Predčasné odlúčenie normálne umiestnenej placenty: príznaky, diagnóza, liečba

Predčasné oddelenie normálne umiestnenej placenty - predčasné (pred narodením dieťaťa) oddelenie placenty od steny maternice.

Epidemiológia predčasného oddelenia bežne umiestnenej placenty

Frekvencia predčasného oddelenia bežne umiestnenej placenty sa pohybuje od 0,4 do 1,4%. Materská úmrtnosť v tejto patológii je 1,6-15,6%, perinatálna úmrtnosť - 20-35,0 ‰.

Klasifikácia predčasného oddelenia bežne umiestnenej placenty

Neexistuje jednotná klasifikácia predčasného oddelenia bežne umiestnenej placenty.

S oddelením bežne umiestnenej placenty rozlišujeme:

• oddelenie s vonkajším alebo viditeľným krvácaním - vylučovanie krvi z vagíny;
• oddelenie s vnútorným alebo skrytým krvácaním - krv sa nahromadzuje medzi placentou a stenou maternice, čím vytvára retrokultúrny hematóm;
• oddelenie s kombinovaným alebo zmiešaným krvácaním - je tu skryté aj viditeľné krvácanie. Na území sú oddelené detaily:
• čiastočné (progresívne alebo nedostupné);
• plná.

Podľa miery závažnosti klinického obrazu je oddelenie rozdelené na:

• svetlo (oddelenie malej časti placenty);
• stredné (oddelenie 1/4 plochy placenty);
• ťažké (oddelenie viac ako 2/3 povrchu placenty).

Diagnóza predčasného oddelenia bežne umiestnenej placenty

Anamnéza a fyzické vyšetrenie

Tehotná žena je často diagnostikovaná dlhú pomalú gestózu, hypertenziu, ochorenie obličiek, akútne infekčné ochorenia. Menej predčasné odlúčenie dochádza po vonkajšej hlavové plodu amniocentéza, abdominálna trauma z rôznych etiológiou, rýchle zmeny objemu v dôsledku maternice amniorrhea v polyhydramnios.

• Pri predčasnom oddelení bežne umiestnenej placenty mierneho stupňa počas tehotenstva je stav tehotnej uspokojivý. Viditeľné sliznice a integuments normálne farebné alebo viacnásobné svetle zrýchlila pulz, ale uspokojivé plnenie, dochádza k miernemu bolesť v maternici, často žiadne známky vonkajšieho krvácania, niekedy pozorovať nepatrné krvácanie z pohlavného ústrojenstva. Stav plodu je uspokojivý. Počas tehotenstva môže byť diagnóza vykonaná pomocou ultrazvuku (detekcia retroplacentárneho hematómu, ak krv nie je uvoľnená vonku). Konečná diagnóza je stanovená po pôrode, keď na povrchu matky je placenta určená kráterovou depresiou a krvnou zrazeninou.
• Pri predčasnom oddelení normálne umiestnenej placenty stredného stupňa počas tehotenstva je stav tehotnej ženy miernej závažnosti. Existujú príznaky hemoragického šoku: viditeľné sliznice a bledosť pokožky, pokožka je studená na dotyk, vlhká. Pulz je častý, slabá náplň a napätie, krvný tlak je znížený, dýchanie sa zrýchľuje. Uterus je tesný, s hustou konzistenciou asymetrického tvaru vďaka retropaktálnemu hematómu a je v ojedinelom okolí ostro bolestivý pri palpácii. Často sa určuje lokálnou konvexnosťou a napätím nad miestom prerušenia placenty, keď je lokalizovaný na prednej stene maternice. Kvôli bolesti maternice nie je možné prehnúť malé časti plodu. Motorická aktivita plodu je vyjadrená alebo oslabená, zatiaľ čo auskultácia je označená ako tachy alebo bradykardia u plodu. Možná jeho smrť v dôsledku akútnej hypoxie. Určte vylučovanie krvi (svetlé alebo tmavé) z genitálneho traktu.
• Pri predčasnom oddelení závažnej závažnosti je náhla náhla náhla námaha. V bruchu sú ostrý bolesť, silná slabosť, závrat, často mdloby. Koža a viditeľné sliznice sú bledé, tvár je pokrytá studeným potom. Pulz je rýchly, slabý náplň a napätie. Pokles krvného tlaku. Brucho roztiahnutom ostro, maternice čas, citlivosť, opuch s miestnou, malej časti plodu srdcovej frekvencie a nie je určené vzhľadom k expresii tón maternice a morbidity. Externé krvácanie z genitálneho traktu je neprítomné alebo mierne, je vždy sekundárne a v porovnaní s vnútorným krvácaním je menej bohaté. Veľmi dôležitá pre diagnózu je možnosť placentárneho oderu.
• Pri odtrhnutí okrajov sa pozoruje vonkajšie krvácanie, ktoré obvykle nie je sprevádzané bolestivým syndrómom. Pri centrálnom oddelení placenty a vzniku hematómu vonkajšie krvácanie chýba dokonca aj pri syndróme silnej bolesti. Ide o mimoriadne nebezpečnú formu, ktorá vedie k smrti plodu, závažným hypovolemickým poruchám u matky. Klasický obraz predčasného oddelenia bežne umiestnenej placenty sa pozoruje iba u 10% žien. U 1/3 tehotných žien nie je syndróm bolesti ako jeden z dôležitých diagnostických príznakov tejto patológie. Hlavnými klinickými príznakmi odlúčenia sú krvácanie z pohlavného ústrojenstva a príznaky intrauterinnej fetálnej hypoxie.

Špeciálne metódy výskumu

Posúdenie závažnosti krvácania.

• Biochemický krvný test (bielkovina menej ako 60 g / l).
• hemostasiogram:
  • fáza hyper koaguláciu - zvýšené množstvo tromboplastínu a protrombínový čas koagulácie menej ako 4 minúty paracoagulation skúšok (etanol, b-naftol, protamíniumsulfát) sa nemení;
  • prechodná fáza - je množstvo fibrinogénu nižšia ako 2 g / l, paracoagulation pozitívny výsledok, zvýšené množstvo produktov degradácie fibrínu, trombínu doba viac ako 30-35 sekúnd, protrombínový čas väčší ako 20 sekúnd, je počet antitrombínu III aspoň 75%;
  • hypocoagulation fáza: je množstvo fibrinogénu menšie ako 1,5 g / l, paracoagulation testy sú často negatívne, produkty degradácie fibrínu obsah viac ako 2 x 10 ^-2 g / l, trombínový čas viac ako 35 s, protrombínový čas viac ako 22 sekúnd, je počet antitrombínu III 30-60 %, počet krvných doštičiek klesol.
• Ultrazvuk (určenie miesta prerušenia placenty, veľkosti retrovaskulárneho hematómu, jeho štruktúry). Pri odtrhnutí placenty od okrajov s vonkajším krvácaním nie je vždy nájdená.
• KTG.
• Dopplerometriya.

Diferenciálna diagnostika predčasného odlúčenia normálne umiestnenej placenty

Diferenciálna diagnostika by sa mala vykonať za nasledujúcich podmienok.

• Krvácanie počas prezentácie placenty sa zriedkavo spája s vaskulárnou patológiou (gestóza, hypertenzia), pyelonefritída. Hemoragický šok nie je typický. Typické opakujúce sa, bez bolestivých príznakov krvácania. Maternica je bez hmatu pri palpácii, normálneho tvaru a veľkosti. Fetálna poloha často panvová, šikmá, priečna. Súčasná časť je umiestnená vysoko nad vchodom do malej panvy. Plod trpí zanedbateľne.
• Krvácanie po pretrhnutí marginálneho sínusu placenty sa náhle objaví na konci tehotenstva alebo prvej fázy pôrodu. Zvyčajne sa zastaví 10 minút. Krv tečúca šarlátová. Môže sa vyskytnúť druhé krvácanie. Tehotné ženy s touto patológiou majú často gestózu, viacnásobné tehotenstvo. Prognóza plodu je priaznivá. Konečná diagnóza je stanovená po pôrode, keď sú určené narušené sínusové a krvné zrazeniny fixované na okraj placenty.
• Roztrhnutie pupočníka s pleurálnym pripojením. Krvácanie (fetálnej pôvod) vyvíja náhle počas spontánneho alebo umelou otvorenie membrán, strednom karmínovej rýchlo vedie k úmrtiu plodu. Mŕtve ovocie je svetlo biela (anémia). Táto patológia by sa mala predpokladať, ak srdcová frekvencia plodu začne trpieť ihneď po otvorení membrány a začiatku krvácania. Konečná diagnóza je stanovená po vyšetrení po pôrode: rozbité cievy pupočníka sú pripojené k membránam alebo k ďalšiemu laloku placenty.
• Roztrhnutie maternice počas tehotenstva (brucho). Uterus po pretrhnutí klesá v objeme, plod je mŕtvy, hmatný pod brušnou stenou. Tehotná v šoku (koža je bledá, pulz je dlhý, krvný tlak sa prudko zníži). Je zobrazený núdzový brušný rez a spravidla odstránenie maternice.
• Krvácanie z pretrhne kŕčové žily pošvy, ektópia, polypy, karcinóm krčka maternice sa môžu vylučovať pri kontrole pošvy a krčka maternice s pomocou vyhrievaných zrkadiel.

Indikácie pre konzultácie s inými odborníkmi

• Anesteziológ: potreba brušnej aplikácie.
• Neonatologický resuscitátor: potreba resuscitácie pri narodení dieťaťa v stave miernej alebo ťažkej asfyxie.

Liečba predčasného oddelenia bežne umiestnenej placenty

Účel liečby

Zastavte krvácanie.

Indikácie pre hospitalizáciu

Krvácanie z genitálneho traktu s akoukoľvek intenzitou.

Nežiaduce liečenie

Opierky na lôžko.

Liečba

Výber spôsobu liečby pre predčasné odlúčenie placenty je určený závažnosťou krvácania, stavom matky a plodu.

Keď odtrhnutie placenty počas tehotenstva (keď je termín do 34 až 35 týždeň), v prípade, že stav tehotnej ženy a plod nijako významne trpieť, nijako výraznú vonkajšie a vnútorné krvácanie, bdelé čakanie je to možné.

Liečba je zameraná na liečenie ochorenia, ktoré spôsobilo odlúčenie (hypertenzia, gestóza atď.), Zníženie tonusu maternice, korekcia hemostázy, boj proti anémii a šoku.

Liečba sa vykonáva pod dohľadom ultrazvuku, Dopplera, KTG; zahŕňa starostlivosť o lôžko, zavedenie antispazmikík, dezagregantov, multivitamínov, antianemík:

• drotaverin 2% roztok 2-4 ml IM, in / in;
• etamzilát IV, v / m 2-4 ml, potom každých 4-6 hodín, vždy 2 ml. Pri oddelení placenty nemožno použiť β-adrenomimetiká.

Základné princípy liečby hemoragického šoku.

• Zastavte krvácanie.
• Udržiavajte makro- a mikrocirkuláciu (kontrolovaná hemodilúcia).
• Korekcia súbežnej metabolickej acidózy (4% roztok hydrogénuhličitanu sodného v dávke 2 ml / kg telesnej hmotnosti).
• Podávanie glukokortikoidov (0,7 - 0,5 g hydrokortizónu alebo ekvivalentných dávok prednizolónu alebo dexametazónu).
• Udržiavajte adekvátnu diurézu pri 50-60 ml / h s nízkymi dávkami furosemidu (10-20 mg) po podaní každého litra tekutiny.
• Prenos pacientov na umelú ventiláciu pľúc so zvyšujúcou sa hyperkapniou (zvýšená hodnota RCO2 na 60 mm Hg), prítomnosť symptómov respiračného zlyhania.
• Používanie antibiotík začínajúce liečivami cefalosporínmi.
• Primeraná anestézia.

Chirurgická liečba

Pri miernych i ťažkých foriem predčasné odlúčenie normálne umiestnené placenty počas tehotenstva ukazuje dodávku cisárskym rezom o mimoriadnych situáciách v záujme tehotná bez ohľadu na to, či je plod bol nažive. Ak existuje viac krvácanie v maternicovej steny (couvelaire maternice) je hysterektómia bez prívesky vzhľadom na riziko krvácania v pooperačnom období na pozadí koagulopatia a maternice hypotenzia.

Vzdelávanie pacientov

Tehotná žena by mala byť informovaná o okamžitej hospitalizácii v nemocnici s výskytom dokonca malých krvných výtokov z genitálneho traktu.

Ďalšie riadenie

Po 2-3 dňoch pokračujte v infúznej terapii a korekcii rovnováhy elektrolytov, umiestnite čistiaci klystýr, vykonajte dýchaciu gymnastiku. 5. Až 6. Deň sa uskutočňuje ultrazvuk na posúdenie veľkosti maternice, jej dutiny, stavu stehov a prítomnosti hematómov. Na 6-7. Dni sa švy odoberajú z prednej brušnej steny.

Výhľad

Prognóza týkajúca sa života matky a plodu je zmiešaná. Výsledok ochorenia závisí na pôvodcu, závažnosť odlúčenie sietnice, včasnej diagnózy, krvácanie znak (vonkajšie, vnútorné) vybrať vhodný spôsob liečby, stav tehotnej ženy, zrelosti plodu.

Prevencia

Včasná diagnostika a liečba tehotných žien s ochoreniami vedúcimi k abstinencii placenty (arteriálna hypertenzia, gestóza atď.), Zníženie tonusu maternice, korekcia hemostázy.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]