Pásový opar

Pásový opar (Herpes zoster, pásový opar, zona) - je výsledkom reaktivácie vírus varicella-zoster zo meškanie v spinálnych gangliách miechy.

Akútne poškodenie CNS; charakterizované vezikulárnymi vyrážkami a neuralgickými bolesťami v oblastiach kože inervovaných periférnymi senzorickými nervmi, ktoré stúpajú na postihnuté gangliá. Liečba herpes zoster zahŕňa antivírusové lieky a pravdepodobne aj glukokortikoidy do 72 hodín od začiatku vyrážok.

[1], [2], [3]

Epidemiológia

Ľudia, ktorí predtým utrpeli kiahne, sú chorí. Šindle - sekundárna endogénna infekcia vo vzťahu ku kiahňam.

Šindle sú pozorované u ľudí všetkých vekových skupín - od detí v prvých mesiacoch života až po starších ľudí a senilný vek, ktorí predtým preniesli kiahní. 75% prípadov je pre ľudí nad 45 rokov, zatiaľ čo deti a dospievajúci sú menej ako 10%. Výskyt je 12-15 na 100 000 obyvateľov. Pacienti so šindľami sú považovaní za zdroj infekcie u tých, ktorí netrpeli kiahňou. Index nákazlivosti nie je vyšší ako 10%, pretože na rozdiel od ovčieho kiahne sa vírus na povrchu sliznice dýchacieho traktu nezistí nepretržite.

Prípady herpes zoster sú zaznamenané počas celého roka, sezóna nemá výraznú sezónnosť.

[4], [5], [6], [7], [8], [9], [10]

Príčiny pásový opar

Šindle spôsobené tým istým vírusom ako kiahní (ľudský herpes vírus - typ 3). Varicella je akútnou invazívnou fázou vírusu, herpes zoster (pásový opar) je reaktivácia latentnej fázy. Pri zápalových gangliách a súvisiacich dermatómoch dochádza k zápalovým zmenám. V niektorých prípadoch zápalový proces zachytáva zadné a predné rohy šedej hmoty, mäkké meningy, zadné a predné korene. Aktivácia patogénu vedie k lokálnym léziám postihujúcim gangliu zadných koreňov miechy; systémové ochorenia, najmä Hodgkinova choroba; príjem imunosupresív. Ochorenie šindľov sa vyskytuje v akomkoľvek veku, najčastejšie u starších pacientov infikovaných vírusom HIV; najťažšie sa vyskytuje u jedincov s oslabenou imunitou. Niekedy sú príčiny herpes zoster neznáme.

[11], [12], [13], [14], [15], [16]

Patogenézy

Pásový opar sa vyvíja ako sekundárna endogénne infekcie u pacientov, ktorí podstúpili ovčie kiahne, v symptomatickej, prepísanie alebo latentnej forme v dôsledku reaktivácie varicella zoster vírusu (vírus varicella zoster), je integrovaná do genómu buniek v lebky a chrbtice senzorického gangliá. Interval medzi počiatočnou infekcie a klinické prejavy šindľov desiatky rokov, ale môže byť krátky a za pár mesiacov. Reaktivácia varicella zoster vírusu mechanizmu sa zle rozumie. Medzi rizikové faktory patrí starší a senilný vek. Pridružených ochorení, najmä rakovina, hematologické, infekcie HIV, drogovej závislosti, glukokortikoidy, cytostatiká, rádioterapia. Riziková skupina zahŕňa príjemcov transplantovaných orgánov. Reaktivácia vírusu možno indukovať stresových podmienok, fyzickým traumou, hypotermia, infekčných chorôb, alkoholizmu. Reaktivácia vírusu je spojené so stavmi sprevádzané imunitou, najmä s čiastočnou stratou špecifickej imunity.

Výsledkom je, že aktivácia varicella zoster vírusu (vírus varicella zoster), vyvíja ganglionevrit s léziami medzistavcové ganglií, ganglií kraniálnych nervov a miechových poranení. Proces môže zahŕňať autonómne gangliá, substanciu a membrány mozgu a miechy. Vnútorné orgány môžu byť ovplyvnené. Odstredivo šírenie nervových kmeňov, vírus vstupuje do epidermálnych buniek a spôsobuje zápalové degeneratívne zmeny v nich, ktoré sa prejavia zodpovedajúce vyrážky v príslušnej nervovej inervácie oblasti, tj. Dermatom. Je možné a hematogénne šírenie vírusu, čo dokazuje všeobecná forma choroby, lézie polyorganizmu.

Pathoanatomical obraz herpes zoster je spôsobený zápalových zmien chrbtice ganglií a príbuzných oblastiach kože, ako aj v zadných a predných rohov šedej hmoty, zadnej a prednej časti miechových koreňov a mozgových blán. Morfológia vezikúl je identická s morfológiou vajíčok.

[17], [18], [19], [20], [21]

Príznaky pásový opar

3-4 dni pred príznakmi herpes zoster sa objavujú takéto prodromálne príznaky ako zimnica, horúčka, malátnosť a gastrointestinálne poruchy. Avšak v oblasti budúcich vyrážok sa môže cítiť bolesť. Približne od 3. Do 3. Dňa v oblasti inervácie jednej alebo viacerých chrbticových ganglií sa na erytematóznej báze objavujú charakteristické akumulácie vezikúl. V postihnutej oblasti sa zvyčajne zaznamenáva hyperestézia a bolesť môže byť silná. Vyrážky sa najčastejšie objavujú v hrudnej oblasti a šíria sa pozdĺž jednej strany tela. Približne 5 dní po objavení sa bubliny začnú vysušovať s tvorbou škvŕn. Liezia sa môže zovšeobecniť, s léziami iných oblastí pokožky a viscerálnych orgánov, najmä u pacientov s oslabenou imunitou.

Prvá epizóda herpes zoster zvyčajne vytvára imunitu (opakovanie sa zaznamenáva v nie viac ako 4% prípadov). Avšak postherpetická neuralgia môže pretrvávať niekoľko mesiacov a rokov, najmä v starobe. Infekcia trojklaného nervu vedie k silnej a trvalej bolesti. Bolesť v postherpetickej neuralgii môže byť akútna, trvalá alebo epizodická, oslabujúca.

U dospelých sú najčastejšími príznakmi herpes zoster výskyt radikulárnej bolesti. Bolesť môže byť intenzívna, paroxysmálna, často sprevádzaná lokálnou hyperestézou kože. U detí je bolestivý syndróm menej výrazný a vyskytuje sa 2-3 krát menej často. V prodromálnom období predchádza objavenie sa vyrážky príznaky pásového oparu, ako sú: únava, malátnosť, horúčka, mrazivost, bolesti svalov a kĺbov, bolesť hlavy. V oblasti postihnutého dermatómu môže dôjsť k pocitu necitlivosti, mravčenia alebo pálenia. Trvanie prodromálnej periódy sa pohybuje od 1 do 7 dní.

Príznaky herpes zosteru počas klinických príznakov sú charakterizované poškodením kože a / alebo sliznicou, intoxikáciou a neurologickými príznakmi.

Vezikuly sú považované za hlavný prvok lokálnych a generalizovaných kožných vyrážok so šindľami, ktoré sa vyvíjajú v zárodkovej vrstve epidermis.

Prvý vyrážka vyzerá ružovo červené škvrny, ktoré sa rýchlo zmení v úzko skupinových vačkov ( "hrozno") s priehľadnými serózna obsahy, ktoré sa nachádzajú na hyperemické a opuchov báze. Ich veľkosť nepresahuje niekoľko milimetrov. Obsah bublín rýchlo sa zakalí, a potom sa stav pacientov zlepšil, normálna teplota, pľuzgieriky vyschne a pokryté kôrou, načo sa jazva je doľava. Úplné hojenie sa vyskytne v priebehu 2-4 týždňov. Pri herpes zoster má vyrážka segmentálny jednostranný charakter, zvyčajne zachycuje 2-3 dermatómy. Preferenčné lokalizácia lézií kože označené šindle v inervácie zóne vetiev trojklanného nervu, potom v zostupnom poradí - v hrudnej, krčnej, lumbosakrální, červík-hrudnej segmentov. U 10% pacientov sa rozdelenie exantému pozoruje nad hranicami postihnutých dermatómov. Rozširovanie môže sprevádzať výskyt viacerých alebo jednotlivých prvkov vyrážky s kratším časom spätného vývoja. Zovšeobecnenie exanthema známka 2-7 dní po začiatku vyrážky v dermatomu, to môže byť sprevádzaná zhoršením celkového stavu. Popri typických vezikuloznyh vyrážky, oslabenej pacientov vyrážka môže byť premenená na formu bulózne nadobúdať hemoragický v prírode a v sprievode nekrózy. Nekrotické erupcie sa pozorujú u osôb s imunodeficienciou (infekcia HIV, onkologické ochorenia). V týchto prípadoch zostávajú vyrážky na mieste vyrážok. Prevalencia lézií určené zóny hyperémia kože, edém vyjadrený základové tkaniva. Pri lokalizácii vyrážky v zóne prvej vetvy trigeminálneho nervu sa často pozoruje výrazný edém. Exantémum sprevádza zvýšenie a mierna bolesť regionálnych lymfatických uzlín. Deti môžu mať príznaky akútneho respiračného ochorenia. Zvýšená telesná teplota trvá niekoľko dní spolu s miernymi príznakmi intoxikácie. V tomto období choroby je možné mozgových a meningeálne príznaky šindľov vo forme adinamii, ospalosť, difúzna bolesť hlavy, závraty, zvracanie. Symptómy šindľov sa objavujú v priemere 2-3 týždne.

Postherpetická neuralgia sa vyvíja okamžite po 2-3 týždňoch po ochorení. Bolesť je spravidla paroxysmálna a zosilňuje sa v noci a stáva sa neznesiteľnou. Závažnosť bolesti po chvíli klesá alebo úplne zmizne v priebehu niekoľkých mesiacov. Chronika postherpetickej neuralgie sa zriedkavo pozoruje iba u osôb s oslabenou imunitou.

Šindle sa môžu vyskytnúť iba pri príznakoch radikulárnej bolesti, pri jedných vezikulách alebo bez akýchkoľvek vyrážok. Diagnóza v takýchto prípadoch sa stanovuje na základe zvýšenia titrov protilátok proti vírusu varicella zoster ( vírus varicella zoster).

Opakované prípady pásového oparu sú charakteristické pre pacientov s infekciou HIV alebo onkologickými ochoreniami (leukémia, rakovina pľúc). Týmto môže lokalizácia vyrážky zodpovedať lokalizácii nádoru, takže sekundárny herpes zoster sa považuje za signál pre hĺbkové vyšetrenie pacienta. V patológii herpes zoster zaberá poškodenie očí (keratitída) významné miesto, ktoré určuje závažnosť ochorenia a spôsobuje prenesenie pacientov na oftalmologické oddelenie.

Etapy

Šindle sú rozdelené na štyri obdobia:

• prodrodmalny (pregerpeticheskaya neuralgia);
• fáza herpetických vyrážok;
• rekonvalescencia (po vymiznutí exantému);
• zvyškových javov.

[22]

Formuláre

Tinea môže prúdiť mierne, mierne a ťažko. Pravdepodobne neúspešný alebo dlhotrvajúci kurz. Kritériami závažnosti sú závažnosť intoxikácie, príznaky poškodenia CNS, charakter lokálnych prejavov (typ exantému, intenzita bolestivého syndrómu).

Herpes kľučka montáž lícneho nervu (Ramsay-Hunt syndróm) lézie sa vyvíja na zostavu kľučky lícneho nervu a je charakterizovaný bolesťou v uchu, ochrnutie lícneho nervu a niekedy vestibulárny poruchy. Vezikulárne vyrážky sa objavujú vo vonkajšom zvukovom kanáli, v prednej tretine jazyka sa môže stratiť chuť.

Ophthalmoherpes - zoster očné forma sa vyvíja v léziách trigeminálnych ganglion - gasserova uzol, je charakterizovaná bolesťou a vezikulárnej erupcie pozdĺž vetiev očného nervu V, okolo očí. Bubliny v hrote (Hutchinson príznaku) odrážať lézie nazotsiliarnoy V nervové vetvy. Malo by sa pamätať na to, že pri absencii poškodenia špičky ostrosti môže dôjsť k poškodeniu očí.

Herpesová sliznica ústnej dutiny je zriedkavá, ale môže spôsobiť akútnu jednostrannú léziu; predsudské príznaky herpes zoster zvyčajne chýbajú.

V štruktúre klinických prejavov šindľov je významné miesto obsadené rôznymi syndrómami postihujúcimi centrálnu a periférnu časť nervového systému.

Senzorické poruchy v zóne vyrážok: radikulárna bolesť, parestézia, segmentálne poruchy povrchovej citlivosti sú neustále pozorované. Hlavný príznak - lokálna bolesť, ktorej intenzita sa značne líši. Bolesť má výraznú vegetatívnu farbu (horiaci, paroxysmálny, zosilňujúci v noci). Často to sprevádza emocionálne a afektívne reakcie.

Koreňové paréza lokálne obmedzené len na určité oblasti lézií: lézií oculomotor nervu, nervové tváre (varianty Hunt syndróm), paréza horných končatín, svaly brušnej steny, dolné končatiny, zvierača močového mechúra. Tieto príznaky herpes zoster sa spravidla vyskytujú v 6. - 15. Deň ochorenia.

Polyradikuloneuropatia je veľmi zriedkavý syndróm u pacientov so šindľami; iba niekoľko desiatok pozorovaní je popísaných.

Serózna meningitída je jedným z hlavných syndrómov obrazu herpes zoster. Pri skúmaní mozgovomiechového moku v raných fázach vykazujú dvoch alebo troch číslic alebo zmiešané lymfocytárnej pleocytózou, a to aj v neprítomnosti mozgu a meningeálnej javy (klinicky "symptómov" meningitída).

V akútnom období sa pozoruje encefalitída a meningoencefalitída . Symptómy poškodenia CNS sa vyskytujú v 2-8. Deň vyrážok v dermatome. CT vyšetrenie odhaľuje ložiská zničenia mozgového tkaniva od 5. Dňa encefalitídy.

[23], [24]

Diagnostika pásový opar

Rozpoznanie šindľov v prodromálnom období je ťažké, ale po objavení sa charakteristických vyrážok diagnóza nespôsobuje ťažkosti. Diagnóza herpes zoster je založená na rozpoznaní typickej vyrážky. Ak je diagnóza pochybná, je možné vykonať test Tzank s detekciou viacjadrových obrovských buniek. Niekedy môže vírus herpes simplex spôsobiť takmer tie isté lézie, ktoré sa vyskytujú u herpes zoster. Ovšem herpes simplex spravidla prináša recidívy a herpes zoster sa zriedka objavuje, vyrážky sa nachádzajú pozdĺž priebehu dermatómov. Vírusy možno identifikovať kultiváciou a analýzou materiálu biopsie.

Pre laboratórne potvrdenie diagnózy sa detekcia vírusového antigénu používa mikroskopicky alebo pomocou imunofluorescenčnej metódy, sérologickej diagnostiky herpes zoster. PCR je sľubná.

[25], [26]

Odlišná diagnóza

Diagnóza herpes zoster v prevažnej väčšine prípadov nespôsobuje ťažkosti. Vedúca pozícia si zachováva klinické kritériá, z ktorých hlavným je prítomnosť charakteristického exantému s určitou segmentovou topografiou, takmer vždy jednostrannou.

V niektorých prípadoch sa diferenciálna diagnostika herpes zoster uskutočňuje pomocou zosteriiformného jednoduchého oparu. Zubná forma herpes zoster sa rozlišuje s erysipelami, kožnými léziami s onkologickými, hematologickými ochoreniami, cukrovkou a infekciou HIV.

[27], [28], [29]

Liečba pásový opar

Hospitalizovaní pacienti so závažným pásovým oparom. Pri povinnej hospitalizácii ju potrebujú pacienti so zovšeobecnenou formou infekčného procesu, porážka prvej vetvy trojklaného nervu a CNS.

Tinea sa ošetruje miestnymi prostriedkami, ktoré majú upokojujúci účinok, napríklad mokré obklady, niekedy systémové analgetiká. Použitie antivírusových liekov môže znížiť silu a frekvenciu akútnych vyrážok, frekvenciu vážneho poškodenia u imunokompromitovaných jedincov a tehotných žien. Liečba herpes zoster by mala začať čo najskôr, ideálne v prodromálnom období; je neúčinné, ak začne viac ako 72 hodín po objavení sa prvých prvkov vyrážky. Aplikované famciklovir 500 mg perorálne trikrát denne po dobu 7 dní a valacykloviru 1 g perorálne 3x denne po dobu 7 dní: Tieto prípravky majú lepšiu biologickú dostupnosť v porovnaní s acyklovir, perorálne (v dávke 800 mg 5 krát za deň do 7-10 dní), a preto je vhodnejšie. Glukokortikoidy pomáhajú urýchliť zotavenie a zmiernenie akútnej bolesti, ale neznižujú frekvenciu postherpetickej neuralgie.

Imunokompromitovaným pacientom sa odporúča podať acyclovir 10 mg / kg intravenózne každých 8 hodín počas 7 dní u dospelých a 500 mg / m2 intravenózne každých 8 hodín počas 7-10 dní u detí starších ako 1 rok.

Prevencia primárnej infekcie sa vykonáva očkovaním detí a citlivých osôb. Výrazný posilňujúci účinok vakcíny u starších ľudí, ktorí predtým mali kiahňovú neštovicu (zníženie počtu prípadov ochorenia), je znázornený.

Liečba postherpetickej neuralgie niekedy predstavuje značné ťažkosti. Naneste gabapenín, cyklické antidepresíva, miestne masti s lidokaínom alebo kapsaicínom. Niekedy môžu byť potrebné opioidné analgetiká. Niekedy je intratekálne použitie metylprednizolónu účinné.

Patogenetická liečba herpes zoster zahŕňa vymenovanie dipyridamolu ako disagreganta v dávke 50 mg 3 krát denne, 5-7 dní. Vyskytuje sa dehydratácia herpes zoster (acetazolamid, furosemid). Odporúča sa určiť imunomodulátory (prodigiozan, imunofan, bromid azoximu atď.).

Pri postherpetickej neuralgii sa NSAID (indometacín, diklofenak atď.) Používajú v kombinácii s analgetikami, sedatívami a fyzioterapiou. Vitamínoterapia (B1, B6, B12) je možná, je lepšie vykonať lipofilnú modifikáciu vitamínov - milgamma "N", ktorá má vyššiu biologickú dostupnosť.

V závažných prípadoch, ťažké intoxikácie stráviť detoxikačnú liečbu herpes zoster s intravenóznou reopoliglyukina, Infukol, zvýšiť dehydratáciu, antikoagulanciá, používané v malých dávkach, kortikosteroidy. Lokálne - 1% roztok brilantne zeleného, 5-10% roztoku manganistanu draselného vo fáze kôry - 5% masť subgalátu bizmutu; pri pomalých procesoch - metyluracilová masť, solkonceryl. Antibiotiká sú predpísané iba pacientom so šindľami s príznakmi aktivácie bakteriálnej flóry.

Vo všeobecnosti je terapeutická stratégia určovaná stupňom a závažnosťou procesu, zvláštnosťami klinického priebehu herpes zoster, celkovým stavom a vekom pacienta.

Pri liečbe oftalmoherpé je potrebná konzultácia s oftalmológom, ušným herpesom-otorinolaryngológa.

Približné podmienky pracovnej neschopnosti

7-10 dní.

Klinické vyšetrenie

Klinické sledovanie v závažnom priebehu ochorenia a prítomnosť komplikácií počas 3 až 6 mesiacov.

[30], [31], [32], [33],

Poznámka pre pacienta

Je potrebné vyhnúť sa hypotermii a iným stresovým podmienkam, obmedziť fyzickú aktivitu, jesť vyváženým spôsobom. Je tiež potrebné skontrolovať stav imunitného systému.

Prevencia

Pre zabránenie šindľov je tiež možné, napríklad kuracie kiahne. V kontexte vzťahu medzi herpes zoster a ovčím kiahňam treba zvážiť všetky ostatné preventívne opatrenia.

[34], [35], [36], [37], [38]