predčasné tehotenstvo

Po termíne tehotenstva je jedným z problémov, ktorý tradične vyvoláva veľký vedecký a praktický záujem, a to predovšetkým kvôli nepriaznivým perinatálnym výsledkom pri tejto patológii.

V domácom pôrodníctve sa predpokladá, že tehotenstvo po termíne, trvajúce viac ako 287 – 290 dní, je sprevádzané vnútromaternicovým utrpením plodu a končí sa narodením dieťaťa so známkami biologickej nadmernej zrelosti, čo určuje vysoké riziko vzniku prenatálneho/intranatálneho syndrómu tiesne a ťažkej adaptácie novorodencov.

Epidemiológia

Výskyt tehotenstiev po termíne je približne 7 % všetkých tehotenstiev (Martin a kol., 2007).

Americká akadémia pôrodníkov a gynekológov definuje tehotenstvo po termíne ako tehotenstvo, ktoré trvá dlhšie ako 42 týždňov (294 dní). Jeho výskyt je v priemere okolo 10 %. Vo väčšine európskych krajín je tehotenstvo po termíne definované ako tehotenstvo, ktoré trvá 294 dní alebo viac, s výnimkou Portugalska (287 dní alebo viac) a Írska (292 dní alebo viac). Výskyt tehotenstva po termíne v Európe je približne 3,5 – 5,92 %.

Zároveň sa dieťa so známkami postmaturity nie vždy narodí s postmaturitou a naopak, známky postmaturity možno pozorovať u plodu narodeného pred uplynutím 290 dní tehotenstva, čo je pravdepodobne spôsobené individuálnym načasovaním a charakteristikami vývoja tehotenstva. Funkčný stav postmaturity si však zaslúži väčšiu pozornosť vzhľadom na vysokú frekvenciu výskytu takých závažných komplikácií, ako je syndróm aspirácie mekónia, hypoxicko-ischemické poškodenie centrálneho nervového systému, myokardu, obličiek, čriev, čo vedie k prenatálnej a intranatálnej smrti plodu.

Prenesené tehotenstvo sa považuje za faktor, ktorý zvyšuje frekvenciu komplikácií počas pôrodu a vedie k zvýšeniu perinatálnej morbidity a mortality. Najtypickejšími perinatálnymi komplikáciami preneseného tehotenstva sú mŕtvo narodené dieťa, asfyxia a pôrodná trauma. E. Ya. Karaganova, I.A. Oreškovová (2003) po dôkladnej analýze perinatálnych výsledkov u 499 pacientok s preneseným tehotenstvom v závislosti od gestačného veku zistili, že so zvyšujúcim sa gestačným vekom zo 41 na 43 týždňov sa zvyšuje podiel perinatálnej morbidity. V 43. týždni tehotenstva sa teda frekvencia hypoxicko-ischemického poškodenia CNS zvyšuje 2,9-krát, asfyxie 1,5-krát a aspiračného syndrómu 2,3-krát v porovnaní s donosenými novorodencami s gestačným vekom nepresahujúcim 41 týždňov. Pri tehotenstve dlhšom ako 41 týždňov boli príznaky fetálnej tiesne pred začiatkom pôrodu zistené u 67,1 % plodov (u polovice z nich v tehotenstve 42 – 43 týždňov), prímes mekónia v plodovej vode u 31,6 % a oligohydramnión u 50,9 % pacientok.

Príčiny predčasné tehotenstvo

Najčastejšou príčinou tehotenstva po termíne je nepresné datovanie (Neilson, 2000; Crowley, 2004). Používanie štandardných klinických kritérií na určenie odhadovaného dátumu pôrodu (EDD) má tendenciu nadhodnocovať gestačný vek, a preto zvyšuje výskyt tehotenstiev po termíne (Gardosi a kol., 1997; Taipale a Hiilermaa, 2001). Medzi klinické kritériá bežne používané na potvrdenie gestačného veku patrí posledná menštruácia (LMP), veľkosť maternice stanovená bimanuálnym vyšetrením v prvom trimestri, vnímanie pohybov plodu, auskultácia srdcových ozvy plodu a výška fundusu. jednopočetné tehotenstvo.

Keď dôjde k tehotenstvu po termíne, príčina zvyčajne nie je známa.

Rizikové faktory

Pri analýze somatickej, pôrodníckej a gynekologickej anamnézy a charakteristík súčasného tehotenstva sa zaznamenávajú rizikové faktory, ktoré naznačujú možnosť vzniku pooperačného a predĺženého tehotenstva.

Rizikové faktory pre tehotenstvo po termíne:

• tehotná žena má viac ako 30 rokov;
• anamnéza pohlavne prenosných infekcií (STI) a chronických zápalových ochorení maternicových príveskov;
• údaj o histórii oneskoreného pôrodu;
• „nezrelý“ alebo „nedostatočne zrelý“ krčok maternice v 40. alebo viac týždňoch tehotenstva.

Rizikové faktory pre predĺžené tehotenstvo:

• vek tehotnej ženy je od 20 do 30 rokov;
• dysfunkcia vaječníkov s nepravidelným alebo predĺženým (≥ 35 dní) menštruačným cyklom;
• rozdiel medzi gestačným vekom určeným prvým dňom poslednej menštruácie a ultrazvukovým vyšetrením.

Medzi všeobecné rizikové faktory patrí prvorodenstvo, predchádzajúce tehotenstvo po termíne (Alfirevic a Walkinshaw, 1994; Mogren a kol., 1999; Olesen a kol., 1999), plod mužského pohlavia (Divon a kol., 2002), obezita (Usha Kiran a kol., 2005; Stotland a kol., 2007), hormonálne faktory a genetická predispozícia (Laursen a kol., 2004).

Nie je známe, ako index telesnej hmotnosti (BMI) ovplyvňuje trvanie tehotenstva a načasovanie pôrodu, ale je zaujímavé, že u obéznych žien je väčšia pravdepodobnosť tehotenstva po termíne (Usha Kiran a kol., 2005), zatiaľ čo u žien s nízkym BMI je vyššie riziko tehotenstva po termíne a predčasného pôrodu (pôrod pred 37. týždňom tehotenstva) (Hickey a kol., 1997). Keďže tukové tkanivo je hormonálne aktívne (Baranova a kol., 2006) a obézne ženy môžu mať zmenený metabolický stav, je možné, že endokrinné faktory zapojené do nástupu pôrodu sú u obéznych žien zmenené.

Genetické faktory môžu súvisieť s predĺžením tehotenstva. Ženy, ktoré samy prekonali termín pôrodu, majú vyššie riziko predĺženia termínu pôrodu (relatívne riziko 1,3) (Mogren a kol., 1999). Ženy, ktoré už predtým prekonali termín pôrodu, majú zvýšené riziko predĺženia termínu pôrodu (27 % s jedným predchádzajúcim termínom pôrodu a 39 % s dvoma predchádzajúcimi predĺženými tehotenstvami) (Kistka a kol., 2007).

Patogenézy

Patogenéza tehotenstva po termíne nie je úplne objasnená. Ako je uvedené vyššie, niektoré rizikové faktory spojené s tehotenstvom po termíne boli identifikované s niektorými možnými vysvetleniami, avšak patogenéza tohto stavu zatiaľ nie je jasná. Napriek zlepšeniu v chápaní pôrodu v posledných rokoch stále chýba jasno v presných mechanizmoch, ktoré iniciujú pôrod a podporujú jeho priebeh. Pre lepšie pochopenie patogenézy tehotenstva po termíne je dôležité objasniť patofyziológiu pôrodu a pokúsiť sa pochopiť, prečo sa tieto mechanizmy nespúšťajú v tehotenstve po termíne, alebo naopak, spúšťajú sa skôr pri predčasnom pôrode. Zdá sa logické, že medzi týmito tromi stavmi skutočne existuje spoločný základ alebo vzťah. Mechanizmy pôrodu zahŕňajú interakciu medzi hormonálnymi, mechanickými a zápalovými procesmi, v ktorých zohrávajú placenta, matka a plod dôležitú úlohu.

Produkcia peptidu uvoľňujúceho kortikotropín (CRH) placentou je spojená s trvaním tehotenstva (McLean a kol., 1995). Syntéza CRH placentou sa exponenciálne zvyšuje s postupujúcim tehotenstvom a vrcholí v čase pôrodu. Ženy, ktoré rodia predčasne, majú rýchlejší exponenciálny rast ako ženy, ktoré rodia v termíne, zatiaľ čo ženy, ktoré rodia neskôr, majú pomalší rast (Ellis a kol., 2002; Torricelli a kol., 2006). Tieto údaje naznačujú, že pôrod po termíne je spôsobený zmenenými biologickými mechanizmami regulujúcimi trvanie tehotenstva. Môže to byť spôsobené dedičnou predispozíciou vyplývajúcou z polymorfizmov génov vo fyziologickej dráhe spájajúcej CRH s pôrodom. Je tiež možné, že materský fenotyp môže zmeniť reakciu materských tkanív na normálne hormonálne signály pri pôrode, ako sa to môže vyskytnúť u obéznych žien.

CRH môže priamo stimulovať fetálne nadobličky k produkcii DHEA, prekurzora syntézy estriolu v placentárnej tkáni (Smith a kol., 1998). Koncentrácie CRH v plazme matky korelujú s koncentráciami estriolu (Smith a kol., 2009). Zvýšenie estriolu vyvolané CRH sa v neskorom tehotenstve zvyšuje rýchlejšie ako hladiny estradiolu, čo vedie k zvýšenému pomeru estriolu k estradiolu, o ktorom sa predpokladá, že v posledných týždňoch tehotenstva vytvára estrogénové prostredie. Súčasne sa zvýšenie hladiny progesterónu v plazme matky, ku ktorému dochádza počas tehotenstva, v neskorom tehotenstve spomaľuje alebo dokonca znižuje. To môže byť spôsobené inhibíciou syntézy progesterónu v placentárnej tkáni zo strany CRH (Yang a kol., 2006). Účinok progesterónu podporujúci tehotenstvo (relaxačný) sa teda znižuje so zvyšujúcim sa účinkom estriolu podporujúcim pôrod (kontrakcie maternice). Tieto zmeny v pomeroch boli pozorované u predčasných tehotenstiev, tehotenstiev s jedným plodom v termíne a u dvojčiat (Smith a kol., 2009). Situácia u tehotenstiev po termíne nie je známa.

Príznaky predčasné tehotenstvo

Komplex symptómov prezretého plodu prvýkrát opísali Ballantyne (1902) a Runge (1948), a preto sa nazýva Ballantyne-Rungeov syndróm, vrátane absencie syrovitého mazu, suchosti a macerácie kože novorodenca („kúpeľové“ nohy, dlane), ako aj v oblasti slabín a axilárnych záhybov, dlhých nechtov, hustých kostí lebky, úzkych stehov a zmenšených fontanel, zelenkastého alebo žltkastého sfarbenia kože, plodovej membrány, pupočnej šnúry. Ďalšie pozorovania naznačujú predĺžené tehotenstvo.

Predĺžené tehotenstvo, trvajúce viac ako 287 dní, nie je sprevádzané utrpením plodu a končí narodením zdravého dieťaťa bez známok nadmernej zrelosti. Predĺžené tehotenstvo sa teda považuje za fyziologický stav zameraný na konečné dozrievanie plodu.

Komplikácie a následky

Tehotenstvo po termíne je spojené so zvýšenou mobilitou a morbiditou plodu a novorodenca, ako aj s morbiditou matky. Tieto riziká sú väčšie, ako sa pôvodne predpokladalo. V minulosti boli riziká podceňované z dvoch dôvodov. Po prvé, skoršie štúdie o tehotenstve po termíne boli publikované skôr, ako sa ultrazvuk stal rutinnou metódou definície tehotenstva. V dôsledku toho mnohé z tehotenstiev zahrnutých do štúdií v skutočnosti neboli po termíne. Druhý dôvod súvisí so samotnou definíciou mŕtvo narodeného dieťaťa. Miera mŕtvo narodeného dieťaťa sa tradične počítala s použitím tehotenstiev narodených v danom gestačnom veku, a nie s prebiehajúcimi (nenarodenými) tehotenstvami. To zníži mieru mŕtvo narodeného dieťaťa pri tehotenstvách po termíne, pretože po pôrode už nie je vystavený riziku vnútromaternicového úmrtia plodu (IUFD). Preto vhodným menovateľom nie sú všetky pôrody v danom gestačnom veku, ale prebiehajúce (nenarodené) tehotenstvá (Rand a kol., 2000; Smith, 2001; Caughey a kol., 2003).

Jedna retrospektívna štúdia viac ako 170 000 pôrodov s jedným plodom s použitím vhodného menovateľa preukázala 6-násobný nárast miery mŕtvo narodených detí u tehotenstiev po termíne z 0,35 na 2,12 na 1000 prebiehajúcich tehotenstiev (Hilder a kol., 1998).

Komplikácie u plodu a novorodenca

Perinatálna úmrtnosť, definovaná ako mŕtvo narodené deti plus úmrtia včasných novorodencov, je v 42. týždni tehotenstva dvakrát vyššia ako v termíne (4 – 7 oproti 2 – 3 na 1 000 pôrodov). V 43. týždni sa zvyšuje štvornásobne a v 44. týždni päť až sedemnásobne (Bakketeig a Bergsjo, 1989; Feldman, 1992; Hilder a kol., 1998; Cotzias a kol., 1999). Tieto údaje tiež ukazujú, že pri prepočte na 1 000 prebiehajúcich tehotenstiev sa miera fetálnej a novorodeneckej úmrtnosti prudko zvyšuje po 40. týždni (Hilder a kol., 1998) (Hilder a kol., 1998).

Uteroplacentárna insuficiencia, aspirácia mekónia a intrauterinná infekcia sa považujú za hlavné príčiny zvýšenej perinatálnej úmrtnosti v týchto prípadoch (Hannah, 1993).

Fetálna morbidita je tiež zvýšená u tehotenstiev po termíne a u tehotenstiev postupujúcich po 41. týždni tehotenstva. Patria sem odchod mekónia, syndróm aspirácie mekónia, makrozómia a dysmaturita. Tehotenstvá po termíne sú tiež nezávislým rizikovým faktorom pre nízke pH pupočníkovej šnúry (neonatálna acidémia), nízke 5-minútové skóre Apgarovej stupnice (Kitlinski a kol., 2003), neonatálnu encefalopatiu (Badawi a kol., 1998) a úmrtnosť dojčiat v prvom roku života (Hilder a kol., 1998; Cotzias a kol., 1999; Rand a kol., 2000). Hoci niektoré z týchto úmrtí dojčiat sú jednoznačne výsledkom perinatálnych komplikácií, ako je syndróm aspirácie mekónia, väčšina z nich má neznámu príčinu.

Približne 20 % plodov narodených po termíne má syndróm dysmaturity, čo sú novorodenci so znakmi pripomínajúcimi chronickú intrauterinnú retardáciu rastu v dôsledku uteroplacentárnej insuficiencie (Vorherr, 1975; Mannino, 1988). Patria sem tenká, vráskavá, šupinatá koža (nadmerné šupinatenie), tenká postava (podvýživa), dlhé vlasy a nechty, oligohydramnión a časté vylučovanie mekónia. Tieto tehotné ženy majú zvýšené riziko kompresie pupočnej šnúry v dôsledku oligohydramniónu, aspirácie mekónia a krátkodobých novorodeneckých komplikácií, ako sú hypoglykémia, záchvaty a respiračné zlyhanie.

Materské riziká

Po termíne tehotenstva je pre matku spojené významné riziká. Riziko sa zvyšuje:

1. pôrodná dystócia (9 – 12 % oproti 2 – 7 % pri plnom termíne);
2. závažné lacerácie hrádze (lacerácie 3. a 4. stupňa) spojené s makrozómiou (3,3 % oproti 2,6 % pri plnom termíne);
3. operatívny vaginálny pôrod; a
4. zdvojnásobenie miery cisárskych rezov (CS) (14 % oproti 7 % v termíne) (Rand a kol., 2000; Campbell a kol., 1997; Alexander a kol., 2000; Treger a kol., 2002).

Cisársky rez je spojený s vyšším výskytom endometritídy, krvácania a tromboembolického ochorenia (Alexander a kol., 2001; Eden a kol., 1987).

Podobne ako pri neonatálnych výsledkoch, aj morbidita matiek sa zvyšuje s termínovaným tehotenstvom až do 42. týždňa tehotenstva. Komplikácie, ako je chorioamnionitída, závažné perineálne lacerácie, cisársky rez, popôrodné krvácanie a endomyometritída, sa zvyšujú po 39. týždni tehotenstva (Yoder a kol., 2002; Caughey a Bishop, 2006; Heimstad a kol., 2006; Caughey a kol., 2007; Bruckner a kol., 2008;).

Diagnostika predčasné tehotenstvo

Tradičná diagnostika po termíne tehotenstva spočíva v adekvátnom výpočte gestačného veku. Zároveň medzi najpresnejšie metódy v súčasnosti patria výpočty založené na prvom dni poslednej menštruácie a na údajoch z ultrazvukového vyšetrenia od 7. do 20. týždňa tehotenstva. Viacerí autori považujú tieto dve metódy za rovnocenné. Niektorí výskumníci však navrhujú spoliehať sa pri určovaní gestačného veku v po termíne tehotenstva výlučne na údaje z ultrazvukovej biometrie. Medzi rizikové faktory po termíne tehotenstva patrí množstvo znakov somatickej, pôrodníckej a gynekologickej anamnézy a priebehu aktuálneho tehotenstva.

Z somatickej anamnézy mnohí autori zdôrazňujú vek rodičov nad 30 rokov, prítomnosť extragenitálnej patológie u matky. Medzi znaky pôrodníckej a gynekologickej anamnézy treba venovať pozornosť menštruačnej dysfunkcii, prítomnosti potratov a spontánnych potratov, zápalovým ochoreniam maternicových príveskov, anamnéze neskorých pôrodov a 3 alebo viacerým nadchádzajúcim pôrodom.

Laboratórna diagnostika tehotenstva po termíne

S predlžujúcim sa termínom tehotenstva dochádza k progresívnemu vyčerpaniu kalekreín-kinínového systému, čo sa prejavuje extrémne nízkym obsahom kininogénu (0,25–0,2 μg/ml, s N=0,5 μg/ml), nízkou aktivitou kalekreínu, jeho inhibítorov a spontánnou esterázovou aktivitou krvnej plazmy po 41 týždňoch tehotenstva.

V po termíne tehotenstva sa pozoruje intenzifikácia procesov lipidovej peroxidácie v tele tehotnej ženy aj v tele plodu, čo prispieva k inhibícii enzýmov viažucich membrány subcelulárnych štruktúr. V dôsledku toho sú detoxikačné a energetické funkcie výrazne narušené a v dôsledku toho sa hromadia exogénne a endogénne toxické metabolity, vyvíja sa endotoxémia, ktorá progreduje s predlžujúcim sa termínom tehotenstva. Intenzitu endotoxémie možno hodnotiť sorpčnou kapacitou erytrocytov a koncentráciou strednomolekulárnych proteínov. Zvýšenie peroxidácie a endogénnej intoxikácie koreluje so závažnosťou fetálnej hypoxie.

Po termíne tehotenstva je charakterizovaný nízkym obsahom prostaglandínu F2α, ktorý sa syntetizuje v decidue a myometriu a je hlavným modulátorom vývoja pôrodu.

Pri tehotenstve dlhšom ako 41 týždňov sa pozoruje zvýšenie viskozity plazmy, koncentrácie kyseliny močovej a zníženie koncentrácie fibrinogénu, antitrombínu III a počtu krvných doštičiek. Koncentrácia fetálneho fibronektínu > 5 ng/ml v cervikovaginálnom sekréte u žien s tehotenstvom dlhším ako 41 týždňov naznačuje vysokú biologickú pripravenosť tela na pôrod a jeho spontánny začiatok v priebehu nasledujúcich 3 dní. Citlivosť a špecificita tejto metódy je 71 % a 64 %.

Je mimoriadne dôležité študovať charakteristiky funkčného stavu fetoplacentárneho komplexu a plodu v po termíne tehotenstva (ultrazvuk, Dopplerovské a kardiotokografické vyšetrenia). Počas echografického vyšetrenia sa vykonáva fetometria na určenie odhadovanej hmotnosti plodu a posúdenie jeho anatomického vývoja. V 12,2 % prípadov sa zistí IUGR I. – II. stupňa, čo sa významne nelíši od frekvencie detekcie syndrómu v predĺženom tehotenstve. Zároveň sme v 80 % prípadov zistili asymetrickú formu IUGR a v 20 % symetrickú formu. Po termíne tehotenstva sa vyznačuje detekciou echografických znakov výrazných involučno-dystrofických zmien (GIII s petrifikáciami). Priemerná hodnota indexu objemu plodovej vody v skupine po termíne tehotenstva bola 7,25 ± 1,48, typickým pre po termíne tehotenstva je detekcia zníženého množstva plodovej vody.

Dopplerova štúdia

Najdôležitejším faktorom pre predpovedanie perinatálnych výsledkov je určenie štádií porúch hemodynamiky plodu počas tehotenstva po termíne.

• I. štádium - porucha intraplacentárneho a fetoplacentárneho prietoku krvi. V tomto štádiu nie sú žiadne poruchy arteriálnej a venóznej fetálnej hemodynamiky. V pupočnej tepne a jej koncových vetvách, ako aj v špirálových tepnách sa pozoruje zvýšenie cievneho odporu. Ukazovatele zloženia plynov a acidobázickej rovnováhy pupočnej krvi sú v normálnych medziach.
• II. štádium - centralizácia fetálneho krvného obehu. Hypoxémia sa zaznamenáva v krvi novorodenca pri narodení. V tomto štádiu sa rozlišujú dve po sebe nasledujúce štádiá.
  • IIa - počiatočné príznaky centralizácie fetálneho arteriálneho obehu s nezmeneným venóznym a intrakardiálnym prietokom krvi, charakterizované:
    • zníženie odporu v MCA (nie o viac ako 50%) alebo zvýšenie vaskulárneho odporu v aorte;
    • zníženie CPC (na 0,9);
    • zvýšenie odporu v renálnych artériách plodu o maximálne 25% normy.
  • IIb - mierne vyjadrená centralizácia krvného obehu so zhoršeným prietokom krvi v žilovom kanáli a zvýšeným prietokom krvi na aortálnej chlopni. V tomto štádiu sa zisťujú:
    • súčasné zvýšenie cievneho odporu v aorte a zníženie strednej mozgovej artérie;
    • zníženie ceny za kliknutie (CPC);
    • zvýšenie priemernej rýchlosti prietoku krvi (Tamx) v žilovom kanáli;
    • zvýšenie priemernej lineárnej a objemovej rýchlosti prietoku krvi v aortálnej chlopni.
• Štádium III - výrazná centralizácia fetálneho obehu so zhoršeným venóznym odtokom a dekompenzáciou centrálnej a intrakardiálnej hemodynamiky. V pupočníkovej krvi novorodenca sa pri narodení pozoruje hypoxémia v kombinácii s acidózou a hyperkapniou. Dopplerometrické ukazovatele v tomto štádiu sú charakterizované:
  • zníženie vaskulárneho odporu v SMA o viac ako 50 % normy, zníženie CPC pod 0,8;
  • progresívne zvýšenie cievneho odporu v aorte a renálnych artériách o viac ako 80 %;
  • v žilovom kanáli - zvýšenie pomeru S/A, PIV (viac ako 0,78) a zníženie Tamx;
  • v dolnej dutej žile - zvýšenie PIV, IPI a %R (viac ako 36,8 %);
  • v jugulárnych žilách - zvýšenie pomeru S/A, PIV (nad 1,1) a zníženie Tamx;
  • zníženie priemernej lineárnej a objemovej rýchlosti na chlopniach aorty a pľúcneho kmeňa;
  • zvýšená srdcová frekvencia, znížený objem krvi pri jednej systole, koncový systolický a koncový diastolický objem ľavej komory a srdcový výdaj.

Identifikované štádiá hemodynamických zmien plodu odrážajú konzistentný postup porúch jeho funkčného stavu v podmienkach chronickej intrauterinnej hypoxie počas tehotenstva po termíne. Pri zistení hypoxémie v pupočníkovej krvi novorodenca v kombinácii s hyperacidémiou a hyperkapniou je frekvencia nepriaznivých perinatálnych výsledkov 4,8-krát vyššia v porovnaní so skupinou s izolovanou hypoxémiou. V dôsledku toho hyperacidémia a hyperkapnia odrážajú výrazné metabolické poruchy plodu a progresívne zhoršovanie jeho stavu v podmienkach chronickej hypoxie počas tehotenstva po termíne.

Kardiotokografia

Pri vykonávaní tejto metódy v štádiu I sa zistili počiatočné príznaky chronickej intrauterinnej hypoxie (20,93 %) a stredne ťažkej fetálnej hypoxie (6,97 %). V štádiu IIa sa frekvencia počiatočných príznakov fetálnej hypoxie zvýšila 2-krát, pri stredne ťažkej hypoxii 4,13-krát. V štádiu IIb sa významne zvýšila frekvencia stredne ťažkej a ťažkej fetálnej hypoxie. V štádiu III sa zistila iba ťažká (65,1 %) a stredne ťažká (30,2 %) fetálna hypoxia.

Program skríningových vyšetrení tehotných žien zahŕňa:

• identifikácia tehotných žien s rizikom pooperačného tehotenstva;
• ultrazvuková fetometria s hodnotením znakov zrelosti novorodenca;
• posúdenie množstva a kvality plodovej vody;
• posúdenie stupňa zrelosti placenty;
• kardiotokografia;
• posúdenie hemodynamiky plodu (stredná mozgová artéria, aorta, venózny kanálik, dolná dutá žila);
• posúdenie biofyzikálneho profilu plodu;
• posúdenie zrelosti krčka maternice;
• amnioskopia.

Odlišná diagnóza

Počas komplexného vyšetrenia žien s predĺženým tehotenstvom sa zistí:

• v 26,5 % pozorovaní - stupeň II, v 51,8 % - stupeň III zrelosti placenty;
• v 72,3 % pozorovaní - normálne množstvo plodovej vody;
• v 89,2 % pozorovaní - normálne ukazovatele fetálno-placentárneho prietoku krvi a v 91,6 % - normálny cerebroplacentárny pomer;
• v 100 % pozorovaní - normálne ukazovatele centrálnej hemodynamiky plodu, jeho transvalvulárneho a venózneho prietoku krvi;
• Pokles CPC s normálnymi ukazovateľmi fetoplacentárneho a fetálneho prietoku krvi naznačuje prítomnosť odchýlok vo funkčnom stave plodu a je charakteristický pre IUGR, intrauterinnú infekciu a chronickú fetálnu hypoxiu.

Liečba predčasné tehotenstvo

Presné datovanie tehotenstva je kľúčové pre diagnostiku a liečbu tehotenstva po termíne (Mandruzzato a kol., 2010). Na výpočet očakávaného dátumu pôrodu (EDD) sa tradične používa posledná menštruácia. Môže však existovať mnoho nepresností v dôsledku nepravidelnosti cyklu, nedávneho užívania hormonálnej antikoncepcie alebo krvácania na začiatku tehotenstva.

Ukázalo sa, že rutinné ultrazvukové vyšetrenie tehotenstva znižuje mieru falošne pozitívnych diagnóz, a teda celkovú mieru tehotenstiev po termíne z 10 – 15 % na približne 2 – 5 %, čím sa minimalizujú zbytočné intervencie (Bennett a kol., 2004; Caughey a kol., 2008a; 2009).

Ciele liečby po termíne tehotenstva sú: korekcia hemodynamických porúch plodu, prevencia progresie plodu počas pôrodu, príprava pôrodných ciest na pôrod, vyvolanie pôrodu.

Indikácie pre hospitalizáciu

Prekročenie gestačného veku 40 týždňov a 3 dní s presne vypočítaným dátumom pôrodu, prítomnosťou rizikových faktorov pre pooperačné tehotenstvo a nedostatočne pripravenými pôrodnými cestami.

Liečba liekov po termíne tehotenstva

Na úpravu stavu plodu počas tehotenstva po termíne sa používa liek hesobendín + etamivan + etofilín (instenón) - kombinovaný liek s neuroprotektívnym účinkom založeným na vzájomnom zosilnení účinkov jeho zložiek.

Indikácie pre podávanie lieku hesobendín + etamivan + etofilín:

• zhoršený prietok krvi v pupočníkovej artérii plodu (SDO > 2,7, IR > 0,65);
• zníženie cerebroplacentárneho koeficientu (CPC < 1,10);
• počiatočné príznaky centralizácie fetálneho obehu;
• počiatočné príznaky fetálnej hypoxie podľa údajov CTG. Uvedené faktory naznačujúce počiatočné príznaky fetálnej tiesne nevyžadujú núdzový pôrod, ale naznačujú potrebu nápravy jeho stavu zvýšením adaptačných schopností mozgu plodu počas pôrodu.

Príprava na pôrod v pokročilom štádiu tehotenstva

Mechanické metódy podráždenia krčka maternice:

• Odlúčenie dolného pólu plodového mechúra. Odlúčenie dolného pólu plodového mechúra môže tiež viesť k zvýšenej syntéze prostaglandínov a „dozrievaniu“ krčka maternice. Odlúčenie dolného pólu plodového mechúra, vykonávané denne alebo 2-3 krát týždenne, pomáha pripraviť krčok maternice na pôrod a vyvolať pôrod. Táto metóda je vysoko účinná, ľahko sa vykonáva, má nízku frekvenciu vedľajších účinkov a je lacná. Medzi jej nevýhody patrí nepohodlie, ktoré tehotná žena pociťuje počas vyšetrenia, zriedkavé krvácanie a možnosť prasknutia plodových obalov.
• Balóniková dilatácia krčka maternice. Na balónikovú dilatáciu krčka maternice sa používa Foleyho balónikový katéter. Zavádza sa a nafúkne do krčka maternice. Táto metóda mechanicky rozširuje krčkový kanál a zvyšuje syntézu prostaglandínov. Prostredníctvom katétra je možné zaviesť fyziologický roztok do extraamniotického priestoru, čím sa rozšíri dolný segment maternice a tiež sa uľahčí nástup pôrodu.
• Mechanické dilatátory prírodného a syntetického pôvodu. Na prípravu krčka maternice na pôrod sa používajú cervikálne dilatátory prírodného pôvodu - laminaria a syntetické - dilapan, gipan, lamicel, čo sú sondy s priemerom 2 až 4 mm a dĺžkou 60-65 mm. Laminaria je vyrobená z prírodného materiálu riasy Laminaria japonicum. Syntetické dilatátory sú vytvorené z chemicky a biologicky inertných polymérov s dobrou hygroskopickosťou. Sondy-dilatátory sa zavádzajú do krčka maternice v požadovanom množstve. Vďaka svojej hygroskopickosti absorbujú tekutinu obsiahnutú v krčku maternice, výrazne sa rozširujú a vyvíjajú radiálny tlak na krčok maternice. Mechanicky otvárajú krčok maternice a uľahčujú nástup pôrodu. Syntetické dilatátory krčka maternice nespôsobujú nepohodlie a pacientky ich dobre tolerujú. Obmedzené používanie syntetických dilatátorov je spojené s opatrnosťou kvôli ich dlhému pobytu v krčku maternice, čo zvyšuje riziko ascendentnej infekcie. Opísané mechanické metódy pôsobenia na krčok maternice spôsobujú v krčku maternice reakčnú reakciu syntézy endogénnych prostaglandínov E2, ktoré prispievajú k zníženiu množstva a destabilizácii kolagénu v jeho štruktúre, čo má relaxačný účinok na hladké svalstvo. Okrem toho sa prostaglandíny E2 považujú za dominantné na začiatku pôrodu.

Lieky

Používajú sa prípravky skupiny prostaglandínov E2. Medzi najbežnejšie, v praktickom pôrodníctve overené liečivé prostriedky na prípravu krčka maternice na pôrod a vyvolanie pôrodu patria prípravky prostaglandínov E2. Prostaglandíny E2 sú dostupné v rôznych dávkových formách: vo forme gélov na intracervikálne použitie, vaginálnych tabliet a pesarov. Účinnosť prostaglandínov E2 pri dozrievaní krčka maternice a vyvolaní pôrodu dosahuje 80 – 83 %. Ich použitie však môže viesť k rozvoju nekoordinovaného, prudkého pôrodu a predčasnému odlúčeniu normálne umiestnenej placenty. Preto by sa prostaglandíny E2 mali podávať iba v pôrodníckych nemocniciach s povinným kardiotokografickým monitorovaním srdcovej aktivity plodu a kontraktility maternice.

Vzdelávanie pacientov

Nevyhnutne:

• naučiť ženy viesť menštruačný kalendár, aby sa zabezpečila schopnosť presne vypočítať gestačný vek a dátum pôrodu; počítanie pohybov plodu s cieľom včas určiť riziko hypoxie plodu, keď sa jeho motorická aktivita zníži alebo zvýši;
• informovanie pacienta o potrebe dôkladného posúdenia stavu plodu v období tehotenstva dlhšom ako 40 týždňov 3 dni a možnej hospitalizácie v prípade nepriaznivých prognostických faktorov.

Ďalšie riadenie

Štandard pre vyšetrenie a liečbu žien s tehotenstvom dlhším ako 40 týždňov:

• Vykonávanie diferenciálnej diagnostiky po termíne a predĺženého tehotenstva.

O tehotenstve po termíne sa má uvažovať v nasledujúcich prípadoch: prvý nadchádzajúci pôrod u tehotnej ženy nad 30 rokov, pravidelný menštruačný cyklus, anamnéza pohlavne prenosných chorôb a chronických zápalových ochorení maternicových príveskov, náznak neskorého pôrodu, súlad gestačného veku vypočítaného na základe prvého dňa poslednej menštruácie a údajov z ultrazvukového vyšetrenia vykonaného medzi 7. a 20. týždňom tehotenstva, v prítomnosti „nezrelého“ alebo „nedostatočne zrelého“ krčka maternice, detekcia placenty v štádiu zrelosti GIII alebo oligohydramniónu počas ultrazvuku.

Predĺžené tehotenstvo je indikované: vekom tehotnej ženy od 20 do 30 rokov; dysfunkciou vaječníkov s nepravidelným alebo predĺženým (> 35 dní) menštruačným cyklom; rozporom medzi gestačným vekom určeným prvým dňom poslednej menštruácie a ultrazvukovým vyšetrením; detekciou „zrelého“ krčka maternice; placentou zrelosti GI a GIII bez petrifikácií a normálnym množstvom plodovej vody počas ultrazvukového vyšetrenia.

• Pre správne posúdenie stavu plodu a prevenciu nepriaznivých perinatálnych výsledkov musia všetky tehotné ženy s gestačným obdobím dlhším ako 40 týždňov podstúpiť Dopplerov ultrazvukový test arteriálnej hemodynamiky plodu.
• Ak je fetálna hemodynamika nezmenená, telo sa pripravuje na pôrod pomocou estrogénov, intracervikálnym podaním gélu prostaglandínu E2 s dynamickou kontrolou CTG (denne) a monitorovaním stavu prietoku krvi plodu (každé 3 dni).
• Pri zistení centralizácie krvného obehu je indikované vyšetrenie venózneho prietoku krvi a intrakardiálnej hemodynamiky na objasnenie kompenzačných schopností plodu a výber spôsobu a načasovania pôrodu.
• Počas tehotenstva po termíne sa hemodynamika plodu mení v niekoľkých fázach:

I. štádium - poruchy intraplacentárneho a fetoplacentárneho prietoku krvi. V tomto štádiu nie sú žiadne poruchy arteriálnej a venóznej fetálnej hemodynamiky. V pupočnej tepne a jej koncových vetvách, ako aj v špirálových tepnách sa pozoruje zvýšenie cievneho odporu. Ukazovatele zloženia plynov a acidobázického stavu pupočnej krvi sú v normálnych medziach.

Štádium II - centralizácia fetálneho obehu. Hypoxémia sa pozoruje v krvi novorodenca pri narodení. V tomto štádiu treba rozlišovať dve po sebe nasledujúce štádiá:

• IIa - počiatočné príznaky centralizácie fetálneho arteriálneho obehu s nezmeneným venóznym a intrakardiálnym prietokom krvi;
• IIb - mierne výrazná centralizácia krvného obehu so zhoršeným prietokom krvi v žilovom kanáli a zvýšenou rýchlosťou prietoku krvi v aortálnej chlopni.

Štádium III - výrazná centralizácia fetálneho obehu so zhoršeným venóznym odtokom a dekompenzáciou centrálnej a intrakardiálnej hemodynamiky. V pupočníkovej krvi novorodenca pri narodení - hypoxémia kombinovaná s acidózou a hyperkapniou.

• Ak sa zistí znížený CPC (< 1,1), centralizácia fetálnej hemodynamiky (počiatočná centralizácia: SDO v MCA < 2,80; v Ao > 8,00) so zvýšením priemernej rýchlosti prietoku krvi v žilovom kanáli (stredná centralizácia: SDO v MCA < 2,80; v Ao > 8,00; Tamx vo VP > 32 cm/s), počiatočné príznaky fetálnej hypoxie podľa CTG údajov, je v rámci prenatálnej prípravy indikované intravenózne podanie hesobendínu + etamivanu + etofilínu na zvýšenie adaptačnej kapacity mozgu plodu.
• V prípade počiatočnej centralizácie (SDO v MCA < 2,80; alebo vo fetálnej aorte > 8,00) pri dobrej biologickej pripravenosti tela na pôrod, nekomplikovanej pôrodníckej a gynekologickej anamnéze, priemernej veľkosti plodu je možný programovaný pôrod prirodzenými pôrodnými cestami po amniotómii za starostlivého monitorovania kardiovaskulárneho systému plodu. Nedostatočná biologická pripravenosť tela na pôrod, zhoršená pôrodnícka a gynekologická anamnéza, veľká veľkosť plodu diktujú potrebu pôrodu plánovaným cisárskym rezom.
• V prípade mierne výraznej centralizácie fetálnej hemodynamiky (SDO v MCA < 2,80 a v aorte > 8,00; Tamx vo VP > 32 cm/s) v dôsledku napätia všetkých kompenzačných mechanizmov plodu a absencie rezervných možností pre pôrod je indikovaný plánovaný pôrod cisárskym rezom.
• Detekcia porúch v arteriálnom aj venóznom kanáli prietoku krvi plodu (výrazná centralizácia: SDO v MCA < 2,80 a v aorte > 8,00; vo VPr S/A > 2,25, PIV > 1,00; v IVC %R > 16 %, PIV > 1,2) v kombinácii so stredne ťažkou alebo ťažkou hypoxiou plodu podľa CTG údajov naznačuje dekompenzáciu hemodynamiky plodu a vyžaduje si pôrod cisárskym rezom.

Prevencia

• Identifikácia rizikovej skupiny pre tehotenstvo po termíne u žien vyhľadávajúcich prenatálnu starostlivosť.
• Prevencia placentárnej insuficiencie a veľkého plodu.
• Starostlivý výpočet obdobia tehotenstva a dátumu pôrodu s prihliadnutím na dátum poslednej menštruácie (s pravidelným menštruačným cyklom) a ultrazvukové vyšetrenie vykonané pred 20. týždňom tehotenstva.
• Včasná hospitalizácia tehotnej ženy na prípravu pôrodných ciest na pôrod a posúdenie stavu plodu.

Predpoveď

Pri včasnom a dôkladnom posúdení stavu plodu a adekvátnej pôrodníckej taktike je prognóza priaznivá. Ukazovatele fyzického a neuropsychického vývoja detí sa nelíšia od ukazovateľov pri nekomplikovaných včasných pôrodoch. Avšak s rozvojom komplikácií, najmä ťažkej fetálnej hypoxie, pôrodnej traumy, aspirácie mekónia, je prognóza menej priaznivá. Perinatálne straty dosahujú až 7 %, hypoxicko-ischemické poškodenie centrálneho nervového systému až 72,1 %.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]