Nádory pankreasu z ostrovčekových buniek

Nádory Langerhansových ostrovčekov boli morfológom známe už na začiatku 20. storočia.

Opis endokrinných syndrómov sa stal možným až s objavením hormónov pankreasu a gastrointestinálneho traktu.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Epidemiológia

Neexistujú presné údaje na posúdenie prevalencie nádorov ostrovčekových buniek. Patológovia nájdu jeden adenóm na každých 1000 – 1500 pitiev. V zariadeniach všeobecného účelu je pomer pacientov s funkčným nádorom Langerhansových ostrovčekov k hospitalizovaným 1/50 tisíc. Približne 60 % všetkých endokrinných nádorov pankreasu vylučuje inzulín.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Patogenézy

Nádory z ostrovčekových buniek sú oveľa menej časté ako iné nádory pankreasu. Klasifikujú sa na základe klinických prejavov, ktoré spôsobujú, a typu buniek a hormónov, ktoré sa v nich identifikujú, najmä imunohistochemicky. Významná časť týchto nádorov produkuje viacero hormónov, ktoré sa nachádzajú v rôznych nádorových bunkách, ale klinické príznaky sú zvyčajne spôsobené jedným hormónom, ktorý je biologicky aktívny a produkuje sa v najväčšom množstve. Navyše, metastázy v prípade malígneho nádoru môžu pozostávať iba z jedného typu buniek, a to aj v prípade primárne polyklonálneho nádoru. Okrem toho existujú nádory z jedného typu buniek, ktoré produkujú rôzne peptidy. V niektorých prípadoch je klinický a hormonálny obraz spôsobený viacerými endokrinnými nádormi pankreasu a/alebo hyperpláziou ostrovčekových buniek jedného alebo rôznych typov.

Existujú dva možné zdroje endokrinných nádorov: insulárne, odkiaľ pochádza ich názov, insulómy, a duktálne, z multipotentných kmeňových buniek v duktálnom epiteli (nesidoblasty), ktoré sa môžu množiť a diferencovať na bunky produkujúce rôzne peptidy. Tieto nádory sú často zdrojom ektopickej produkcie hormónov. Najčastejšie sa vyskytujú u dospelých v ktorejkoľvek časti pankreasu a zriedkavo majú vlastnú kapsulu (najmä malé). Nezapuzdrené nádory majú takzvaný cikcakový rastový vzor, podobný infiltratívnym nádorom. Farbou a vzhľadom sa môžu podobať prídavnej slezine v dôsledku nezvyčajne bohatej vaskularizácie; povrch rezu je homogénny, sivo-ružový alebo čerešňovo sfarbený a občas sa vyskytujú krvácania a cystické oblasti. Pri ťažkej stromálnej fibróze s ukladaním vápenatých solí získavajú insulómy chrupavkovitú hustotu. Veľkosti autonómnych nádorov sa pohybujú od 700 mikrónov do niekoľkých centimetrov v priemere. Nádory s priemerom 2 cm sú zvyčajne benígne a s priemerom väčším ako 6 cm sú malígne.

Solitárne alebo dokonca viacnásobné nádory sú často sprevádzané rozvojom hyperplázie a/alebo hypertrofie ostrovčekového aparátu v okolitom tkanive pankreasu, primárne v dôsledku beta buniek (v inzulinómoch).

Insulárne nádory sú primárne adenómy a menej často adenokarcinómy. Nádorové bunky majú podobnú veľkosť a tvar ako zodpovedajúce bunky normálnych ostrovčekov: polygonálne alebo prizmatické, zriedkavo vretenovité. V niektorých bunkách je cytoplazma eozinofilná, v iných bazofilná a v ďalších svetlá a jej objem sa pohybuje od skromného po hojný. Jadrový polymorfizmus je pomerne častý jav. Vo viac ako polovici nádorov je stróma fibrotická, hyalinizovaná a kalcifikovaná v rôznej miere. Približne v 30 % sa pozoruje ukladanie amyloidu v stróme. V 15 % prípadov sa detegujú telieska psamómu, ktorých počet sa líši. V 2/3 celkového počtu nádorov sa nachádzajú duktálne štruktúry a prechodné štruktúry z duktálneho tkaniva do nádoru. Tie tvoria anastomózne povrazce, hniezda, rozety, alveoly, papilárne štruktúry oddelené početnými tenkostennými cievami. V závislosti od prevládajúcej štruktúry sa rozlišujú tri typy nádorov:

• I - tuhý, nazývaný aj difúzny;
• II - dreňový, často nazývaný trabekulárny (tento typ štruktúry je častejší u inzulinómov a glukagonómov);
• III - glandulárny (alveolárny alebo pseudoacinárny). Tento typ je častejší pri gastrinómoch a Wernerovom syndróme. Všetky typy štruktúry môžu byť v jednom nádore v jeho rôznych oblastiach.

Beta-bunkové nádory (inzulinómy) sú najčastejšie nádory ostrovčekov, z ktorých 90 % je benígnych. Približne 80 % z nich je solitárnych. V 10 % prípadov je hypoglykémia spôsobená viacerými nádormi, z ktorých 5 % je malígnych a 5 % tvoria nesidioblastózy, ktoré sa vyznačujú hyperpláziou ostrovčekov v dôsledku ich novotvaru z duktálnych buniek, hypertrofiou ostrovčekov spôsobenou hyperpláziou a/alebo hypertrofiou buniek, ktoré ich tvoria, najmä beta buniek. Termín nesidioblastóza zaviedol G. F. Laidlaw v roku 1938. Je tiež charakterizovaná javmi acinus-insulárnej transformácie. Existuje určitý vzťah medzi klinickými prejavmi inzulinómov a ich veľkosťami. Imunohistochemicky možno v inzulinómoch zistiť A- a/alebo D-bunky, zriedkavo EC-bunky.

Jedným z významných úspechov posledných dvoch desaťročí v oblasti histochémie a endokrinológie je vývoj APUD (Amine Precursor Uptake and Decarboxylation) - konceptu, ktorý umožnil vysvetliť sekréciu, najmä neoplazmami ostrovčekových buniek pankreasu, mnohých hormónov, ktoré nie sú charakteristické pre jeho fyziologickú funkciu, preto neprekvapuje, že v posledných rokoch sa objavili správy o schopnosti týchto nádorov vylučovať okrem už spomínaných hormónov aj choriový gonadotropín, kalcitonín, rôzne prostaglandíny, rastový hormón, antidiuretický hormón, ktorých nezávislá úloha pri vzniku akýchkoľvek endokrinných syndrómov nebola definitívne dokázaná, ale je možné, že ďalší výskum v tomto smere nám umožní stanoviť kauzálny vzťah medzi niektorými aj známymi ochoreniami gastrointestinálneho traktu a nádormi pankreasu.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Formuláre

V súčasnosti sa funkčné nádory pankreasu delia na dve skupiny: ortoendokrinné, vylučujúce hormóny charakteristické pre fyziologickú funkciu ostrovčekov, a paraendokrinné, vylučujúce hormóny, ktoré pre ne nie sú charakteristické. Prvá skupina zahŕňa neoplazmy alfa-, beta-, sigma- a F-buniek, ktoré vylučujú glukagón, inzulín, somatostatín a pankreatický peptid, čo sa odráža aj v ich názve: teda glukagonóm, inzulinóm, somatostatinóm a PPóm. Bunkový pôvod paraendokrinných nádorov ešte nebol definitívne stanovený, je známe len to, že nie sú typu P-buniek. Patria sem neoplazmy vylučujúce gastrín - gastrinóm, vazoaktívny črevný peptid - vipóm, aktivitu podobnú ACTH - kortikotropinóm, ako aj nádory s klinickým obrazom karcinoidného syndrómu. Medzi paraendokrinné nádory patria aj niektoré zriedkavé nádory, ktoré vylučujú iné peptidy a prostaglandíny.

Novotvary Langerhansových ostrovčekov, najmä malígne, sa spravidla vyznačujú polyhormonálnou sekréciou; „čisté“ nádory sú zriedkavé; prevalencia sekrécie jedného alebo druhého hormónu však vedie k rozvoju určitého klinického endokrinného syndrómu.

[ 17 ]