Perforácia maternice

Perforácia maternice je náhodné poranenie maternice, zriedkavý, ale nebezpečný pôrodnícky stav. Vyskytuje sa približne u 1 z každých 250 (0,4 %) potratov.

Hlavné príznaky sú: bolesť v podbrušku, silné vaginálne krvácanie, nadúvanie, nevoľnosť, vracanie, zimnica, horúčka a zrýchlený srdcový tep. Na potvrdenie diagnózy sa používa ultrazvuk.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Príčiny perforácia maternice

Medzi príčinami vnútrobrušného krvácania zaujíma určité miesto perforácia maternice počas lekárskych zákrokov v jej dutine. Najčastejšie sa to stáva počas umelého potratu a počas odstraňovania zvyškov oplodneného vajíčka u žien so spontánnym alebo kriminálnym potratom, ale perforácia maternice sa môže vyskytnúť aj počas diagnostickej kyretáže sliznice maternice, hysteroskopie a zavedenia vnútromaternicovej antikoncepcie.

Umelé prerušenie tehotenstva je najčastejšou gynekologickou operáciou. Napriek zdanlivej jednoduchosti a rýchlosti vykonania je plné veľkého nebezpečenstva, ktoré si skúsení odborníci dobre uvedomujú a na ktoré mladí začínajúci lekári zabúdajú. Perforácia steny maternice je jednou z najzávažnejších komplikácií tejto operácie. Frekvencia perforácie maternice sa pohybuje od 0,03 do 0,5 %. V súčasnosti sa tieto čísla nielenže neznížili, ale dokonca sa trochu zvýšili. Úplne eliminovať túto komplikáciu je zrejme nemožné. Zvýšením kvalifikácie lekára, jasným obmedzením doby tehotenstva a výberom najracionálnejšej intervenčnej techniky nie je možné ovplyvniť také rizikové faktory, ako je vek ženy, predchádzajúce ochorenia reprodukčného systému, hypoplázia maternice, myóm, vývojové chyby atď. Uznanie vedúcej úlohy morfologických zmien v tkanivách steny maternice by nemalo lekára upokojiť, odzbrojiť ho tvárou v tvár fatálnej nevyhnutnosti takejto komplikácie. Naopak, malo by mobilizovať pozornosť operatéra pred každým vnútromaternicovým zákrokom. Ak sa tým nezabráni zraneniu, maximálna koncentrácia pomáha lekárovi včas ho rozpoznať.

Perforácia maternice sa môže vyskytnúť v ktorejkoľvek fáze operácie: počas sondovania maternice, rozšírenia krčka maternice, vyprázdňovania dutiny. Rozlišujú sa nekomplikované perforácie (bez poškodenia susedných orgánov) a komplikované (s poraneniami čriev, omenta, močového mechúra, maternicových príveskov atď.).

Perforácie maternice spôsobené maternicovou sondou sú zriedkavé (2-5 %) a predstavujú najmenšie nebezpečenstvo, pretože zvyčajne nie sú sprevádzané silným krvácaním a poraneniami susedných orgánov. Trauma spôsobená Hegarovými dilatátormi je o niečo častejšia (5-15 %), perforačný otvor je zvyčajne lokalizovaný v supravaginálnej časti krčka maternice, isthe a dolnej časti tela maternice. Oveľa častejšie sa pozoruje intraabdominálne krvácanie alebo hematóm medzi vrstvami širokého väzu. Perforáciu steny Hegarovým dilatátorom uľahčuje nadmerné ohnutie tela maternice dopredu alebo dozadu, ktorému lekár nevenoval pozornosť. Hrubé a unáhlené rozšírenie krčka maternice bez použitia všetkých čísel dilatátorov, aj bez perforácie maternice, môže prispieť k traumatizácii svalovej vrstvy v oblasti vnútorného ústia. Ruptúry vnútorného ústia môžu byť sprevádzané významným krvácaním z krčka maternice alebo viesť k nepriaznivým dlhodobým následkom - vzniku isthmicko-cervikálnej insuficiencie.

Najčastejšie (80 – 90 %) a najnebezpečnejšie perforácie maternice sú spôsobené manipuláciou s kyretou a potratovými kliešťami. V tomto prípade sa perforačný otvor zvyčajne nachádza v hornej časti maternice (fundus, predná, zadná a bočná stena), rana môže mať značnú veľkosť a byť sprevádzaná silným krvácaním. Najväčším nebezpečenstvom pri perforácii maternice kyretou a najmä potratovými kliešťami je trauma brušných orgánov.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Komplikácie a následky

Nebezpečenstvo následkov perforácie maternice sa mnohonásobne zvyšuje, ak sa táto komplikácia nerozpozná včas. Medzitým lekárova starostlivá pozornosť venovaná všetkým manipuláciám počas potratu takmer úplne eliminuje možnosť, že si perforáciu steny alebo jej následky nevšimneme.

Medzi komplikácie patrí zápal brušnej sliznice (peritonitída), poranenie čriev alebo močového mechúra, masívne krvácanie (hemorágia) a infekcia (sepsa).

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Diagnostika perforácia maternice

Perforácia maternice by sa mala zvážiť v prípadoch, keď nástroj náhle prepadne hlboko, akoby prepadol, bez toho, aby narazil na odpor steny maternice. V tomto bode sa dôrazne odporúča zastaviť všetky manipulácie, „zamrznúť“ bez vyberania nástroja z maternice a pokúsiť sa nahmatať jeho koniec cez brušnú stenu. Tento jednoduchý úkon pomáha diagnostikovať perforáciu takmer vo všetkých prípadoch. Ak sa potrat vykonáva v lokálnej alebo vodivej anestézii, potom je možnosť perforácie maternice indikovaná náhlou ostrou bolesťou. Komplikované prípady sa niekedy rozpoznajú odstránením omenta, črevnej slučky, vaječníka atď. z maternice. A nakoniec, starostlivé a pozorné pozorovanie stavu ženy zdravotníckym personálom v prvých hodinách po operácii pomáha podozrievať traumu maternice, ktorá nebola rozpoznaná v čase potratu. Príznaky narastajúceho vnútorného krvácania alebo peritoneálnych príznakov nútia lekára vykonať príslušné vyšetrenie a stanoviť správnu diagnózu.

Vo všetkých prípadoch perforácie maternice počas potratu je indikovaná laparotómia, dôkladné vyšetrenie všetkých častí maternice a revízia priľahlých panvových orgánov a čriev. Ak sa zistí malý defekt v stene maternice, rozsah operácie je obmedzený na zošitie rany po excízii jej okrajov. Najprv je potrebné zoškrabnúť sliznicu steny maternice cez perforačný otvor, aby sa zabránilo úniku častí vajíčka.

V prítomnosti rozsiahlych alebo viacnásobných defektov steny s poškodením cievnych zväzkov, s tvorbou hematómov v parametrálnom tkanive, je potrebné vykonať supravaginálnu amputáciu a v niektorých prípadoch extirpáciu maternice. Rozsah operácie sa rozširuje aj v prípadoch, keď k poškodeniu maternice dochádza u žien s myómom alebo adenomyómom.

V prípade komplikovanej perforácie maternice sa operujúci gynekológ môže stretnúť s menšími poraneniami močového mechúra, čriev, omenta, s ktorými sa vyrovná sám. Avšak po zistení rozsiahlych poranení susedných orgánov malej panvy alebo brušnej dutiny je gynekológ povinný uchýliť sa k pomoci príslušných špecialistov.

Ako sa v praxi lekára často stáva, extrémnym situáciám, najmä tým iatrogénneho pôvodu, je ľahšie predchádzať, ako odstraňovať ich následky. Perforácia maternice nie je výnimkou z tohto pravidla.

Aby sa predišlo traume maternice počas umelého potratu, je potrebné:

• nevykonávajte operáciu, ak tehotenstvo trvá dlhšie ako 12 týždňov;
• Bezprostredne pred zákrokom je nevyhnutné vykonať bimanuálne vyšetrenie, aby sa presne určila veľkosť a poloha maternice;
• Je nevyhnutné aplikovať guľkové kliešte na predný a zadný pysk krčka maternice: táto jednoduchá technika pri spúšťaní krčka maternice zabezpečuje narovnanie uhla medzi ním a telom maternice;
• v žiadnom prípade by sa nemalo zanedbávať starostlivé vyšetrenie, pomocou ktorého sa určuje dĺžka dutiny maternice a smer krčka maternice;
• starostlivo vykonajte dilatáciu krčka maternice: do 8 týždňov tehotenstva sa odporúča používať vibračný dilatátor; Hegarove dilatátory by sa mali zavádzať presne podľa číslovania; rigidné krčky maternice sa musia pripraviť predbežným podaním antispazmodík alebo prostaglandínov;
• Odstránenie oplodneného vajíčka v tehotenstve nepresahujúcom 8 týždňov by sa malo prednostne vykonať pomocou vákuového odsávacieho zariadenia; v niektorých prípadoch použite kyretu a na odstránenie oddelených častí použite iba potratové kliešte;
• vykonať operáciu v primeranej anestézii nielen v záujme ženy, ale aj s cieľom vytvoriť priaznivé podmienky pre prácu lekára.

Počas diagnostickej kyretáže vykonávanej z dôvodu podozrenia na malignitu môže dôjsť k perforácii maternice. V prípade hlbokého poškodenia svalovej vrstvy rakovinovým procesom sa perforácia vykoná bez väčšej námahy operatéra. Pre lepšiu orientáciu v stave dutiny maternice by mala diagnostickej kyretáži prednostne predchádzať hysterografia alebo hysteroskopia. Získané informácie umožnia odobrať zoškrab tkaniva s presnosťou, maximálnou opatrnosťou a, čo je nemenej dôležité, ablasticky.

Perforácia maternice môže byť komplikáciou vnútromaternicovej antikoncepcie. Najčastejšie sa vyskytuje bezprostredne v momente zavedenia vnútromaternicového telieska, najmä ak sa vykonáva bezprostredne po potrate. Perforácia steny maternice sa však môže vyskytnúť spontánne. Podľa rôznych autorov sa frekvencia perforácií značne líši a závisí od formy antikoncepcie. Frekvencia perforácií maternice je do značnej miery určená kvalifikáciou lekára.

Perforácia maternice, aj keď k nej dôjde v čase zavedenia vnútromaternicového telieska, nie je vždy ľahké rozpoznať. Existujú takzvané tiché perforácie, ktoré sa neprejavia okamžite. Ešte ťažšie je diagnostikovať spontánnu alebo sekundárnu perforáciu.

Lekár musí zvážiť možnosť perforácie maternice, ak žena pociťuje ostrú bolesť počas zavádzania vnútromaternicového telieska. Možnosť tejto komplikácie možno predpokladať aj v prípadoch, keď silné kŕče pretrvávajú niekoľko dní po zavedení vnútromaternicového telieska. Sekundárnu perforáciu možno podozrievať, ak sa žena sťažuje na neustálu miernu bolesť v podbrušku, pričom si nevšimla vypudenie vnútromaternicového telieska a lekár nezistil vlákna vnútromaternicového telieska v pošve.

Výrazné klinické príznaky vnútorného krvácania sa zisťujú zriedkavo. Príznaky obmedzenej alebo difúznej peritonitídy sa objavujú pomerne neskoro. Interné gynekologické vyšetrenie neposkytne jasný dôkaz perforácie. Preto majú prvoradý význam moderné hardvérové diagnostické metódy: ultrazvukové vyšetrenie, hysteroskopia a laparoskopia.

Presnú diagnostiku úplnej a neúplnej perforácie maternice vnútromaternicovým telieskom (IUD) možno vykonať pomocou ultrazvuku. Neúplnú perforáciu maternice je najlepšie určiť v II. fáze menštruačného cyklu, keď je jasne viditeľná stredná echo maternice. Vnútromaternicové teliesko presahujúce M-echo naznačuje neúplnú perforáciu maternice. Úplnú perforáciu indikuje umiestnenie antikoncepcie mimo maternice.

Po potvrdení penetrácie vnútromaternicového telieska do brušnej dutiny je potrebné pristúpiť k jeho chirurgickému odstráneniu. „Počas operácie sa maternica starostlivo vyšetrí a v závislosti od zistených zmien sa rozhodne o jej odstránení alebo zachovaní. Včasná diagnostika perforácie maternice a včasný chirurgický zákrok zabezpečujú bezpečnosť maternice. Dlhodobá prítomnosť vnútromaternicového telieska v brušnej dutine vedie k preležaninám, vzniku zápalového a adhezívneho procesu, črevnej obštrukcii. Nekrotické a zápalové zmeny v stene maternice sú priamou indikáciou na jeho odstránenie.“

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Predpoveď

Ak je príčina perforácie známa a liečba sa začne včas, prognóza je priaznivá.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]