Mediastinotómia

Jedným zo zákrokov v hrudnej chirurgii je mediastinotómia (latinsky mediastinum – mediastinum ₊ grécky tome – rez), ktorá spočíva v otvorení priameho prístupu k anatomickým štruktúram nachádzajúcim sa v centrálnych častiach hrudnej dutiny.

Indikácie postupu

Priamy prístup zahŕňa rez (chirurgický rez, disekciu tkaniva) a mediastinotómia je vytvorenie takéhoto rezu v hornej časti hrudníka, výsledkom ktorého je malý otvor vedúci do mediastina.

Hlavné indikácie pre tento chirurgický zákrok súvisia s diagnostikou. V prvom rade je potrebné vizualizovať patologické útvary a lymfatické uzliny pomocou endoskopu zavedeného do mediastinálneho priestoru alebo palpátorským vyšetrením lekárom. Takýto zákrok sa nazýva mediastinoskopia. [ 1 ]

Po druhé, ide o histologické (morfologické) vyšetrenie tkanív - biopsiu, na ktorú je potrebné odobrať vzorku (biopsiu). Iba biopsia umožňuje určiť povahu mediastinálnych novotvarov a jej vykonanie metódou transtorakálnej aspirácie nie je vždy úspešné. [ 2 ]

Mediastinotómia môže byť preto potrebná na histologické potvrdenie diagnózy alebo na identifikáciu podozrení na ochorenia a predpokladaných patologických stavov vrátane:

• rakovina pľúc – s objasnením štádia, stupňa metastáz do lymfatických uzlín a resektability nádoru (v súlade so všeobecne akceptovanou nomenklatúrou lézií lymfatických uzlín – mapou štádií MD-ATS);
• lymfómy lokalizované v mediastíne (lymfoblastický, T-bunkový, Hodgkinov);
• bronchogénny karcinóm;
• zväčšenie mediastinálnych lymfatických uzlín (čo môže naznačovať malígny nádor);
• pľúcna sarkoidóza;
• rozšírenie mediastina nejasnej etiológie;
• hnisavá mediastinitída;
• hyperplázia a nádor týmusu;
• neurogénne nádory lokalizované v paravertebrálnej (takmer vertebrálnej) drážke.

Okrem toho sa mediastinotomia používa na resekciu postihnutých lymfatických uzlín, ako aj na liečbu (odstránením hnisania a drenážou) mediastinálnych abscesov a infekcií retrofaryngeálneho priestoru, ktoré sa často šíria do mediastina – do jeho prednej a zadnej časti. [ 3 ]

Mediastinotómiou v oblasti krku sa odstráni týmus - transcervikálna tymektómia a predná mediastinotómia sa používa na inštaláciu kardiostimulačných elektród.

Príprava

Tento zákrok sa vykonáva plánovane a príprava naň spočíva v absolvovaní všeobecného klinického krvného testu a koagulogramu. Mediastinotómia sa vykonáva v celkovej anestézii (intubácii), takže pacienti podstupujú elektrokardiografiu.

Predoperačná CT alebo pozitrónová emisná tomografia (PET) hrudníka sa vykonáva aj na objasnenie individuálnych charakteristík lokalizácie anatomických štruktúr mediastina, na stanovenie metastáz (ak má pacient malígny nádor) a na výber optimálnej techniky vykonania v súlade s diagnózou (stanovenou alebo podozrivou). [ 4 ]

Odporúča sa neužívať antikoagulanciá a nesteroidné protizápalové lieky týždeň pred zákrokom a prestať jesť 6-10 hodín pred ním.

Technika mediastinotómie

Existuje niekoľko základných techník chirurgického otvorenia priameho prístupu do mediastina.

Predná alebo parasternálna mediastinotómia: V ľavej hornej parasternálnej oblasti nad druhým medzirebrovým priestorom sa vykoná malý priečny rez s resekciou rebrovej chrupavky. To umožňuje prístup do extrapleurálneho priestoru (aortopulmonálne okno) a predných mediastinálnych oblastí pod aortálnym oblúkom. Alternatívne sa na posúdenie pravostranných, predných mediastinálnych alebo hilárnych lymfatických uzlín môže použiť predný prístup v pravej hornej parasternálnej oblasti. [ 5 ]

Po vykonaní všetkých potrebných manipulácií sa rez zašije vrstvu po vrstve a aplikuje sa obväz.

Cervikálna mediastinotómia – suprasternálna cervikálna mediastinotómia podľa Razumovského alebo golierová, teda kolárna mediastinotómia – sa vykonáva priečnou disekciou nad hrudnou kosťou – pozdĺž sternokleidomastoidného svalu až po predný povrch priedušnice, rovnobežne s okrajom suprasternálnej (jugulárnej) jamy. Povrchová fascia a povrchový chlopeň vlastnej fascie krku sa preparujú, sternohyoidný a sternotyreoidný sval sa od seba odsunú a hlboký chlopeň vlastnej fascie sa stratifikuje (pomocou prsta alebo tupého nástroja), pričom s voľným tkanivom vstupuje do štrbinového priestoru a pohybuje sa smerom nadol – priamo do prednej časti mediastina. [ 6 ]

Zadná mediastinotomia sa najčastejšie vykonáva na pravej strane chrbtice - na strane paravertebrálnych svalov.

Kontraindikácie postupu

Mediastinotómia je kontraindikovaná u pacientov s anamnézou:

• aneuryzmy alebo disekcie vzostupnej aorty;
• rádioterapia v mediastinálnej oblasti;
• chirurgické operácie zahŕňajúce disekciu hrudnej kosti (sternotómia).

Medzi relatívne kontraindikácie patrí syndróm hornej dutej žily; významné zväčšenie štítnej žľazy (struma); anamnéza mediastinitídy; predchádzajúca mediastinoskopia a tracheostómia. [ 7 ]

Komplikácie po postupe

Mediastinotómia môže byť komplikovaná krvácaním, ťažkosťami s prehĺtaním a infekciou a zápalom – so začervenaním a opuchom tkaniva. Infekciu môže sprevádzať horúčka a tvorba zápalového infiltrátu, ktorý po zväčšení môže stlačiť aortu alebo pľúcnu tepnu.

Počas zákroku je možné poškodenie rekurentných laryngeálnych nervov, čo sa prejavuje ako chrapot (ktorý časom prechádza). [ 8 ]

Riziko komplikácií zvyšuje obezita, cukrovka, fajčenie a nadmerná konzumácia alkoholu.

Po mediastinotomii a mediastinoskopii sa môžu vyskytnúť nasledujúce následky:

• pneumotorax (ak je pleura poškodená a vzduch sa dostane do pleurálnej dutiny);
• chylothorax (únik lymfatickej tekutiny do hrudníka v dôsledku poškodenia hrudného vývodu a pohrudnice);
• poškodenie hrudných orgánov - perforácia priedušnice alebo pažeráka;
• dýchavičnosť a paralýza bránice (v prípade podráždenia alebo poškodenia bráničného nervu krčného plexu).

Starajte sa o postup

V závislosti od účelu mediastinotómie a diagnózy sa trvanie zákroku pohybuje od 30 minút do dvoch hodín.

Po jeho ukončení – ak nie sú žiadne komplikácie – pacienti zostávajú v zdravotníckom zariadení 24 – 48 hodín. Pooperačná starostlivosť zahŕňa hardvérové monitorovanie dýchania, pulzu a srdcovej frekvencie, ako aj kontrolu telesnej teploty. V prípade silnej bolesti sa používajú analgetiká alebo NSAID. [ 9 ]

Doma by ste mali podľa pokynov lekára dodržiavať pravidlá antisepsy a udržiavať obväz čistý. Kým sa steh v mieste rezu nezahojí, je kontraindikované užívanie horúceho kúpeľa, zvýšená fyzická aktivita a akékoľvek športové aktivity. [ 10 ]

Recenzie

Mediastinotómia s biopsiou môže poskytnúť dôležité informácie o ochoreniach pľúc a hrudníka, ktoré nie je možné získať inými metódami. A recenzie onkológov potvrdzujú dôležitosť histologického potvrdenia regionálneho nodálneho šírenia malígneho nádoru pľúc vykonaného počas mediastinotómie s mediastinoskopiou - pre výber najvhodnejšej liečebnej stratégie.