Liečba diabetickej nefropatie

Základom účinnej liečby diabetickej nefropatie je včasná diagnóza a liečba vykonaná v súlade so štádiom ochorenia. Primárna prevencia diabetickej nefropatie je zameraná na prevenciu výskytu mykoalbumuririe, t.j. Vplyv na jeho modifikovateľné rizikové faktory (úroveň kompenzácie metabolizmu sacharidov, stav intramurálnej hemodynamiky, porucha metabolizmu lipidov, fajčenie).

Základy liečby diabetickej nefropatie

Hlavné princípy prevencie a liečby diabetickej nefropatie v štádiách I až III zahŕňajú:

• glykemická kontrola;
• kontrola krvného tlaku (krvný tlak by mal byť <135/85 mm Hg. V. U diabetických pacientov bez prítomnosti mikoralbuminurii <130/80 mm Hg., a v prítomnosti mikroalbuminúrie <120/75 mm Hg. Art u pacientov s proteinúriou) ;
• kontrolu dyslipidémie.

Hyperglykémia je spúšťacím faktorom štrukturálne a funkčné zmeny v obličkách. Dvaja z najväčších štúdií - DCCT (Diabetes Control a komplikácie Study , 1993) a UKPDS (United Kingdom štúdie Prospective Diabetes, 1998) - ukázali, že taktika intenzívne kontroly glykémie vedie k významnému zníženiu frekvencie mikroalbuminúriou a albuminúria u pacientov s diabetom 1. A 2. Teho typu. Optimálna kompenzácia metabolizmu uhľohydrátov, ktorý umožňuje, aby sa zabránilo rozvoju cievnych komplikácií, naznačuje, normálne alebo takmer normálne hodnoty glukózy v krvi, a úroveň HbA _1c <7%.

Kontrola krvného tlaku u diabetes mellitus poskytuje prevenciu nefropatie a spomaľuje rýchlosť jej progresie.

Liečba hypertenzie bez liečiv obsahuje:

• obmedzenie konzumácie sodíkovej potravy na 100 mmol / deň;
• zvýšená fyzická aktivita;
• udržiavanie optimálnej telesnej hmotnosti,
• obmedzenie príjmu alkoholu (menej ako 30 g denne);
• odmietanie fajčenia,
• zníženie príjmu nasýtených tukov z potravy;
• zníženie duševného stresu.

[1], [2], [3], [4],

Hypotenzívna liečba diabetickej nefropatie

Pri výbere antihypertenzív na liečbu pacientov s diabetom by mali brať do úvahy ich vplyv na sacharidov a metabolizmu lipidov, o ostatných odchýlok na cukrovku a bezpečnosti s poruchou funkcie obličiek, prítomnosť ochranu obličiek a kardioprotektívne vlastnosti.

ACE inhibítory majú výraznejšie renoprotektívnych vlastnosti, zníženie závažnosti intraglomerular hypertenzie a mikroalbuminúria (podľa brilantný štúdie, EUCLID, REIN a kol.). Preto sú ACE inhibítory preukázané v mikroalbuminúrii nielen pri zvýšenom, ale aj pri normálnom arteriálnom tlaku:

• Kaptopril perorálne 12,5-25 mg 3 krát denne, kontinuálne alebo
• Perindopril vo vnútri 2 - 8 mg raz denne, neustále alebo
• Ramipril vo vnútri 1,25-5 mg jedenkrát denne, neustále alebo
• Trandolapril vo vnútri 0,5 - 4 mg raz denne, neustále alebo
• Fosinopril vo vnútri 10-20 mg raz denne, neustále alebo
• Hinapril vo vnútri 2,5 - 10 mg jedenkrát denne, neustále alebo
• Enalapril vo vnútri 2,5-10 mg 2 krát denne, neustále.

Okrem ACE inhibítorov majú nefroprotektívne a kardioprotektívne účinky antagonisty vápnika z verapamilovej skupiny.

Dôležitú úlohu pri liečbe hypertenzie hrajú antagonisti receptora angiotenzínu II. Ich nefroprotektívna aktivita pri diabetes mellitus 2. Typu a diabetickej nefropatie je znázornená v troch veľkých štúdiách - IRMA 2, IDNT, RENAAL. Tento liek je predpísaný v prípade vedľajších účinkov ACE inhibítorov (najmä u pacientov s diabetom 2. Typu):

• Valsartan vo vnútri 8O-160 mg raz denne, nepretržite alebo
• Irbesartan vo forme 150-300 mg raz denne, neustále alebo
• Condesartan tsileksetil vo vnútri 4-16 mg jedenkrát denne, neustále alebo
• Losartan vnútri 25-100 mg jedenkrát denne, neustále alebo
• Telmisatran vo vnútri 20-80 mg jedenkrát denne, neustále.

Je výhodné použiť inhibítor ACE (alebo blokátory receptorov angiotenzínu II) v spojení s sulodexidu nefroprotektorom ktorý obnovuje poškodenú priepustnosť obličiek glomerulárnej bazálnej membrány a obmedzuje straty bielkovín v moči.

• Sulodexid 600 LE intramuskulárne jedenkrát denne 5 dní v týždni s 2-dňovou prestávkou, 3 týždne, potom vo vnútri 250 LE raz denne, 2 mesiace.

Táto liečba sa odporúča dvakrát ročne.

Pri vysokom arteriálnom tlaku sa odporúča použiť kombinovanú liečbu.

Liečba dyslipidémiou pri diabetickej nefropatii

70% pacientov s diabetes mellitus s diabetickou nefropatiou v štádiu IV a vyššie má dyslipidémiu. Pri identifikácii porúch metabolizmu lipidov (LDL-cholesterolu> 2,6 mmol / l, triglyceridy> 1,7 mmol / l), je nutná korekcia hyperlipidémia (znižujúce lipidy diéta), nedostatok účinnosť - gipolidemicheskie liekov.

Keď LDL> 3 mmol / l vykazuje konštantný príjem statínov:

• Atorvastatín - vnútri 5-20 mg jedenkrát denne, trvanie liečby sa stanoví individuálne alebo
• Lovastatín 10-40 mg jedenkrát denne sa trvanie liečby stanoví individuálne alebo
• Simvastatín vo vnútri lieku 10-20 mg jedenkrát denne, trvanie terapie sa stanoví individuálne.
• Dávky statínov sú korigované, aby sa dosiahla cieľová hladina LDL <2,6 mmol / l, TG - <1,7 mmol / l.
• Pri izolovanej hypertriglyceridémii (> 6,8 mmol / l) a normálnej GFR sú ukázané fibráty:
• Fenofibrát vo vnútri 200 mg jedenkrát denne, trvanie sa určuje individuálne alebo
• Ciprofibrát vnútri 100-200 mg / deň, trvanie terapie sa stanovuje individuálne.

Obnova poruchy intraklinálnej hemodynamiky v štádiu mikroalbuminúrie sa dá dosiahnuť obmedzením príjmu živočíšnych bielkovín na 1 g / kg / deň.

Liečba ťažkej diabetickej nefropatie

Cieľ liečby zostáva rovnaký. Je však potrebné vziať do úvahy pokles funkcie obličiek a závažnú a ťažko kontrolovateľnú hypertenziu.

Hypoglykemická liečba

V štádiu exponovanej diabetickej nefropatie zostáva mimoriadne dôležité dosiahnuť optimálnu kompenzáciu metabolizmu uhľohydrátov (HLA _1c <7%). U pacientov s diabetes mellitus typu 2, ktorí dostávali MTCT, vznik proteínúrie prináša množstvo obmedzení pri výbere liekov, pretože sa zvyšuje riziko ich nefrotoxického účinku. Najbezpečnejším z tohto hľadiska sú lieky s nízkym podielom renálnej exkrécie, najmä niektoré PSM druhej generácie (glykidón, glykazid) a meglitinidy (repaglinid):

• Glikvidon vo vnútri 15-60 mg 1-2 krát denne alebo
• Gliklazid v dávke 30-120 mg jedenkrát denne alebo
• Repaglinid vo vnútri 0,5-3,5 mg 3-4 krát denne.

Použitie týchto liekov je možné aj v počiatočnom štádiu chronického zlyhania obličiek (hladina kreatinínu v sére až do 250 μmol / l) za predpokladu adekvátnej kontroly glykémie. Pri GFR <30 ml / min sa pacienti musia preniesť na podávanie inzulínu.

Hypotenzívna liečba

Pri nedostatočnej účinnosti antihypertenznej monoterapie je predpísaná kombinačná liečba:

• Kaptopril perorálne 12,5-25 mg 3 krát denne, kontinuálne alebo
• Perindopril vo vnútri 2 - 8 mg raz denne, neustále alebo
• Ramipril vo vnútri 1,25-5 mg jedenkrát denne, neustále alebo
• Trandolapril vo vnútri 0,5 - 4 mg raz denne, neustále alebo
• Fosinopril vo vnútri 10-20 mg raz denne, neustále alebo
• Hinapril vo vnútri 2,5-40 mg raz denne, neustále
• Enalapril vsrpri 2,5-10 mg 2 krát denne, neustále.

+

• Amlodipín vo vnútri 5-10 mg jedenkrát denne, neustále alebo
• Atenolol vo vnútri 25-50 mg 2 krát denne, neustále alebo
• Bisoprolol sa podáva perorálne 5-10 mg jedenkrát denne, kontinuálne alebo
• Verapamil vo vnútri 40-80 mg 3-4 krát denne, neustále alebo
• Diltiazem vnútri 60-180 mg 1-2 krát v klepaní, neustále alebo
• Indapamid vo vnútri 2,5 mg jedenkrát denne (ráno na prázdny žalúdok), neustále alebo
• Metoprolal vnútri 50-100 mg 2 krát denne, neustále alebo
• Moxonidín vo vnútri 200 mikrogramov jedenkrát denne, neustále alebo
• Nebivolol perorálne 5 mg raz denne, kontinuálne alebo
• Furosemid vo vnútri 40-160 mg ráno na prázdny žalúdok 2-3 krát týždenne, neustále.

Možné sú aj kombinácie viacerých liekov, napríklad:

• Kaptopril perorálne 12,5-25 mg 3 krát denne, kontinuálne alebo
• Perindopril vo vnútri 2-8 mg raz denne, kontinuálne alebo
• Ramipril vo vnútri 1,25-5 mg jedenkrát denne, neustále alebo
• Trandolapril vo vnútri 0,5 - 4 mg raz denne, neustále alebo
• Fosinopril vo vnútri 10-20 mg raz denne, neustále alebo
• Hinapril vo vnútri 2,5-40 mg jedenkrát denne, neustále alebo
• Enalapril vo vnútri 2,5 - 10 mg dvakrát denne, neustále

+

• Amlodipín vo vnútri 5-10 mg jedenkrát denne, neustále alebo
• Indapamid vo vnútri 2,5 mg jedenkrát denne (ráno na prázdny žalúdok), neustále alebo
• Furosemid vo vnútri 40-160 mg na prázdny žalúdok 2-3 krát týždenne, neustále

+

• Atenolol vo vnútri 25-50 mg 2 krát denne, neustále alebo
• Bisoprolol sa podáva perorálne 5-10 mg jedenkrát denne, kontinuálne alebo
• Metoprolol vo vnútri 50-100 mg 2 krát denne, neustále alebo
• Moxonidín do 200 mikrogramov jedenkrát denne, neustále alebo
• Nebivolol v dávke 5 mg jedenkrát denne, neustále.

Keď je hladina sérového kreatinínu <300 mikromolov / l dávka ACE inhibítora znížená o 2 krát, ale aj ako poklesu glomerulárnej filtrácie a zvýšeniu krvného kreatinínu a príjem reviduje BUN väčšina ostatných antihypertenzív. Pri hladine kreatinínu> 300 μmol / l sa ACE inhibítory pred dialýzou zrušia.

Korekcia metabolických a elektrolytických porúch pri chronickom zlyhaní obličiek

Keď sú proteinúria priradený s nízkym obsahom soli a nízkym obsahom bielkovín, obmedzenie príjmu bielkovín zviera na 0,6-0,7 g / kg telesnej hmotnosti (v priemere 40 g proteínu) s dostatočnou kalorického príjmu (35-50 kcal / kg / deň) obmedzenie soli do 3-5 g / deň.

Keď sa hladina kreatinínu v krvi 120 až 500 pmol / l je symptomatická liečba chronického zlyhania obličiek, vrátane liečenie renálnej anémie, osteodystrofie, hyperkaliémia, hyperfosfatémie, hypokalcémia, atď. S rozvojom chronického zlyhania obličiek sú známe ťažkosti pri kontrole metabolizmu uhľohydrátov, ktoré sú spojené so zmenami v požiadavkách na inzulín. Táto kontrola je pomerne zložitá a musí sa vykonávať v individuálnom režime.

Pri hyperkalémii (> 5,5 mekv / l) sú pacienti predpisovaní:

• Hydrochlorotiazid vo vnútri 25-50 mg ráno na prázdny žalúdok alebo
• Furosemid vo vnútri 40-160 mg ráno na prázdny žalúdok 2-3 krát týždenne.

+

• Sodný polysterolsulfonát vnútri 15 g 4 krát denne na dosiahnutie a udržanie hladiny draslíka v krvi nie viac ako 5,3 meq / l.

Po dosiahnutí hladiny draslíka v krvi 14 meq / l môže byť liek zastavený.

V prípade, že je koncentrácia draslíka v krvi vyššia ako 14 meq / liter a / alebo príznaky závažnej hyperkaliémia EKG (PQ interval predĺženie, rozšírenie QRS komplexu, hladkosť vlny P) pod kontrolou monitora EKG navyše podávať:

• Glukonát vápenatý, 10% roztok, 10 ml raz intravenózne po 2 až 5 minútach, pri absencii zmien na EKG je možné opakovanie injekcie.
• Rozpustný inzulín (ľudský alebo prasacej) krátkodobo pôsobiaci 10-20 jednotiek glukózy v roztoku (25-50 g glukózy), intravenózne (v prípade normoglykémia), hyperglykémia inzulín sa podáva len v súlade s úrovňou glykémie.
• Hydrogenuhličitan sodný, 7,5% roztok, 50 ml intravenózne struino, 5 minút (v prípade sprievodnej acidózy), pri absencii účinku po 10 až 15 minútach opakujte úvod.

Ak sú tieto opatrenia neúčinné, vykoná sa hemodialýza.

U pacientov s azotemiou sa používajú enterosorbenty:

• Aktivované uhlie vo vnútri 1-2 g 3-4 dni, trvanie terapie sa určuje individuálne alebo
• Povidón, prášok vo vnútri 5 g (rozpustený v 100 ml vody) 3 krát denne, trvá liečbu individuálne.

V prípade porušenia výmeny fosfor-vápenatého (normálne hypokalciémiu a hyperfosfatémie) predpísanú diétu, diétne obmedzenia fosfátu na 0,6-0,9 g / d na jeho neefektívnosti prostredníctvom vápnikové doplnky. Cieľová úroveň fosforu v krvi je 4,5-6 mg% vápnika - 10,5 - 11 mg%. Riziko ektopického kalcifikácie minimálne. Použitie hliníkových gélov spájajúcich fosfát, by mala byť obmedzená z dôvodu vysokého rizika toxicity. Inhibícia endogénnej syntézy 1,25-dihydroxyvitamín D a kostného tkaniva do parathormónu odporu zhoršiť hypokalciémie, pre ovládanie predpísanom metabolity vitamínu D. Pri ťažkej hyperparatyreózy znázornenom chirurgické odstránenie hyperplastických prištítnych teliesok.

Pacienti s hyperfosfatémiou a hypokalciémiou sú predpísaní:

• uhličitan vápenatý, v počiatočnej dávke 0,5 až 1 g elementárneho vápnika orálne 3 krát denne s jedlom v prípade potreby zvýšiť dávku každé 2-4 týždne (až do 3 g 3 krát za deň), až kým sa hladina fosforu v krvi 4 5-6 mg%, vápnik 10,5-11 mg%.

±

• Kalkitriol 0,25-2 μg perorálne jedenkrát denne pod kontrolou vápnika v sére dvakrát týždenne. V prítomnosti renálnej anémie s klinickými prejavmi alebo sprievodnou kardiovaskulárnou patológiou.
• Epoetín-beta subkutánne 100-150 jednotiek / kg jedenkrát týždenne, kým hodnota hematokritu nedosiahne 33-36%, hladina hemoglobínu je 110-120 g / l.
• Síran železnatý vo vnútri 100 mg (z hľadiska železného železa) 1 - 2 krát denne počas 1 hodiny jedla, dlhý alebo
• Železa (III), hydroxid sacharózy komplexu (roztok 20 mg / ml), 50 až 200 mg (2,5-10 ml) pred infúziou zriedené v 0,9% roztoku chloridu sodného (každý 1 ml 20 ml roztoku lieku) intravenózne , vstrekne sa rýchlosťou 100 ml počas 15 minút 2-3 krát týždenne, trvanie liečby sa stanovuje individuálne alebo
• Hydroxid sacharózový komplex železa (III) (roztok 20 mg / ml) 50-200 mg (2,5-10 ml) intravenózne v dávke 1 ml / min 2-3 krát za týždeň sa trvanie terapie stanovuje individuálne.

Indikácie pre mimotelové liečenie chronické zlyhanie obličiek u diabetes mellitus bolo definované vyššie, ako u pacientov s inou poruchou patológiou, ako v diabetes zadržiavanie tekutín, poruchy elektrolytov rovnováhy dusíka a vyvinúť na vyššiu GFR. Znížením GFR nižšia ako 15 ml / min, a zvýšiť úroveň kreatinínu 600 umol / l nutné pre zhodnotenie indikácie a kontraindikácie pre metódy substitučná terapia: hemodialýza, peritoneálnu dialýzu a transplantácie obličiek.

[5], [6], [7], [8], [9], [10]

Liečba uremia

Zvýšenie hladín sérového kreatinínu v rozmedzí od 120 do 500 μmol / l charakterizuje konzervatívny stupeň chronického zlyhania obličiek. V tomto štádiu sa uskutočňuje symptomatická liečba, zameraná na elimináciu intoxikácie, klapanie hypertenzného syndrómu, korekcia vodno-elektrolytových porúch. Vyššie hodnoty kreatinínu v sére (500 mmol / l a viac) a hyperkaliémia (viac ako 6,5 až 7,0 mmol / l) indikujú výskyt v konečnej fáze chronickej renálnej insuficiencie, čo vyžaduje dialýzu mimotelové purifikačných metód v krvi.

Liečba pacientov s diabetom v tomto štádiu vykonáva spoločne endokrinológovia a nefrológovia. Pacienti v terminálnom štádiu chronického zlyhania obličiek sú hospitalizovaní v špecializovaných nefrologických jednotkách vybavených dialyzačnými zariadeniami.

Liečba diabetickej nefropatie v konzervatívnom štádiu chronického zlyhania obličiek

Pacienti s diabetom 1. A 2. Typu, s inzulínom, progresie chronického zlyhania obličiek sú často charakterizované vývojom hypoglykemických stavov vyžadujúcich zníženie dávky exogénneho inzulínu (Zábrodí jav). Vývoj tohto syndrómu je v dôsledku skutočnosti, že keď je exprimovaný poškodenie obličiek parenchým zníženou renálnou insulinase aktivity podieľajúcich sa na degradácii inzulínu. Preto sa exogénne zavedený inzulín pomaly metabolizuje, dlho cirkuluje v krvi a spôsobuje hypoglykémiu. V niektorých prípadoch je potreba inzulínu tak znížená, že lekári sú nútení na chvíľu zrušiť inzulínové injekcie. Všetky zmeny dávky inzulínu by sa mali vykonať iba s povinnou kontrolou hladiny glykémie. Pacienti s cukrovkou typu 2 diabetes liečených orálnych hypoglykemických činidiel, u pacientov s chronickým zlyhaním obličiek by mali byť preložené do rozvoja inzulínu. To je spôsobené tým, že v priebehu vývoja chronickej obličkovej nedostatočnosti odstránenie v podstate všetkého sulfonylmočovín (okrem gliklazidu a gliquidonu) a prípravky biguanidové skupín sa prudko znížila, čo vedie k zvýšeniu ich koncentrácie v krvi a zvýšené riziko toxických účinkov.

Korekcia krvného tlaku sa stala hlavným spôsob liečenia progresívne ochorenie obličiek, ktoré môžu inhibovať nástup terminálneho zlyhania obličiek. Cieľom Antihypertenzný terapie ako proteinúriou štádia diabetickej nefropatie, - udržiavanie krvného tlaku na hodnotu nepresahujúcu 130/85 mmHg Lieky prvej voľby, rovnako ako v ostatných štádiách diabetickej nefropatie, podľa inhibítory ACE. Zároveň bude vedomá potreby starostlivého použitie týchto liekov v ťažkej fáze chronického zlyhania obličiek (hladiny sérového kreatinínu vyššia ako 300 mmol / l) z dôvodu možného zhoršenia filtračného prechodné funkcie obličiek a vývoj hyperkaliémie. V stupni chronického zlyhania obličiek, zvyčajne monoterapia nevedie k stabilizácii krvného tlaku, ale odporučiť kombinačné liečbu antihypertenzíva patrí do rôznych skupín (ACE-inhibítory + kľučkové diuretiká blokátory kalciových kanálov + + selektívne beta-blokátory + centrálne pôsobiacimi látkami) , Často len 4-komponentné režim liečenia hypertenzie u chronického zlyhania obličiek môže dosiahnuť požadovanú krvný tlak.

Hlavným princípom liečby nefrotického syndrómu je odstránenie hypoalbuminémie. Ak je koncentrácia albumínu v krvnom sére menšia ako 25 g / l, odporúča sa infúzia roztokov albumínu. Súčasne sa používajú slučkové diuretiká a dávka injekčného furosemidu (napríklad lasix) môže dosiahnuť 600-800 a dokonca aj 1000 mg / deň. Draslík šetriace diuretiká (spironolaktón, triamteren) v štádiu chronického zlyhania obličiek sa nepoužívajú z dôvodu nebezpečenstva vzniku hyperkalémie. Tiazidové diuretiká sú tiež kontraindikované pri zlyhaní obličiek, pretože prispievajú k zníženiu filtračnej funkcie obličiek. Napriek masívnej strate bielkovín v moči s nefrotickým syndrómom je potrebné pokračovať v princípe nízkej bielkovinovej diéty, pri ktorej by obsah bielkovín živočíšneho pôvodu nemal prekročiť 0,8 g na 1 kg telesnej hmotnosti. Pre nefrotický syndróm sa vyznačuje hypercholesterolémiou, takže liečebný režim nevyhnutne zahŕňa lieky na zníženie hladiny lipidov (najúčinnejšie lieky zo skupiny statínov). Prognóza pacientov s diabetes mellitus s diabetickou nefropatiou v štádiu chronického zlyhania obličiek a nefrotického syndrómu je mimoriadne nepriaznivá. Takíto pacienti musia byť bezodkladne pripravení na extrakorporálne metódy liečby chronického zlyhania obličiek.

Pacienti s chronickým zlyhaním obličiek, keď sérový kreatinín presahuje 300 μmol / l, je potrebné obmedziť živočíšnu bielkovinu na maximum (až do 0,6 g na 1 kg telesnej hmotnosti). Iba v prípade kombinácie chronického zlyhania obličiek a nefrotického syndrómu je možné konzumovať proteín v množstve 0,8 g na kg telesnej hmotnosti.

Ak potrebujete celoživotné dodržiavanie nízkej bielkovinovej diéty u pacientov so zníženou výživou, môžu mať problémy spojené s katabolizmom vlastných proteínov. Z tohto dôvodu sa odporúča použiť ketónové analógy aminokyselín (napríklad prípravok ketosterilu). Pri liečbe tohto lieku je potrebné sledovať hladinu vápnika v krvi, ako často sa vyvíja hyperkalcémia.

Anémia, ktorá sa často vyskytuje u pacientov s chronickým zlyhaním obličiek, je zvyčajne spojená so zníženou syntézou erytropoetínu obličiek, hormónu, ktorý poskytuje erytropoézu. Na účely substitučnej liečby sa používa rekombinantný ľudský erytropoetín (epoetín alfa, epoetín beta). Na pozadí liečby je nedostatok železa často zvýšený, preto je vhodné kombinovať liečbu s erytropoetínom na účinnejšiu liečbu liekov obsahujúcich železo. Medzi komplikácie liečby erytropoetínom patrí rozvoj ťažkej arteriálnej hypertenzie, hyperkaleémie a vysokého rizika vzniku trombov. Všetky tieto komplikácie sú ľahšie kontrolovateľné, ak je pacient na hemodialýze. Preto iba 7-10% pacientov dostáva liečbu erytropoetínom v štádiu dialýzy chronického zlyhania obličiek a približne 80% pacientov začne túto liečbu po prechode dialýzou. Pri nekontrolovanej arteriálnej hypertenzii a závažnej koronárnej artériovej chorobe je liečba erytropoetínom kontraindikovaná.

Vývoj chronického zlyhania obličiek sa vyznačuje hyperkalémiou (viac ako 5,3 mmol / l) v dôsledku zníženia vylučovania draslíka obličkami. Z tohto dôvodu sa odporúča pacientom vylúčiť z potravinových produktov bohatých na draslík (banány, sušené marhule, citrusové plody, hrozienka, zemiaky). V prípadoch, keď hyperkalémia dosiahne hodnoty, ktoré ohrozujú zastavenie srdca (viac ako 7,0 mmol / l), intravenózne sa podáva fyziologický antagonista draslíka - 10% roztok glukonátu vápenatého. Na odstránenie draslíka z tela sa používajú aj iónomeničové živice.

Poruchy metabolizmu fosforu a vápnika pri chronickom zlyhaní obličiek sú charakterizované vývojom hyperfosfatémie a hypokalcémie. Pre korekciu hyperfosfatémie platí obmedzenie konzumácie potravín bohatých na fosfor (ryby, tvrdé a tavené syry, pohánky a kol.), A zavedenie liekov, ktoré sa viažu fosfor v čreve (uhličitan vápenatý alebo octan vápenatý). Na korekciu hypokalcémie predpíšte prípravky vápnika, kolcalciferol. V prípade potreby vykonajte operatívne odstránenie hyperplastických prištítnych teliesok.

Enterosorbenty - látky, ktoré môžu viazať toxické produkty v črevách a odstraňovať ich z tela. Účinok enterosorbentov pri chronickej renálnej insuficiencii je zameraný na jednej strane na spôsobenie reverznej absorpcie uremických toxínov z krvi do čreva; na druhej strane znížiť tok črevných toxínov z čreva do krvného riečiska. Ako enterosorbenty sa môžu použiť aktívne uhlie, povidón (napríklad enterodéza), minisorbové iónomeničové živice. Enterosorbenty sa majú užívať v intervaloch medzi jedlami, 1,5 - 2 hodiny po užití hlavných liekov. Pri liečbe sorbentmi je dôležité sledovať pravidelnosť črevnej aktivity, v prípade potreby predpísať preháňadlá alebo vykonávať čistiace klysty.

Liečba diabetickej nefropatie v terminálnom štádiu chronického zlyhania obličiek

V Spojených štátoch av mnohých európskych krajinách (Švédsko, Fínsko, Nórsko) sa diabetes mellitus dostal na prvé miesto v celkovej štruktúre chorôb obličiek, ktoré vyžadujú mimotelovú liečbu. Súčasne sa výrazne zvýšila aj miera prežitia týchto pacientov. Všeobecné indikácie na vykonávanie mimotelových metód liečby chronického zlyhania obličiek u diabetes mellitus sa objavujú skôr ako u pacientov s inými ochoreniami obličiek. Indikácie na dialýzu u pacientov s diabetes mellitus sú pokles GFR na 15 ml / min a hladinu sérového kreatinínu vyššiu ako 600 μmol / l.

V súčasnosti sa používajú tri metódy substitučnej terapie u pacientov s terminálnym štádiom chronického zlyhania obličiek - hemodialýza, peritoneálna hemodialýza a transplantácia obličiek.

Výhody permanentnej dialýzy:

• Prístrojová metóda na čistenie krvi sa vykonáva trikrát týždenne (nie denne);
• pravidelnosť dohľadu zdravotníckych pracovníkov (3 krát týždenne);
• Dostupnosť metódy pre pacientov, ktorí stratili zrak (nie sú schopné nezávislej údržby).

Nevýhody permanentnej dialýzy:

• ťažkosti pri poskytovaní cievneho prístupu (kvôli krehkosti poškodených ciev);
• zhoršenie hemodynamických porúch;
• problémy s riadením systémového arteriálneho tlaku;
• rýchla progresia kardiovaskulárnej patológie;
• progresia retinopatie;
• obtiažnosť pri kontrole glykémie;
• trvalé pripojenie do nemocnice.

Prežitie pacientov s diabetom na hemodialýze po 1 roku je 82%, po 3 rokoch - 48%, po 5 rokoch - 28%.

Výhody peritoneálnej dialýzy:

• nevyžaduje hospitalizáciu (prispôsobená podmienkam domácnosti);
• poskytuje stabilnejšie indikátory systémovej a renálnej hemodynamiky;
• poskytuje vysoký klírens molekúl toxických médií;
• umožňuje Vám podávať inzulín intraperitoneálne;
• žiadny vaskulárny prístup nie je potrebný;
• 2-3 krát lacnejšie ako hemodialýza.

Nevýhody peritoneálnej dialýzy:

• denná rutina (4-5 krát denne);
• nemožnosť sebarealizácie postupov v prípade straty videnia;
• riziko recidivujúcej peritonitídy;
• progresie retinopatie.

Podľa Spojených štátov a Európy, prežitie diabetických pacientov na peritoneálnej dialýze, nie je horší ako hemodialýzy au pacientov s diabetom je dokonca vyššia ako pri hemodialýze. Prežitie pacientov s diabetes mellitus na trvalú ambulantnú peritoneálnu dialýzu (CAPD) počas prvého roka je 92%, 2 roky - 76%, 5 rokov - 44%.

Výhody transplantácie obličiek:

• úplné vyliečenie zlyhania obličiek počas obdobia funkcie štepu;
• stabilizačné retinopatie;
• opačný vývoj polyneuropatie;
• dobrá rehabilitácia;
• uspokojivé prežitie.

Nevýhody transplantácie obličiek:

• potreba rýchleho zásahu;
• riziko odmietnutia štepu;
• ťažkosti pri zabezpečovaní metabolickej kontroly pri užívaní steroidných liekov;
• vysoké riziko infekčných komplikácií v dôsledku užívania cytotoxických liekov;
• re-vývoj diabetickej glomerulosklerózy v transplantovaných obličkách.

Prežitie pacientov s transplantáciou obličiek na 1 rok je 94%, 5 rokov - 79%, 10 rokov - 50%.

Kombinovaná transplantácia obličky a pankreasu

Myšlienka takejto kombinovanej operácie je odôvodnená možnosťou kompletnej klinickej rehabilitácie pacienta, pretože úspešná transplantácia orgánov zahŕňa elimináciu prejavov renálnej insuficiencie a samotného cukrovky, čo spôsobilo patológiu obličiek. Súčasne je miera prežitia pacientov s cukrovkou a štepom po takýchto operáciách nižšia ako pri izolovanom transplantácii obličky. Je to spôsobené veľkými technickými ťažkosťami pri vykonávaní operácie. Napriek tomu do konca roka 2000 bolo v Spojených štátoch amerických vykonaných viac ako 1 000 kombinovaných transplantácií obličiek a pankreasu. Trojročná miera prežitia pacientov bola 97%. Významné zlepšenie kvality života pacientov, suspenzia progresie poškodenia cieľových orgánov u diabetes mellitus, závislosť od inzulínu bola zistená u 60-92% pacientov. S rozvojom nových technológií v medicíne je možné, že v nasledujúcich rokoch sa tento typ substitučnej liečby ujme vedenia.

[11], [12], [13], [14], [15], [16], [17]

Nové v liečbe diabetickej nefropatie

V súčasnosti prebieha hľadanie nových spôsobov prevencie a liečby diabetickej nefropatie. Najsľubnejšie z nich je použitie liekov, ktoré ovplyvňujú biochemické a štrukturálne zmeny bazálnej membrány glomerulov obličiek.

Obnovenie selektivity glomerulárnej bazálnej membrány

Je známe, že dôležitú úlohu v rozvoji diabetickej nefropatie, zhoršená syntéza hrá glykózaminoglykánu heparansulfát, súčasť bazálnej membráne glomerulov a obličkovej poskytovanie zaryadoselektivnost filter. Doplnenie zásob tejto zlúčeniny do cievnych membrán by mohlo obnoviť narušený priepustnosť membrány a znížiť stratu bielkovín v moči. Prvé pokusy o použitie glykozaminoglykánov na liečenie diabetickej nefropatie boli vykonané G. Gambarom a spol. (1992) na modeli potkanov s diabetes streptozotocínom. Je zrejmé, že jeho skoré vymenovanie - na začiatku diabetes mellitus - zabraňuje vzniku morfologických zmien v obličkovom tkanive a výskytu albuminúrie. Úspešné experimentálne štúdie umožnili pokračovať v klinických skúškach prípravkov obsahujúcich glykozaminoglykány na prevenciu a liečbu diabetickej nefropatie. V nedávnej dobe sa na ruskom farmaceutickom trhu objavila farmaceutická spoločnosť glycosaminoglykán Alfa Wassermann (Taliansko). Vesel Duet F (INN - sulodexid). Liečivo obsahuje dva glykozaminoglykánové heparíny s nízkou molekulovou hmotnosťou (80%) a dermatan (20%).

Vedci skúmali nefroprotektívnu aktivitu tohto liečiva u pacientov s diabetes mellitus 1. Typu s rôznymi štádiami diabetickej nefropatie. U pacientov s mikroalbuminúriou sa exkrécia albumínu v moči významne znížila iba po 1 týždni po začiatku liečby a udržiavala sa na dosiahnutom stupni v priebehu 3 až 9 mesiacov po ukončení liečby. U pacientov s proteinúriou sa exkrécia proteínu v moči významne znížila po 3-4 týždňoch od začiatku liečby. Dosiahnutý účinok sa zachoval aj po prerušení liečby. Neboli žiadne komplikácie liečby.

Lieky zo skupiny glykozaminoglykánov (najmä sulodexidu) môže byť považovaná za účinnú, bez vedľajších účinkov heparínu, jednoduché použitie znamená patogenetický liečbu diabetickej nefropatie.

Účinky na ne-enzýmové glykozylované proteíny

Ne-enzýmové glykozylované štruktúrne proteíny gliálnej bazálnej membrány v podmienkach hyperglykémie vedú k narušeniu ich konfigurácie a k strate normálnej selektívnej permeability na proteíny. Sľubným smerom pri liečbe vaskulárnych komplikácií diabetes mellitus je hľadanie liekov, ktoré môžu prerušiť reakciu neenzymatickej glykozylácie. Zaujímavým experimentálnym zistením bola detekovaná schopnosť kyseliny acetylsalicylovej znižovať glykozylované proteíny. Avšak jeho účel ako inhibítora glykozylácie nenašiel široké klinické rozšírenie, pretože dávky, v ktorých účinok má účinok, by mali byť pomerne veľké, čo je spojené s vývojom vedľajších účinkov.

Pre prerušenie neenzymatické glykozylácia reakciu v experimentálnych štúdií od konca 80-rokov XX storočia sa úspešne používa liek aminoguanidinu, ktorý nevratne reaguje s karboxylovými skupinami vratných glykozylácia produktov, zastavenie procesu. Nedávno bol syntetizovaný špecifický inhibítor tvorby konečných produktov glykozylácie pyridoxamín.

[18], [19], [20], [21], [22], [23]

Účinky na dráhu výmeny polyol glukózy

Zvýšený metabolizmus glukózy polyolovej dráhy pod vplyvom enzýmu Aldosa-reduktázy vedie k akumulácii sorbitolu (osmoticky účinnej látky) v non-insulin dependentný tkaniva, čo tiež prispieva k rozvoju neskorých komplikácií diabetu. Na prerušenie tohto procesu používajú kliniky lieky zo skupiny inhibítorov aldózreduktázy (tolestat, statil). Viaceré štúdie preukázali zníženie albuminúrie u pacientov s diabetes mellitus 1. Typu, ktorí dostávali inhibítory aldózreduktázy. Klinická účinnosť týchto liečiv je však výraznejšia v liečbe diabetickej neuropatie alebo retinopatie a menej v liečbe diabetickej nefropatie. Možno, že je to spôsobené tým, že polyolovej cesta metabolizmu glukózy hrá podradnú úlohu v patogenéze diabetickej poškodenie obličiek, než u iných plavidiel, non-inzulín dependentný tkanív.

[24], [25], [26], [27], [28], [29], [30], [31],

Účinky na aktivitu endotelových buniek

V experimentálnych a klinických štúdiách bola jasne stanovená úloha endotelínu-1 ako mediátora progresie diabetickej nefropatie. Preto je pozornosť mnohých farmaceutických spoločností zameraná na syntézu liekov, ktoré môžu blokovať zvýšenú produkciu tohto faktora. V súčasnosti sa experimentálne testujú lieky, ktoré blokujú receptory pre endotelín-1. Prvé výsledky naznačujú nižšiu účinnosť týchto liekov v porovnaní s ACE inhibítormi.

[32], [33], [34], [35], [36], [37], [38],

Hodnotenie účinnosti liečby

Kritériá pre prevenciu a liečbu diabetickej nefropatie patrí všeobecné kritériá pre účinnú liečbu diabetes mellitus a prevenciu symptomatických štádiách diabetickej nefropatie a pomalší pokles obličkové funkcie filtrácie a progresie chronického zlyhania obličiek.

[39], [40], [41], [42], [43], [44]

Komplikácie a vedľajšie účinky liečby

Väčšina komplikácií a vedľajších účinkov liečby diabetickej nefropatie sa vyvíja v dôsledku toho, že lieky sú predpísané bez zohľadnenia kontraindikácií a úpravy dávky v závislosti od funkcie obličiek.

[45], [46], [47], [48],

Chyby a neprimerané schôdzky

Najčastejšie chyby pri liečbe diabetickej nefropatie je najneskôr vymenovanie atigipertenzivnyh prostriedky a zníženie krvného tlaku, aby optimálnej úrovni, zlyhania liečby inhibítory ACE u pacientov s normálnym krvným tlakom, použitie kálium šetriace diuretiká a priradenie tzv angioprotectors (Trentalu, komplamin) ,

[49], [50], [51]

Výhľad

Úmrtnosť z uremie u diabetu typu 2 je približne 5-10%. Intenzívna inzulínová terapia, aby sa dosiahlo kompenzácia metabolizmu uhľohydrátov znižuje riziko rozvoja diabetickej nefropatie o 60%, a pre spomalenie progradiently môžu zabrániť alebo aspoň významne oddialiť nástup zlyhanie obličiek. Včasné zahájenie liečby ACE inhibítormi významne znižuje rýchlosť progresie, ako aj miery celkovej a kardiovaskulárnej úmrtnosti.

Za posledné desaťročie sa zlepšila kvalita života pacientov s diabetickou nefropatiou. Spomalenie miery poklesu GFR nám umožnilo predĺžiť obdobie pred dialýzou. Dôležitosť diabetu pri hemodialýze počas 5 rokov presahuje 60%, prežitie po transplantácii obličiek počas 10 rokov presahuje 50%. Problém zabezpečenie mimotelové liečby diabetických pacientov s terminálnym zlyhaním obličiek je akútne, že umožňuje sústrediť úsilie na včasnú diagnostiku diabetickej nefropatie a včasné vymenovanie adekvátnej patogenetické liečby.

[52], [53], [54], [55]