Ovariálna insuficiencia (hypergonadotropná amenorea)

Ovariálna insuficiencia je forma endokrinnej neplodnosti charakterizovaná primárnym poškodením vaječníkov, ktoré spočíva v absencii folikulárneho aparátu alebo v porušení jeho schopnosti adekvátne reagovať na stimuláciu gonadotropínmi.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Epidemiológia

Syndróm predčasného zlyhania vaječníkov a syndróm ovariálnej rezistencie sa vyskytujú u 10 % žien s amenoreou. Gonádová dysgenéza sa vyskytuje v 1 prípade na 10 – 12 tisíc novorodencov.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Príznaky hypergonadotropnej amenorey

Pacienti s gonádovou dysgenézou sa vyznačujú nízkym vzrastom, prítomnosťou stigmat - klenutého podnebia, pterygoidnými záhybmi na krku a širokým hrudníkom.

Typické sú sťažnosti na návaly horúčavy, menštruačné dysfunkcie, ako je oligo- a amenorea. Amenorea môže byť buď primárna (s gonádovou dysgenézou) alebo sekundárna.

Klasifikácia

Rozlišujú sa tieto formy ovariálnej insuficiencie:

• syndróm zlyhania vaječníkov;
• syndróm rezistentných vaječníkov;
• gonádová dysgenéza.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Diagnóza hypergonadotropnej amenorey

Diagnóza zlyhania vaječníkov sa stanovuje na základe výsledkov hormonálnych testov. Charakterizované vysokými hladinami gonadotropných hormónov, najmä FSH (> 20 IU/l), hypoestrogéniou (< 100 pmol/l).

Pri ovariálnej insuficiencii je test s gestagénmi negatívny, cyklický hormonálny test je pozitívny.

Progesterónový test: dydrogesterón sa podáva perorálne v dávke 20 mg/deň počas 14 dní. Test sa považuje za pozitívny, ak sa po vysadení lieku objaví menštruačné krvácanie.

Test s estrogénmi-gestagénmi v cyklickom režime: estradiolvalerát sa predpisuje perorálne v dávke 2 mg 2-krát denne (kým hrúbka endometria podľa ultrazvukových údajov nedosiahne 8-10 mm), potom sa perorálne pridáva dydrogesterón v dávke 20 mg/deň počas 14 dní. Ak je test pozitívny, po vysadení lieku sa objaví menštruačné krvácanie.

• Ultrazvuk panvových orgánov (hypoplázia maternice, tenké endometrium, pri gonádovej dysgenéze sú vaječníky vo forme povrazcov, pri deplécii vaječníkov - hypoplázia vaječníkov, absencia folikulárneho aparátu, pri rezistentných vaječníkoch je folikulárny aparát zachovaný).
• Cytogenetické vyšetrenie (ak existuje podozrenie na gonádovú dysgenézu).
• Lipidogram.
• Testovanie hustoty kostných minerálov (na včasnú prevenciu systémových porúch spojených s nedostatkom estrogénu).

[ 19 ]

Liečba zlyhania vaječníkov

Ak je v karyotype prítomný chromozóm Y, je potrebné laparoskopické odstránenie pohlavných žliaz.

Stimulácia ovulácie na účely liečby neplodnosti nie je indikovaná. Jedinou metódou na dosiahnutie tehotenstva je prenos oplodneného darovaného vajíčka do dutiny maternice (darovanie).

Darovanie pozostáva z 2 fáz:

• prípravná fáza, ktorej účelom je zväčšenie maternice, rast endometria a vytvorenie receptorového aparátu v maternici;
• cyklus darovania.

V prípravnej fáze je indikovaná cyklická hormonálna substitučná terapia:

• estradiol perorálne 2 mg 1-2 krát denne, kúra 15 dní, alebo
• estradiolvalerát perorálne 2 mg 1-2 krát denne, kúra 15 dní, alebo
• EE perorálne 50 mcg 1-2 krát denne, kúra 15 dní, potom
• dydrogesterón perorálne 10 mg 1-2 krát denne, 10-dňová kúra, alebo
• progesterón perorálne 100 mg 2-3-krát denne alebo vaginálne 100 mg 2-3-krát denne alebo intramuskulárne 250 mg 1-krát denne, 10-dňová kúra alebo
• noretisterón perorálne 5 mg 1-2 krát denne, priebeh 10 dní.

Príjem estrogénu začína 3. až 5. deň menštruačnej reakcie.

Výhodnejšie je použiť prirodzené estrogény (estradiol, estradiolvalerát) a gestagény (dydrogesterón, progesterón). Trvanie prípravnej terapie závisí od závažnosti hypogonadizmu a je 3-6 mesiacov.

Cyklus darovania:

• estradiol perorálne 2 mg jedenkrát denne od 1. do 5. dňa menštruačného cyklu alebo
• estradiolvalerát perorálne 2 mg 1-krát denne od 1. do 5. dňa menštruačného cyklu, potom
• estradiol perorálne 2 mg 2-krát denne od 6. do 10. dňa menštruačného cyklu alebo
• estradiolvalerát perorálne 2 mg 2-krát denne od 6. do 10. dňa menštruačného cyklu, potom
• estradiol perorálne 2 mg 3-krát denne od 11. do 15. dňa menštruačného cyklu (pod kontrolou ultrazvuku) alebo
• estradiolvalerát perorálne 2 mg 3-krát denne od 11. do 15. dňa menštruačného cyklu (pod kontrolou ultrazvuku).

Pri hrúbke endometria 10–12 mm odo dňa podania menotropínov darkyni:

• estradiol perorálne 2 mg 3-krát denne;
• estradiolvalerát perorálne 2 mg 3-krát denne +
• progesterón perorálne 100 mg jedenkrát denne.

Odo dňa prijatia darcovských vajíčok:

• estradiol perorálne 2 mg 3-4 krát denne;
• estradiol perorálne 2 mg 3-4 krát denne +
• progesterón perorálne 100 mg 2-krát denne.

Od dňa prenosu embrya do maternice:

• estradiol perorálne 2 mg 3-4 krát denne, priebeh 12-14 dní;
• estradiolvalerát perorálne 2 mg 3-4 krát denne, priebeh 12-14 dní +
• progesterón perorálne 200 mg 2-3 krát denne a 250-500 mg intramuskulárne, priebeh 12-14 dní.

Schémy stimulácie superovulácie u darcov sú podobné schémam používaným v cykloch indukcie ovulácie pri syndróme polycystických ovárií - čisté schémy s menopauzálnymi a rekombinantnými gonadotropínmi, schémy s analógmi hormónu uvoľňujúceho gonadotropín. Liečebné schémy sa vyberajú individuálne. Ak je tehotenský test pozitívny, substitučná liečba estrogénmi a gestagénmi pokračuje až do 12. - 15. týždňa tehotenstva. Dávky estrogénov a gestagénov sú podobné dávkam používaným po embryotransfere, pod kontrolou hladín estradiolu a progesterónu v krvi.

Predpoveď

Účinnosť transferu darcovských embryí dosahuje 25 – 30 % na jeden pokus. Účinnosť nezávisí od príčiny zlyhania vaječníkov, ale je určená vekom ženy, kvalitou darcovských vajíčok a primeranosťou prípravy endometria na implantáciu.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]