Sopor a kóma

Stupor a kóma sú poruchy vedomia spôsobené dysfunkciou oboch mozgových hemisfér alebo ascendentného retikulárneho aktivačného systému. Stupor je stav nereagovania, z ktorého možno pacienta prebudiť len krátkodobo intenzívnou opakovanou stimuláciou. Kóma je stav nereagovania, z ktorého pacienta nemožno prebudiť stimuláciou. Príčiny môžu byť lokálne organické a funkčné, celkové mozgové (často metabolické). Diagnóza je založená na klinických údajoch; na určenie príčiny sú potrebné laboratórne testy a neurozobrazovanie. Liečba spočíva v urgentnej stabilizácii stavu a cielenom pôsobení na príčinu. V prípade dlhotrvajúceho stuporu alebo kómy podporná terapia zahŕňa pasívne pohyby na rozsah pohybu vo všetkých kĺboch, enterálnu výživu a prevenciu dekubitov. Prognóza závisí od príčiny.

Stav bdelosti si vyžaduje plné fungovanie mozgových hemisfér a mechanizmov vzostupného retikulárneho aktivačného systému (ARAS) - širokej siete jadrových spojení v hornej časti mostíka, strednom mozgu a zadných častiach diencefalonu.

[ 1 ]

Čo spôsobuje strnulosť a u koho?

Stupor alebo kóma sú spôsobené rôznymi organickými a funkčnými poruchami centrálneho nervového systému. Pokles vedomia nastáva v dôsledku dysfunkcie VARS alebo oboch hemisfér mozgu; poškodenie jednej hemisféry mozgu vedie k rozvoju závažného neurologického deficitu, ale nie ku kóme. S postupujúcim poškodením sa stupor vyvíja do kómy a kóma do mozgovej smrti. Medzi ďalšie formy poruchy vedomia patrí delírium (zvyčajne charakterizované skôr agitáciou ako inhibíciou), mdloby a záchvaty; v posledných dvoch prípadoch je strata vedomia krátkodobá.

Organické lézie vedú k rozvoju stuporu alebo kómy priamou mechanickou deštrukciou VARS alebo nepriamo prostredníctvom hromadného účinku (kompresia, posunutie) a/alebo edémom. Jednostranná masívna fokálna lézia hemisféry (napr. mozgový infarkt v povodí ľavej strednej mozgovej tepny) nenarúša vedomie, pokiaľ nie je opačná hemisféra už ohrozená alebo opuchnutá. Infarkty hornej časti mozgového kmeňa spôsobujú rôzne stupne stuporu alebo kómy v závislosti od rozsahu lézie.

Bežné príčiny stuporu a kómy

Dôvody	Príklady
Štrukturálne poruchy	Ruptúra aneuryzmy a subarachnoidálne krvácanie Mozgový absces Mozgový nádor Traumatické poranenie mozgu (kontúzie, ruptúry, rozdrvenie mozgového tkaniva, epidurálny alebo subdurálny hematóm) Hydrocefalus (akútny) Infarkt alebo krvácanie v hornej časti mozgového kmeňa
Difúzne poruchy	Vaskulitída s postihnutím CNS Lieky a toxíny (napr. barbituráty, oxid uhoľnatý, etylalkohol a metylalkohol, opioidy) Hypotermia Infekcie (meningitída, encefalitída, sepsa) Metabolické poruchy (napr. diabetická ketoacidóza, hepatálna kóma, hypoglykémia, hyponatrémia, hypoxia, urémia)

Patogenéza sopory a kómy často zahŕňa hypoxiu a mozgovú ischémiu. Duševné poruchy (napr. mutizmus) môžu napodobňovať poruchy vedomia, ale od skutočnej sopory alebo kómy sa zvyčajne odlišujú fyzikálnym a neurologickým vyšetrením.

Herniačné syndrómy: Po detstve je lebka rigidná, takže lézie zaberajúce intrakraniálny priestor alebo mozgový edém vedú k zvýšenému intrakraniálnemu tlaku, čo môže mať za následok vyčnievanie mozgového tkaniva cez prirodzené otvory lebečných kostí alebo tvrdej pleny.

Pri transtentoriálnej herniácii (postihujúcej uncus parahippocampálneho gyrus) sa spánkový lalok vyklenie za okraj tentorium cerebelli (stanovitá štruktúra, na ktorej spánkový lalok normálne spočíva). Uncus, mediálny okraj vyklenutého laloku, tlačí na diencefalon a hornú časť mozgového kmeňa, čo spôsobuje ischémiu a infarkt tkanív, ktoré tvoria HA. Herniácia oboch spánkových lalokov (centrálna herniácia) je zvyčajne spojená s bilaterálnymi priestorovo zaberajúcimi léziami alebo difúznym edémom a spôsobuje symetrickú kompresiu stredného mozgu a mozgového kmeňa.

Herniácia mozočkových mandlí je spojená s infra- alebo supratentoriálnymi (menej často) priestorovo obmedzujúcimi léziami. Keď mozočkové mandle herniujú do foramen magnum, stláčajú mozgový kmeň a blokujú tok mozgovomiechového moku, čo spôsobuje akútny hydrocefalus. Herniácie pod tentoriom aj do foramen magnum ohrozujú život pacienta.

Pri laterálnej dislokácii je cingulárny gyrus zakliesnený pod falx cerebri.

Príznaky kómy a stuporu

Opakované bolestivé podnety nedokážu prebudiť pacientov v kóme a pacienti v stupore sa prebudia k vedomiu len na krátky čas. Na pozadí kómy stimulácia vyvoláva iba primitívne reflexné pohyby (napríklad decerebráciu a dekortikáciu).

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Diagnóza kómy a stuporu

Diagnostika a stabilizácia stavu by sa mali vykonávať súčasne. V prvom rade je potrebné zabezpečiť priechodnosť dýchacích ciest, normalizovať dýchacie funkcie a krvný obeh. Intubácia je indikovaná v prípade zriedkavých dýchacích pohybov alebo nízkej saturácie O2 ₍ podľa pulznej oxymetrie alebo kritérií zloženia arteriálnych krvných plynov). Je potrebná korekcia hypotenzie. Stanoví sa obsah glukózy v periférnej krvi. Ak je hladina glukózy nízka, intramuskulárne sa podáva 100 mg tiamínu (na prevenciu vzniku Wernickeho encefalopatie) a 50 ml 50 % glukózy. Pri podozrení na predávkovanie opiátmi sa intravenózne podáva 2 mg naloxónu. V prípade príznakov poranenia sa krk stabilizuje pevným ortopedickým golierom, kým sa rádiografia nevylúči zlomenina.

Mediálna časť temporálneho laloku je zakliesnená cez mozočkový tentorium. Obvyklou príčinou je ipsilaterálna priestorovo zaberajúca lézia. Primárne sú stlačené ipsilaterálne nervy tretieho páru (jednostranné rozšírenie a fixácia zrenice, paréza okulomotorických svalov), zadná mozgová tepna (homonymná hemianopsia) a kontralaterálny mozgový pedunkul (ipsilaterálna hemiparéza). Následne sa vyvíja obraz kompresie stredného mozgu a mozgového kmeňa, ktorý sa prejavuje poruchou vedomia, abnormálnym dýchaním, fixáciou zreníc v centrálnej polohe, stratou okulocefalických a okulovestibulárnych reflexov (oči sa nehýbu pri otáčaní hlavy a počas kalorického testu), rozvojom symetrickej parézy s decerebračnou rigiditou alebo chabou paralýzou a objavením sa Cushingovho reflexu (arteriálna hypertenzia, najmä systolická a bradykardia). Posunutie oboch spánkových lalokov (centrálna herniácia) je zvyčajne spojené s bilaterálnou priestorovo obmedzujúcou léziou a vedie k symetrickej kompresii stredného mozgu a mozgového kmeňa s už opísanými príznakmi.

Herniácia mozočkových mandlí je dôsledkom infra- alebo supratentoriálnych (menej často) priestorovo obmedzujúcich lézií. Zaklinením do foramen magnum mozočkové mandle stláčajú mozgový kmeň a blokujú tok mozgovomiechového moku s rozvojom akútneho hydrocefalu. Medzi príznaky patrí: letargia, ospalosť, bolesť hlavy, vracanie, meningizmus, nekoordinované pohyby očí, náhla zástava dýchania a srdca.

Anamnéza. Náramky s lekárskou identifikáciou, obsah kabelky alebo peňaženky môžu obsahovať užitočné informácie (napr. dokumenty, lieky). Príbuzní, záchranári a polícia by mali byť vypočutí o okolnostiach incidentu (napr. záchvaty, bolesť hlavy, vracanie, poranenie hlavy, užívanie liekov alebo drog) a o prostredí, v ktorom bol pacient nájdený; nádoby s potravinami, alkoholom, liekmi, drogami a jedmi by mali byť vyšetrené a uchované na chemickú analýzu a ako možný dôkaz. Príbuzní by mali byť vypočutí na nedávne infekcie pacienta, problémy s duševným zdravím a anamnézu. Odporúča sa skontrolovať zdravotnú dokumentáciu.

Fyzikálne vyšetrenie. Fyzikálne vyšetrenie by malo byť cielené a účinné. Medzi príznaky traumatického poranenia mozgu patria periorbitálne hematómy (oči mývalov, známe aj ako „okuliarový znak“), ekchymózy za ušami (Battleov znak), hematotympanum, maxilárna mobilita, nazo- a/alebo otolikvorea. Kontúzie mäkkých tkanív na hlave a malé otvory po guľkách sú často sotva viditeľné. Očné fundus by sa mal vyšetriť na edém optického disku, krvácanie a exsudát. Pasívna flexia krku (ak sa nepreukáže žiadne poranenie!) môže odhaliť rigiditu naznačujúcu subarachnoidálne krvácanie alebo meningitídu. Krčná chrbtica by mala byť imobilizovaná, kým sa nevylúči zlomenina (na základe anamnézy, fyzikálneho vyšetrenia a röntgenu).

Horúčka alebo petechiálna vyrážka naznačujú infekciu CNS. Stopy po injekciách vyvolávajú otázku predávkovania liekmi (napr. opioidmi alebo inzulínom). Pohryznutý jazyk naznačuje záchvat. Špecifický zápach môže naznačovať intoxikáciu alkoholom.

Neurologické vyšetrenie. Neurologické vyšetrenie určuje, či je mozgový kmeň poškodený a kde v CNS sa lézia nachádza. Stav vedomia, zreničky, pohyby očí, dýchanie a motorická aktivita pomáhajú určiť úroveň dysfunkcie CNS.

Pacienta sa pokúša prebudiť najprv slovnými povelom, potom miernou stimuláciou a nakoniec bolestivými podnetmi (napr. tlakom na obočie, nechtové lôžko alebo hrudnú kosť). Podľa Glasgowskej škály kómy sa reakcie na podnety hodnotia pomocou viacerých bodov. Otváranie očí, grimasy a účelové stiahnutie končatín v reakcii na bolestivý podnet naznačujú relatívne mierny stupeň poruchy vedomia. Asymetrická motorická aktivita v reakcii na bolestivú stimuláciu naznačuje ložiskové poškodenie mozgových hemisfér.

Keď stupor prechádza do kómy, bolestivé podnety spôsobujú iba tvorbu stereotypných reflexných polôh. Dekortikátna poloha (ohýbanie a addukcia rúk, extenzia nôh) naznačuje poškodenie mozgových hemisfér vrátane kortikospinálnych dráh s neporušeným mozgovým kmeňom. Decerebrátna rigidita (krk, chrbát, končatiny natiahnuté, čeľuste zaťaté) naznačuje poškodenie horných častí mozgového kmeňa. Ochabnulá paralýza bez akýchkoľvek pohybov je prejavom závažného poškodenia pozdĺž celej nervovej osi, ide o najhorší typ motorickej poruchy. Asterixis (flattering tremor) a multifokálny myoklonus sprevádzajú metabolické poruchy, ako je urémia, zlyhanie pečene, hypoxia a intoxikácia liekmi. Pri mutizme chýba motorická odpoveď, ale svalový tonus a reflexy sú zachované.

Pri tentoriálnej herniácii dislokácia temporálneho laloku primárne stlačuje ipsilaterálny nerv tretieho páru (jednostranné rozšírenie a fixácia zrenice, paréza okulomotorických svalov); zadnú mozgovú tepnu (homonymná hemianopsia) a protiľahlý mozgový pedunkul (ipsilaterálna hemiparéza). Následne sa vyvíja obraz kompresie stredného mozgu a mozgového kmeňa, ktorý sa prejavuje poruchou vedomia, patologickým dýchaním, fixáciou zreníc v centrálnej polohe, stratou okulocefalických a okulovestibulárnych reflexov (oči sa neposúvajú pri otáčaní hlavy a počas kalorického testu), rozvojom bilaterálnej parézy s decerebračnou rigiditou alebo chabou paralýzou, objavuje sa Cushingov reflex (arteriálna hypertenzia, najmä systolická, a bradykardia). Príznaky kompresie stredného mozgu sa objavujú aj pri centrálnej herniácii.

Keď sú mozočkové mandle zakliesnené, príznaky zahŕňajú letargiu, bolesť hlavy, vracanie, meningizmus, nespojené pohyby očí a náhlu zástavu dýchania a srdca.

Oftalmologické vyšetrenie poskytuje informácie o fungovaní mozgového kmeňa. Vyšetrenie zahŕňa pupilárne reflexy, analýzu pohybov očí, oftalmoskopiu (na edém a krvácanie optického disku) a posúdenie ďalších neurooftalmologických príznakov. Nehybnosť zreníc je skorým prejavom organického poškodenia a pri metabolickej kóme zostávajú pupilárne reflexy dlhodobo zachované.

Ak nedochádza k žiadnemu pohybu očí, okulocefalický reflex sa kontroluje pomocou manévru „bábikino oko“: pozorovanie pohybov očí pri pasívnom otáčaní hlavy pacienta zo strany na stranu. Normálne u osoby pri vedomí pohyby očí sledujú pohyby hlavy. V prípade traumy by sa tento manéver nemal vykonávať, kým sa nevylúči zlomenina krčnej chrbtice. Ak je vedomie utlmené a mozgový kmeň je neporušený, potom sa pri otočení hlavy pohľad zdá byť upretý na strop. Ak je mozgový kmeň poškodený, oči sa pohybujú spolu s hlavou, akoby boli upevnené v očných jamkách.

Pri absencii okulocefalického reflexu sa vyšetruje okulovestibulárny reflex (studená kalorická štúdia). Po potvrdení integrity bubienka sa tento 30 sekúnd preplachuje cez vonkajší zvukovod ľadovou vodou v množstve 10 – 40 ml pomocou injekčnej striekačky a mäkkého katétra. V reakcii na to je pacient pri vedomí (napríklad pri psychogénnej kóme), očné buľvy sa vychyľujú smerom k uchu, kam bola voda vstreknutá, a nystagmus bije opačným smerom. V kóme so zachovanými funkciami mozgového kmeňa sa obe oči tiež vychyľujú na stranu podráždenia, ale bez nystagmu. V prípade organického poškodenia mozgového kmeňa alebo hlbokej metabolickej kómy sa reakcia neprejavuje alebo je nekonzistentná.

Dýchací vzorec. Dysfunkcia oboch hemisfér alebo diencefalonu sa prejavuje periodickým cyklickým dýchaním (Cheyne-Stokesov alebo Biotov syndróm); dysfunkcia stredného mozgu alebo hornej časti mosta je sprevádzaná centrálnou neurogénnou hyperventiláciou s frekvenciou dýchania viac ako 40 za minútu. Lézie mosta alebo predĺženej miechy zvyčajne vedú k predĺženým hlbokým nádychom (apneustické dýchanie), ktoré sa často vyvinú do zástavy dýchania.

Vyšetrenia. Začnú pulznou oxymetriou, analýzou periférnej glukózy v krvi a monitorovaním srdca. Vykonajú klinické krvné testy so stanovením počtu bielych krviniek a krvných doštičiek, biochémie, elektrolytov, koagulácie a močovinového dusíka. Stanovujú plynné zloženie arteriálnej krvi a ak diagnóza zostáva nejasná, kontrolujú hladinu karboxyhemoglobínu, sulfhemoglobínu a methemoglobínu.

Krvné a močové nátery by sa mali farbiť podľa Grama, odobrať kultivačné testy, vykonať štandardné toxikologické vyšetrenie a stanoviť hladinu alkoholu v krvi. Často sa užíva viacero liekov naraz, takže ak existuje podozrenie na otravu liekmi, zvyčajne sa ich stanoví viacero naraz (napr. salicyláty, paracetamol, tricyklické antidepresíva). Malo by sa urobiť 12-zvodové EKG.

Ak je príčina nejasná, je indikované urgentné CT vyšetrenie mozgu bez kontrastnej látky, aby sa vylúčila priestorovo obmedzujúca lézia, krvácanie, edém a hydrocefalus. Ak otázky pretrvávajú, pridá sa kontrastná látka, po ktorej CT alebo MRI môže odhaliť subdurálny hematóm v izodenznej fáze, viacnásobné metastázy, trombózu sagitálneho sínusu, herpetickú encefalitídu a ďalšie možné príčiny, ktoré nie sú detekované konvenčným CT vyšetrením. Indikovaný je aj röntgen hrudníka.

Ak existuje podozrenie na infekčné ochorenie, vykoná sa lumbálna punkcia na posúdenie tlaku v mozgovomiechovom moku. Mozgovomiechový mok sa analyzuje na typy a množstvo buniek, bielkoviny, glukózu, kultivuje sa, farbí sa podľa Grama a podľa potreby sa vykonávajú špeciálne testy (napr. na kryptokokový antigén, VDRL na syfilis, PCR na detekciu vírusu herpes simplex). U pacientov v bezvedomí je pred vykonaním lumbálnej punkcie povinné CT, aby sa vylúčila volumetrická intrakraniálna formácia alebo okluzívny hydrocefalus, pretože v takýchto prípadoch je prudký pokles tlaku v mozgovomiechovom moku počas lumbálnej punkcie spojený s rizikom zaklinenia s fatálnym koncom.

Ak diagnóza zostáva nejasná, môže byť užitočné EEG: v zriedkavých prípadoch ostré vlny alebo komplexy vrchol-pomalá vlna naznačujú, že pacient je v status epilepticus, hoci nie sú žiadne zjavné záchvaty. Vo väčšine prípadov však EEG v kóme ukazuje nešpecifické pomalé vlny s nízkou amplitúdou, bežné pri metabolickej encefalopatii.

[ 5 ]

Prognóza a liečba kómy a stuporu

Prognóza stuporu alebo kómy závisí od príčiny, trvania a stupňa útlmu vedomia. Skóre 3-5 na Glasgowskej stupnici kómy po traume naznačuje smrteľné poškodenie mozgu, najmä ak sú zreničky fixované alebo chýbajú okulovestibulárne reflexy. Ak sa do 3 dní po zástave srdca neobjaví žiadna pupilárna alebo motorická reakcia na bolestivé podnety, pacient prakticky nemá šancu na priaznivú neurologickú prognózu. Ak je kóma spojená s predávkovaním barbiturátmi alebo s reverzibilnou metabolickou poruchou, aj v prípadoch, keď všetky reflexy mozgového kmeňa zmizli a chýbajú motorické reakcie, zostáva možnosť úplného zotavenia.

Súbežne s diagnostickým procesom je potrebné urgentne stabilizovať stav a podporovať vitálne funkcie. Vo väčšine prípadov stuporu a kómy je potrebná hospitalizácia na jednotke intenzívnej starostlivosti, aby sa zabezpečila umelá pľúcna ventilácia a monitoroval neurologický stav. Špecifická liečba závisí od príčiny stavu.

V prípadoch herniácie je indikované intravenózne podanie 25 – 100 gramov manitolu, endotracheálna intubácia a mechanická ventilácia zabezpečujúca arteriálne _PCO2 25 – 30 mm Hg. V prípadoch herniácie spojenej s mozgovým nádorom sú potrebné glukokortikoidy (napr. 16 mg dexametazónu intravenózne, potom 4 mg perorálne alebo intravenózne každých 6 hodín). Chirurgická dekompresia lézií zaberajúcich priestor by sa mala vykonať čo najskôr.

Pacienti v stupore a kóme si vyžadujú starostlivú a dlhodobú starostlivosť. Treba sa vyhýbať užívaniu stimulancií a opiátov. Kŕmenie začína opatreniami proti možnej aspirácii (napríklad zdvihnutím hlavy postele); v prípade potreby sa aplikuje jejunostómia. Na prevenciu preležanín treba od samého začiatku venovať pozornosť celistvosti kože v miestach zvýšeného tlaku na kožu. Používajú sa lokálne lieky, ktoré zabraňujú vysušovaniu spojiviek. Na prevenciu kontraktúr končatín sa vykonávajú pasívne pohyby v rámci možností kĺbov.