Príznaky tuberkulózy u detí

Pri zbere anamnézy je potrebné identifikovať všetky faktory, ktoré prispievajú k infekcii a rozvoju ochorenia. Zároveň by všeobecní pediatri mali venovať osobitnú pozornosť deťom a dospievajúcim infikovaným MBT s faktormi, ktoré zvyšujú riziko tuberkulózy:

• často trpiaci akútnymi respiračnými infekciami (chrípka, parainfluenza, adenovírus, rinovírus, RS infekcia);
• deti s chronickými, často sa opakujúcimi ochoreniami rôznych častí dýchacích ciest (chronická nazofaryngitída, sinusitída, chronická tonzilitída, chronická bronchitída a zápal pľúc);
• deti a dospievajúci s inými chronickými nešpecifickými ochoreniami vrátane diabetes mellitus:
• deti a dospievajúci liečení glukokortikoidmi.

Riziko infekcie a tuberkulózy sa najvýznamnejšie zvyšuje kombináciou dvoch alebo viacerých vyššie opísaných rizikových faktorov.

Ak existuje anamnéza kontaktu s pacientom s tuberkulózou, malo by sa objasniť jeho trvanie, povaha a prítomnosť bakteriálneho vylučovania. Taktiež, ak je prítomné bakteriálne vylučovanie, mala by sa objasniť citlivosť MBT na antituberkulózne lieky. Vzhľadom na príchod veľkého počtu migrantov zo susedných krajín s vysokým výskytom tuberkulózy sa odporúča objasniť miesto pobytu vyšetrovanej osoby, možnosť kontaktu s chorými alebo nevyšetrenými osobami. Veľký význam má kontakt dieťaťa s nevyšetrenými dospelými, ktorí sa vrátili z miest výkonu trestu. Je potrebné objasniť životné podmienky dieťaťa alebo tínedžera, rodinný rozpočet, kvalitu a pravidelnosť výživy, prítomnosť zlých návykov u rodičov.

Pri analýze sťažností pacienta by sa mala venovať osobitná pozornosť spomaleniu fyzického vývoja dieťaťa, strate chuti do jedla, strate alebo spomaleniu priberania na váhe, zmenám v správaní (plačlivosť, rozmarnosť), poteniu, subfebrilnej telesnej teplote, dýchavičnosti, slabosti, „lietajúcej“ bolesti v kĺboch, kašľu s oddelením hlienu alebo belavého spúta.

Dôvodom kontaktovania všeobecných lekárov sú najčastejšie iba zmeny v správaní dieťaťa a príznaky intoxikácie tuberkulózou.

Intoxikačný syndróm sprevádza všetky aktívne formy tuberkulózneho procesu (infiltračná fáza). Je obzvlášť výrazný pri tuberkulóznej exsudatívnej pleuritíde, aktívnom diseminovanom procese (miliárna tuberkulóza). Všeobecné príznaky špecifickej intoxikácie vo forme príznakov neurovegetatívnej dystónie a neuroendokrinných dysfunkcií sa pozorujú v rôznej miere závažnosti pri všetkých formách primárnej tuberkulózy. Prejavuje sa to porušením termoregulácie (nízka subfebrilná teplota trvajúca od niekoľkých týždňov do 3-4 mesiacov), podráždenosťou (plačlivosť, citlivosť) bez zjavného dôvodu, rýchlou únavou, zníženou pozornosťou, pamäťou a v dôsledku toho zníženým akademickým prospechom v škole. U dievčat sú možné menštruačné poruchy.

Teplotná reakcia u detí a dospievajúcich s rôznymi formami tuberkulóznej infekcie sa vyznačuje výraznou variabilitou v dôsledku vekovo podmienených charakteristík neuroendokrinného a centrálneho nervového systému. U detí s tuberkulózou intratorakálnych lymfatických uzlín je primárnym tuberkulóznym komplexom nekomplikovaného priebehu a tuberkulóznej intoxikácie telesná teplota, prevažne subfebrilná, so zvýšením vo večerných hodinách a po fyzickej námahe. U detí s aktívnymi formami primárnej tuberkulózy sa subfebrilná teplota môže vyskytnúť iba 2-3-krát týždenne večer. Hektický charakter teplotnej krivky je charakteristický pre kazeózne procesy s hnisavým exsudátom. Konštantná febrilná telesná teplota sa vyskytuje pri tuberkulóznej meningitíde, exsudatívnej pleuritíde, miliárnej tuberkulóze. Treba poznamenať, že deti zvyčajne dobre tolerujú vysokú telesnú teplotu pri tuberkulóze, na rozdiel od horúčky a intoxikačného syndrómu netuberkulózneho pôvodu. To slúži ako dôležitý diferenciálne diagnostický znak.

Kašeľ s tvorbou spúta sa vyskytuje iba pri progresívnych, pokročilých formách aktívnej tuberkulózy, spočiatku sa objavuje prevažne ráno, potom sa s rozvojom endo- a peribronchitídy stáva neproduktívnym a obsesívnym. Malé deti zvyčajne prehĺtajú spúta. Pri výraznom zväčšení bronchopulmonálnych a bifurkačných lymfatických uzlín u malých detí (tumorózna forma) sa vyskytujú tzv. kompresné príznaky: sonorózny bitonálny kašeľ, obsesívny kašeľ podobný čiernemu kašľu s kovovým odtieňom, exspiračný stridor (ostrý hlučný výdych s nezmeneným nádychom).

Úlohou všeobecného pediatra, keď k nemu prichádzajú deti z rizikových skupín na rozvoj tuberkulózy s určitými sťažnosťami, je vykonať diferenciálnu diagnostiku špecifickej tuberkulóznej intoxikácie s intoxikačným syndrómom pri nasledujúcich ochoreniach, ktoré sa často vyskytujú v detstve a dospievaní:

• chronická tonzilitída, sinusitída; o reumatizmus;
• hepatocholecystopatia;
• choroby urogenitálneho systému;
• hypertyreóza;
• helmintické invázie.

Na vylúčenie každej z vyššie uvedených patológií sa v prípade potreby vykonávajú konzultácie s príslušnými špecialistami a zohľadňujú sa údaje z laboratórnych a inštrumentálnych výskumných metód.

Fyzikálne vyšetrenie by malo začať určením fyzického vývoja a postavy dieťaťa. Pri tuberkulóze sa môžu meniť špecifické antropometrické indexy (Erisman, Chulitskaya atď.), zaznamenáva sa stenčenie dlhých rúrkovitých kostí, zníženie svalovej hmoty a podkožného tukového tkaniva. Počas vyšetrenia je možné zistiť oneskorenie postihnutej strany v účasti na dýchaní, mramorovanie a bledosť kože a slizníc, periorbitálnu cyanózu a cyanózu nazolabiálneho trojuholníka, závažnosť podkožnej žilovej siete, paraspecifické zmeny vo forme keratokonjunktivitídy, flykténu, miernej hyperémie slizníc hltana a nosa, exacerbácie nazofaryngitídy. Pri aktívnej tuberkulóznej infekcii sa často na koži objavuje erythema nodosum v symetrických oblastiach holení, stehien a menej často v iných oblastiach - fialovočervené mierne bolestivé škvrny (infiltráty).

Ak sa objaví kašeľ, mali by ste venovať pozornosť jeho povahe - tuberkulóza sa vyznačuje suchým kašľom s uvoľňovaním malého množstva spúta, pri tuberkulóze intratorakálnych lymfatických uzlín sa môže vyskytnúť bitónový kašeľ, menej často - čierny kašeľ a pri deštruktívnych formách tuberkulózy sa vyskytuje hemoptýza.

Zmeny v hemograme sa líšia v závislosti od aktivity a závažnosti tuberkulózneho procesu. Pri tuberkulóznej intoxikácii sa charakteristické zmeny zvyčajne nezistia (zaznamenáva sa mierna lymfocytóza a monocytóza, mierne zvýšenie sedimentácie erytrocytov, hypoalbuminémia). Pri aktívnej tuberkulóze sa zisťuje leukocytóza rôzneho stupňa závažnosti. Subakútne nezvyčajné formy sa vyznačujú normálnym alebo mierne zvýšeným počtom leukocytov (6-10x109 ^/ l), pri akútnych závažných formách až do 15x109 ^/ l. Spolu so stanovením celkového počtu leukocytov by sa mal posúdiť aj leukocytový vzorec. Pri aktívnej tuberkulóze u dospelých a detí starších ako 7 rokov sa zvyšuje počet pásových neutrofilov (leukocytový vzorec sa posúva doľava); pri rozsiahlych deštruktívnych procesoch dosahuje počet pásových neutrofilov 20 %, niekedy s výskytom mladých foriem (promyelocyty a metamyelocyty). Môže sa zistiť patologická granularita neutrofilov, najmä v prípade dlhotrvajúceho priebehu tuberkulózneho procesu (až do 90 % neutrofilov); Po ústupe aktivity tuberkulózneho procesu tento príznak pretrváva dlhšie ako iné zmeny. Priaznivo progredujúce, menej časté formy tuberkulózy sa vyznačujú miernou eozinofíliou; pri ťažkej tuberkulóze sa pozoruje hypo- a aneozinofília. Lymfocytóza je charakteristická pre skoré obdobie primárnej tuberkulóznej infekcie; lymfopénia (10 % a menej) sa vyskytuje s postupom procesu. Počet monocytov u pacientov s tuberkulózou je normálny alebo mierne zvýšený. Pretrvávajúca monocytóza sa vyskytuje pri čerstvom hematogénnom šírení. Pokles počtu monocytov sa vyskytuje u detí s ťažkou primárnou tuberkulózou, kazeóznou pneumóniou.

Tuberkulínová diagnostika je hlavnou metódou na identifikáciu infekcie a tuberkulózneho ochorenia; delí sa na hromadnú a individuálnu (opis tuberkulínovej diagnostickej metódy je uvedený v samostatnej časti manuálu).

• Hromadná tuberkulínová diagnostika sa vykonáva pomocou Mantouxovho testu s 2 TE purifikovaného proteínového derivátu Linnikovovej (PPD-L). Vykonávajú ju inštitúcie všeobecnej lekárskej siete. Hromadná tuberkulínová diagnostika má za cieľ dosiahnuť nasledujúce ciele:
  • identifikácia rizikovej skupiny pre tuberkulózu (primárna infekcia MBT, zvýšená citlivosť na tuberkulín a hyperergická citlivosť na tuberkulín);
  • výber kontingentu na imunizáciu vakcínou BCG;
  • stanovenie úrovne infekcie MBT v detskej populácii.
• Individuálnu (klinickú) tuberkulínovú diagnostiku je možné vykonávať len na základe predpisu ftiziatra v detských somatických nemocniciach, antituberkulóznych dispenzároch, konzultačných a diagnostických centrách, tuberkulóznych nemocniciach a sanatóriách. Takáto diagnostika sleduje nasledujúce ciele:
  • objasnenie stupňa aktivity tuberkulóznej infekcie a vhodnosti predpisovania chemoprofylaxie;
  • stanovenie aktivity tuberkulózneho procesu;
  • určenie lokalizácie tuberkulózneho procesu;
  • hodnotenie účinnosti antituberkulóznej liečby.

Indikácie pre klinickú tuberkulínovú diagnostiku sú prítomnosť chronických ochorení rôznych orgánov a systémov s torpidným, vlnovitým priebehom s neúčinnosťou tradičných liečebných metód a prítomnosť ďalších rizikových faktorov infekcie MBT a tuberkulózy (kontakt s pacientom s tuberkulózou, nedostatok očkovania proti tuberkulóze, sociálne rizikové faktory atď.).

Pre individuálnu diagnostiku sa používa Mantouxov test s 2 TE purifikovaného tuberkulínu v štandardnom riedení, kožný odstupňovaný test, intradermálne Mantouxove testy s rôznymi riedeniami suchého purifikovaného tuberkulínu a stanovenie titra intradermálneho tuberkulínu. Technika vykonávania týchto diagnostických metód je uvedená v návode na použitie purifikovaného suchého tuberkulózneho alergénu.

Mikrobiologické metódy diagnostiky tuberkulózy. Detekcia MBT počas vyšetrenia patologického materiálu je „zlatým štandardom“ v diagnostike tuberkulózy. U detí s tuberkulózou je možné overiť diagnózu na bakteriologickej úrovni iba v 5 – 10 % prípadov, u dospievajúcich – v 50 %. V tomto ohľade sa na mikrobiologické vyšetrenie používa akýkoľvek patologický materiál: spútum, výplach žalúdka, priedušky, moč, exsudát, biopsia (punkcia), mozgovomiechový mok.

Histologické a cytologické metódy vyšetrenia sa používajú u pacientov s klinickým a rádiologickým syndrómom charakteristickým pre tuberkulózu, ak nie je diagnóza bakteriologicky potvrdená. Na vyšetrenie sa môžu použiť akékoľvek bioptické vzorky: lymfatické uzliny, koža, mäkké tkanivá, pľúca, pleura, bronchiálna sliznica, ako aj punkcie lymfatických uzlín, mozgovomiechový mok, pleurálny alebo perikardiálny exsudát, ak sú do patologického procesu zapojené príslušné orgány a tkanivá. Tieto štúdie sa môžu vykonávať v nemocniciach všeobecnej lekárskej siete aj v špecializovaných tuberkulóznych zariadeniach.

Pri extrapulmonálnych formách ochorenia môžu mykobaktérie postihnúť takmer akýkoľvek orgán, takže na výskum je vhodná široká škála materiálu vrátane rôznych tkanivových tekutín (cerebrospinálnych, pleurálnych, perikardiálnych, synoviálnych, ascitických, krvných, hnisových), punkcií kostnej drene, resekovaných tkanív jedného alebo druhého orgánu získaných počas biopsií alebo chirurgických zákrokov, hnisavo-nekrotických hmôt, granulácií, škrabania synoviálnych membrán, lymfatických uzlín alebo punkcií ich obsahu.

Medzi metódy radiačného výskumu používané na diagnostiku tuberkulózy v podmienkach protituberkulózneho zariadenia patria:

• fluorografia (vrátane digitálnej);
• fluoroskopia a rádiografia (s použitím tradičných filmových techník aj metód digitálneho záznamu obrazu);
• tomografia (vrátane počítačovej tomografie);
• Ultrazvuk.