tuberkulóza kože, ktorá sa vyvinula u predtým infikovaných jedincov, vrátane prevažne lokálnych foriem, ako je tuberkulózny lupus, bradavičnatá tuberkulóza, skrofuloderma, ulcerózna periorifikálna tuberkulóza, prevažne diseminovaná - papulonekrotická tuberkulóza, skrofulózny lišaj, indurovaný erytém, diseminovaný miliárny lupus.

V súčasnosti existujú 4 typy mykobaktérií: ľudské, bovinné, vtáčie a studenokrvné. Pre ľudí sú patogénne ľudské a bovinné typy. Tuberkulóza postihuje mužov a ženy v rovnakom pomere. Muži však zvyčajne trpia bradavičnatou formou tuberkulózy a ženy lupusovou formou tuberkulózy. Zdravá koža je nepriaznivým prostredím pre životne dôležitú činnosť mykobaktérií. Vývoj tuberkulózy kože zvyčajne uľahčujú: hormonálna dysfunkcia, hypo- alebo avitaminóza, ochorenia nervového systému, poruchy metabolizmu (vody a minerálov), neuspokojivé sociálne a životné podmienky a infekčné choroby. Tuberkulóza sa opakuje v zime a na jeseň. Exacerbácie sa častejšie vyskytujú u pacientov s tuberkulóznym lupusom a Bazinovým induratívnym erytémom, menej často u pacientov s papulonekrotickou tuberkulózou.

Všetky vyššie uvedené faktory znižujú imunitný systém a náchylnosť na Mycobacterium tuberculosis. Kožná tuberkulóza je najčastejšou oportunistickou infekciou u HIV-infikovaných pacientov, najmä v rozvojových krajinách. K infekcii dochádza endoexogénnymi a autoinokulačnými cestami.

V závislosti od spôsobu infekcie sa tuberkulóza kože klasifikuje takto:

Exogénna infekcia:

• primárna tuberkulóza kože (tuberkulózny chancre) sa vyvíja v mieste preniknutia patogénu do kože u ľudí, ktorí nie sú očkovaní a nemali tuberkulózu;
• Bradavičnatá tuberkulóza kože sa vyvíja v mieste preniknutia patogénu do kože u ľudí, ktorí prekonali alebo trpia tuberkulózou.

Endogénna infekcia:

• tuberkulózny lupus (lupoidná tuberkulóza);
• skrofulodermia (sekundárna skrofulodermia);
• kolikvačná tuberkulóza kože (primárna skrofuloderma);
• miliárna tuberkulóza kože;
• ulcerózna tuberkulóza kože a slizníc (Jarisch-Chiariho tuberkulóza).

Niekedy sa po očkovaní BCG vyvinie tuberkulóza kože a nazýva sa to post-očkovanie.

[ 6 ], [ 7 ]

Histopatológia kožnej tuberkulózy

Proces je lokalizovaný v hornej časti dermy, ale môže sa rozšíriť aj do podkožného tkaniva. Je reprezentovaný epiteloidným bunkovým granulómom s obrovskými Langhansovými bunkami obklopenými lymfocytovým hrebeňom. V hojacích oblastiach sa pozoruje fibróza.

Histogenéza tuberkulózy kože

Hlavnými faktormi ovplyvňujúcimi vývoj patologického procesu sú masívnosť infekcie a virulencia baktérií, stav imunitnej reaktivity organizmu. Tuberkulózny zápal sa považuje za klasický príklad zápalu na imunitnom základe. T-bunky, špecificky senzibilizované na mykobakteriálne antigény, sa považujú za ústredný článok v prejave rezistencie organizmu voči infekčnému agensu. Úloha humorálnej imunity pri formovaní rezistencie na tuberkulózu je stále nejasná, rovnako ako úloha autoimunitných reakcií. Existujú dôkazy o veľkom význame alergickej zložky pri výskyte diseminovaných foriem tuberkulózy kože. Bunkové mechanizmy imunity, predovšetkým T-systém imunity, sú pri tomto ochorení najlepšie študované. Podľa M. P. Elšanskej a V. V. Podľa Erokhiny (1984) sa v skorých štádiách experimentálnej tuberkulózy týmus-dependentné zóny sleziny a lymfatických uzlín rozširujú v dôsledku ich infiltrácie lymfocytmi a rozvoja blastickej transformácie a dochádza k zvýšenej migrácii lymfocytov z týmusu. E. G. Isaeva a N. A. Lapteva (1984) pozorovali fázové zmeny v aktivite rôznych subpopulácií T-buniek počas vývoja tuberkulózy. V tomto prípade bola krátkodobá stimulácia funkcie T-pomocníkov v počiatočných štádiách ochorenia nahradená akumuláciou T-supresorov počas generalizácie procesu. Najcharakteristickejšie pre tuberkulózu, DTH a granulomatózna reakcia, ktorá sa vyvíja za podmienok dlhodobej perzistencie mykobaktérií v makrofágových bunkách, úzko súvisia s funkciou T-imunitného systému.

Tuberkulózny granulóm pozostáva prevažne z epiteloidných buniek, medzi ktorými sú obrovské Pirogovove-Langhansove bunky, obklopené bankou mononukleárnych prvkov obsahujúcich lyzozomálne enzýmy, ktoré sa potom vyvinú na makrofágy. Mykobaktérie sa detegujú vo fagozómoch týchto buniek počas elektrónového mikroskopického vyšetrenia. V strede tuberkulózneho granulómu sa často nachádza kazeózna nekróza, ktorá je tiež prejavom precitlivenosti oneskoreného typu. Treba poznamenať, že granulomatózny zápal sa nepozoruje vo všetkých štádiách vývoja tuberkulózneho procesu, nie vo všetkých klinických formách tuberkulózy kože. Špecifický tuberkulózny infiltrát je teda najcharakteristickejší pre tuberkulózny lupus. Pri iných formách sú granulomatózne štruktúry zvyčajne kombinované s nešpecifickým zápalovým infiltrátom.

V počiatočnej fáze zápalovej reakcie v koži v mieste zavedenia mykobaktérií sú najvýraznejšie nešpecifické javy exsudácie a alterácie; v infiltrátoch prevládajú neutrofilné granulocyty a lymfocyty sú v malom počte.

Polymorfizmus klinických a histologických prejavov tuberkulózy kože do značnej miery závisí od celkového stavu organizmu, predovšetkým od jeho imunity, veku pacientov, prítomnosti alebo neprítomnosti ložísk infekcie v iných orgánoch a systémoch, vlastností kože, predovšetkým od porúch mikrocirkulácie. Je možné, že každá forma tuberkulózy kože môže byť kontrolovaná genetickými faktormi, ktoré pôsobia na pozadí predispozície k tuberkulóze a môžu viesť k jej rozvoju v určitej oblasti, napríklad v koži.

Klasifikácia tuberkulózy kože

Všetky početné formy ochorenia sú rozdelené do dvoch pomerne jasne definovaných skupín.

• Pravá tuberkulóza kože, nazývaná aj lokalizovaná, pravá, bakteriálna alebo granulomatózna.
• Kožné lézie vznikajúce v dôsledku alergického („paraspecifického“ podľa A. I. Strukova) imunitného zápalu, najmä vo forme alergickej vaskulitídy, nazývané diseminovaná, hyperergická kožná tuberkulóza a J. Darier ich klasifikoval ako „tuberkulidy“.

Prevažná väčšina (viac ako 70 %) prípadov tuberkulózy kože patrí do 1. skupiny; Treba poznamenať, že lichenoidná tuberkulóza kože (lichen scrofulosorum) zaujíma medziľahlé miesto a často sa zaraďuje do skupiny tuberkuloíd.

Choroby zahrnuté v 2. skupine sú dobre známe alergické vaskulitídy, bez špecifických znakov. Patomorfologický a klinický obraz týchto foriem sa vyznačuje určitou jedinečnosťou a spolu so zmenami nešpecifickej povahy možno histologicky zistiť aj tuberkulózne tuberkulózy.

Špeciálnym prípadom je nedostatočne študovaný miliárny diseminovaný lupus tváre (lupus miliaris disseminatits). Je blízky 1. skupine, ale niektorí autori ho zaraďujú do 2. skupiny. Existujú aj kožné ochorenia, ktorých tuberkulózna etiológia nebola preukázaná. Sú to akútny alebo chronický erythema nodosum, nodulárna vaskulitída, prstencový granulóm, tuberkulóza podobná Lewandowského rosacei a množstvo alergických vaskulitíd nepriamo spojených s tuberkulóznou infekciou.

V domácej literatúre sa pre pohodlie praktizujúcich lekárov tuberkulóza kože klasifikuje takto: lokalizované formy (tuberkulózny lupus, kolikvatívna, bradavičnatá, miliárno-ulcerózna tuberkulóza), diseminované formy (papulonekrotická, induratívna, lichenoidná).

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Primárna tuberkulóza kože

Synonymá: tuberkulózny chancre; primárny tuberkulózny afekt. Postihnuté sú najmä deti. Zvyčajne sa v mieste infekcie 2-4 týždne po infekcii objaví asymptomatická červenohnedá papula hustej konzistencie, ktorá sa zmení na povrchový bezbolestný vred, ktorý u niektorých pacientov nadobudne vzhľad chancre (tuberkulózny chancre). Po 2-4 týždňoch sa objaví lymfangitída a lymfadenitída. Po niekoľkých mesiacoch sa primárna lézia zahojí tvorbou jazvy, ale môže dôjsť aj k generalizácii procesu s rozvojom diseminovaných foriem.

Patomorfológia

V skorom štádiu procesu sú zmeny nešpecifické, charakterizované deštrukciou tkaniva, v ktorej sa nachádza množstvo mykobaktérií, infiltráciou neutrofilnými granulocytmi. Neskôr v infiltráte dominujú monocyty a makrofágy, potom sa objavujú epiteloidné bunky, medzi nimi obrovské Pirogovove-Langhansove bunky. Počet epiteloidných buniek sa zvyšuje a mykobaktérií klesá, po určitom čase dochádza k fibroplastickej transformácii lézie a tvorbe jazvy.

Tuberkulóza kože, akútna miliárna diseminovaná

Veľmi zriedkavá forma, vyskytuje sa na pozadí všeobecnej diseminovanej tuberkulózy v dôsledku hematogénneho šírenia. Charakteristickým znakom je výskyt symetrických malých červenohnedých alebo modrastých škvrnitých papulárnych vyrážok, pustulárnych, vezikulárnych, hemoragických prvkov, niekedy nodulárnych útvarov vrátane subkutánnych, na koži trupu a končatín.

Patomorfológia

Centrálna časť papuly je mikroabsces obsahujúci neutrofilné granulocyty, nekrotické bunkové zvyšky a veľké množstvo mykobaktérií tuberkulózy obklopených zónou makrofágov. V miernej forme sa histologický obraz podobá vyššie uvedenému, ale mykobaktérie sa v lézii takmer nikdy nenachádzajú.

Tuberkulózny lupus (lupus vulgaris)

Je to jedna z najbežnejších foriem tuberkulózy kože. Ochorenie často začína v školskom veku a u žien. Je charakterizované výskytom niekoľkých špecifických mäkkých tuberkulóz (lupómov) umiestnených v derme, ružovej farby s jasnými hranicami s priemerom 2-3 mm. Prvky sú často lokalizované na tvári (nos, horná pera, ušnice), ale môžu sa vyskytovať aj v iných oblastiach. Lupómy majú tendenciu rásť periférne a tvoriť súvislé lézie (plochý tvar). Pri diaskopii (tlak podložným sklíčkom) sa farba tuberkulózneho sklíčka stáva žltkastou (fenomén „jablkového želé“) a pri stlačení tuberkulózneho gombíkového sklíčka sa zistí extrémna mäkkosť a ľahko prepadne, pričom v tuberkulóznom sklíčku zanechá priehlbinu (príznak „sondy“ alebo Pospelovov príznak). Lupóm sa môže vyliečiť buď nasucho, keď tuberkuly podliehajú fibróze s deštrukciou kolagénových a elastických vlákien a tvorbou jazvovej atrofie, pripomínajúcej pokrčený hodvábny papier, alebo pod vplyvom rôznych poranení, keď tuberkuly môžu ulcerovať (ulcerózna forma) s tvorbou povrchových vredov s mäkkými nerovnými okrajmi a ľahko krvácajúcimi. V klinickej praxi sa vyskytujú nádorovité, bradavičnaté, mutilujúce a iné formy tuberkulózneho lupusu. U niektorých pacientov je postihnutá sliznica nosovej dutiny, tvrdého a mäkkého podnebia, pier a ďasien. Vulgárny lupus je chronický, pomalý, so zhoršením v chladnom počasí a môže byť komplikovaný rozvojom lupusového karcinómu.

Kolikvativna tuberkulóza kože (skrofuloderma)

Vyskytuje sa u ľudí, najmä detí, trpiacich tuberkulózou podkožných lymfatických uzlín, odkiaľ sa mykobaktérie zavádzajú do kože. V submandibulárnej oblasti, na krku a končatinách sa objavujú husté, mierne bolestivé uzliny, ktoré sa nachádzajú v hlbokých vrstvách kože a rýchlo sa zväčšujú, dosahujú priemer 3 – 5 cm a sú pevne zrastené s podkladovými tkanivami. Koža nad uzlinami získava modrastý odtieň. Potom centrálna časť elementov zmäkne a vytvoria sa hlboké, mäkké, takmer bezbolestné vredy, navzájom spojené fistulóznymi traktmi, z ktorých sa uvoľňuje krvavý obsah s prídavkom nekrotického tkaniva. Vredy majú podkopané okraje, ochabnutú granuláciu. Po zahojení vredov zostávajú veľmi charakteristické „roztrhané“, „mostíkovité“ jazvy nepravidelného tvaru.

Sekundárna skrofulodermia

Na rozdiel od hematogénnej kolikvačnej tuberkulózy sa skrofulodermia vyskytuje sekundárne z lymfatických uzlín postihnutých tuberkulózou alebo inými extrapulmonálnymi formami tuberkulózy. Častejšie sa pozoruje u detí. Uzliny sú umiestnené hlboko, na miestach, kde sa nachádzajú lymfatické uzliny, najčastejšie krčné, alebo okolo fistúl pri osteoartikulárnej tuberkulóze. Po ich otvorení sa tvoria hlboké vredy, po ktorých zahojení zostávajú vtiahnuté mostíkovité, lemované jazvy. Na jazvách sa často objavujú tuberkulózy, môžu sa pozorovať bradavičnaté (hubové) ložiská.

Patomorfológia primárnej a sekundárnej skrofulodermy je podobná. V horných častiach dermy sú zmeny prevažne nešpecifické (ložiská nekrobiózy obklopené mononukleárnym infiltrátom), v jej hlbších častiach a v podkožnom tkanive sa pozorujú tuberkuloileálne štruktúry s výraznou nekrózou a významnou zápalovou infiltráciou. Mykobaktérie sa zvyčajne nachádzajú v povrchových častiach postihnutej oblasti.

Verrukózna tuberkulóza kože

Často sa vyskytuje pri exogénnej infekcii kože a nachádza sa u patológov, pracovníkov bitúnkov, veterinárov pri kontakte so zvieratami chorými na tuberkulózu. Klinicky začína objavením sa malých bezbolestných sivastočervených bradavičnatých elementov obklopených úzkym zápalovým okrajom, okrúhlych, oválnych alebo polycyklických obrysov pokrytých tenkými šupinami. Postupne sa zväčšujú a spájajú, pričom tvoria pevnú bradavičnatú, niekedy papilomatóznu léziu, ostro ohraničenú, nepravidelnú, polycyklickú kontúru hnedočervenej farby s rohovitými vrstvami, obklopenú korunou modročerveného erytému. S regresiou sa na mieste lézie vytvorí jazva. Zriedkavými variantmi sú keloidné, sklerotické, vegetatívne, podobné bradavičnatému tuberkulóznemu lupusu. Na prstoch, chrbte a dlaniach rúk, chodidlách sa objavujú bezbolestné uzlíky (alebo tuberkulózy) ružovomodrastej alebo červenkastej farby s modrastým plástom, obklopené úzkym zápalovým okrajom. V centrálnej časti sa nachádzajú bradavičnaté výrastky s rohovitými masami.

Patomorfológia

Vyjadruje sa akantóza, hyperkeratóza a papilomatóza. Pod epidermou sa nachádza akútny zápalový infiltrát pozostávajúci z neutrofilných granulocytov a lymfocytov, v horných častiach dermy a vo vnútri epidermy sa zaznamenávajú abscesy. V strednej časti dermy sa nachádzajú tuberkuloidné štruktúry s malým kazeóznym centrom. Mykobaktérie sú výrazne početnejšie ako pri tuberkulóznom lupuse, dajú sa ľahko nájsť v rezoch zafarbených Ziehl-Neelsenovou metódou.

Miliárno-ulcerózna tuberkulóza

Vyskytuje sa u oslabených pacientov s aktívnou tuberkulózou pľúc, čriev a iných orgánov. V dôsledku autoinokulácie močom, stolicou, spútom obsahujúcim veľké množstvo mykobaktérií dochádza k kožným léziám. Zvyčajnou lokalizáciou sú sliznice prirodzených otvorov (ústa, nos, konečník) a koža okolo nich. Objavujú sa malé žltočervené tuberkulózy, ktoré rýchlo ulcerujú, spájajú sa a vytvárajú bolestivé povrchové ľahko krvácajúce vredy s nerovným dnom a drobnými abscesmi („Trelove zrná“).

Papulonekrotická tuberkulóza kože

Vyskytuje sa častejšie u žien. Charakterizované roztrúsenými mäkkými zaoblenými pologuľovitými papulami (presnejšie tuberkulózami) veľkosti špendlíkovej hlavičky až hrášku, hnedočervenkastej alebo modročervenkastej farby. Elementy sú bezbolestné, majú hustú konzistenciu, hladký alebo mierne šupinatý povrch. Sú lokalizované rozptýlene na holeniach, stehnách, zadku, extenzorových plochách horných končatín, najmä v oblasti kĺbov.

V centrálnej časti prvkov sa vytvorí nekrotická chrasta, po ktorej odpadne a zanechá „opečiatkované“ jazvy.

Induratívna tuberkulóza kože (induratívna erytém Bazin)

Častejšie sa pozorujú u mladých žien. Na holeniach, stehnách, horných končatinách a bruchu sa objavujú husté, mierne bolestivé uzliny zrastené s kožou, s priemerom 1-3 cm. Koža nad uzlinami sa spočiatku nemení, potom sa stáva červenkastou s modrastým odtieňom. Postupom času sa uzol vstrebe a na jeho mieste zostáva prepadnutá hnedastá oblasť jazvovej atrofie. U niektorých pacientok sa pozoruje ulcerácia uzlín a tvoria sa bolestivé plytké vredy, ktoré sa vyznačujú torpidným priebehom.

Lichenoidná tuberkulóza (skrofulózny lišaj)

Vyskytuje sa u pacientov s tuberkulózou vnútorných orgánov. Na koži monštra, menej často - končatín a tváre, sa objavujú miliárne papuly mäkkej konzistencie, žltohnedej alebo normálnej farby kože. Majú tendenciu sa zhlukovať a miznúť bez stopy. Niekedy sa v strede prvku pozorujú šupiny. Ploché papuly nachádzajúce sa pri tejto forme tuberkulózy pripomínajú červený plochý lišaj. Klinicky sa prejavuje vo forme asymptomatických lichenoidných, folikulárnych alebo perifolikulárnych vyrážok, často s rohovitými šupinami na povrchu, žltohnedej, červenkastej alebo svetloružovej farby. Pri zlúčení a blízkom usporiadaní prvkov sa môžu vyskytnúť rozsiahle lézie oválneho alebo prstencového tvaru. Regresiou tuberkul zanechávajú povrchové jazvy.

Patomorfológia

V derme sa nachádzajú prevažne epiteloidné bunkové granulómy, lokalizované prevažne perifolikulárne, spravidla bez kazeóznej nekrózy v strede a so slabou lymfocytovou reakciou okolo nich.

Tuberkulózny lupus (syn. lupus kožná tuberkulóza)

Patogén vstupuje do kože lymfaticko-hematogénnou cestou z iných ložísk tuberkulóznej infekcie v tele. Primárnym prvkom je tuberkul (lupóm). Charakteristickým znakom je mäkká konzistencia, ktorá sa odhalí stlačením sondy, ktorá akoby tuberkul trhala a padala doň („príznak sondy“). Pri diaskopii sa farba lupómu mení na žltohnedú (fenomén „jablkového želé“). Najbežnejšou formou je plochý lupus. Povrch lézie je zvyčajne hladký, ale môžu sa vyskytnúť bradavičnaté výrastky pripomínajúce bradavičnatú tuberkulózu kože, výrazná gingiválna keratóza pripomínajúca kožný roh. Ulcerácia je pomerne častá. S tendenciou šíriť sa po povrchu sa objavujú nové prvky, serpiginizujúce ložiská a do hĺbky - deštrukcia podkožného tkaniva, chrupavkovej časti nosa, uší, odmietnutie falangov prstov atď. Karcinóm lupusu môže byť komplikáciou tuberkulózneho lupusu. Namiesto regresných ložísk zostáva povrchová jazva, v ktorej oblasti, ako aj okolo, je charakteristický výskyt nových lupómov. Zriedkavými variantmi tuberkulózneho lupusu sú nádorovité, bradavičnaté, skoré infiltratívne, erytematózne, sarkoidotické.

Patomorfológia

Špecifické zmeny vo forme tuberkulóznych tuberkulov a tuberkuloidných infiltrátov sa najčastejšie nachádzajú v derme. Tuberkulózne tuberkulózy pozostávajú zo zhlukov epiteloidných buniek s rôznym stupňom nekrózy, obklopených bankou mononukleárnych buniek. Medzi epiteloidnými prvkami sa spravidla nachádza rôzny počet obrovských buniek typu Pirogov-Langhanea. Tuberkuloidný infiltrát je difúzna infiltrácia dermy mononukleárnymi prvkami, medzi ktorými sú epiteloidné tuberkulózy rôznych veľkostí. Niekedy sa infiltrát šíri do hlbokých častí dermy a podkožnej tukovej vrstvy. V tomto prípade sa pozoruje deštrukcia kožných výrastkov a nekróza v epiteloidných tuberkuloch. V niektorých prípadoch, najmä pri ulcerácii, v derme prevláda nešpecifický zápalový infiltrát, menej časté sú tuberkuloileálne granulómy. Zmeny v epiderme sú sekundárne, pozoruje sa jej atrofia a deštrukcia, akantóza, hyperkeratóza a niekedy parakeratóza. Pozdĺž okrajov ulceróznych lézií je možná pseudoepiteliálna hyperplázia a rozvoj rakoviny. V léziách s touto formou tuberkulózy je veľmi málo mykobaktérií, nie sú vždy viditeľné na rezoch. Ani infikované morčatá nie vždy vyvinú tuberkulózu.

Tuberkulózny lupus by sa mal odlišovať od ochorení, pri ktorých sa v koži detegujú tuberkuloidné štruktúry (syfilis, lepra, plesňové infekcie). Najťažšie je odlíšiť toto ochorenie od sarkoidózy kvôli nedostatku absolútnych histologických kritérií. Treba vziať do úvahy, že pri sarkoidóze sa granulómy nachádzajú v hrúbke dermy a sú od epidermy oddelené pásom nezmeneného kolagénu. Okrem toho pri sarkoidóze granulómy pozostávajú prevažne z epiteloidných buniek, takmer v nich nie sú žiadne lymfoidné elementy a extrémne zriedkavo podliehajú nekróze.

Tuberkulóza kože a slizníc, ulcerózna periorifikálna

Zriedkavá, exogénne sa vyskytujúca forma tuberkulózy slizníc a priľahlých oblastí kože v dôsledku masívnej autoinokulácie infekcie pri progresívnej exsudatívnej tuberkulóze vnútorných orgánov (pľúca, tráviaci trakt, močový systém). Častejšie sú postihnutí muži. Na slizniciach, okolo prirodzených otvorov, menej často na chirurgických ranách, sa nachádzajú viaceré miliárne uzlíky, ktoré sa rýchlo rozpadajú za vzniku malých povrchových, ale ostro bolestivých vredov s nerovným zrnitým dnom, obklopených zápalovým okrajom. Vredy sa môžu spájať.

Patomorfológia

Okolo vredu sa nachádza nešpecifický zápalový infiltrát s prevahou neutrofilných granulocytov. V hlbších častiach dermy sa vo väčšine prípadov nachádzajú tuberkuloidné granulómy, zvyčajne s nekrózou v strede.

Papulonekrotická tuberkulóza kože (folikulitída, aknitída Barthelemyho)

Základom ochorenia je alergická vaskulitída, ktorá sa vyvíja v dôsledku senzibilizácie na mykobaktérie tuberkulózy alebo ich metabolické produkty. Táto forma tuberkulózy sa vyskytuje u dospievajúcich a mladých dospelých, častejšie u žien. Vyrážka je lokalizovaná prevažne na koži extenzorových plôch končatín a zadku. V centrálnej časti väčšiny elementov sa vyvíja nekróza s tvorbou kráterového vredu pokrytého pevne priľnavou kôrkou, obklopenou mierne vyčnievajúcim okrajom. Po zahojení zostávajú charakteristické, akoby vtlačené jazvy, často obklopené úzkym pigmentovaným okrajom. Charakteristickým znakom vyrážky je polymorfizmus, ktorý je spôsobený existenciou papúl v rôznych štádiách vývoja.

Patomorfológia

V strede lézie sa nachádza úsek nekrózy epidermis a hornej časti dermis, obklopený zónou nešpecifického zápalového infiltrátu, v periférnych častiach ktorého sa nachádzajú typické tuberkuloidné štruktúry s výraznou kazeóznou nekrózou. Zmeny v cievach sa zaznamenávajú vo forme zhrubnutia ich stien a infiltrácie zápalovými prvkami, t. j. vyvíja sa vaskulitída, ktorá je pravdepodobne príčinou nekrózy.

Tuberkulóza kože, indurovaná (indurovaný erytém Bazina)

Táto forma je založená na dermo-hypodermálnej alergickej vaskulitíde spôsobenej zvýšenou citlivosťou na mykobaktérie tuberculosis, ktoré vstupujú do kože prevažne hematogénne. Vyvíja sa prevažne u dievčat a mladých žien trpiacich zhoršeným periférnym obehom a hypofunkciou pohlavných žliaz. Klinicky sa vyznačuje prítomnosťou symetrických, hlboko uložených, niekoľkých uzlín cestovitej alebo hustoelastickej konzistencie s priemerom 1-5 cm, najmä na holenných kostiach. Často sa pozoruje lymfangitída spojená s léziami. Po regresii uzlín pretrváva pigmentácia a mierna atrofia. V približne 30 % prípadov uzliny ulcerujú. Po zahojení zostávajú vtiahnuté jazvy s hyperpigmentáciou pozdĺž periférie.

Patomorfológia

V čerstvých prvkoch sú zmeny obmedzené na vrstvu podkožného tuku, hoci infiltrát sa môže nachádzať aj v derme. Charakteristická je granulomatózna štruktúra infiltrátu, vaskulárne zmeny a ložiská nekrózy. Niekedy môže byť infiltrát nešpecifický, ale medzi zápalovými prvkami možno pozorovať malé tuberkuloidné ložiská. Výrazné zmeny v cievach sa pozorujú vo forme trombovaskulitídy malých tepien a žíl, ktorá často vedie k nekróze. Hustý erytém sa od nodulárneho erytému odlišuje prítomnosťou masívnejšieho infiltrátu a ložísk kazeóznej nekrózy, ktoré pri nodulárnom erytéme nie sú prítomné.

Miliárna diseminovaná tuberkulóza kože tváre

Zriedkavý typ tuberkulózy, pravdepodobne lokalizovaný variant papulonekrotickej tuberkulózy kože. Charakteristický je prítomnosťou izolovaných párových papúl na lipe žltočervenkastej alebo červenohnedej farby, pologuľovitého tvaru s pustulóznym stredom, mäkkej konzistencie, pri diaskopii vytvárajúcich fenomén „jablkového želé“. Vyrážka je zvyčajne povrchová. Existuje polymorfizmus v dôsledku rôznych štádií vývoja prvkov. Po regresii zostávajú jazvy.

Patomorfológia

V povrchových vrstvách dermy sa nachádzajú typické tuberkuloidné granulómy s nekrózou v strede.

Diferenciálna diagnostika sa vykonáva s tuberkulóznym syfilidom, rakovinou kože, leishmaniózou, hlbokými mykózami a kožnou angiitídou.

Liečba tuberkulózy kože

Vykonávajte komplexnú terapiu s použitím tuberkulostatík, liekov zameraných na zvýšenie imunitného systému, normalizáciu metabolických porúch. Tuberkulostatické lieky sa podľa ich terapeutického účinku delia do nasledujúcich skupín:

1. najúčinnejšie lieky: izoniazid, rifampicín;
2. lieky so strednou účinnosťou: etambutol, streptomycín, protionamid (etionamid), pyrazínamid, kanamycium, florimycín (viomycín);
3. stredne účinné lieky: PAS, tibon (tioacetazón).

Obzvlášť účinné v kombinácii s antituberkulóznymi liekmi je použitie vitamínov (najmä skupiny B), antioxidantov (a-tokoferol, tiosíran sodný, dibunol), imunomodulátorov (imunomodulín, nukleinát sodný, tymalín), anabolických steroidov, fyzioterapeutických opatrení (UV ožiarenie v suberytemálnych dávkach, elektroforéza) a terapeutickej výživy.