Torakocentéza

Ak tekutina vstupuje alebo sa hromadí do pleurálnej dutiny, môže spôsobiť nebezpečné problémy s dýchaním, ktoré môžu viesť k smrti pacienta. Thorentéza alebo pleurocentéza pomáha eliminovať nebezpečenstvo. Postup je prepichnutie steny hrudníka s ďalším odstránením tekutiny. Thorakocentéza môže niesť terapeutické aj diagnostické zaťaženie - napríklad na stiahnutie a užívanie tekutiny na výskum, na zavedenie liečivých roztokov. Hromadenie tekutín v pleurálnej dutine je spojené so zlým zdravím, ťažkosti s dýchaním aj v pokojnom stave. Po torakocentéze a odstránení tekutiny sa zlepšuje dýchanie, práca respiračného a kardiovaskulárneho systému sa obnoví. [1], [2]

Indikácie postupu

Kedy je potrebná hrudník?

Pleurálna dutina je priestor v hrudníku ohraničenom Pleura. Na druhej strane, pleura je hladká serózna membrána pľúc, pozostávajúca z dvoch listov: parietálna plachta prístrešuje hrudník vo vnútri a viscerálna plachta susedí s pľúcami. Normálne je v pleurálnej dutine prítomný malý objem seróznej tekutiny, ktorá pôsobí ako mazivo na zníženie trenia počas dýchacieho zákona. Ak sa vyvíja choroba, môže sa hromadiť viac tekutín medzi pleurálnymi listami-takzvaným pleurálnym výpotkom. Kvapalina však môže mať aj iný pôvod, napríklad:

• Transudát je opuchou vlhkosti, ktorá unikne do pleury v dôsledku zvýšeného krvného tlaku a zníženému tlaku osmotického plazmy. Taký výtok je charakteristický pre zlyhanie srdcovej funkcie alebo cirhóza.
• Exsudát je zápalová vlhkosť, ktorá preniká do pleury v dôsledku zvýšenej priepustnosti vaskulárnych stien. Zároveň niektoré krvinky, proteíny a iné látky vynikajú z plazmy. Exsudatívny výpot je typickým znamením onkologických procesov, pľúcne zápal, vírusové lézie.

Ak je objem pleurálneho výpotku malý a nedochádza k podráždeniu pleurálnych listov, osoba zvyčajne necíti podozrivé príznaky. Takýto problém je náhodne zistený počas diagnostických opatrení pre ďalšie problémy v tele alebo počas preventívneho vyšetrenia.

Ak je objem výpotku dostatočne veľký, pacient má ťažkosti s dýchaním, pocit nepohodlia a tlaku v hrudi, bolesť počas vdýchnutia, kašeľ, všeobecná slabosť, únava.

Vďaka toracocentéze je tekutina odstránená, stav osoby sa zlepšuje, existuje možnosť vykonávať laboratórnu diagnostiku výpotku a zistiť príčiny porušenia.

Hlavné indikácie pre torakocentézu:

• Pľúcne choroby sprevádzané vypúšťaním krvi alebo lymfy do pleurálneho priestoru;
• Exudujúce pleurisies;
• Vzduch vstup do pleurálneho priestoru (Pneumotorax );
• Pleral Empyema (akumulácia hnisu v pleurálnom priestore).

Thorentéz pre pneumotorax je indikovaný u pacientov mladších ako 50 rokov v spontánnych epizódach s objemom 15 až 30%, bez významnej respiračnej ťažkosti. Odtok sa vykonáva, ak je toracentéza neúčinná, ako aj vo veľkom alebo sekundárnom pneumotoraxe, pacientoch s respiračným zlyhaním a starším pacientom (viac ako 50 rokov).

Thorakocentéza v hydrotorax je predpísaná iba pre masívne objemy výpotku: malé hydrotoraxy nepotrebujú špeciálne ošetrenie, pretože k resorpcii tekutiny dochádza nezávisle, poskytované kompetentné spracovanie základnej patológie.

Pleurodéza sa môže použiť ako doplnok k hrudníku, t. J. Injekcia skleroóznych činidiel do pleurálneho priestoru, ktorý priľne oba pleurálne listy.

Thorakocentéza v hemotoraxe je indikovaná v prípade predĺženého intrapleurálneho krvácania v prípade poškodenia životne dôležitých orgánov, ako aj v prípadoch, keď zrážaná krv zabraňuje expanzii pľúc. Ak dôjde k poškodeniu veľkých ciev alebo hrudných orgánov, je indikované núdzová torakotómia s vaskulárnou ligáciou, zošívanie poškodeného orgánu, je indikované odstránenie akumulovanej krvi. V koagulovanom hemotoraxe sa vykonáva videozáznam alebo otvorená torakotómia na odstránenie krvných zrazenín a hygieny pleurálneho priestoru. Ak sa hemotorax stane haratívnym, liečba je rovnaká ako pri hnisavej pleurisii.

Príprava

Pred toracentézou musí pacient podrobiť vyšetreniu vrátane lekárskeho vyšetrenia, röntgenového snímania hrudníka, ultrazvuku, CT skenovania. Zradne predpisujte laboratórnu diagnostiku-najmä Štúdium funkcie koagulácie krvi. Ak je stav pacienta nestabilný, existujú vysoké riziká dekompenzovaných podmienok, môže byť potrebné vykonať ďalšie štúdie-napríklad, elektrokardiografia a určiť stupeň saturácie krvi.

Ošetrujúci sa lekár predbežne konzultuje s pacientom, objasňuje dôležité body týkajúce sa postupu, hlasov možných rizík a vedľajších účinkov. Pacient musí podpísať svoj súhlas s vykonávaním toracentézy (ak pacient nie je schopný tak urobiť, dokument je podpísaný jeho najbližšími príbuznými, rodinnými príslušníkmi). Ak pacient vzal antikoagulanty, ak existuje tendencia k alergickým reakciám, je dôležité o tom informovať lekára.

Bezprostredne pred manipuláciou s torakocentézou sa vykonáva ďalšie vyšetrenie pacienta, merajú sa pulz a krvný tlak.

Sada prístrojov

Thorakocentéza vyžaduje tento súbor nástrojov a dodávok:

• Súprava pre lokálnu anestéziu krok za krokom (pár sterilných injekčných striekačiek s kapacitou 10 ml, sterilné ihly na subkutánnu a intramuskulárnu injekciu, sterilnú podnos a obväzové materiály, antiseptický roztok a anestetikum, lekárske lepidlo a sadrok, niekoľko sterilných rukavíc, masky, antishock lieky);
• Sterilná ihla Dufault alebo punkčná ihla s rozmermi 70-100 mm s ostrým šikmým rezom a vnútorným diametrálnym rozmerom 1,8 mm;
• Sterilná predlžovacia trubica 20 cm alebo viac (rezon alebo polyvinylchlorid) so štandardnými adaptérmi;
• Spona trubice navrhnutá na zabránenie vstupu vzduchu do pleurálneho priestoru;
• Sterilné nožnice a pinzety;
• Stojan so sterilnými korokovými trubicami na umiestnenie do nich tekutina stiahnutá počas hrudníka z pleurálnej dutiny na ďalšie bakteriologické vyšetrenie.

Technika Torakocentéza

Je optimálne vykonávať toracentézu pod ultrazvukovým vedením, aby ste zistili optimálny bod pre vloženie ihly.

Pred postupom lekár určí úroveň výpotku (najlepšie ultrazvukom), ktorá je vyznačená na pokožke s primeranými značkami. Ďalej je určená stránka pre punkciu:

• Aby sa odstránila tekutina - medzi rebrámi VII a VIII, priľnutia k podmienenej čiare od lopatkového okraja k podpazušia;
• Na odstránenie vzduchu - v II subcostálnej oblasti pod kľúčnou kosťou.

Oblasť navrhovanej torakocentézy je ošetrená antiseptickou a anestetizovanou vrstvou podľa vrstvy. Samotná punkcia sa vykonáva pomocou ihly, ktorá sa po vstupe do pleurálneho priestoru nahradí ihlou vpichnutia. Vďaka tomu špecialista uvoľňuje vzduch alebo výpot a potom lieči punkciu s antiseptikom, aby sa zabránilo rozvoju infekčných komplikácií.

Diagnostická torakocentéza zahŕňa vizuálne vyhodnotenie extrahovaného biomateriálu s ďalším odporúčaním na laboratórne vyšetrenie. Je dôležité objasniť fyzikálno-chemické, mikrobiologické, cytologické parametre pleurálneho obsahu, ktoré pomôžu objasniť príčiny patológie.

Terapeutická torakocentéza zahŕňa liečbu pleurálnej dutiny antiseptickými roztokmi, aby sa zabránilo rozvoju hnisavého infekčného procesu. Súčasné používanie antibiotických roztokov, enzýmových látok, hormonálnych a protinádorových liekov je možné.

Thorakocentéza pleurálnej dutiny sa môže vykonať v nemocničnom aj ambulancii. Počas postupu pacient sedí s chrbtom narovnaným a mierne nakloneným dopredu. Je tiež možné vykonať manipulácie v polohe na chrbte - najmä ak je pacient pripojený k umelému zariadeniu na ventilačné pľúca. V takejto situácii je pacient umiestnený na okraji pohovky, ruka na boku hrudníka je umiestnená za hlavu, pod plochou opačného ramena sa umiestni valček (uterák).

Tento postup sa vykonáva s použitím lokálnej postupnej (vrstvy po vrstve) anestézie: anestetický (anestetický roztok) je infiltrovaný do kože, po ktorej nasleduje subkutánne tkanivo, rebrové periosteum, medzikostálne svaly a parietálna pleura. V niektorých prípadoch môže byť ľahká sedácia potrebná pri podávaní liekov, aby sa pacientovi pomohla zostať v pokoji a uvoľnenom počas celého postupu a potom.

Thorakocentéza a pleurálna punkcia sú minimálne invazívne postupy, ktoré môžu byť diagnostické aj terapeutické a vykonávajú sa rutinne alebo naliehavo. Biomateriál získaný počas postupu je označený a odoslaný na laboratórnu analýzu. Ak je množstvo výtoku malé a je prítomná krv, transportuje sa spolu s antikoagulantom, aby sa zabránilo zrážaniu (zrážanie).

Laboratórne testy sa vykonávajú na nasledujúcich ukazovateľoch:

• Úroveň pH;
• Gram zafarbenie;
• Číslo bunky a diferenciácia;
• Glukóza, proteín, dehydrogenáza kyseliny mliečnej;
• Cytologia;
• Kreatinín, amyláza (ak je podozrenie na perforáciu pažeráka alebo zápal pankreasu);
• Index triglyceridov.

Transudatívna tekutina je zvyčajne čistá, zatiaľ čo exsudatívna tekutina je zakalená, žltkastohnedá a niekedy krvavá.

Ak je faktor pH menší ako 7,2, je to indikácia odvodnenia po hrudníku.

Cytológia je potrebná na identifikáciu nádorových štruktúr v pleurálnom priestore. Vďaka imunocytochemickej analýze je možné určiť ich charakteristiky a predpísať najoptimálnejšiu liečbu.

Prepočítanie mikroflóry je dôležité pre diagnostiku mikrobiálnej infekcie.

Kontraindikácie postupu

Neexistujú žiadne absolútne kontraindikácie na vykonávanie hrudníky. Relatívne kontraindikácie zahŕňajú nasledujúce:

• Nedostatok jasných informácií o oblasti lokalizácie tekutín;
• Poruchy zrážania krvi, liečba antikoagulanciám;
• Deformácie, anatomické zmeny v hrudníku;
• Mimoriadne malé množstvo tekutiny (v tomto prípade je terapeutická hrudník nevhodná a diagnostická hrudník je problematická);
• Dermatologické infekčné patológie, šindle v oblasti punkcie;
• Dekompenzované podmienky, závažné pľúcne patológie;
• Závažné nekontrolovateľné kašeľ sa hodí;
• Mentálna nestabilita, ktorá zabraňuje primeranému výkonu postupu;
• Umelá ventilácia s pozitívnym tlakom (zvýšené riziko komplikácií).

Každý prípad kontraindikácie sa hodnotí individuálne, pričom sa berie do úvahy naliehavosť hrudníka.

Komplikácie po postupe

Taký dôsledok torakocentézy, ako je kašeľ a bolesť na hrudníku, sa považuje za normálny a po niekoľkých dňoch zmizne. Ak problém pretrváva po dlhú dobu alebo sa zhoršuje, je potrebné poradiť sa s lekárom. Ak po torakocentéze dôjde k konzultácii so špecialistami. V niektorých prípadoch budú potrebné protizápalové lieky.

Aby sa predišlo rozvoju nepriaznivých dôsledkov po toracentéze, v niektorých prípadoch sa vykonáva rádiografia. Toto je potrebné na vylúčenie pneumotoraxu, aby sa stanovil objem zostávajúcej tekutiny a stav pľúcneho tkaniva. Obzvlášť sa odporúča rádiografia, ak:

• Pacient je na ventilátore;
• Ihla bola vložená dvakrát alebo viac;
• Vzduch bol odstránený z pleurálneho priestoru počas hrudníka;
• Po toracentéze boli známky pneumotoraxu.

Malo by sa tiež chápať, že mechanické odstránenie výpotku z pleurálnej dutiny počas hrudníka nemá žiadny vplyv na príčinu jeho akumulácie. Naopak, pri rakovine prsníka alebo vaječníkov, rakovine pľúcnych pľúc a lymfómom malých buniek, systémová chemoterapia v takmer polovici prípadov prispieva k normalizácii odtoku tekutiny z pleurálneho priestoru.

Riziká problémov počas a po toracentéze závisia od mnohých faktorov - predovšetkým od kvalifikácie a znalosti lekára. Ak je špecialista opatrný a má dostatočné skúsenosti s vykonávaním takýchto manipulácií, pravdepodobnosť komplikácií sa minimalizuje. Napriek tomu nie je možné úplne vylúčiť takúto možnosť.

Komplikácie po postupe hrudníka môžu byť ohrozujúce alebo neohrozujúce. Medzi najbežnejšie ohrozujúce komplikácie patrí:

• Pneumotorax - akumulácia vzduchu v pleurálnom priestore s následným kolapsom pľúc (pozorované u 11% všetkých komplikácií);
• Hemotorax -akumulácia krvi v pleurálnom priestore (menej ako 1% prípadov);
• Poranenie sleziny alebo pečeň (menej ako 1% prípadov);
• Pleurálne hnisové procesy, empyema;
• Metastázy (v malígnych nádoroch).

Neohrozujúce komplikácie hrudníka:

• Bolesť na hrudníku (viac ako 20% prípadov);
• Neschopnosť aspirácie pleurálneho výtoku (v 13% prípadov);
• Kašeľ (viac ako 10% prípadov);
• Subkutánne krvácania (v 2% prípadov);
• Akumulácia subkutánnej tekutiny - seróm (menej ako 1%);
• Stres mdloby v dôsledku arytmie a zníženého krvného tlaku.

Aby sa minimalizovalo riziká komplikácií po toracentéze, odporúča sa zverenie postupu kvalifikovaným špecialistom s dostatočnými skúsenosťami pri vykonávaní takýchto manipulácií. Profesionálny prístup, presnosť, starostlivosť a zodpovednosť voči každému pacientovi môžu znížiť pravdepodobnosť problémov na minimum.

Starajte sa o postup

Ihneď po dokončení hrudníka začne rehabilitačná doba. Aby sa svoj priebeh uľahčil a pohodlne, aby sa znížil riziko komplikácií, mal by si byť vedomý zvláštností fázy zotavenia. Okrem toho je potrebné dodržiavať niektoré odporúčania:

• Niekoľko hodín po dokončení torakocentézy by ste nemali opustiť nemocnicu. Je vhodné ľahnúť si a odpočívať. Počas 3-4 hodín je potrebné monitorovať životne dôležité príznaky, ako je krvný tlak, srdcový rytmus, saturácia kyslíkom v krvi.
• Ak sa objaví kašeľ, ale netrvá dlho a sama zmizne, nemali by ste sa báť. Ak sa kašeľ zvýši, dýchavičnosť, bolesť na hrudníku, musíte sa čo najskôr navštíviť lekára.
• Analgetiká, nesteroidné protizápalové lieky sa môžu použiť na zníženie bolesti po pokroku.
• V oblasti vpichu sa môže vyskytnúť hematóm. Zvyčajne nevyžaduje žiadne konkrétne ošetrenie a v priebehu niekoľkých dní zmizne sama.
• Je dôležité obmedzovať fyzickú aktivitu, nevedieť ani neskočiť a nevyťahujte ťažké predmety.
• Je vhodné prehodnotiť režim stravovania a pitie.
• Rany po torakocentéze by sa mali liečiť dvakrát denne, vyhnite sa kontaktu s vodou.
• Neodporúča sa navštíviť bazény, pláže, saunu, kúpele.

Ak sa dodržiavajú vyššie uvedené odporúčania, dá sa vyhnúť vývoju komplikácií.

Thorakocentéza je jedným z hlavných postupov lekárov intenzívnej starostlivosti, intenzívnej starostlivosti a personálu pohotovosti. Manipulácia má oveľa viac výhod, ako je možné riziká. Vývoj komplikácií je mimoriadne zriedkavý.