Porucha termoregulácie: príčiny, príznaky, diagnostika, liečba

Poruchy termoregulácie sa prejavujú hypertermiou, hypotermiou, hyperkinézou podobnou chladu a syndrómom „zimnice“.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Patogenéza porúch termoregulácie

Regulácia telesnej teploty u teplokrvných živočíchov, teda udržiavanie termohomeostázy bez ohľadu na teplotu okolia, je úspechom evolučného vývoja. Telesná teplota odráža intenzitu bioenergetických procesov a je výsledkom produkcie a prenosu tepla. Existujú dve hlavné fázy termoregulácie - chemická a fyzikálna. Chemická termoregulácia sa vykonáva vďaka lokálnemu a celkovému metabolizmu, ktorý prispieva k zvýšeniu produkcie tepla. Fyzikálna termoregulácia zabezpečuje procesy prenosu tepla vedením tepla (konvekciou) a tepelným žiarením (žiarením), ako aj odparovaním vody z povrchu kože a slizníc. Hlavnú úlohu v tom zohráva potenie a vazomotorické mechanizmy. Existujú centrálne a periférne termosenzitívne systémy. Periférna termoregulácia zahŕňa nervové receptory kože, podkožného tuku a vnútorných orgánov. Koža je orgánom výmeny tepla a regulátorom telesnej teploty. Významnú úlohu zohráva hemodynamika. Je to jeden z mechanizmov na udržanie optimálnej teploty tela pre metabolizmus. Informácie o zmenách teploty sa prenášajú prostredníctvom aferentných systémov do centrálneho nervového systému. Početné štúdie, počnúc prácou Clauda Strongernarda v 80. rokoch 19. storočia, potvrdili osobitnú úlohu hypotalamu v procesoch termoregulácie.

Hypotalamus sa delí na mediálnu preoptickú oblasť predného hypotalamu (MPA), ktorá hrá úlohu „centra tepla“ alebo centra prenosu tepla, a zadný hypotalamus – „centrum chladu“ alebo centrum produkcie tepla, ktoré zahŕňa ventro- a dorzomediálne jadrá hypotalamu. Termosenzitívne neuróny MPA a zadného hypotalamu sú citlivé na centrálne aj periférne zmeny teploty. Medzi termosenzitívne centrá mozgu patrí aj mezencefalický aktivačný systém, hipokampus, jadrá amygdaly a mozgová kôra. Miecha obsahuje špecifické termosenzitívne prvky.

Existuje niekoľko teórií vysvetľujúcich udržiavanie telesnej teploty. Najbežnejšia je teória „set point“. „Set point“ je teplotná úroveň, pri ktorej je aktivita termoregulačných mechanizmov minimálna, blíži sa k nule a je za daných podmienok optimálna. Rušivé vplyvy, ktoré menia teplotný režim tela, vedú k aktivácii buď procesov produkcie tepla, alebo prenosu tepla, čo vracia teplotu na počiatočnú „set point“. Štúdie venované problematike termoregulácie odrážajú zapojenie sympatického a parasympatického systému.

Početné štúdie sa venovali vplyvu farmakologických liekov na vegetatívne funkcie vrátane termoregulácie. Bolo zistené, že alfa a beta-adrenergné blokátory vedú k zníženiu telesnej teploty v dôsledku zvýšenia prietoku krvi kožou, čo mení aktivitu periférnych termoreceptorov. Celkové a lokálne anestetiká, barbituráty, trankvilizéry, neuroleptiká, gangliové blokátory, acetylcholín a ďalšie látky tiež ovplyvňujú zmeny telesnej teploty. Zároveň existujú informácie o ich vplyve na metabolizmus tkanív, cievny tonus kože, potenie, myoneurálne synapsie (látky podobné kurare), svalový tonus (chlad), ale nie na termoreceptory.

Je ukázaný význam kmeňových adrenoreceptorových a serotonergných systémov pre termoreguláciu a závislosť teploty od rovnováhy norepinefrínu a serotonínu v hypotalame. Veľká pozornosť sa venuje pomeru koncentrácie sodíkových a vápenatých iónov v extracelulárnej tekutine. Teplotná homeostáza je teda výsledkom integračnej aktivity fyziologických systémov, ktoré zabezpečujú metabolické procesy pod koordinačným vplyvom nervového systému.

Neinfekčná horúčka sa považovala za prejav vegetatívnej neurózy, vegetatívnej dystónie, vazomotorickej neurózy; abnormálna teplotná reakcia „vegetatívne stigmatizovaných“ subjektov pod vplyvom bežných faktorov alebo psychogénna horúčka u ľudí s určitými konštitučnými črtami nervového systému.

Hlavnými príčinami dlhotrvajúcej subfebrilnej teploty, „neobjasneného“ zvýšenia teploty sú fyziologické, psychogénne, neuroendokrinné poruchy, falošné príčiny. Medzi fyziologické poruchy termoregulácie patrí zvýšenie teploty (na subfebrilné čísla) konštitucionálneho (správneho) charakteru v dôsledku fyzického a športového preťaženia, v niektorých prípadoch v druhej polovici menštruačného cyklu, zriedkavo počas prvých 3-4 mesiacov tehotenstva, čo je spojené s aktivitou žltého telieska. Falošná teplota závisí od poruchy teplomeru alebo simulácie. Zvýšenie teploty (až na 40-42 °C) sa často opisuje pri hysterických záchvatoch. Teplotná krivka sa vyznačuje veľmi rýchlym nárastom a kritickým poklesom na normálnu, subfebrilnú alebo hypofebrilnú úroveň. Subfebrilná teplota pri neurózach sa vyskytuje u tretiny pacientov. Psychogénne zvýšenie teploty sa pozoruje hlavne v detstve a dospievaní na pozadí vegetatívne-endokrinných porúch pubertálneho obdobia. V týchto prípadoch môže byť provokujúcim, spúšťacím faktorom emócie, fyzická preťaženosť, stresové situácie. Priaznivým pozadím je alergizácia, endokrinná dysregulácia atď. Podmienené reflexné zvýšenie teploty je možné, keď samotné prostredie, napríklad meranie teploty, slúži ako podmienený stimul.

Poruchy termoregulácie mnohí opisujú pri hypotalamickom syndróme a dokonca sa považujú za jeho povinný znak. 10 – 30 % všetkých pacientov s dlhotrvajúcou subfebrilnou teplotou má neuroendokrinno-metabolické prejavy hypotalamického syndrómu.

Výskyt teplotných porúch, najmä hypertermie, ako ukazujú údaje klinického a elektrofyziologického výskumu, naznačuje určitú nedostatočnosť hypotalamických mechanizmov. Dlhodobý neurotický syndróm (typický pre syndróm vegetatívnej dystónie) zase prispieva k prehĺbeniu a upevneniu anomálie teplotných reakcií.

Diagnostika porúch termoregulácie je stále náročná a vyžaduje si postupný prístup. Mala by začať epidemiologickou analýzou, úplnou analýzou ochorenia, somatickým vyšetrením, štandardnými laboratórnymi testami a v niektorých prípadoch aj použitím špeciálnych metód na vylúčenie patologického stavu, ktorý vedie k zvýšeniu telesnej teploty. V tomto prípade by sa mali najprv vylúčiť infekčné choroby, nádory, imunologické choroby, systémové choroby spojivového tkaniva, demyelinizačné procesy, intoxikácie atď.

Hypertermia

Hypertermia môže byť trvalá, paroxyzmálna alebo trvalo-paroxyzmálna.

Trvalá hypertermia sa prejavuje dlhotrvajúcou subfebrilnou alebo febrilnou teplotou. Dlhotrvajúca subfebrilná teplota alebo zvýšenie teploty neinfekčného pôvodu znamená jej kolísanie v rozmedzí 37 – 38 °C (t. j. nad individuálnou normou) dlhšie ako 2 – 3 týždne. Obdobia zvýšenej teploty môžu trvať niekoľko rokov. V anamnéze takýchto pacientov sa často zaznamenáva vysoká horúčka počas infekcií a dlhotrvajúce teplotné „chvosty“ ešte pred nástupom teplotných porúch. U väčšiny pacientov sa teplota môže normalizovať aj bez liečby v lete alebo počas prázdnin, bez ohľadu na ročné obdobie. Teplota stúpa u detí a dospievajúcich pri dochádzke do škôl, pred kontrolným vyšetrením a testami. U študentov sa subfebrilná teplota objavuje alebo obnovuje od 9. – 10. dňa školy.

Charakterizovaná relatívne uspokojivou toleranciou dlhodobej a vysokej teploty so zachovaním motorickej a intelektuálnej aktivity. Niektorí pacienti sa sťažujú na slabosť, únavu, bolesti hlavy. Teplota sa v porovnaní s jej zvýšením u zdravých ľudí na pozadí infekcie nemení v cirkadiánnom rytme. Môže byť počas dňa monotónna alebo invertovaná (vyššia v prvej polovici dňa). Pri amidopyrínovom teste nedochádza k poklesu teploty; patologické stavy, ktoré môžu spôsobiť zvýšenie telesnej teploty (infekcie, nádory, imunologické, kolagénové a iné procesy), sú vylúčené.

V súčasnosti sa takéto teplotné poruchy považujú za prejavy cerebrálnych vegetatívnych porúch a sú zahrnuté v obraze syndrómu vegetatívnej dystónie, ktorý sa interpretuje ako psychovegetatívny syndróm. Je známe, že syndróm vegetatívnej dysfunkcie sa môže vyvinúť na pozadí klinických príznakov konštitučne získanej hypotalamickej dysfunkcie aj bez nej. Zároveň sa nezistil žiadny rozdiel vo frekvencii hypertermických porúch. Pri hypertermii, ktorá vznikla na pozadí hypotalamického syndrómu, sa však častejšie vyskytuje monotónna subfebrilná teplota, ktorá je kombinovaná s neurometabolicko-endokrinnými poruchami, vegetatívnymi poruchami trvalého aj paroxyzmálneho (vegetatívne krízy) charakteru. Pri syndróme vegetatívnej dystónie, sprevádzanej poruchou termoregulácie bez klinických príznakov hypotalamickej dysfunkcie, sa hypertermia vyznačuje febrilnými číslami, ktoré môžu mať dlhodobý pretrvávajúci charakter.

Paroxyzmálna hypertermia je teplotná kríza. Kríza sa prejavuje náhlym zvýšením teploty na 39-41 °C, sprevádzaným hyperkinézou podobnou zimnici, pocitom vnútorného napätia, bolesťou hlavy, sčervenaním tváre a ďalšími vegetatívnymi príznakmi. Teplota trvá niekoľko hodín a potom lyticky klesá. Po jej poklese pretrváva slabosť a únava, ktoré po určitom čase odznejú. Hypertermické krízy sa môžu vyskytnúť ako na pozadí normálnej telesnej teploty, tak aj na pozadí dlhotrvajúcej subfebrilnej teploty (permanentné paroxyzmálne hypertermické poruchy). Paroxyzmálne prudké zvýšenie teploty sa môže vyskytnúť izolovane.

Objektívne vyšetrenie pacientov ukázalo, že príznaky dysrafického stavu a alergické reakcie v anamnéze sú pri hypertermii výrazne častejšie ako pri syndróme autonómnej dysfunkcie bez hypertermických porúch.

U pacientov s poruchami termoregulácie sa zistili aj znaky prejavov psychovegetatívneho syndrómu, spočívajúce v prevahe depresívne-hypochondrických čŕt v kombinácii s introverziou a nižšími ukazovateľmi úrovne úzkosti v porovnaní s týmito ukazovateľmi u pacientov bez porúch termoregulácie. U prvého z nich EEG vyšetrenie ukazuje známky zvýšenej aktivity talamokortikálneho systému, čo sa prejavuje vyšším percentom a-indexu a indexu synchronizácie prúdu.

Štúdia stavu autonómneho nervového systému ukazuje zvýšenie aktivity sympatického systému, ktoré sa prejavuje kŕčom ciev kože a podkožného tkaniva podľa pletyzmografie a kožnej termotopografie (fenomén tepelnej amputácie na končatinách), výsledkov intradermálneho adrenalínového testu, GSR atď.

Napriek pokroku v medicíne v liečbe febrilných infekčných ochorení počet pacientov s dlhodobou pretrvávajúcou subfebrilnou horúčkou neznámeho pôvodu neklesá, ale naopak rastie. U detí vo veku 7 až 17 rokov sa dlhodobá subfebrilná horúčka pozoruje u 14,5 %, u dospelých u 4 – 9 % vyšetrených.

Hypertermia je spojená s poruchou centrálneho nervového systému, ktorá môže byť založená na psychogénnych aj organických procesoch. Pri organických léziách centrálneho nervového systému sa hypertermia vyskytuje pri kraniofaryngeómoch, nádoroch, krvácaní do hypotalamu, traumatickom poranení mozgu, axiálnej Gaie-Wernickeho polyencefalopatii, neurochirurgických zákrokoch (zákrokoch, intoxikáciách), ako zriedkavej komplikácii celkovej anestézie. Hypertermické poruchy na pozadí závažných duševných ochorení. Hypertermia sa pozoruje pri užívaní liekov - antibiotík, najmä penicilínového radu, antihypertenzív, difenínu, neuroleptík atď.

Hypertermia sa môže vyskytnúť pri náhlom prehriatí tela (vysoká teplota okolia), pričom telesná teplota stúpne na 41 °C alebo viac. U ľudí s vrodenou alebo získanou anhidrózou vedie hydratácia a nedostatok soli k poruchám vedomia a delíriu. Centrálna intenzívna hypertermia má nepriaznivý vplyv na organizmus a narúša fungovanie všetkých systémov - kardiovaskulárneho, dýchacieho a metabolického. Telesná teplota 43 °C alebo vyššia je nezlučiteľná so životom. Poškodenie miechy na krčnej úrovni spolu s rozvojom tetraplégie vedie k hypertermii v dôsledku narušenia regulácie teploty, ktorú vykonávajú sympatické nervové dráhy. Po vymiznutí hypertermie niektoré poruchy termoregulácie zostávajú pod úrovňou poškodenia.

Hypotermia

Hypotermia je telesná teplota pod 35 °C, rovnako ako hypertermia, vyskytuje sa pri narušení nervového systému a často je príznakom syndrómu autonómnej dysfunkcie. Hypotermia sa vyznačuje slabosťou a zníženou výkonnosťou. Autonómne prejavy naznačujú zvýšenú aktivitu parasympatického systému (nízky krvný tlak, potenie, pretrvávajúci červený dermografizmus, niekedy zvýšený atď.).

So zvyšujúcou sa hypotermiou (34 °C) sa pozoruje zmätenosť (prekomatózny stav), hypoxia a ďalšie somatické prejavy. Ďalší pokles teploty vedie k smrti.

Je známe, že hypotermické reakcie sa môžu vyskytnúť u novorodencov a starších ľudí, ktorí sú citliví na zmeny teploty. Hypotermia sa môže pozorovať aj u zdravých mladých ľudí s vysokou stratou tepla (pobyt v studenej vode atď.). Telesná teplota klesá pri organických procesoch v centrálnom nervovom systéme s poškodením hypotalamu, čo môže viesť k hypotermii a dokonca k poikilotermii. Pokles telesnej teploty sa pozoruje pri hypopituitarizme, hypotyreóze, parkinsonizme (často v kombinácii s ortostatickou hypotenziou), ako aj pri vyčerpaní a intoxikácii alkoholom.

Hypertermiu môžu spôsobiť aj farmakologické lieky, ktoré podporujú rozvoj vazodilatácie: fenotiazín, barbituráty, benzodiazepíny, rezerpín, butyrofenóny.

Hyperkinéza podobná chladu

Náhly nástup zimnice (triašky), sprevádzaný pocitom vnútorného chvenia, zvýšenou pilomotorickou reakciou („husacia koža“), vnútorným napätím; v niektorých prípadoch kombinovaný so zvýšením teploty. Hyperkinéza podobná zimnici je často zahrnutá v obraze vegetatívnej krízy. Tento jav sa vyskytuje v dôsledku zvýšených fyziologických mechanizmov produkcie tepla a je spojený so zvýšenou aktivitou sympatoadrenálneho systému. Nástup zimnice je spôsobený prenosom eferentných podnetov prichádzajúcich zo zadných častí hypotalamu cez červené jadrá do motorických neurónov predných rohov miechy. V tomto prípade zohráva významnú úlohu adrenalín a tyroxín (aktivácia ergotropných systémov). Zimnica môže byť spojená s infekciou. Horúčkovitá zimnica zvyšuje teplotu o 3-4 °C, čo je uľahčené vytvorenými pyrogénnymi látkami, t. j. zvyšuje sa produkcia tepla. Okrem toho môže byť dôsledkom psychogénnych vplyvov (emocionálny stres), ktoré vedú k uvoľňovaniu katecholamínov a následne k excitácii, ktorá prebieha pozdĺž uvedených dráh. Štúdium emocionálnej sféry u takýchto pacientov odhaľuje prítomnosť úzkosti, úzkostno-depresívnych porúch a symptómov naznačujúcich aktiváciu sympatoadrenálneho systému (bledá koža, tachykardia, vysoký krvný tlak atď.).

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Syndróm chladu

Syndróm „zimnamiek“ sa vyznačuje takmer neustálym pocitom „chladu v tele“ alebo v rôznych častiach tela – chrbte, hlave. Pacient sa sťažuje, že mu je zima, po tele mu behá „husia koža“. Pri syndróme „zimnamiek“ sa vyskytujú skôr hrubé emocionálne a osobnostné poruchy (duševné poruchy), ktoré sa prejavujú senestopaticko-hypochondrickým syndrómom s fóbiami. Pacienti neznášajú a boja sa prievanu, náhlych zmien počasia, nízkych teplôt. Sú nútení neustále sa teplo obliekať, a to aj pri relatívne vysokých teplotách vzduchu. V lete nosia zimné čiapky, šatky, pretože „hlava je studená“, zriedkavo sa kúpu a umývajú si vlasy. Telesná teplota je normálna alebo subfebrilná. Subfebrilná teplota je dlhodobá, nízka, monotónna, často kombinovaná s klinickými príznakmi hypotalamickej dysfunkcie – neurometabolicko-endokrinnými poruchami, zhoršenými pudmi a motiváciou. Vegetatívne príznaky sú reprezentované labilitou arteriálneho tlaku, pulzu, poruchami dýchania (hyperventilačný syndróm), zvýšeným potením. Štúdium vegetatívneho nervového systému odhaľuje sympatickú insuficienciu na pozadí dominancie parasympatického systému.

Liečba porúch termoregulácie

Poruchy termoregulácie sa najčastejšie prejavujú hypertermickými poruchami. Terapia by sa mala vykonávať s ohľadom na to, že hypertermia je prejavom syndrómu vegetatívnej dysfunkcie. V tejto súvislosti sú potrebné nasledujúce opatrenia:

1. Vplyv na emocionálnu sféru: predpisovanie liekov, ktoré ovplyvňujú duševné poruchy, berúc do úvahy ich povahu (trankvilizéry, antidepresíva atď.).
2. Predpisovanie liekov, ktoré znižujú adrenergnú aktiváciu, majú centrálne aj periférne účinky (rezerpín 0,1 mg 1-2-krát denne, beta-blokátory 60-80 mg/deň, alfa-blokátory - pyrroxán 0,015 g 1-3-krát denne, fentolamín 25 mg 1-2-krát denne atď.).
3. Použitie liekov, ktoré zvyšujú prenos tepla dilatáciou periférnych ciev pokožky: kyselina nikotínová, no-shpa atď.
4. Celkové posilňovacie ošetrenie; fyzické otužovanie.

Pri syndróme zimnice je okrem vyššie uvedených liekov vhodné predpísať aj neuroleptiká.