Recidíva rakoviny prostaty po radikálnej liečbe

Riziko recidívy rakoviny prostaty (lokálnej alebo systémovej) do 10 rokov po prostatektómii alebo rádioterapii je 27 – 53 %. Do 5 rokov po počiatočnej liečbe dostáva 16 až 35 % pacientov antirelapsovú liečbu.

Predtým sa relaps chápal ako nádor hmatateľný cez konečník, ako aj vzdialené metastázy. Teraz sa za relaps považuje zvýšenie hladiny PSA. Kritériom pre relaps po prostatektómii sa zvyčajne považuje hladina PSA 0,2 ng/ml alebo viac v dvoch po sebe nasledujúcich meraniach. Podľa kritérií ASTRO možno za relaps po rádioterapii považovať tri po sebe nasledujúce zvýšenia hladiny PSA.

[ 1 ], [ 2 ]

Lokálna a systémová recidíva rakoviny prostaty

Ak sa zistí zvýšenie PSA, je dôležité stanoviť povahu relapsu - lokálny alebo systémový. Po prostatektómii môžeme hovoriť o lokálnom relapse, v iných prípadoch - iba o systémovom relapse alebo o kombinácii oboch.

Čas do zvýšenia hladiny PSA, rýchlosť nárastu a čas zdvojnásobenia obsahu PSA, jeho počiatočná hladina a Gleasonov index pomáhajú rozlíšiť lokálny relaps od systémového relapsu.

Zvýšenie hladiny PSA v prvých šiestich mesiacoch po operácii zvyčajne naznačuje systémový relaps. Medián času na zdvojnásobenie hladiny PSA pri systémových relapsoch môže byť 4,3 mesiaca, pri lokálnych relapsoch - 11,7 mesiaca. U pacientov s lokálnymi relapsmi sa pozoruje miera nárastu hladiny PSA menej ako 0,75 ng/ml za rok, u pacientov so vzdialenými metastázami viac ako 0,7 ng/ml za rok.

Lokálna recidíva po rádioterapii je indikovaná pomalým oneskoreným zvýšením hladiny PSA. Lokálna recidíva je potvrdená pozitívnym výsledkom biopsie vykonanej 18 mesiacov po ožiarení a neskôr (pri absencii vzdialených metastáz podľa CT, MRI a scintigrafie).

Pravdepodobnosť lokálnej recidívy po prostatektómii je 80 % pri neskorom vzostupe PSA (viac ako 3 roky), dobe zdvojnásobenia PSA viac ako 11 mesiacov, Gleasonovom skóre menej ako 6 a štádiu ochorenia pod pT _3a N ₀ a pT _x R _1. Pravdepodobnosť systémovej recidívy po prostatektómii presahuje 80 % pri skorom vzostupe PSA (menej ako jeden rok), dobe zdvojnásobenia PSA 4 – 6 mesiacov, Gleasonovom skóre 8 – 10 a štádiu pT _3b a pT _x N _1. Lokálna recidíva po rádioterapii a HIFU sa diagnostikuje s pozitívnym výsledkom biopsie pri absencii vzdialených metastáz. Biopsia prostaty je indikovaná len u vybraných pacientov pri plánovaní opakovanej lokálnej liečby (napr. prostatektómia alebo opakované sedenie HIFU).

Vyšetrenie pri podozrení na recidívu rakoviny prostaty

Na potvrdenie recidívy pri stúpajúcich hladinách PSA sa zvyčajne vykonáva fyzikálne vyšetrenie, ultrazvuk, CT alebo MRI panvy a biopsia lôžka nádoru a anastomickej oblasti. Pri absencii príznakov tieto vyšetrenia zriedkavo odhalia nádor, pretože hladiny PSA zvyčajne stúpnu 6 – 48 mesiacov pred zjavnou recidívou.

Digitálne rektálne vyšetrenie s nulovými alebo veľmi nízkymi hladinami PSA zvyčajne neprináša výsledky. Pri zvýšenej hladine PSA sa predpisuje MRI panvy, CT brušnej dutiny a scintigrafia kostí, ale kvôli nízkej citlivosti a špecifickosti pri skorom relapse sú tieto štúdie málo informatívne. Pri zvýšenej hladine PSA po prostatektómii je výsledok scintigrafie pozitívny iba u 4,1 % pacientov. Pravdepodobnosť pozitívneho výsledku scintigrafie nepresahuje 5 %, kým hladina PSA nedosiahne 40 ng/ml. Priemerná hladina PSA, pri ktorej scintigrafia detekuje metastázy, by mala presiahnuť 60 ng/ml a miera nárastu hladiny PSA by mala byť 22 ng/ml za rok. Hladina a miera nárastu obsahu PSA umožňujú predpovedať výsledok scintigrafie a miera nárastu hladiny PSA - výsledok CT. Pri hladine PSA nižšej ako 20 ng/ml alebo pri rýchlosti rastu PSA nižšej ako 20 ng/ml za rok teda scintigrafia a CT neposkytujú ďalšie informácie. Endorektálna magnetická rezonancia detekuje lokálnu recidívu u 81 % pacientov s priemernou hladinou PSA 2 ng/ml.

PET sa odporúča na včasnú diagnostiku recidívy rôznych nádorov.

Scintigrafia s protilátkami proti antigénu prostatickej membrány (prostascintu) je jednou z nových metód na detekciu relapsov. Jej diagnostická presnosť dosahuje 81 %. Bez ohľadu na hladinu PSA metóda detekuje výskyt relapsu u 60 – 80 % pacientov, čo môže pomôcť pri výbere liečebnej taktiky. Scintigrafia s týmito protilátkami je pozitívna u 72 z 255 pacientov s hladinou PSA 0,1 – 4 ng/ml po prostatektómii a akumulácia izotopu sa pozoruje pri akejkoľvek hladine PSA.

Biopsia anastomóznej zóny dokáže odhaliť relaps iba u 54 % pacientov. Iba v prítomnosti hmatateľného alebo hypoechoického útvaru je pravdepodobnosť pozitívneho výsledku blízka 80 %. Existuje jasný vzťah medzi týmto ukazovateľom a hladinou PSA: pri obsahu PSA menej ako 0,5 ng/ml je výsledok pozitívny u 28 % pacientov, pri hladine PSA vyššej ako 2 ng/ml u 70 % pacientov. Vzhľadom na tieto údaje sa biopsia z anastomóznej zóny zvyčajne neodoberá a riadi sa hladinou PSA a jej mierou zdvojnásobenia. Okrem toho je prežitie v prípade preukázaných relapsov približne rovnaké ako pri registrácii izolovaného zvýšenia PSA.

Podľa odporúčaní ASTRO, ak sa hladiny PSA po rádioterapii zvýšia, biopsia prostaty nie je indikovaná. Biopsia je však u takýchto pacientov kľúčová pre rozhodnutie o prostatektómii alebo HIFU. Po rádioterapii (distančnej alebo brachyterapii) sa biopsia zvyčajne vykonáva najskôr 18 mesiacov po kryodeštrukcii alebo 6 mesiacov po ultrazvukovej deštrukcii.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Liečba rekurentného karcinómu prostaty

Liečba rekurentného karcinómu prostaty po radikálnej prostatektómii

Načasovanie a taktika liečby zvýšenej hladiny PSA po prostatektómii alebo rádioterapii sú kontroverzné. V prípade relapsu po operácii je možné pozorovanie, ožarovanie lôžka nádoru, HIFU terapia relapsu, hormonálna liečba rakoviny prostaty (vrátane kombinovaného, periodického alebo kombinovaného užívania finasteridu a antiandrogénov), ako aj kombinácia hormónov a chemoterapie. Tieto metódy sú použiteľné aj pri relapse po rádioterapii.

Hormonálna terapia

V prípade vysokej predoperačnej hladiny PSA (viac ako 20 ng/m², Gleasonov index viac ako 7, neradikálna operácia a lokálne pokročilé nádory pT3b _, pTxN1 _{) sa odporúča skorá hormonálna liečba. Jej vplyv na prežitie však ešte nebol stanovený. Pri včasnej hormonálnej liečbe sa metastázy vyskytujú menej často ako pri oneskorenej liečbe, prežitie je voboch} prípadoch približne rovnaké. Potrebu hormonálnej liečby potvrdzuje štúdia MRC, v ktorej bol zaznamenaný relaps u všetkých pacientov, ktorí podstúpili rádioterapiu pre zvýšenie hladín PSA po prostatektómii pri nádoroch pT3b _,pTxN1 a _Gleasonovom indexe 8.

Pacienti lepšie znášajú monoterapiu antiandrogénnymi liekmi ako kombinovanú liečbu (návaly horúčavy, zníženie potencie, strata sexuálnej túžby sa vyskytujú menej často), ale antiandrogény spôsobujú gynekomastiu a bolesť bradaviek. U pacientok bez vzdialených metastáz bikalutamid (150 mg/deň) významne znižuje riziko progresie ochorenia. Antiandrogény teda môžu byť alternatívou ku kastrácii, keď sa hladiny PSA po radikálnej liečbe zvýšia (najmä u relatívne mladých pacientov bez sprievodných ochorení).

Sledovanie recidivujúceho karcinómu prostaty

Dynamické pozorovanie sa zvyčajne vykonáva pri Gleasonovom indexe menšom ako 7, neskorom (2 roky po operácii) zvýšení hladiny PSA a čase zdvojnásobenia viac ako 10 mesiacov. V takýchto prípadoch je medián času do výskytu metastáz 8 rokov a medián času od výskytu metastáz do nástupu úmrtia je ďalších 5 rokov.

HIFU terapia

V poslednej dobe sa objavuje čoraz viac údajov o výsledkoch HIFU terapie pri lokálnej recidíve po RP. Najčastejšie sa recidíva zistí pomocou TRUS a potvrdí histologicky (biopsia). HIFU terapia však často odďaľuje čas hormonálnej liečby. Neexistujú presné údaje o prežívaní.

Klinické odporúčania pre liečbu recidívy po prostatektómii

V prípade lokálnej recidívy a hladiny PSA nižšej ako 1,5 ng/ml je indikovaná rádioterapia do SOD 64-66 Gy.

Ak je pacient oslabený alebo namieta voči ožiareniu, je možné dynamické pozorovanie v prípade lokálneho relapsu.

Ak sa hladina PSA zvýši, čo naznačuje systémový relaps, je indikovaná hormonálna liečba, pretože znižuje riziko metastáz.

Hormonálna liečba môže zahŕňať analógy hormónu uvoľňujúceho gonadotropín, kastráciu alebo bikalutamid (150 mg/deň).

Liečba relapsu po rádioterapii

Pacienti s relapsom po rádioterapii najčastejšie dostávajú hormonálnu terapiu (až 92 %). Bez liečby je čas od zvýšenia hladiny PSA po prejavenie relapsu približne 3 roky. Okrem hormonálnej terapie je pri relapse po rádioterapii možná aj lokálna liečba - prostatektómia, HIFU terapia, kryoterapia, brachyterapia. Prostatektómia nenašla široké uplatnenie kvôli častým komplikáciám (močová inkontinencia, poškodenie konečníka), ako aj kvôli vysokému riziku lokálneho relapsu. Pri starostlivom výbere pacientov však táto operácia môže zabezpečiť dlhé obdobie bez relapsu,

Podľa najnovších údajov 5-ročné prežitie bez relapsu po rádioterapii zodpovedá prežitiu po primárnej prostatektómii vykonanej v rovnakých štádiách ochorenia, 10-ročné prežitie je 60 – 66 %. Do 10 rokov zomiera 25 – 30 % pacientov na progresiu nádoru. Pri lokalizovaných nádoroch, absencii nádorových buniek na okraji resekcie, invázii semenných vačkov a metastázovaní do lymfatických uzlín, dosahuje prežitie bez relapsu 70 – 80 % v porovnaní so 40 – 60 % pri lokálne pokročilých nádoroch.

Prostatektómia pri lokálnej recidíve je opodstatnená pri absencii závažných sprievodných ochorení, predpokladanej dĺžke života najmenej 10 rokov, nádoroch s Gleasonovým indexom menším ako 7 a hladinou PSA nižšou ako 10 ng/ml. V iných prípadoch je ťažké určiť rozsah nádoru pred operáciou, čo zvyšuje riziko prednej alebo totálnej exenterácie, komplikácií a opakovanej recidívy.

Dynamické pozorovanie sa odporúča pacientkam s pravdepodobnou lokálnou recidívou (z nízkorizikovej skupiny, s neskorou recidívou a pomalým rastom hladiny PSA), ktoré sú proti opakovanej radikálnej liečbe. Retrospektívna analýza neodhalila žiadne výhody hormonálnej terapie v porovnaní s dynamickým pozorovaním, keď bol čas zdvojnásobenia PSA dlhší ako 12 mesiacov; 5-ročné prežitie bez metastáz bolo 88 % pri hormonálnej terapii a 92 % pri pozorovaní.

Klinické smernice pre vyšetrovanie podozrenia na recidivujúci karcinóm prostaty

Po prostatektómii, ak je hladina PSA nižšia ako 20 ng/ml a jej tempo rastu je menšie ako 20 ng/ml za rok, má CT brušnej dutiny a panvy málo informácií.

Endorektálna magnetická rezonancia pomáha odhaliť lokálnu recidívu pri nízkych hladinách PSA (1 – 2 ng/ml). PET sa zatiaľ široko nepoužíva.

Scintigrafia so značenými protilátkami proti membránovému antigénu prostaty umožňuje detekciu relapsu u 60 – 80 % pacientov bez ohľadu na hladinu PSA.

Biopsia na potvrdenie lokálnej recidívy sa vykonáva 18 mesiacov alebo neskôr po ožiarení.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Klinické odporúčania pre liečbu relapsu po rádioterapii

U vybraných pacientov s lokálnou recidívou sa môže vykonať prostatektómia.

Ak existujú kontraindikácie na chirurgický zákrok, môže sa vykonať brachyterapia, HIFU terapia alebo kryodestrukcia.

V prípade pravdepodobnej systémovej recidívy je možná hormonálna liečba rakoviny prostaty.

Klinické odporúčania pre liečbu relapsov po radikálnej liečbe

Pravdepodobná lokálna recidíva po prostatektómii	Rádioterapia v dávke najmenej 64 Gy je možná a mala by sa prednostne začať, keď je hladina PSA nižšia ako 1,5 ng/ml. V ostatných prípadoch je vhodnejšie pozorovanie a následná hormonálna liečba.
Pravdepodobná lokálna recidíva po rádioterapii	V niektorých prípadoch je prostatektómia možná, ale pacient by mal byť informovaný o relatívne vysokom riziku komplikácií. V iných prípadoch je vhodnejšie pozorovanie a následná hormonálna liečba.
Pravdepodobný systémový relaps	Včasná hormonálna liečba spomaľuje progresiu a môže v porovnaní s oneskorenou liečbou predĺžiť prežitie. Lokálna liečba sa používa iba na paliatívne účely.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]