Ortostatická (posturálna) hypotenzia: príčiny, príznaky, diagnostika, liečba

Ortostatická (posturálna) hypotenzia je náhly pokles krvného tlaku (zvyčajne o viac ako 20/10 mm Hg), keď pacient zaujme vertikálnu polohu. Mdloby, strata vedomia, zmätenosť, závraty a zhoršenie zraku sa môžu vyskytnúť v priebehu niekoľkých sekúnd alebo počas dlhšieho obdobia. Niektorí pacienti pociťujú sériové synkopy. Fyzická námaha alebo ťažké jedlá môžu tieto stavy spustiť. Väčšina ostatných prejavov súvisí so základnou príčinou. Ortostatická hypotenzia je prejavom abnormálnej regulácie krvného tlaku spôsobenej rôznymi dôvodmi, a nie len jedným ochorením.

Ortostatická hypotenzia sa vyskytuje u 20 % starších ľudí. Môže byť častejšia u ľudí s komorbiditami, predovšetkým hypertenziou, a u pacientov, ktorí sú dlhodobo na kľude na lôžku. K mnohým pádom dochádza v dôsledku nerozpoznanej ortostatickej hypotenzie. Prejavy hypotenzie sa zhoršujú bezprostredne po jedle a stimulácii nervu vagus (napr. po močení, defekácii).

Syndróm posturálnej ortostatickej tachykardie (POTS), alebo tzv. spontánna posturálna tachykardia, alebo chronická či idiopatická ortostatická reakcia, je syndróm výraznej predispozície k ortostatickým reakciám v mladom veku. Postavenie sa je sprevádzané výskytom tachykardie a rôznych ďalších príznakov (ako je slabosť, závraty, neschopnosť vykonávať fyzickú aktivitu, zahmlené vedomie), pričom krvný tlak klesá veľmi málo alebo sa nemení. Príčina syndrómu nie je známa.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Príčiny ortostatickej hypotenzie

Mechanizmy na udržanie homeostázy nemusia byť schopné obnoviť arteriálny tlak, ak je narušený aferentný, centrálny alebo eferentný článok autonómnych reflexov. Môže sa to stať pri užívaní určitých liekov, ak je znížená kontraktilita myokardu alebo cievny odpor, alebo pri hypovolémii a dyshormonálnych stavoch.

Najčastejšou príčinou u starších ľudí je kombinácia zníženej citlivosti baroreceptorov a arteriálnej lability. Znížená citlivosť baroreceptorov vedie k zníženiu závažnosti srdcových reakcií pri zaujatí vertikálnej polohy. Paradoxne, arteriálna hypertenzia môže byť jednou z príčin zníženej citlivosti baroreceptorov, čím sa zvyšuje tendencia k ortostatickej hypotenzii. Častá je aj postprandiálna hypotenzia. Môže byť spôsobená syntézou veľkého množstva inzulínu pri konzumácii potravín obsahujúcich sacharidy, ako aj prietokom krvi do gastrointestinálneho traktu. Tento stav zhoršuje konzumácia alkoholu.

Príčiny ortostatickej hypotenzie

Neurologické (vrátane autonómnej dysfunkcie)

Centrálna	Multifokálna systémová atrofia (predtým Schaich-Dregerov syndróm). Parkinsonova choroba. Ťahy (rôzne)
Miecha	Dorsálny tabes. Priečna myelitída. Nádory
Periférne	Amyloidóza. Diabetická, alkoholická alebo nutričná neuropatia. Familiárna autonómna dysfunkcia (Riley-Dayov syndróm). Guillain-Barréov syndróm. Paraneoplastické syndrómy. Závažné autonómne zlyhanie (predtým nazývané idiopatická ortostatická hypotenzia). Chirurgická sympatektómia

Kardiológia

Hypovolémia	Nadobličková insuficiencia. Dehydratácia. Strata krvi
Porucha vazomotorického tonusu	Dlhodobá únava. Hypokaliémia
Poruchy srdcového výdaja	Aortálna stenóza. Konstriktívna perikarditída. Srdcové zlyhanie. ONI. Tachykardie a bradyarytmie
Iné	Hyperaldosteronizmus*. Periférna venózna insuficiencia. Feochromocytóm*

Lieky

Vazodilatátory	Blokátory kalciových kanálov. Dusičnany
Ovplyvnenie sympatickej regulácie	A-blokátory (prazosín). Antihypertenzíva (klonidín, metyldopa, rezerpín, niekedy P-blokátory). Antipsychotiká (najmä fenotiazíny). Inhibítory monoaminooxidázy (IMAO). Tricyklické alebo tetracyklické antidepresíva
Iné	Alkohol. Barbituráty. Levodopa (zriedkavo u pacientov s Parkinsonovou chorobou). Slučkové diuretiká (napr. furosemid). Chinidín. Vinkristín (kvôli neurotoxicite)

*V horizontálnej polohe môže spôsobiť arteriálnu hypotenziu. Príznaky sú výraznejšie na začiatku liečby.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Patofyziológia ortostatickej hypotenzie

Za normálnych okolností gravitačný stres z rýchleho vstávania spôsobí presun určitého množstva krvi (0,5 až 1 liter) do žíl dolných končatín a trupu. Následný prechodný pokles venózneho návratu znižuje srdcový výdaj a následne krvný tlak. Prvými prejavmi môžu byť známky zníženého prekrvenia mozgu. Zároveň pokles krvného tlaku nie vždy vedie k mozgovej hypoperfúzii.

Baroreceptory aortálneho oblúka a karotickej zóny reagujú na arteriálnu hypotenziu aktiváciou autonómnych reflexov zameraných na obnovenie arteriálneho tlaku. Sympatický nervový systém zvyšuje srdcovú frekvenciu a kontraktilitu myokardu. Potom sa zvyšuje tonus akumulačných žíl. Súčasne sa inhibujú parasympatické reakcie, ktoré zvyšujú srdcovú frekvenciu. Ak pacient naďalej stojí, aktivuje sa systém renín-angiotenzín-aldosterón a vylučuje sa antidiuretický hormón (ADH), čo vedie k retencii sodíkových a vodných iónov a zvýšeniu objemu cirkulujúcej krvi.

Diagnóza ortostatickej hypotenzie

Ortostatická hypotenzia sa diagnostikuje, keď sa zaznamená pokles nameraného arteriálneho tlaku a objavenie sa klinických príznakov arteriálnej hypotenzie po postavení sa a vymiznutie týchto príznakov po zaujatí horizontálnej polohy. Musia sa identifikovať príčiny.

Anamnéza

Pacienta sa vypočúva, aby identifikoval známe spúšťacie faktory (napr. lieky, dlhodobý pokoj na lôžku, strata tekutín) a príznaky autonómneho zlyhania [ako sú zrakové zmeny vo forme mydriázy a porúch akomodácie, močová inkontinencia, nevoľnosť, zlá tolerancia tepla (nadmerné potenie), impotencia]. Treba zaznamenať aj ďalšie neurologické príznaky, kardiovaskulárne poruchy a duševnú dysfunkciu.

Fyzikálne vyšetrenie. Krvný tlak a srdcová frekvencia sa merajú 5 minút po tom, čo pacient zaujme horizontálnu polohu, ako aj 1 a 3 minúty po postavení sa. Ak pacient nemôže stáť, vyšetrí sa v sede. Arteriálna hypotenzia bez kompenzačného zvýšenia srdcovej frekvencie (< 10 za minútu) naznačuje zhoršené reflexy, výrazné zvýšenie (> 100 za minútu) naznačuje hypovolémiu alebo, ak sa príznaky objavia bez hypotenzie, POTS. Ďalšie nálezy môžu byť príznakmi dysfunkcie nervového systému vrátane parkinsonizmu.

Doplnkové výskumné metódy. Rutinný výskum v tomto prípade zahŕňa EKG, stanovenie koncentrácie glukózy a elektrolytového zloženia krvnej plazmy. Zároveň sú tieto a ďalšie štúdie zvyčajne neinformatívne v porovnaní so špecifickými klinickými príznakmi.

Je potrebné objasniť stav autonómneho nervového systému. Pri jeho normálnom fungovaní sa počas nádychu zaznamená zvýšenie srdcovej frekvencie. Na objasnenie stavu sa monitoruje srdcová aktivita pacienta počas pomalého a hlbokého dýchania (približne 5 min - nádych, 7 s - výdych) počas 1 minúty. Najdlhší RR interval počas výdychu je normálne 1,15-krát dlhší ako minimálny interval počas nádychu. Skrátenie intervalu naznačuje autonómnu poruchu. Podobné rozdiely v trvaní by mali byť prítomné aj pri porovnaní doby odpočinku a 10-15-sekundového Valsalvovho manévru. Pacienti s abnormálnym RR intervalom alebo inými príznakmi autonómnej dysfunkcie si vyžadujú ďalšie vyšetrenie, aby sa vylúčil diabetes mellitus, Parkinsonova choroba, prípadne skleróza multiplex a závažná autonómna insuficiencia. V druhom prípade môže byť potrebné vyšetrenie množstva norepinefrínu alebo vazopresínu v krvnej plazme pacientov v horizontálnej a vertikálnej polohe.

Test na naklonenom povrchu (naklonený stôl) je menej variabilný ako meranie krvného tlaku vo vertikálnej a horizontálnej polohe a umožňuje vylúčiť vplyv kontrakcií svalov nôh na venózny návrat. Pacient môže byť vo vertikálnej polohe až 30-45 minút, počas ktorých sa meria krvný tlak. Test sa môže vykonať, ak existuje podozrenie na poruchu vegetatívnej regulácie. Na vylúčenie liekovej etiológie je potrebné znížiť alebo úplne vysadiť množstvo liekov schopných spôsobiť ortostatickú hypotenziu.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Prevencia a liečba ortostatickej hypotenzie

Pacienti, ktorí musia dlhodobo zostať v posteli, by sa mali denne posadiť v posteli a vždy, keď je to možné, cvičiť. Pacienti by sa mali pomaly vstávať zo sedu alebo bočnej polohy, piť dostatočné množstvo tekutín, obmedziť alebo sa zdržať alkoholu a vždy, keď je to možné, cvičiť. Pravidelné cvičenie strednej intenzity zvyšuje periférny cievny tonus a znižuje hromadenie krvi. Starší pacienti by sa mali vyhýbať dlhšiemu státiu. Spanie so zdvihnutým čelom postele môže zmierniť príznaky zvýšením retencie sodíka a znížením noktúrie.

Postprandiálnej hypotenzii sa často dá predísť znížením celkového množstva skonzumovaného jedla a jeho obsahu sacharidov, minimalizáciou príjmu alkoholu a vyhýbaním sa náhlemu vstávaniu po jedle.

Tesné vysoké obviazanie nôh elastickým obväzom môže po postavení sa zvýšiť venózny návrat, srdcový výdaj a krvný tlak. V závažných prípadoch možno na vytvorenie potrebnej kompresie nôh a brucha použiť nafukovací oblek podobný antigravitačným oblekom pre pilotov, najmä v prípadoch silného odporu voči liečbe.

Zvýšenie obsahu sodíka, ktoré vedie k zvýšeniu objemu cirkulujúcej krvi, môže pomôcť zmierniť príznaky. Pri absencii srdcového zlyhania a arteriálnej hypertenzie je možné obsah sodíkových iónov zvýšiť z 5 na 10 g jednoduchým zvýšením ich príjmu s jedlom (viac soli v jedle alebo užívaním tabliet chloridu sodného). Tento predpis zvyšuje riziko vzniku srdcového zlyhania, najmä u starších pacientov a pacientov s poruchou srdcovej funkcie; výskyt opuchov v dôsledku tejto metódy liečby bez vzniku srdcového zlyhania sa nepovažuje za kontraindikáciu pokračovania v liečbe.

Fludrokortizón, mineralokortikoid, ktorý spôsobuje retenciu sodíka, zvyšuje hladiny sodíka v plazme a často znižuje hypotenziu, je účinný iba vtedy, ak je príjem sodíka dostatočný. Dávka je 0,1 mg na noc, zvyšuje sa týždenne na 1 mg alebo kým sa neobjaví periférny edém. Tento liek môže tiež zosilniť periférny vazokonstrikčný účinok sympatickej stimulácie. Môže sa vyskytnúť hypertenzia v ľahu, srdcové zlyhanie a hypokaliémia. Môže byť potrebná suplementácia draslíka.

Nesteroidné protizápalové lieky (NSAID), ako napríklad indometacín v dávke 25 – 50 mg/deň, môžu inhibovať vazodilatáciu vyvolanú prostaglandínmi, čím zvyšujú periférny cievny odpor. Treba mať na pamäti, že NSAID môžu poškodiť gastrointestinálny trakt a vyvolať vazopresorické reakcie (existujú správy o ekvivalencii indometacínu a sympatomimetík).

Propranolol a iné betablokátory môžu zosilniť priaznivé účinky liečby sodíkom a mineralokortikoidmi. Blokáda beta-adrenergných receptorov propranololom vedie k nekontrolovanej α-adrenergnej vazokonstrikcii, ktorá u niektorých pacientov bráni ortostatickej vazodilatácii.