Porokeratóza

Porokeratóza je skupina ochorení charakterizovaných zhoršenou keratinizáciou.

Porokeratóza je ochorenie dedičné autozomálne dominantným spôsobom. Bolo opísaných niekoľko klinických variantov porokeratózy, ktoré sa líšia zoskupením, množstvom a lokalizáciou eruptívnych elementov: porokeratóza Mibelliho, charakterizovaná jednotlivými elementmi lokalizovanými prevažne na končatinách; povrchová diseminovaná eruptívna porokeratóza Resshigiho, vyznačujúca sa viacnásobnými léziami vyvíjajúcimi sa v detstve; lineárna, neviformná (alebo zosteriformná) porokeratóza, zvyčajne sa vyskytujúca na končatinách a pripomínajúca lineárny bradavičnatý névus; diseminovaná povrchová aktinická porokeratóza, ktorá sa častejšie objavuje u dospelých po vystavení sa slnku a je lokalizovaná na exponovaných miestach tela; bodkovitá porokeratóza, charakterizovaná difúznymi vyrážkami na prstoch, dlaniach a chodidlách; palmoplantárna a diseminovaná porokeratóza vo forme viacnásobných vyrážok spočiatku na dlaniach a chodidlách, potom na trupe a končatinách. Boli opísané ďalšie tri varianty - diskrétna porokeratóza chodidiel s jednotlivými alebo viacerými kužeľovitými papulami pripomínajúcimi plantárne bradavice, retikulárna porokeratóza s erytematóznymi vyrážkami vo forme sieťky, lokalizovaná na trupe a diseminovaný bilaterálny hyperkeratotický variant Mibelliho porokeratózy.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Príčiny porokeratóza

Porokeratóza je dedičné ochorenie prenášané autozomálne dominantným spôsobom so zníženou penetranciou. Imunokompromitované stavy, imunosupresívne ochorenia, najmä AIDS, a ultrafialové žiarenie môžu porokeratózu spôsobiť alebo zhoršiť. V léziách bola identifikovaná dysplázia rôzneho stupňa závažnosti, tvorba patologických klonov buniek, ktoré sú citlivejšie na ultrafialové žiarenie ako okolité nadané bunky. V kultivovaných fibroblastoch bola zistená nestabilita chromozómu 3, čo zvyšuje riziko vzniku kožnej neoplázie. V literatúre existujú opisy familiárnych prípadov.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Patogenézy

V centrálnej časti elementu sa nachádza kužeľovité vnorenie keratínu do epidermy, niekedy pokrývajúce celú jej hrúbku. V strede vnorenia je v rohovitých masách viditeľný parakeratotický stĺpec (platnička) - charakteristický znak ochorenia. Pod stĺpcom chýba granulovaná vrstva, ale vo všeobecnosti je táto vrstva zriedená. V derme - vaskulárna dilatácia, perivaskulárne lymfohistocytárne infiltráty.

Patomorfológia

Všetky opísané klinické varianty porokeratózy sú charakterizované rovnakým histologickým obrazom. Hlavným histologickým príznakom je tvorba rohovkovej platničky v priehlbine epidermy vyplnenej rohovkovými masami, čo je stĺpec parakeratotických buniek. Priehlbina sa môže nachádzať v ústí potnej žľazy, v ústí vlasového folikulu a intrafolikulárne. Pod stĺpcom parakeratotických buniek chýba granulovaná vrstva a nachádzajú sa vakuolizované dyskeratotické bunky. V epiderme je hyperkeratóza a okolo rohovkovej platničky sa pozoruje akantóza a papilomatóza. Je možná vakuolárna degenerácia buniek Malpighiovej vrstvy. V derme sa pod bazálnou membránou nachádza nešpecifický lymfocytový infiltrát s jednotlivými plazmatickými bunkami. Pri povrchovej aktinickej porokeratóze sa okrem opísaných príznakov pozoruje stenčenie Malpighiovej vrstvy, vakuolárna degenerácia bazálnych epitelových buniek a povrchový pásikovitý infiltrát s bazofilnou degeneráciou kolagénu. N. Inamoto a kol. (1984) pozorovali jednotlivé nekrotické epitelové bunky a eozinofilnú spongiózu pri porokeratóze. Elektrónovo-mikroskopické vyšetrenie odhalilo, že rohovková platnička pozostáva z dvoch typov buniek. Niektoré z nich majú podobný tvar ako tŕňové bunky a obsahujú pyknotické jadro, zväzky tonofilamentov rôznej hustoty, melanozómy a zvyšky organel, zatiaľ čo iné sú zaoblené, nemajú desmozómy a svojou štruktúrou sa podobajú dyskeratotickým bunkám. Pozdĺž obvodu rohovkovej platničky sa nachádzajú ploché bunky obsahujúce látku podobnú normálnemu keratínu a štruktúry s nízkou elektrónovou hustotou pripomínajúce organely. V bunkách nachádzajúcich sa pod rohovkovou platničkou je počet keratohyalínových granúl a tonofilamentov výrazne znížený. Medzi takýmito bunkami boli zaoblené bunky, ktoré svojou štruktúrou pripomínali „okrúhle telieska“ pri Darierovej chorobe. Niektoré z tŕňových buniek pod rohovkovou platničkou boli čiastočne alebo úplne zničené, obsahujú pyknotické jadrá, vakuoly, hetero- a autofagozómy a tonofilamenty agregované pozdĺž obvodu steny. Intraepidermálna deštrukcia epitelových buniek je patognomická pre porokeratózu a môže slúžiť ako diagnostický znak. Na niektorých miestach v bazálnej vrstve sa pozoruje medzibunkový edém a reduplikácia bazálnej membrány. Fibroblasty dermy sú tiež v stave dystrofie, niektoré z nich obsahujú fagocytované kolagénové vlákna. Pozoruje sa dystrofia kolagénových vlákien.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Histogenéza

Podľa niektorých autorov dochádza k tvorbe rohovej platničky v dôsledku dvoch procesov: intraepidermálnej deštrukcie buniek (apoptózy) a porúch keratinizácie, ako je dyskeratóza. T. Wade a AB Ackerman (1980) pripisujú primárny význam zápalovým zmenám v derme pri tvorbe rohovej platničky, S. Margheseu a kol. (1987) ich pripisujú poruchám mikrocirkulácie a R. Heed a P. Leone (1970) naznačili, že histogenéza porokeratózy je založená na výskyte klonu zmenených epitelových buniek na báze parakeratotického stĺpca, ktorý tvorí rohovitú platničku. Proces deštrukcie tŕňových buniek je kompenzovaný určitým zvýšením mitotickej aktivity bazálnych epitelových buniek. Nerovnováha medzi mitotickou aktivitou a apoptózou je príčinou malignity v ložiskách porokeratózy, rovnako ako výskyt mutantných epitelových buniek. Bola zistená patologická ploidia DNA a neoplastický klon v epidermálnych bunkách. Bolo naznačené, že porokeratóza nie je len epidermálna anomália. Je možné, že jej vznik je spôsobený patológiou dvoch zárodočných vrstiev.

Príznaky porokeratóza

Existuje niekoľko klinických variantov porokeratózy.

Klinicky sú všetky varianty porokeratózy charakterizované rovnakým morfologickým prvkom - prstencovitými plakmi rôznych veľkostí s prepadnutým atrofickým stredom a vyvýšeným hyperkeratotickým úzkym okrajom s drážkou na povrchu. Vývoj takéhoto prvku začína tvorbou keratotickej papuly, ktorá sa postupne zväčšuje a vytvára prstencovitý plak, po ktorého regresii zostáva oblasť atrofie kože. Prvky lokalizované na dlaniach a chodidlách sa vzhľadom trochu líšia. Pri bodkovanej porokeratóze ide teda o malé priehlbiny s priemerom 1-3 mm vyplnené keratínom, s diskrétnou plantárnou porokeratózou - kužeľovitými papulami pripomínajúcimi plantárne bradavice. Niekedy sa vyskytujú atypické vyrážky - hyperkeratotické, bradavičnaté, ulcerujúce, exsudatívne a obrovské. Možnosť kombinácie rôznych klinických variantov porokeratózy u toho istého pacienta potvrdzuje spoločnú črtu ich patogenézy.

Boli opísané kombinácie porokeratózy a psoriázy. Prípady malígnych nádorov, ako je spinocelulárny karcinóm, bazalióm a Bowenova choroba u pacientov s porokeratózou, nie sú zriedkavé, čo niektorým autorom umožňuje považovať ju za prekancerózne ochorenie. V tomto prípade malígny rast zvyčajne začína v oblasti atrofického centra prstencovitých plakov.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Klasická porokeratóza Mibeliho

Ochorenie je častejšie u detí, ale môže sa vyvinúť v akomkoľvek veku. Počiatočným prvkom je rohovitá papula, ktorá sa v dôsledku excentrického rastu zväčšuje a mení sa na prstencový plak. Vyrážka je zvyčajne v malom počte, plaky rôznych veľkostí - od niekoľkých milimetrov do niekoľkých centimetrov, zaobleného tvaru. Centrálna časť prvku vyzerá prepadnutá, suchá, mierne atrofická, niekedy de- alebo hyperpigmentovaná, bradavičnatá alebo s hyperkeratózou. V periférnej zóne lézie je jasne viditeľný vyvýšený keratotický hrebeň (okraj). Pri dôkladnom vyšetrení lupou je na povrchu okraja viditeľný charakteristický znak - rovnobežné a párové rady hyperkeratózy.

Lézie sa najčastejšie nachádzajú na tele, rukách, nohách. Postihnuté môžu byť aj genitálie, ústna sliznica a rohovka.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Diseminovaná povrchová aktinická porokeratóza

Najčastejšie sa vyskytuje v tretej alebo štvrtej dekáde života na oblastiach pokožky vystavených slnku. Lézie sú zvyčajne viacnásobné a klinicky sa podobajú klasickej Mibeliho porokeratóze. Pri aktinickej porokeratóze sa však na povrchu okraja často nenachádzajú paralelné, párové rady hyperkeratózy.

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ]

Palmoplantárna a diseminovaná porokeratóza

Zriedkavá forma porokeratózy, ktorá sa častejšie vyskytuje u dospelých. Ochorenie začína objavením sa početných malých, mierne vyvýšených papúl alebo plakov na dlaniach a chodidlách. Lézie sa potom šíria do ďalších oblastí tela. Pri tomto type porokeratózy sa nezaznamenáva predispozícia lézií k lokalizácii na oblastiach tela vystavených slnečnému žiareniu. U 25 % pacientov sa však v lete pozoruje exacerbácia ochorenia.

Lineárna porokeratóza

Zvyčajne začína v detstve. Objavujú sa viaceré okrúhle papuly, umiestnené jednostranne, lineárne, segmentálne alebo zosteriformne na trupe alebo končatinách, často pozdĺž Blaschkovej línie. Klinicky je lineárna porokeratóza veľmi podobná epidermálnemu névu. Boli opísané erozívne a ulcerózne varianty lineárnej porokeratózy na tvári.

Priebeh porokeratózy

Ochorenie pretrváva už mnoho rokov, ale boli opísané prípady spontánneho vymiznutia. Pri všetkých variantoch klinického priebehu sa kožný proces môže transformovať na neoplastický.

Odlišná diagnóza

Diferenciálna diagnostika zahŕňa psoriázu, lichen planus, bradavice, bazocelulárny karcinóm, granuloma annulare, diskoidný lupus erythematosus, seboroický a rohovkový ekzém a epidermálne névy.

Liečba porokeratóza

Predpisujú sa keratolytické látky, kryodestrukcia, intralezionálne podávanie kortikosteroidov, 5% 5-fluoracilová masť; pri aktinickej forme - opaľovacie krémy; pri rozšírených formách sa odporúčajú aromatické retinoidy alebo vysoké dávky vitamínu A.