Pelvio-peritonitída

Pelvioperitonitída - zápal pobrušnice malej panvy (panvová peritonitída) - je takmer vždy sekundárny proces a vyvíja sa ako komplikácia zápalu maternice alebo jej prídavných látok. V niektorých prípadoch môže byť pelvioperitonitída spôsobená perforáciou maternice (počas potratu, diagnostickej kyretáže), akútnou apendicitídou, torziou pedikulu ovariálnej cysty a inými ochoreniami a patologickými procesmi v malej panve.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Príčiny pelvio-peritonitída

V chirurgickej a gynekologickej praxi sa termín „peritonitída“ chápe ako akútny zápal pobrušnice. Peritonitída je závažná komplikácia rôznych akútnych ochorení orgánov brušnej dutiny, ktorá často vedie k smrti. Gynekologická peritonitída najčastejšie dochádza k takým deštruktívnym procesom vo vnútorných pohlavných orgánoch, ako sú:

• tavenie steny pyosalpinxu, pyovaru alebo hnisavej tubo-ovariálnej formácie;
• rôzne gynekologické operácie;
• trestné potraty vrátane tých, ktoré boli komplikované perforáciou steny maternice;
• nekróza ovariálneho nádoru v dôsledku torzie jeho stopky alebo ruptúry nádorovej kapsuly.

Hlavné príčiny panvovej peritonitídy sú:

1. Bakteriálna infekcia pobrušnice infekciou z dolných častí cez maternicu a vajcovody do brušnej dutiny (vzostupná infekcia pri akútnej kvapavke).
2. Prechod zápalového procesu z prídavných vlákien (s existujúcou zápalovou tuboovariálnou formáciou) do panvového peritonea. Najzávažnejší priebeh panvovej peritonitídy a jej komplikácií je charakteristický pre hnisavé lézie prídavných vlákien, pretože na rozdiel od akútnej špecifickej formy už existuje chronický hnisavý proces. Pelvioperitonitída s hnisavými léziami prídavných vlákien je recidivujúca: po ústupe zápalu zostávajú medzi peritoneom malej panvy a formáciou prídavných vlákien adhézie a zrasty (chronická adhézna panvová peritonitída) a pri ďalšej exacerbácii sa do procesu zapája stále viac a viac častí panvového peritonea.

Zvláštne miesto v klinike zaujíma akútna panvová peritonitída - progresia procesu so špecifickým zápalom alebo prudká aktivácia infekcie na pozadí existujúceho chronického hnisavého zamerania v maternicových príveskoch v dôsledku rozpadu kompenzačných imunitných reakcií.

Akútna pelvioperitonitída je v skutočnosti jednou z foriem peritonitídy (lokálnej alebo obmedzenej peritonitídy). Akútna pelvioperitonitída spôsobuje závažné klinické prejavy v hnisavých zápalových formáciách prídavných orgánov a môže kedykoľvek viesť k závažným komplikáciám, ako je otvorenie abscesu prídavnej oblasti do susedných orgánov, bakteriálny šok a menej často k difúznej peritonitíde. Možnosť ich vzniku závisí od agresivity flóry, stavu imunitného systému a prevalencie zápalových zmien v panvovom peritoneu a ich hĺbky.

Pelvioperitonitída ako dôsledok vzostupnej kvapavky by sa tiež nemala podceňovať, pretože pri nedostatočnej liečbe môže byť komplikovaná tvorbou panvových abscesov a rozvojom peritonitídy.

V súčasnosti neexistuje jednotná klasifikácia peritonitídy. V závislosti od prevalencie zápalového procesu sa rozlišujú nasledujúce formy peritonitídy:

1. Lokálne (obmedzené a neobmedzené).
2. Rozšírené (difúzne, rozptýlené a všeobecné).

Lokálna obmedzená peritonitída znamená zápalový infiltrát alebo absces v ktoromkoľvek orgáne brušnej dutiny. V gynekologickej praxi môže byť takýmto hnisavým útvarom pyosalpinx, pyovar, tuboovariálny absces. Pri lokálnej neobmedzenej peritonitíde je proces lokalizovaný v jednom z vreciek pobrušnice. V gynekológii zahŕňa lokálna neobmedzená peritonitída pelvioperitonitídu, ktorá môže byť uzavretá v dôsledku vzniku adhézií medzi črevnými slučkami, omentom a panvovými orgánmi alebo otvorená - s voľným spojením panvovej oblasti s nadložnými časťami brušnej dutiny.

V prípade rozsiahlej difúznej peritonitídy proces pokrýva 2 až 5 anatomických oblastí brušnej dutiny; pri difúznej peritonitíde viac ako 5, ale menej ako 9; vo všeobecnosti dochádza k úplnému poškodeniu seróznej membrány orgánov a stien brušnej dutiny. Mnoho moderních chirurgov a gynekológov spája posledné dve možnosti do jednej - rozsiahlej difúznej peritonitídy.

V závislosti od povahy exsudátu sa rozlišuje serózno-fibrinózna a hnisavá panvová peritonitída. V prvom prípade je charakteristický rýchly rozvoj adhezívneho procesu a vymedzenie zápalu. Pri hnisavej panvovej peritonitíde sa hnis hromadí v retrouterinnom priestore. Množstvo zapuzdreného hnisu môže byť značné a nazýva sa „retrouterinný absces“.

Treba poznamenať, že vo väčšine prípadov ochorenia je podrobné stanovenie rozsahu šírenia zápalového procesu možné iba počas laparotómie a má prognostický význam a tiež diktuje primeraný objem chirurgického zákroku a drenáže brušnej dutiny. Vo všetkých prípadoch je však potrebné rozlišovať medzi lokálnou a rozsiahlou peritonitídou, pretože je možný zásadný rozdiel v taktike liečby týchto stavov.

Pelvioperitonitída môže byť dôsledkom šírenia infekcie do pobrušnice malej panvy pri seróznej a hnisavej salpingitíde a takmer vždy sprevádza rozvoj pyosalpinxu, pyovaria alebo tuboovariálneho abscesu. Môže sa vyskytovať v nasledujúcich formách: serózna, fibrínózna a hnisavá a fibrínózno-hnisavá forma sa môže zmeniť na hnisavú.

Zápalová reakcia v akútnom štádiu pelvioperitonitídy je charakterizovaná poruchami mikrocirkulácie, zvýšenou vaskulárnou permeabilitou, seróznym exsudátom a uvoľňovaním albumínu, fibrinogénu a vytvorených prvkov z cievneho riečiska (leukodiapedéza). V lézii sa hromadí histamín, kiníny, serotonín a organické kyseliny a zvyšuje sa koncentrácia vodíkových a hydroxylových iónov. Zníženie škodlivého účinku infekčného agensu je charakterizované znížením porúch mikrocirkulácie, zníženou exsudáciou a tvorbou adhézií, ktoré obmedzujú patologický proces na malú panvu. Pri pokračujúcom škodlivom pôsobení mikrobiálnej flóry sa dystrofické zmeny v mezoteli zintenzívňujú, exsudácia a leukodiapedéza sa zvyšujú: serózna pelvioperitonitída sa stáva hnisavou. Pri hnisavej pelvioperitonitíde sa proces obmedzuje pomalšie alebo sa vôbec nevyskytuje: vyvíja sa difúzna peritonitída.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Príznaky pelvio-peritonitída

Príznaky akútneho štádia pelvioperitonitídy sú podobné počiatočnému štádiu difúznej peritonitídy. Pri pelvioperitonitíde sú však tieto príznaky menej výrazné a lokálne javy zvyčajne prevažujú nad všeobecnými. Pacient s lokalizáciou zápalového procesu v oblasti maternicových prídavkov náhle pociťuje zhoršenie celkového stavu. Zvyšuje sa bolesť v podbrušku. Telesná teplota prudko stúpa na 38-39 °C. Objavuje sa nevoľnosť, niekedy jednorazové alebo dvojité vracanie. Objektívne vyšetrenie odhalí rýchly pulz, mierne pred teplotnou reakciou. Jazyk zostáva vlhký, môže byť potiahnutý bielym povlakom. Brucho je v dolných častiach mierne opuchnuté, dochádza k určitému napätiu svalov brušnej steny, zisťujú sa tam aj pozitívne príznaky podráždenia pobrušnice. Črevná peristaltika sa stáva pomalšou, ale brušná stena sa vždy zúčastňuje na dýchaní. Vaginálne vyšetrenie u pacientov s panvovou peritonitídou je ťažké kvôli silnej bolesti a napätiu v podbrušku. Silná bolesť, ktorá sa vyskytuje pri najmenšom posunutí krčka maternice, nepochybne naznačuje zapojenie pobrušnice do zápalového procesu. U niektorých pacientok možno zistiť sploštenie alebo dokonca previsnutie vaginálnych klenieb, čo naznačuje prítomnosť exsudátu v malej panve.

Klinický krvný test na pelvioperitonitídu by sa mal vykonávať viackrát počas dňa a na začiatku ochorenia - každú hodinu. Na rozdiel od peritonitídy sa pelvioperitonitída vyznačuje miernou leukocytózou, miernym posunom leukocytového vzorca doľava, miernym poklesom počtu lymfocytov a zvýšením ESR.

V nejasných prípadoch je vhodné uchýliť sa k diagnostickej laparoskopii a ak sa diagnóza potvrdí, zaviesť mikroirigátor na antibiotiká. Na diagnostiku a sledovanie účinnosti liečby sa odporúča dynamická laparoskopia.

Generalizovaná peritonitída, vrátane gynekologickej peritonitídy, je mimoriadne závažná patológia charakterizovaná skorým nástupom endogénnej intoxikácie. Bez toho, aby sme zachádzali do podrobností o komplexných, nie úplne objasnených patogenetických mechanizmoch vzniku intoxikácie pri peritonitíde, treba poznamenať, že v dôsledku vystavenia biologicky aktívnym látkam sa u pacientov vyvíjajú výrazné generalizované cievne poruchy, najmä na úrovni mikrocirkulačnej časti cievneho riečiska. Nedostatočné prekrvenie orgánov a tkanív vedie k rozvoju celkovej tkanivovej hypoxie, narušeniu metabolických procesov a rýchlemu vzniku deštruktívnych zmien v obličkách, pankrease, pečeni a tenkom čreve. Porušenie funkcie črevnej bariéry vedie k ďalšiemu zhoršeniu intoxikácie.

Etapy

V roku 1971 K. S. Simonyan navrhol klasifikáciu peritonitídy, ktorá odrážala dynamiku patologického procesu. Táto klasifikácia dodnes nestratila svoj význam. Autor identifikoval 3 fázy peritonitídy: fáza 1 - reaktívna, fáza 2 - toxická, fáza 3 - terminálna.

V reaktívnej fáze sú kompenzačné mechanizmy zachované. Nie sú žiadne poruchy bunkového metabolizmu. Nie sú žiadne známky hypoxie. Celkový stav je stále relatívne uspokojivý. Pacienti sú mierne euforickí, vzrušení. Zaznamenáva sa mierna paréza čriev, ich peristaltika je pomalá. Tachykardia mierne predbieha teplotnú reakciu tela. V krvi je mierna leukocytóza s miernym posunom krvného vzorca doľava.

Toxická fáza peritonitídy je spojená so zvyšujúcou sa intoxikáciou. Celkový stav pacientky sa zhoršuje: stáva sa letargickou, mení sa farba kože, objavuje sa vracanie a štikútanie. Metabolické procesy sú narušené, mení sa elektrolytová rovnováha, vyvíja sa hypo- a dysproteinémia. Chýba črevná peristaltika, brucho je nafúknuté. Zvyšuje sa leukocytóza s posunom leukocytového vzorca doľava, objavuje sa toxická granularita neutrofilov.

V terminálnej fáze sú všetky zmeny hlbšie. Prevládajú príznaky poškodenia centrálneho nervového systému. Stav pacientov je mimoriadne vážny, s ťažkou inhibíciou a adynamiou. Pulz je arytmický, vyskytuje sa silná dýchavičnosť a nízky krvný tlak. Motorická funkcia čreva je úplne narušená.

Dynamika patologických procesov pri peritonitíde je extrémne rýchla: od reaktívnej fázy do terminálnej fázy môže prejsť 48-72 hodín.

Príznaky peritonitídy u gynekologických pacientok sa určité líšia od podobných komplikácií u pacientok s chirurgickou patológiou. V prvom rade je potrebné mať na pamäti možnú absenciu živých prejavov peritonitídy, všeobecných aj lokálnych. Medzi lokálne prejavy peritonitídy patria nasledujúce príznaky: bolesť brucha, ochranné napätie svalov brušnej steny a ďalšie príznaky podráždenia pobrušnice, črevná paréza. Pri gynekologických formách peritonitídy je najcharakteristickejším znakom pretrvávajúca črevná paréza, a to aj napriek použitiu epidurálnej blokády alebo blokády periférnych ganglií.

Najcharakteristickejšie všeobecné príznaky peritonitídy sú: vysoká horúčka, plytké rýchle dýchanie, vracanie, nepokojné správanie alebo eufória, tachykardia, studený pot, ako aj zmeny niektorých laboratórnych parametrov, medzi ktoré patrí výrazná leukocytóza v periférnej krvi s prudkým posunom leukocytového vzorca doľava a toxická granularita neutrofilov, zvýšenie indexu intoxikácie leukocytov o viac ako 4, zvýšenie hladiny alkalickej fosfatázy a prudký pokles počtu krvných doštičiek.

[ 9 ], [ 10 ]

Komplikácie a následky

Najčastejšie u pacientov s hnisavými tuboovariálnymi formáciami na pozadí akútnej panvovej peritonitídy dochádza k perforácii do susedných orgánov s tvorbou genitálnych fistúl alebo tvorbou interintestinálnych alebo subdiafragmatických abscesov (33,7 %).

Difúzna hnisavá peritonitída je v súčasnosti zriedkavá - s významnou perforáciou hnisavého prívesku a masívnym prítokom infekčného agensu a podľa našich údajov sa pozoruje u 1,9 % pacientov.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Diagnostika pelvio-peritonitída

Krvné testy ukazujú zmeny charakteristické pre závažný zápalový proces - leukocytózu, posun leukocytového vzorca doľava, vysoký index intoxikácie leukocytov a zvýšenie ESR.

Vaginálne vyšetrenie v prvých dňoch ochorenia je málo užitočné kvôli bolesti a napätiu prednej brušnej steny. Neskôr sa v malej panve priamo za maternicou zistí infiltrát, ktorý vyčnieva cez zadný vaginálny fornix. Fluktuácia naznačuje vznik retrouterinného abscesu. Maternica nie je zväčšená, nehybná, jej posun je prudko bolestivý. Maternicové prívesky sa nedajú určiť. Rovnaké zmeny sa zisťujú aj pri rektálnom vyšetrení. Počas ultrazvuku je možné zistiť tekutinu v Douglasovom priestore.

Echografické kritériá pre panvovú peritonitídu sú:

• prítomnosť voľnej tekutiny v panvovej dutine, najmä v Douglasovom vaku (echo-negatívny obsah, odrážajúci akumuláciu hnisavého exsudátu, ktorý nemá kapsulu a mení tvar pri zmene polohy tela);
• oslabenie peristaltických vĺn.

Odlišná diagnóza

Diferenciálna diagnostika pelvioperitonitídy by sa mala vykonávať s difúznou peritonitídou. Pri difúznej peritonitíde sa celkový stav pacientov viac zhoršuje, príznaky podráždenia pobrušnice sa určujú v celom bruchu a zmeny v panvovej oblasti chýbajú (podľa vaginálneho vyšetrenia).

Pelvioperitonitída sa vyznačuje predĺženým vlnovitým priebehom s krátkodobými remisiami. Vo väčšine prípadov s včasnou a správnou liečbou pelvioperitonitída končí zotavením.

Ochorenie zanecháva rozsiahle jazvovo-adhézne rotácie medzi orgánmi a stenami malej panvy. V komplikovaných prípadoch panvovej peritonitídy sa môže vyvinúť difúzna peritonitída alebo prienik hnisu do dutých orgánov (črevá, močový mechúr).

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Liečba pelvio-peritonitída

Po stanovení diagnózy sa začína liečba peritonitídy, ktorá sa nevyhnutne vykonáva v 3 fázach: predoperačná príprava, chirurgický zákrok a intenzívna starostlivosť v pooperačnom období.

Predoperačná príprava trvá 1 1/2-2 hodiny. Počas tejto doby sa žalúdok dekomprimuje nazogastrickou sondou, katetrizuje sa podkľúčna žila a vykonáva sa infúzna terapia zameraná na elimináciu hypovolémie a metabolickej acidózy, úpravu rovnováhy vody, elektrolytov a bielkovín a detoxikáciu tela, podávajú sa kardiostimulátory a zabezpečuje sa dostatočná oxygenácia. Počas predoperačnej prípravy je indikované intravenózne podávanie antibiotík v maximálnych možných dávkach s povinným zohľadnením charakteristík ich vedľajších účinkov.

Po dostatočnej príprave sa začína chirurgický zákrok. Brušná dutina sa otvorí stredovým rezom, ktorý umožňuje starostlivú revíziu brušnej dutiny a panvových orgánov, sanitáciu a širokú drenáž. Rozsah chirurgického zákroku sa v každom konkrétnom prípade určuje striktne individuálne. Hlavnou požiadavkou je úplné odstránenie zdroja infekcie. Brušná dutina sa premyje roztokom furacilínu 1:5000, premývacia tekutina sa odstráni elektrickou odsávačkou. Do mezenteria tenkého čreva sa vstrekne 150 – 200 ml 0,25 % roztoku novokaínu. Ak je to indikované, črevá sa vyprázdnia a uprednostní sa uzavretá dekompresia pomocou dlhej transnazálnej Miller-Abbottovej sondy. Ďalším krokom operácie je drenáž brušnej dutiny. Pod pravú a ľavú kupolu bránice a do oboch bedrových oblastí sa inštalujú vinylchloridové alebo silikónové sondy. Súčasne sa do oblasti rektouterinného vaku cez otvorenú vaginálnu kupolu alebo otvor kolpotómu zavedie hrubá elastická drenážna sonda. Rez brušnej steny sa pevne zašije. Sanácia brušnej dutiny pokračuje v pooperačnom období frakčnou perfúziou izoosmolárnymi roztokmi s pridaním antibakteriálnych liečiv. Cez všetky drény sa kvapká 1,5 – 2 litre dialyzátu, potom sa všetky hadičky na 1 – 2 hodiny zablokujú a potom sa otvoria pre odtok. Procedúra sa opakuje 4 – 6-krát denne. Dialýza sa vykonáva 3 dni, drény sa vyberajú na 4. deň. Treba zdôrazniť, že pacienti v terminálnom alebo toxickom štádiu peritonitídy potrebujú dialýzu.

Pooperačné obdobie liečby peritonitídy je posledné a mimoriadne dôležité. Pokračujúca infúzna terapia by mala sledovať nasledujúce ciele:

• eliminácia hypovolémie podávaním koloidných roztokov a proteínových prípravkov;
• doplnenie straty chloridov a draslíka;
• korekcia acidózy;
• zabezpečenie energetických potrieb tela;
• antienzýmová a antikoagulačná liečba kombinovaným podávaním heparínu a kontrikalu;
• zabezpečenie nútenej diurézy;
• boj proti infekcii pomocou širokospektrálnych antibiotík;
• prevencia a liečba funkčnej nedostatočnosti kardiovaskulárneho systému;
• prevencia a eliminácia hypovitaminózy.

Jedným z ústredných miest v liečbe peritonitídy je obnovenie motoricko-evakuačnej funkcie žalúdka a čriev. Na tento účel sa používa nazogastrická intubácia; dlhodobá epidurálna blokáda; intravenózne podávanie cerucalu 2 ml 3-krát denne; gangliové blokátory, ako je benzohexónium 0,5 ml 2,5% roztoku 4-krát denne intravenózne alebo intramuskulárne; subkutánne podávanie 1 ml 0,1% roztoku proserínu.

Pre zvýšenie účinnosti terapie je racionálne zaradiť do komplexu terapeutických opatrení aj sedenia UFOAC. Účinok UFOAC sa zvyšuje, ak je zloženie terapeutických opatrení doplnené hyperbarickou oxygenáciou (HBO). Všetky typy hnisavo-septických infekcií sú sprevádzané nedostatkom kyslíka v tele, čo sa dá pomerne úspešne korigovať použitím hyperbarickej oxygenácie. Okrem toho má HBO baktericídne, bakteriostatické a antiseptické vlastnosti. HBO zvyšuje tkanivový P _O2 v lézii, čo pomáha zosilniť účinok antibiotík. Úloha HBO vo vzťahu k anaeróbnym patogénom je v tomto ohľade najvýraznejšia. Optimálny režim liečby HBO je tlak 1,5-3 atm (147,1-294,3 kPa), trvanie sedenia je 45-60 minút, priebeh liečby je 6-7 sedení denne alebo každý druhý deň.

UFOAC sa môže kombinovať s mimotelovou hemosorpciou (HS). Pri liečbe včasnej peritonitídy je HS účinný aj samostatne. Bolo zaznamenané, že po sedení HS sa zlepšuje pohoda pacienta, znižuje sa leukocytóza, zmierňujú sa prejavy encefalopatie, normalizuje sa dýchanie, znižuje sa hladina bilirubínu a kreatinínu v krvi a zvyšuje sa obsah bielkovín.

V posledných rokoch sa objavili správy o úspešnej liečbe septických stavov perfúziou cez slezinu darcovského ošípaného, ktorá je silným biologickým filtrom absorbujúcim a eliminujúcim veľké množstvo mikroorganizmov a toxínov cirkulujúcich v krvi pacientov. Okrem toho má xenoperfúzia sleziny silný imunostimulačný účinok.

Iba včasná diagnóza, presné použitie celého arzenálu prostriedkov a metód liečby, úzka spolupráca medzi gynekológmi, chirurgmi a resuscitátormi teda môžu zabezpečiť úspech v liečbe takej závažnej patológie, ako je peritonitída.

Liečba pelvioperitonitídy sa zvyčajne vykonáva konzervatívnymi metódami. Pacient potrebuje pokoj, úplnú šetriacu diétu. Odporúča sa pravidelné prikladanie ľadového obkladu na spodnú časť brucha.

Vedúcu úlohu v komplexe terapeutických opatrení má antibakteriálna terapia, ktorá sa vykonáva podľa rovnakých princípov, akými sa liečia závažné formy akútnych zápalových procesov v maternicových prídavkoch. Účelom detoxikácie je infúzno-transfúzna terapia vrátane proteínových roztokov, reologicky aktívnych plazmatických substitučných liekov, fyziologických roztokov, glukózy a hemodezu. Pri ťažkej intoxikácii sa denne podávajú 2-3 litre tekutín; pri zníženej diuréze sa predpisujú diuretiká.

Komplex terapeutických činidiel zahŕňa desenzibilizujúce, nešpecifické protizápalové a analgetické lieky, vitamíny. Odporúča sa vykonávať sedenia ultrafialového ožarovania autológnej krvi.

Chirurgická liečba je potrebná pri pelvioperitonitíde, ktorá sa vyskytuje na pozadí pyosalpinxu, pyovaria alebo tuboovariálneho abscesu. V takýchto prípadoch sa pelvioperitonitída vyznačuje predĺženým a závažným priebehom, najmä ak je spôsobená asociáciou aeróbnej infekcie s anaeróbmi, a je zle náchylná na konzervatívnu liečbu.

Liečba týchto dvoch foriem panvovej peritonitídy sa radikálne líši v závislosti od príčiny jej výskytu.

1. V prípade špecifickej „vzostupnej“ panvovej peritonitídy sa liečba vykonáva podľa zásad, ktoré pozostávajú z predoperačnej prípravy zameranej na zastavenie akútneho zápalu, pričom základným liečebným opatrením je lieková (antibakteriálna a infúzna) terapia a evakuácia hnisavého exsudátu (chirurgická zložka liečby). Metóda „malej“ chirurgickej intervencie môže byť odlišná. Najjednoduchšou a najjednoduchšou metódou odstránenia hnisavého sekrétu je punkcia uterorektálneho vaku cez zadný vaginálny fornix. Za najúčinnejšiu metódu chirurgickej liečby v súčasnosti by sa však mala považovať laparoskopia, ktorá je indikovaná u všetkých pacientok s panvovou peritonitídou „vzostupnej“ genézy, zatiaľ čo jej použitie je povinné u nerodičiek na zlepšenie prognózy plodnosti. Dostatočným objemom pre laparoskopiu je evakuácia hnisavého exsudátu s jeho odberom na bakteriologické a bakterioskopické vyšetrenie; sanitácia a transvaginálna (cez kolpotómový otvor) drenáž malej panvy. V pooperačnom období sa vykonáva aktívna aspiračno-umývacia drenáž počas 2-3 dní, pokračuje sa v antibakteriálnej a infúznej terapii, používajú sa resorpčné lieky s následnou rehabilitáciou počas 6 mesiacov.
2. V prípade akútnej panvovej peritonitídy u pacientok s hnisavými útvarmi maternicových prídavkov možno konzervatívnu liečbu považovať len za prvú fázu komplexnej terapie zameranej na zastavenie akútneho zápalového procesu a vytvorenie optimálnych podmienok pre nadchádzajúcu operáciu. Medzi zvláštnosti liečby panvovej peritonitídy patrí potreba predpísať antibakteriálnu liečbu v predoperačnom období, aby sa zabránilo generalizácii procesu. Účinok detoxikácie a prípravy pacientok na operáciu je výrazne zvýšený evakuáciou hnisavého exsudátu. Drenáž by sa v tomto prípade mala považovať len za prvok komplexnej predoperačnej prípravy, ktorý umožňuje vykonať operáciu za podmienok remisie zápalového procesu. Hlavnými drenážnymi operáciami sú punkcia a kolpotómia, pričom kolpotómia sa odporúča vykonávať len v prípadoch, keď sa predpokladá následná aspiračno-premývacia drenáž, čo umožňuje väčší účinok. V iných prípadoch stačí jedna punkcia.

Trvanie predoperačnej prípravy u pacientov s hnisavými tuboovariálnymi formáciami a panvovou peritonitídou závisí od účinku terapie:

• V prípade priaznivého priebehu procesu a remisie hnisavého zápalu môže intenzívna konzervatívna liečba trvať 5-6 dní, pretože štádium remisie hnisavého procesu sa považuje za optimálne pre operáciu. U takýchto pacientov sa neoplatí odkladať chirurgický zákrok a najmä ich prepúšťanie z nemocnice, pretože čas novej aktivácie infekcie je nepredvídateľný a jej závažnosť bude neporovnateľne väčšia.
• Ak je intenzívna terapia neúčinná, pacient musí podstúpiť operáciu v priebehu prvých 24 hodín, pretože sa zvyšuje pravdepodobnosť život ohrozujúcich komplikácií.
• Ak sa objaví negatívna dynamika (príznaky generalizovanej infekcie - difúzna purulentná peritonitída alebo sepsa), je po predoperačnej príprave počas 1-1,5 hodiny potrebný núdzový chirurgický zákrok.