Pyodermitis

Pyodermatitída (grécky pyon - hnis, derma - koža) je pustulárne ochorenie kože spôsobené pyogénnymi mikroorganizmami, najmä stafylokokmi, streptokokmi a menej často inými mikroorganizmami.

Pyodermia je pustulárna kožná lézia, ktorej hlavným pôvodcom sú stafylokoky, menej často streptokoky. Pyokortikokové procesy spôsobené inými mikroorganizmami tvoria menej ako 1 %. Okrem virulencie streptokokov a stafylokokov, odlišnej povahy ich vplyvu na kožu, ktorá do značnej miery určuje klinickú formu ochorenia, má pri vývoji procesu veľký význam celkový stav organizmu, predovšetkým nedostatočnosť humorálnej a bunkovej imunity a nešpecifických obranných faktorov, zníženie baktericídnej funkcie kože, najmä pri chronických formách (furunkulóza, chronická ulcerózna a ulcerózno-vegetatívna pyodermia), prítomnosť ložísk chronickej infekcie alebo nosičstvo patogénnej kokovej flóry na slizniciach, najmä nosohltane, ako aj špecifická senzibilizácia na pyokoky. Ukázalo sa, že vo väčšine prípadov sa fágové typy patogénnych stafylokokov izolovaných z lézií, klinicky nezmenenej kože pacientov s chronickou pyodermiou a z ložiskových ložísk infekcie zhodujú. Stafylokoky izolované z nosohltana majú najvyššiu patogenitu.

Pustulárne ochorenia kože a podkožného tuku predstavujú 10 – 15 % všetkých ochorení s dočasnou stratou schopnosti pracovať a zaujímajú prvé miesto z hľadiska frekvencie návštev dermatologických zariadení: u dospelých až 30 % a u detí až 37 %.

Pyodermia je ochorenie kože a podkožného tukového tkaniva, ktoré vzniká v dôsledku exogénneho zavedenia pyogénnych kokov alebo pyokokov (stafylokokov a streptokokov) do kože.

Pyodermia sa vyskytuje primárne alebo ako komplikácia po iných ochoreniach.

Streptokoky a stafylokoky sa často nachádzajú v ľudskom prostredí (vo vzduchu, prachu v interiéri a na ľudskom oblečení a pokožke).

Pri poškodení kože (odreniny, praskliny, poranenia), kontaminácii horľavými olejmi, prachom, horľavými kvapalinami alebo pri nedostatočnej starostlivosti o pokožku sú jej funkcie vrátane ochrannej funkcie narušené. Rozvoj ochorenia je uľahčený znížením imunitnej obranyschopnosti tela, porušením zloženia potu a zmenami pH vodno-lipidového plášťa kože, zložením a množstvom kožného mazu, nevyváženou výživou, endokrinnými poruchami (diabetes mellitus atď.), hypovitaminózou, podchladením, preťažením atď.

Podľa etiologického princípu sa rozlišuje stafylodermia, streptodermia a zmiešaná - streptostafylodermia. Rozlišujú sa nasledujúce varianty stafylodermie: povrchová - osteofolikulitída, folikulitída, sykóza atď.; hlboká - furunkula, karbunkula atď.

[ 1 ], [ 2 ]

Príčiny a patogenéza pyodermie

Najčastejšími pôvodcami hnisavých kožných ochorení sú pyogénne mikróby stafylokoky, streptokoky, menej často pneumokoky, gonokoky, Pseudomonas aeruginosa atď., ako aj produkty ich životne dôležitej činnosti - toxíny (nekrosoxím), enzýmy (hyaluronan).

U dospelých je častejšia infekcia autoflórou povrchu kože, slizníc alebo z ložísk chronickej hnisavej infekcie (tonzilitída, otitis, sinusitída, parodontóza atď.). Menej častá je exogénna infekcia patogénnymi alebo epidemickými kmeňmi stafylokokov. Táto cesta infekcie sa pozoruje najmä v detských skupinách a zdravotníckych zariadeniach.

Exogénne faktory: kontaminácia kože; zhoršená sekrécia potu a kožného mazu; macerácia; mikrotraumatizmus (priemyselný, domáci, odlupovanie kože pri svrbivých dermatózach); pôsobenie chemikálií, ktoré odmasťujú a dráždia pokožku (organické rozpúšťadlá, mazacie oleje, chladiace emulzie, alkalické roztoky atď.); kontaminované pracovné oblečenie; trofické poruchy kože v dôsledku zhoršenej inervácie a krvného obehu.

Endogénne faktory: primárny a sekundárny deficit imunokompetentného systému; fyzická a psychická únava; nedostatočná alebo neadekvátna výživa; neuroendokrinné poruchy; užívanie imunosupresívnych liekov; závažné oslabujúce ochorenia; chronická intoxikácia; hypovitaminóza; cukrovka; tráviace choroby; dysbakterióza; anémia; ložiská fokálnej infekcie ako zdroj senzibilizácie a autoinfekcie.

V prvom štádiu stafylokokovej infekcie prevládajú bunkové mikro- a makrofágové reakcie, ako aj plazmatická koagulácia, čo vedie k trombóze lymfatických a venóznych malých ciev obmedzujúcich hnisavé zameranie.

V druhom štádiu infekcie vstupujú do hry fibrinolytický enzým a hyaluronidáza. Stafylokokové kožné lézie sa zvyčajne prejavujú tvorbou hlbokých a obmedzených ložísk hnisavého alebo hnisavého-nekrotického zápalu s prevažnou lokalizáciou vo vlasovom folikule, mazových alebo potných žľazách.

Streptokokové kožné lézie sa prejavujú akútnym seróznym zápalom s tvorbou subkorneálnych vezikúl alebo pľuzgierov - tzv. flyktenúl, náchylných na rýchly periférny rast a fúziu.

Klasifikácia a príznaky pyodermie

Neexistuje všeobecne akceptovaná klasifikácia pyodermie. Najbežnejšia a najpraktickejšia klasifikácia je založená na etiologickom princípe. Podľa tejto klasifikácie sa rozlišujú stafylokokové, streptokokové a zmiešané (strepto-stafylokokové) kožné lézie. Okrem toho sa každá skupina delí na povrchovú a hlbokú pyodermiu, ktorá môže byť akútna alebo chronická.

Povrchové pustulárne kožné lézie zahŕňajú tie nozologické formy, pri ktorých je postihnutá epidermis a horná vrstva dermis. Pri hlbokej pyodermii môže lézia postihnúť nielen dermis, ale aj hypodermis.

Stafylokoková pyodermia, akútna:

• povrchová - ostiofolikulitída, povrchová folikulitída, stafylokokový bulózny impetigo (u detí), stafylokokový pemfigoid novorodencov;
• hlboká - hlboká folikulitída, furunkul, akútna furunkulóza, karbunkul, hidradenitída, viacnásobné abscesy u dojčiat.

Stafylokoková pyodermia, chronická:

• povrchová - sykóza vulgaris;
• hlboká - chronická furunkulóza (lokalizovaná a celková), odkôrnená folikulitída.

Akútna streptokoková pyodermia:

• povrchové - streptokokové impetigo, plienková vyrážka;
• hlboký - streptokokový ektyma, erysipel.

Streptokoková pyodermia, chronická:

• hlboká - chronická difúzna streptodermia.

Strepto-stafylokoková pyodermia, akútna:

• povrchný - impetigo vulgaris;
• hlboký - vulgárny ektyma.

Streptokokovo-stafylokoková pyodermia, hlboká, chronická (chronická atypická pyodermia):

• ulcerózna chronická pyodermia a jej odroda - chancroidná pyodermia;
• ulcerózna vegetatívna pyodermia;
• abscesujúca chronická pyodermia a jej odroda - inverzné konglobátové akné.

• Stafylodermia akútna, chronická.

Akútna stafylodermia: ostiofolikulitída, folikulitída, furunkuly, akútna lokalizovaná furunkulóza, karbunkuly, hidradenitída, epidemický (stafylokokový) pemfigus novorodencov, mnohopočetné abscesy u dojčiat.

Chronická stafylodermia: vulgárna sykóza, chronická furunkulóza.

• Akútna streptodermia: impetigo - intertriginózne, prstencové, bulózne; akútna difúzna streptodermia

Chronická difúzna streptodermia, vulgárny ektym.

• Vulgárne impetigo (stafylodermia a streptodermia).

V závislosti od etiológie existujú streptokokové, stafylokokové a zmiešané, prevažne stafylostreptokokové kožné lézie; podľa priebehu sa delia na akútne a (menej často) chronické; podľa hĺbky lézie - na povrchové (prevažne streptokokové) a hlboké, prevažne stafylokokové alebo zmiešané.

Kožné vyrážky pri pyodermii sú polymorfné. Vzhľad primárnych prvkov vyrážky závisí od typu patogénu a hĺbky kožnej lézie.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Akútne streptokokové kožné lézie

Akútne streptokokové kožné lézie sa vyvíjajú prevažne u detí a mladých žien, najčastejšie sa nachádzajú na tvári a rukách, ale môžu sa vyskytovať aj na slizniciach. Vyskytujú sa bežné difúzne formy. Vyzerajú ako malé ochabnuté bubliny (fylektén) s priehľadným alebo zakaleným obsahom, obklopené malým kruhom erytému (streptokokové impetigo). Ak sa pripojí stafylokoková infekcia, obsah sa rýchlo stáva hnisavým (impetigo vulgaris). Streptokok, často v spojení so stafylokokom, spôsobuje intertriginózne kožné lézie, ako aj závažný hnisavý proces u detí - epidemický pemfigus novorodencov, prejavujúci sa ako bulózny impetigo, ktorý môže rýchlo postihnúť veľké plochy kože vrátane záhybov. Vzniká klinický obraz Ritterovej exfoliatívnej dermatitídy novorodencov. Táto skupina streptodermy zahŕňa aj syfiloidnú posterozívnu, pozorovanú u malých detí, klinicky charakterizovanú erozívno-papulárnymi prvkami, ktoré vznikli v mieste flyktén, umiestnených na genitáliách, zadku a stehnách, a ektymu, ktorá sa zvyčajne vyskytuje u dospelých, čo je pustulárno-ulcerózna kožná lézia, jednoduchá alebo menej často viacnásobná, s prevažujúcou lokalizáciou na holeniach.

Streptokokové kožné lézie, na rozdiel od stafylodermy, postihujú mazové vlasové folikuly a potné žľazy. Najčastejšie sa vyznačujú prevažne povrchovou zápalovou léziou hladkej kože s uvoľňovaním serózneho exsudátu. Hlavným primárnym prvkom vyrážky pri povrchovej streptoderme je povrchový pľuzgier. V tých lokalizáciách kože, kde je stratum corneum relatívne tenká, streptokokový pľuzgier vyzerá ochabnutý, ochabnutý, nazýva sa flykténa. V tých oblastiach kože, kde je hyperkeratóza (dlane, chodidlá, periunguálne oblasti), môžu mať streptokokové pľuzgiere napätý vzhľad, pomerne hustý obal, serózny alebo zakalený obsah.

Pri hlbokých streptokokových kožných léziách môže byť primárnym prvkom vyrážky hlboká epidermodermálna pustula s obmedzenou nekrózou podkladovej oblasti dermy (ektyma) alebo edematózny erytém s jasnými, rýchlo sa zväčšujúcimi hranicami (erysipel).

Chronická streptodermia zahŕňa jednoduchý lišajník tváre, uhlovú cheilitídu, paronychiu a povrchovú difúznu pyodermiu.

Patomorfológia

Pri bežnom impetigu sa v koži nachádza pľuzgier, ktorý sa nachádza priamo pod stratum corneum a obsahuje fibrín, neutrofilné granulocyty a malé množstvo lymfocytov, medzi ktorými sa môžu nachádzať zvyšky epidermálnych buniek roztavených proteolytickými enzýmami. V neskorších štádiách procesu, po otvorení pľuzgiera, stratum corneum chýba a na jeho mieste sa vytvorí kôra z fibrínu a jadrových zvyškov neutrofilných granulocytov.

Pri bulóznej forme impetiga obsahuje pľuzgier, ktorý sa nachádza v horných častiach epidermy, neutrofilné granulocyty a veľké množstvo serózneho exsudátu. Postupom času môže pľuzgier zaberať takmer celú hrúbku epidermy a pokryť sa navrchu kôrkou. V derme pod pľuzgierom dochádza k významnej infiltrácii neutrofilných granulocytov s prímesou lymfocytov.

Ektýma sa vyznačuje poškodením celej hrúbky epidermis a podkladových oblastí dermis s tvorbou vredu, ktorého dno a okraje sú husto infiltrované lymfocytmi s prímesou veľkého počtu neutrofilných granulocytov. Epidermis je na okrajoch zhrubnutá a edematózna, spojivové tkanivo v oblasti vredu môže byť nekrotické a husto infiltrované neutrofilnými granulocytmi. Kapiláry hornej časti dermis sú rozšírené na periférii aj v strede lézie, občas sa pozoruje trombóza.

Kožné lézie spôsobené stafylokokmi, na rozdiel od streptokokovej pyodermie, sú jasne lokalizované v otvoroch potných žliaz a vlasových folikulov.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Akútna stafylodermia

Stafylokokové kožné lézie sú zvyčajne spojené s mazovými vlasovými folikulmi a potnými žľazami (apokrinné a ekrinné). Zápalová reakcia, ktorú spôsobujú, je hnisavá alebo hnisavo-nekrotická. Rôzne nozologické formy pustulóznych kožných lézií sa môžu prejaviť rovnakým vyrážkovým prvkom, napríklad ostiofolikulitída, povrchová folikulitída a vulgárna sykóza sa prejavujú folikulárnou pustulou a zápalový folikulárny uzlík sa vyskytuje pri folikulitíde (povrchovej a hlbokej), dekalvingovej folikulitíde, niekedy s malým furunkulom. Zápalový uzol sa zistí na začiatku furunkulu, karbunkulu, viacerých abscesov u dojčiat (pseudofurunkulóza). V niektorých prípadoch (hlavne u detí) sa môže v mieste prenikania stafylokokov do kože vytvoriť pľuzgier. Je to spôsobené deštrukciou väzieb medzi bunkami granulovanej vrstvy epidermy stafylokokovým toxínom (zxfoliatín). Rovnaký primárny vyrážkový prvok (pľuzgier) sa pozoruje pri povrchovej streptokokovej pyodermii.

Akútna stafylodermia môže mať formu povrchových malých pustulárnych vyrážok naplnených hnisavým obsahom, v strede ktorých sa nachádza vlas (ostiofolliculitída, folikulitída) alebo hlbokých pustúl (furuncle, carbuncle).

Akútne stafylokokové ochorenia potných žliaz sa u detí pozorujú vo forme pseudofurunkulózy (syn.: mnohopočetné abscesy novorodencov), keď sa okolo vylučovacích kanálikov potných žliaz tvoria pustuly, ako aj ostro ohraničené abscesujúce hlboké lézie, lokalizované prevažne na tele. Podobné lézie možno pozorovať aj u dospelých, ale na miestach, kde sa nachádzajú apokrinné žľazy (hidradenitída). V tomto prípade sa zápalový proces nachádza v hlbokých častiach dermy a v podkožnom tkanive vo forme bolestivého nádorovitého infiltračného ložiska, ktoré sa rýchlo zväčšuje, srastá s kožou, spočiatku nezmenené, potom získava modročervenú farbu s následným zmäkčením a oddelením hnisavého krvavého obsahu.

Medzi chronické formy stafylolermie patrí stafylokoková sykóza, charakterizovaná rozvojom folikulitídy na pokožke hlavy, najčastejšie v oblasti fúzov a brady, niekedy sprevádzaná zjazvením (lupoidná sykóza), tzv. keloidné akné Ermanovho krku, lokalizované na zadnej strane krku na hranici s pokožkou hlavy, klinicky prejavujúce sa prítomnosťou recidivujúcej folikulitídy podobnej akné, ktorá sa nachádza na sklerotickej, lastúrovito zhrubnutej koži; abscesujúca a podkopávajúca folikulitída Hoffmanovej hlavy, náchylná na abscesovanie, tvorba rozsiahlych lézií s fistulóznymi traktmi, skleróza a vypadávanie vlasov.

[ 16 ], [ 17 ]

Pyoderma vegetans

Pyoderma vegetans (si: ulcerózna-vegetans pyoderma) sa vyznačuje prítomnosťou ulcerovaných lézií pokrytých ochabnutými granuláciami, vegetáciami, nachádzajúcimi sa na rukách, holeniach a v oblasti kožných záhybov; chancroidná pyodermia sa zvyčajne prejavuje ako jeden vred malej veľkosti so zhutnením na báze, čo ju robí podobnou syfilitickej chancre, najmä preto, že jej najčastejšou lokalizáciou sú genitálie a ústna dutina, často so zväčšením regionálnych lymfatických uzlín.

Charakteristickými znakmi pyodermy vegetans sú pseudoepiteliomatózna hyperplázia epidermy, ako aj mikroabscesy v derme a vo vnútri epidermy. Mikroabscesy obsahujú veľké množstvo neutrofilných granulocytov vrátane plazmatických buniek, lymfocytov a eozinofilných granulocytov. Infiltrované bunky prenikajú epidermou a potom sa dostávajú na jej povrch, kde tvoria kôry. Niektoré dermálne papily sú bez infiltrátu, ale epidermálne výrastky sú predĺžené. Ochorenie sa odlišuje od pemfigus vegetans, blastomykózy, bradavičnatej tuberkulózy a bromodermy.

Histogenéza

Pri rôznych formách pyodermie sa odhaľujú dysfunkcie neutrofilných granulocytov, charakterizované znížením chemotaxie, fagocytárnej aktivity, nedokonalou fagocytózou, tvorbou polymembránových fagozómov, ako aj L-transformáciou patogénov, defektmi T-imunitného systému s určitým zvýšením aktivity B-lymfocytov.

Oslabenie imunitnej reaktivity, zvýšená patogenita kmeňov mikroorganizmov na koži môže byť uľahčená podchladením, častými prechladnutiami, nesprávnou výživou s nedostatočným množstvom bielkovín, vitamínov a nadbytkom sacharidov, endogénnymi ochoreniami, najmä cukrovkou atď. Nemožno nezohľadniť nepriaznivé účinky iracionálnej nadmernej antibiotickej terapie, v dôsledku čoho sa môžu zmeniť biologické vlastnosti pyogénnych baktérií vrátane tvorby L-foriem, ako aj kmeňov so zvýšenou rezistenciou na antibiotiká.

Gangrenózna pyodermia

Klinicky sa prejavuje ako nekrotické a gangrenózne zmeny na koži s tvorbou rýchlo sa zväčšujúcich ulceróznych lézií obklopených hrebeňovitým modrastým okrajom, v ktorom sú viditeľné pustuly, palulovezikuly alebo pľuzgiere. Centrálne ložisko nekrotického zápalu sa zväčšuje v periférnom smere s tvorbou rozsiahleho vredu.

U väčšiny pacientov je gangrenózna pyodermia kombinovaná so systémovými ochoreniami: ulcerózna kolitída, reumatoidná artritída, Crohnova choroba, hepatitída, monoklonálna gamopatia, rakovina, lymfoproliferatívne ochorenia.

Patomorfológia

Histologické znaky sú nešpecifické. Vo vývoji morfologického obrazu možno sledovať štádiá zodpovedajúce dynamike klinického obrazu od pustuly alebo papulovezikuly až po hlboký vred. Počiatočné histologické znaky sú variabilné. Pred objavením sa vredu sa teda zistí akantóza, hustý povrchový infiltrát, prevažne z lymfocytov, monocytov, s prímesou neutrofilných granulocytov. Niekedy ich je veľmi veľa, čo vedie k tvorbe abscesov. Neskôr sa v epiderme pozorujú nekrobiotické zmeny so zvýšenou exocytózou a v derme sa pozoruje prudký edém s tvorbou pľuzgierov. V cievach, v centre ohniska, sa prejavuje fibrinoidná nekróza stien a ich infiltrácia neutrofilnými granulocytmi.

V oblasti vredu dochádza k nekróze jeho okrajov s hyperpláziou epidermis, dno je pokryté nekrotickými masami a zápalovými prvkami, prevažne neutrofilnými granulocytmi. V derme sa okrem perivaskulárnych lymfocytárnych infiltrátov nachádzajú aj abscesy neutrofilných granulocytov. V hlbších častiach dermy sa nachádzajú perivaskulárne lymfohistiocytárne infiltráty s prímesou plazmatických buniek, menej často obrovských buniek cudzích teliesok, javy fibrinoidnej nekrózy ciev a ich infiltrácie neutrofilnými granulocytmi, čo niektorí autori hodnotia ako vaskulitídu. Pri reparačných zmenách v oblasti vredu dochádza k proliferácii ciev a javom fibroplastickej transformácie. Infiltráty sú prevažne lymfohistiocytárne s prímesou plazmatických buniek, fibroblastov, medzi ktorými sa môžu nachádzať aj bunky cudzích teliesok.

Gangrenózna pyodermia sa odlišuje od vegetatívnej pyodermie, ktorá sa viac vyznačuje prítomnosťou eozinofilných mikroabscesov v derme.

Histogenéza

Vývoj gangrenóznej pyodermie je založený na poruchách imunity spôsobujúcich imunokomplexovú vaskulitídu. Dokazuje to ukladanie zložiek komplementu IgM a C3 v cievach a papilárnej vrstve dermy, ako aj pozdĺž dermoepidermálnej zóny. Zistili sa aj poruchy humorálnej a bunkovej imunity. Pri kombinácii gangrenóznej pyodermie s hypergamaglobulinémiou sa pozoruje zvýšenie hladiny IgA, najmä v kombinácii s monoklonálnou gamapatiou. Porucha funkcie neutrofilných granulocytov sa prejavuje vo forme poruchy chemotaxy alebo fagocytózy.

Iné formy pyodermie

Ostiofolliculitída je akútny zápal vlasového folikulu, čo je pustula, prepichnutá vlasom v strede a obklopená úzkym okrajom erytému.

Folikulitída je hnisavý zápal vlasového folikulu, charakterizovaný prítomnosťou bolestivého zápalového infiltrátu na báze pustuly. Hlboká folikulitída môže zanechať malú jazvu.

Folliculitis decalvans je zriedkavá forma stafylokokovej lézie vlasového folikulu, pri ktorej chronická folikulitída bez výraznej pustulizácie a ulcerácie vedie k atrofii kože a pretrvávajúcej plešatosti. Etiológia a patogenéza nie sú úplne objasnené. Za pôvodcu sa považuje Staphylococcus aureus; možná je aj dodatočná kolonizácia gramnegatívnej mikrobiálnej flóry vo vlasových folikuloch. Môže to byť spôsobené zmenenou imunologickou reaktivitou tela na pozadí seboroického stavu, chronickej fokálnej infekcie, diabetes mellitus atď. Mikrobiálny faktor je zrejme len jedným z patogenetických článkov vo vývoji tohto chronického procesu.

Furunkl je akútny hnisavý-nekrotický zápal vlasového folikulu a perifolikulárneho spojivového tkaniva. Furunkl je hlboká forma stafylodermy. Primárnym vyrážkovým prvkom furunklu je zápalový uzol, ktorý sa tvorí okolo vlasového folikulu infikovaného stafylokokmi. Nástup ochorenia je spojený s tvorbou zápalového hnisavého infiltrátu okolo vlasového folikulu, ktorý môže byť v počiatočných štádiách malý (ako folikulitída), ale proces rýchlo zachytáva celú hĺbku vlasového folikulu, okolitého spojivového tkaniva a priľahlej mazovej žľazy a predstavuje zápalový kongestívno-hyperemický uzol kužeľovitého tvaru, vystupujúci nad povrch kože. Bolesť sa zvyšuje, možné sú šklbavé, pulzujúce bolesti. Pri lokalizácii furunklu v oblasti tváre, najmä na hornej pere, sa okolo infiltrátu pozoruje rozsiahly opuch. Na 3. až 4. deň sa v strede infiltrátu začína určovať fluktuácia, okolo vlasov sa tvorí hnisavá fistula, po otvorení sa uvoľňuje malé množstvo hustého hnisu a vytvára sa malý vred. Na dne tohto vredu sa odhalí zelenkasté nekrotické jadro. Po ďalších 2-3 dňoch sa nekrotické jadro odmietne s malým množstvom krvi a hnisu, po čom sa bolesť a zápal výrazne zmiernia. Na mieste odmietnutého nekrotického jadra sa vytvorí hlboký vred v tvare krátera, ktorý sa po očistení od hnisu a zvyškov nekrotických hmôt granuluje, postupne sa vytvorí vtiahnutá jazva, ktorej veľkosť a hĺbka závisí od veľkosti nekrózy v strede furunkulu. Furunkul sa môže vyskytnúť v akejkoľvek oblasti kože, kde sa nachádzajú vlasové folikuly. Jednotlivé furunkuly sa zvyčajne lokalizujú na predlaktiach, tvári, zadnej strane krku, dolnej časti chrbta, zadku, stehnách. Jednotlivé furunkuly zvyčajne nie sú sprevádzané zhoršením celkového zdravotného stavu a zvýšením telesnej teploty. Výnimkou je furunkul tváre. Osobitnú pozornosť treba venovať pacientom, ktorí majú furunkul v oblasti pier, na nose, v nasolabiálnom trojuholníku a v oblasti vonkajšieho zvukovodu. Pohyby tváre, trauma furunkulov počas holenia alebo pokus o ich vytlačenie môžu viesť k závažným komplikáciám: tromboflebitíde žíl tváre. Treba poznamenať, že anatomické znaky venózneho odtoku na tvári, prítomnosť anastomóz s kavernóznym sínusom mozgu, môžu viesť k ešte závažnejším komplikáciám - šíreniu stafylokokovej infekcie a rozvoju meningitídy, meningoencefalitídy, septikopémie a sepsy s tvorbou viacerých abscesov v rôznych orgánoch a tkanivách.

Karbunkul je hnisavý-nekrotický zápal niekoľkých vlasových folikulov a okolitého tkaniva, sprevádzaný celkovou intoxikáciou a končiaci zjazvením po 2-3 týždňoch.

Hidradenitída je hnisavý zápal apokrinných potných žliaz nachádzajúcich sa v podpazuší, okolo bradaviek, za ušami a v hrádzi. Na rozdiel od furunkulu nemá pustulu ani hnisavo-nekrotické jadro a začína hlbokým infiltrátom v potných žľazách, ktorý zachytáva vrstvu podkožného tuku.

Akné vulgaris je hnisavý zápal mazových žliaz, ktorý vychádza do vlasového folikulu, prevažne lokalizovaný na tvári, hrudníku a chrbte.

Stafylokokový pemfigus novorodencov sa prejavuje 3. až 7. deň po narodení vo forme pľuzgierov s ich následným otvorením a tvorbou rozsiahlych erózií na tele, kožných záhyboch. Ochorenie je sprevádzané celkovou intoxikáciou a môže viesť k septickým komplikáciám.

Staftokokóza je chronické kožné ochorenie lokalizované v oblasti rastu fúzov, brady, mihalníc, obočia, v nosových priechodoch a na ohanbí. Vyznačuje sa opakovaným výskytom folikulitídy so silnou perifolikulárnou a zápalovou infiltráciou a hyperémiou s modrastým odtieňom. Pozoruje sa zachovanie pruhov, na koži nie sú žiadne jazvy.

Akútna streptodermia sa vyznačuje prítomnosťou flyktén, čo sú ochabnuté bubliny obklopené úzkym okrajom hyperémie a náchylné na periférny rast. V oblastiach tenkej kože sú flyktény malé, rýchlo sa otvárajú a tvoria sa spájajúce sa erózie s hladkým dnom a bohatým seróznym výtokom. V otvorených oblastiach exsudát zasychá do medovo žltých kôrok.

Pri lokalizácii na koži s hrubou rohovinovou vrstvou (ruky, nohy) dosahujú flyktény veľké rozmery, sú naplnené serózno-hnisavým alebo serózno-hemoragickým obsahom, sú sprevádzané výraznou zápalovou reakciou a opuchom a často sú komplikované lymfangitídou, lymfadenitídou, zvýšenou telesnou teplotou a zmenami v hemograme. Po otvorení dávajú rozsiahle difúzne lézie s rýchlym periférnym rastom (akútna difúzna streptodermia).

Chronická difúzna pyodermia je lokalizovaná prevažne na holeniach, menej často na horných končatinách a v kožných záhyboch a vyznačuje sa dlhým, pomalým priebehom, jasnými polycyklickými obrysmi lézií s okrajom exfoliačnej stratum corneum.

Typická difúzna infiltrácia stagnujúcej červenej farby s prítomnosťou povrchových erózií, seróznych kôr a lamelárnych šupín. Chronická difúzna pyodermia je často komplikovaná alergickými vyrážkami a ekzematizáciou hlavnej lézie.

Vulgárny ektym sa vyskytuje u slabších pacientov, je lokalizovaný prevažne na holeniach vo forme hlbokých dermálnych pustúl s miernou infiltráciou pozdĺž periférie a vymizne tvorbou vredov a jaziev.

Impetigo streptogenes je bežná a povrchová forma streptodermy. Postihuje najmä deti a mladé ženy. Kožné lézie zvyčajne postihujú exponované oblasti, tvár (okolo nosa a úst), príušné tepny a končatiny. Ochorenie sa častejšie vyskytuje v teplom období. V podmienkach blízkeho fyzického kontaktu sa streptokoková infekcia ľahko prenáša z chorého človeka na zdravého. V detských kolektívoch sú možné epidemické prepuknutia.

V patogenéze streptokokového impetiga má veľký význam mikro- a makrotraumatizmus kože a macerácia. Okolo flyktén a kôr je viditeľný malý halo hyperémie. Flyktény a kôry sa rýchlo zväčšujú a môžu sa spájať. Serózny exsudát otvorených flyktén infikuje okolitú kožu a proces sa rýchlo šíri. Za priaznivých podmienok erózie epitelizujú, kôry odpadávajú a na ich mieste zostáva malá hyperémia a potom svetlá pigmentácia. Nepozorujú sa žiadne pretrvávajúce stopy. Komplikáciami streptokokového impetiga môžu byť lymfangitída a regionálna lymfadenitída, ekzém (najmä u ľudí náchylných na atopiu), u detí - rozvoj infekčno-toxickej glomerulonefritídy.

Impetigo vulgaris alebo contagiosa je spôsobené patogénnymi streptokokmi, ktoré spôsobujú primárny prvok vyrážky - subkorneálnu flykténu. Stafylokoková flóra sa však pripája veľmi rýchlo, čo vedie k výraznému hnisaniu a tvorbe hnisavých cystických prvkov, ktoré vysychajú do medovo žltých alebo zelenkastých kôr. Podobne ako streptokokové impetigo, aj vulgárne impetigo sa najčastejšie vyskytuje u detí na exponovaných miestach tela. Pri blízkom fyzickom kontakte, najmä v detských kolektívoch, sú možné masívne prepuknutia vulgárneho impetiga. U dospelých sa tento proces častejšie vyskytuje na tvári v dôsledku traumy (zlé holenie), macerácie (chronická nádcha s rinoreou).

Diferenciálna diagnostika pyodermie

Akútne formy stafylodermy (folikulitída, furunkulóza) by sa mali odlišovať od folikulitídy z povolania (spojenej s priemyselnými dráždivými látkami).

Hidradenitída sa líši od tuberkulóznej skrofulodermy, ktorá sa vyznačuje miernou bolesťou, subakútnym priebehom, uvoľňovaním malého množstva hnisu, prevládajúcou lokalizáciou v submandibulárnej, supraklavikulárnej a subklaviálnej oblasti.

Vulgárnu sykózu je potrebné odlišovať od parazitickej sykózy, čo je plesňové ochorenie (pôvodca - zooantropofilná huba rodu Ecthothrix). Je charakterizovaná prudkou zápalovou reakciou v lézii s tvorbou infiltrátu, hnisavým roztavením vlasového folikulu, čo má za následok jazvovú atrofiu kože a pretrvávajúcu plešatosť.

Stafylokokový epidemický pemfigus novorodencov by sa mal odlišovať od syfilitického pemfigu (syfilis dojčiat), pri ktorom majú napäté pľuzgiere naplnené serózno-hemoragickým obsahom hustú infiltrovanú základňu a nachádzajú sa hlavne na dlaniach a chodidlách. Okrem toho sú syfilitické prejavy potvrdené detekciou patogénu a pozitívnymi sérologickými reakciami.

V diferenciálnej diagnostike streptokokového impetiga a impetiginózneho syfilisu v sekundárnom období má veľký význam charakter vyrážky. Pri impetiginóznom syfilise sa pozorujú pustulárne vyrážky tmavočervenej farby, husté pri báze, bez periférneho rastu a so sklonom k splynutiu. Vyrážky sa často kombinujú s inými syfilidmi. Diagnóza sa potvrdzuje detekciou bledého treponému a pozitívnymi sérologickými reakciami.

Streptokokové impetigo (poškodenie záhybov) by sa malo odlišovať od kandidóznej plienkovej vyrážky, ktorá sa vyznačuje výskytom súvislých erozívnych povrchov jasne ružovej farby, často pokrytých belavým povlakom (kultúra kvasinkových húb). Kôry sa tvoria v dôsledku otvorenia pľuzgierov v mieste trenia.

Chronická difúzna streptodermia sa môže transformovať na mikrobiálny ekzém. Ten sa vyznačuje výskytom mikrovezikúl na pozadí hyperémie a edému, ich následným otvorením a tvorbou oblastí kvapôčkového mokvania (mikroerózia). Priebeh je chronický, recidivujúci.

Vulgárny ektym sa musí odlišovať od syfilitu. Syfilit sa vyznačuje absenciou bolesti, tmavočervenou farbou, infiltrovanou bázou, ako aj detekciou patogénu syfilisu vo vrede a pozitívnymi sérologickými reakciami.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Liečba pyodermie

1. Nelieková liečba: fyzioterapia, UHF, UV žiarenie.
2. Liečba liekmi:
   • etiotropné (širokospektrálne antibiotiká, sulfónamidy, antistafylokokový gamaglobulín);
   • patogenetické (desenzibilizačné a tonizujúce látky).

Externe: roztoky anilínových farbív, čistý ichtyol, masti obsahujúce antimikrobiálne látky.

Pri liečbe pyodermie je potrebné dodržiavať 3 hlavné zásady:

1. Riešte príčinu pyodermie, t. j. vykonávajte etiotropnú (antimikrobiálnu) liečbu.
2. Eliminácia predisponujúcich faktorov (patogenetická terapia) - korekcia metabolizmu sacharidov, eliminácia nedostatku vitamínov, liečba ložísk chronickej infekcie, imunostimulačná terapia atď.
3. Zabráňte šíreniu infekcie na nepostihnuté oblasti pokožky (dočasne zakážte umývanie a návštevu bazénov; zakážte obklady, masáže a akékoľvek kozmetické procedúry v oblasti pyodermie; ošetrite nepostihnutú pokožku okolo lézií pyodermie antiseptikami).

Etiotropná terapia pyodermie je zameraná na potlačenie životne dôležitej aktivity pyokokovej flóry, ktorá spôsobila hnisavé ochorenie ľudskej kože. Táto terapia môže byť všeobecná (systémová) alebo vonkajšia, lokálna (topická).

Indikácie pre všeobecnú antibakteriálnu liečbu

• viacnásobná pyodermia, ich rýchle šírenie po koži, nedostatok účinku vonkajšej terapie;
• výskyt lymfangitídy, zväčšené a bolestivé regionálne lymfatické uzliny;
• prítomnosť všeobecnej reakcie tela na hnisavý zápal (zvýšená telesná teplota, zimnica, nevoľnosť, slabosť atď.);
• hlboká nekomplikovaná a najmä komplikovaná pyodermia (hrozba lymfo- a hematogénneho šírenia infekcie až po trombózu venóznych dutín mozgu a rozvoj hnisavej meningitídy);
• Relatívnou indikáciou (otázka sa v každom konkrétnom prípade rozhoduje na základe súhrnu klinických údajov) je prítomnosť miernych foriem pyodermie u oslabených pacientov na pozadí imunosupresívnej, rádioterapie, u HIV-infikovaných pacientov, u pacientov s endokrinnou alebo hematologickou patológiou.

Systémová antibakteriálna terapia sa môže vykonávať antibiotikami alebo sulfónamidmi. Je vhodné vybrať tieto látky v súlade s výsledkami mikrobiologickej štúdie hnisavého výtoku z ložísk pyodermy (výsev, izolácia čistej kultúry patogénu a stanovenie jeho citlivosti na antibiotiká in vitro). V prípade technickej nemožnosti vykonania mikrobiologickej štúdie alebo nedostatku času (prudké zhoršenie stavu pacienta a potreba urgentnej antimikrobiálnej terapie) sa uprednostňujú antibiotiká so širokým spektrom účinku. Pri rozhodovaní o vymenovaní systémovej antibakteriálnej terapie si lekár kladie tri hlavné otázky:

1. Ktoré antibiotikum alebo sulfanilamid si mám vybrať?
2. Aké sú vedľajšie účinky lieku?
3. Je tento liek indikovaný pre konkrétneho pacienta (s prihliadnutím na alergickú anamnézu, sprievodné ochorenia, kombináciu s inými liekmi)?

Objem vonkajšej terapie pri pyodermii je určený hĺbkou a závažnosťou kožnej lézie. Preto pri akútnej povrchovej pyodermii, sprevádzanej tvorbou povrchových pustúl na koži, by sa mali tieto otvoriť s následnou okamžitou liečbou vonkajšími antiseptikami. Pri hlbokej pyodermii v štádiu infiltrácie by sa mala predpísať resoluciačná terapia zameraná na zvýšenie hyperémie v lézii a tým na podporu buď rýchleho samovoľného rozpustenia infiltrátu, alebo rýchlej tvorby abscesu. Na tento účel sa používajú aplikácie ichtyolu na tvoriaci sa infiltrát, fyzioterapeutické účinky - UHF, nízkoenergetické laserové žiarenie, suché tepelné procedúry. Treba osobitne poznamenať, že obklady, aplikácie parafínu alebo ozokeritu sú nežiaduce, pretože tieto postupy sú sprevádzané maceráciou kože a môžu spôsobiť zhoršenie hnisavého procesu. Ak sa pri hlbokej pyodermii objavia príznaky tvorby abscesu, mali by sa chirurgicky otvoriť s následnou drenážou hnisavej dutiny pomocou turund namočených v hypertonickom roztoku (prvé 1-2 dni), antiseptických roztokov (furacilín, chlórhexidín, miramistín atď.). Po objavení sa aktívnej granulácie sa odporúča aplikovať obväzy s masťami obsahujúcimi antiseptiká a biostimulanty (solkoseryl, metyltiouracil atď.).

V prípadoch, keď sa pyodermia vyskytuje subakútne alebo chronicky, je povrch lézií pokrytý hnisavými kôrkami, ktoré sa musia odstrániť zmäkčením antiseptickou masťou (masť sa aplikuje na léziu 20-30 minút) a následným mechanickým pôsobením tampónmi namočenými v 3% vodnom roztoku peroxidu vodíka. Po odstránení hnisavých kôr sa lézia ošetrí vodným alebo alkoholovým roztokom antiseptika.