Sopor a kóma

Sopor a porucha bezvedomia spôsobená dysfunkciou oboch hemisfér mozgu alebo vzostupne aktivujúceho retikulárneho systému. Sopor je stav plochy, z ktorého môže byť pacient na krátky čas stiahnutý len intenzívnou restimuláciou. Kóma je stav plodu, z ktorého pacient nemôže byť odstránený stimuláciou. Príčiny môžu byť lokálne organické a funkčné mozgové (často metabolické). Diagnóza je založená na klinických údajoch; Na určenie príčiny sú potrebné laboratórne testy a zobrazovanie na neuroimaging. Liečba je núdzová stabilizácia stavu a cielený účinok na príčinu. S predĺženým stuporom alebo bezvedomím, podporná terapia zahŕňa pasívne pohyby v rozsahu pohybu vo všetkých kĺboch, enterálnu výživu a prevenciu preležanín. Prognóza závisí od príčiny.

Stav bdelosti vyžaduje plnohodnotnú prácu mozgových hemisfér a mechanizmy vzostupného aktivačného retikulárneho systému (VARS) - širokú sieť jadrových spojov v hornej časti mosta, stredného mozgu a zadných delení intersticiálneho mozgu.

[1]

Čo spôsobuje spoor a komu?

Rôzne organické a funkčné poruchy v práci centrálneho nervového systému majú za následok sopor alebo kómu. Depresia vedomia sa vyskytuje v dôsledku dysfunkcie VARS alebo oboch hemisfér mozgu; porážka jednej mozgovej hemisféry vedie k rozvoju závažného neurologického deficitu, ale nie kómy. S poškodením lézie sa kóma zmení na kómu a kóma vedie k smrti mozgu. Medzi ďalšie formy poruchy vedomia patria delírium (často charakterizované skôr agitáciou než inhibíciou), synkopou a konvulzívnymi záchvatmi; v posledných dvoch prípadoch je strata vedomia krátkodobá.

Organické lézie vedú k rozvoju podor alebo koma priamou mechanickou deštrukciou VARS alebo nepriamo prostredníctvom masového efektu (kompresia, vytesnenie) a / alebo edému. Jednostranná masívna fokálna lézia hemisféry (napríklad mozgový infarkt v povodí ľavej strednej mozgovej artérie) nenarušuje vedomie, ak nie je ohrozená alebo opuchnutá opačná hemisféra. Srdcové infarkty hornej časti trupu v súlade s objemom lézie dávajú rôzne stupne strnulosti alebo kómy.

Spoločné príčiny Sopor a Coma

Dôvody	Príklady
Štrukturálne porušenia	Ruptúra a subarachnoidné krvácanie Mozgový absces mozgový nádor Traumatické poranenie mozgu (podliatiny, slzy, rozdrvenie mozgovej substancie, epidurálny alebo subdurálny hematóm) Hydrocephalus (akútny) Infarkt alebo krvácanie v hornej časti mozgového kmeňa
Difúzne rušenie	Vaskulitída s postihnutím CNS Prípravky a toxíny (napríklad barbituráty, oxid uhoľnatý, etylalkohol, metylalkohol, opioidy) Hypotermia Infekcie (meningitída, encefalitída, sepsa) Poruchy metabolizmu (napríklad diabetická ketoacidóza, hepatálna kóma, hypoglykémia, hyponatrémia, hypoxia, urémia)

Hypoxia a cerebrálna ischémia sú často zahrnuté v patogenéze sopora a kómy. Duševné poruchy (napríklad mutizmus) môžu napodobňovať poruchy vedomia, ale pri fyzickom a neurologickom vyšetrení sa zvyčajne odlišujú od skutočného stupora alebo kómy.

Syndrómy kliny. Po detstve je lebka tvrdá, takže intrakraniálne masové formácie alebo edémy mozgu vedú k zvýšeniu intrakraniálneho tlaku, ktorý je plný výbežku mozgového tkaniva cez prirodzené otvory kostí lebky alebo dury.

S transtentorial vložením (zahŕňajúce para-hipokampálny háčik gyrus), spánkové laloky vydutia za okraj stanu cerebellum (stan-ako štruktúra, na ktorej spánkového laloku normálne spočíva). Háčik - stredný okraj vyčnievajúceho laloku - tlačí na diencephalon a hornú časť trupu, čo spôsobuje ischémiu a infarkt tkanív, ktoré sú súčasťou VARS. Vloženie oboch temporálnych lalokov (centrálne vloženie) je zvyčajne spojené s bilaterálnymi objemovými hmotnosťami alebo difúznym edémom a spôsobuje symetrickú kompresiu stredného mozgu a trupu.

Zapojenie cerebelárnych mandlí je spojené s infračervenými alebo supratentoriálnymi (menej často) objemovými formáciami. Mandle mozočku, keď sa vložia do veľkého okcipitálneho foramenu, stláčajú mozgový kmeň a blokujú prúd mozgovomiechového moku, čo spôsobuje akútny hydrocefalus. Vklineniya a pod sprievodom, a vo veľkom okcipital foramen ohrozujú život pacienta.

Pri laterálnej dislokácii preniká cingulárny gyrus pod veľký kosák mozgu.

Príznaky kómy a strnulosti

Opakované bolestivé podnety nemôžu prebudiť pacientov s komatózou a pacienti, ktorí sú v strnulosti, sú ponechaní len na krátky čas. Na pozadí kómy stimulujú len primitívne reflexné pohyby (napr. Dekerebračné a dekortikačné pózy).

[2], [3], [4],

Diagnóza kómy a strnulosti

Diagnóza a stabilizácia by sa mali vykonávať súčasne. V prvom rade je potrebné zabezpečiť priechodnosť dýchacích ciest, normalizovať funkciu dýchania a krvného obehu. V zriedkavých dýchacích pohybov alebo nízke sýtenie O ₂ (podľa kritéria pulzný oxymetria alebo arteriálnej analýzu krvných plynov) ukazuje intubáciu. Je potrebná korekcia hypotenzie. Stanovte obsah glukózy v periférnej krvi. Pri nízkej hladine glukózy sa intramuskulárne injektuje 100 mg tiamínu (aby sa zabránilo rozvoju Wernickovej encefalopatie) a 50 ml 50% glukózy. Ak je podozrenie na predávkovanie opiátmi, 2 mg naloxónu sa podávajú intravenózne. Pri známkach poranenia rádiografického vylúčenia zlomeniny je krk stabilizovaný pevným ortopedickým obojkom.

Mediálna časť temporálneho laloku je vložená cez cerebelárny ret. Zvyčajným dôvodom je ipsilaterálne priestorové vzdelávanie. Ipsilaterálny nerv tretieho páru (jednostranná expanzia a fixácia zornice, paréza očných svalov), zadná cerebrálna artéria (homonymná hemianopsia) a kontralaterálny pedikulárny mozog (ipsilaterálna hemiparéza) sú primárne komprimované. Potom sa vyvíja obraz stláčania stredného mozgu a kmeňa, ktorý sa prejavuje zhoršeným vedomím, patologickým dýchaním, fixáciou zornice v centrálnej polohe, stratou okulocefalických a okulárno-vestibulárnych reflexov (oči sa neposúvajú, keď sa hlava otáča a kalorickým testom), vývojom symetrickej parézy s dekompresnou rigorózou orchem. Objavuje sa Cushingov reflex (arteriálna hypertenzia, najmä systolická a bradykardia). Posunutie oboch temporálnych lalokov (centrálny rez) je zvyčajne spojené s bilaterálnou volumetrickou tvorbou a vedie k symetrickej kompresii stredného mozgu a trupu so symptómami, ktoré už boli opísané.

Zapojenie cerebelárnych tonzilov je dôsledkom infra-alebo supratentorial (menej často) objemné štruktúry. Tonsily cerebellum vstupujú do veľkého okcipitálneho foramenu a stláčajú mozgový kmeň a blokujú prúd CSF s akútnym hydrocefalom. Symptómy zahŕňajú letargiu, ospalosť, bolesť hlavy, vracanie, meningizmus, nepohodlné pohyby očí, náhlu zástavu dýchania a funkciu srdca.

Anamnéza. Lekárske identifikačné náramky, obsah kabelky alebo peňaženky môžu obsahovať užitočné informácie (napríklad dokumenty, drogy). Príbuzní, zamestnanci s významným vplyvom na trhu, polícia by mali byť vypočúvaní o okolnostiach incidentu (napríklad kŕče, bolesti hlavy, vracanie, poranenie hlavy, lieky alebo lieky), aby zistili situáciu, v ktorej bol pacient nájdený; balenie potravín, alkohol, drogy, omamné a toxické látky by sa mali kontrolovať a skladovať na chemickú analýzu a ako možné materiálne dôkazy. Relatívni pacienti by mali byť vypočutí pre nedávne infekcie pacienta, psychické problémy a anamnézu. Odporúča sa vidieť lekárske záznamy.

Preskúmanie cieľa. Lekárske vyšetrenie by malo byť zamerané a účinné. Medzi príznaky traumatického poranenia mozgu patria paraorbitálne hematómy ("oči mývalov", ktoré sú synonymom "symptómov okuliarov"), modriny za ušami (znak Battlel), hematotympanum, pohyblivosť hornej čeľuste, nos a / alebo otolikvoreya. Zrážky mäkkých tkanív hlavy a malých vstupných dier sú často jemné. Je potrebné skúmať fundus oka pre edémy diskov zrakových nervov, krvácania a exsudátu. S pasívnym ohybom krku (ak sa preukáže, že nedochádza k poraneniu!) Sa môže stanoviť stuhnutosť, čo indikuje subarachnoidné krvácanie alebo meningitídu. Kým sa nevylúči zlomenina (podľa anamnézy, fyzikálneho vyšetrenia a röntgenového žiarenia), krčka chrbtice by mala byť imobilizovaná.

Zvýšená telesná teplota alebo petechiálna vyrážka naznačujú prítomnosť infekcie CNS. Stopy injekcií vyvolávajú otázku predávkovania drogami (napríklad opioidmi alebo inzulínom). Bite jazyk označuje konvulzívne fit. Zvláštny zápach môže indikovať intoxikáciu alkoholom.

Neurologické vyšetrenie. Neurologické vyšetrenie určuje, či je mozgový kmeň poškodený alebo nie a kde sa lézia nachádza v CNS. Stav vedomia, žiakov, pohybov očí, dýchania a motorickej aktivity pomáhajú určiť úroveň dysfunkcie CNS.

Uskutočňujú sa pokusy, aby sa pacient najprv zobudil slovnými príkazmi, potom s miernym podráždením a nakoniec bolestivými podnetmi (napríklad stlačením obočia, nechtového lôžka alebo hrudnej kosti). Na stupnici od Glasgow Coma sú odpovede na podnety hodnotené počtom bodov. Otvorenie očí, grimasy a účelové stiahnutie končatín v reakcii na bolestivé podnety naznačujú relatívne mierny stupeň poškodenia vedomia. Asymetrická lokomotorická aktivita v reakcii na podráždenie bolesti indikuje ložiskové lézie mozgových hemisfér.

Keď sopor ide do kómy, podnety bolesti spôsobujú len tvorbu stereotypných reflexných postojov. Držanie dekortikácie (ohyb a pridanie rúk, napínanie nôh) indikuje poškodenie mozgových hemisfér, vrátane kortikospinálnych traktov, pri zachovaní mozgového kmeňa. Decerebrálna rigidita (krk, chrbát, končatiny nespojené, zaťaté čeľuste) znamená porážku hornej časti mozgového kmeňa. Náhle ochrnutie bez pohybu je prejavom závažnej lézie pozdĺž celej nervovej osi, čo je najhorší variant zhoršenej pohyblivosti. Asterixis (fluttering tremor) a multifokálne myoklonus sprevádzajú metabolické poruchy, ako je urémia, zlyhanie pečene, hypoxia a intoxikácia liekmi. V prípade mutizmu chýba motorická odpoveď, ale zachováva sa svalový tonus a reflexy.

Pri prvom vkladaní posunu spánkového laloku na prvom mieste stlačíme ipsilaterálny nerv tretieho páru (jednostrannú expanziu a fixáciu zornice, parézu očných svalov); zadnej mozgovej artérie (homonymná hemianopsia) a opačnej nohy mozgu (ipsilaterálna hemiparéza). Potom sa vyvíja obraz kompresie stredného mozgu a trupu, ktorý sa prejavuje zhoršeným vedomím, abnormálnym dýchaním, fixáciou zornice v centrálnej polohe, stratou okulocefalických a oculovestibulárnych reflexov (oči sa nepohybujú pri otočení hlavy a kalorickom teste), rozvojom bilaterálnej parézy s dekompresnou rigoróznou orchémiou. Reflexný vankúš (arteriálna hypertenzia, najmä systolická a bradykardia). Symptómy stláčania stredného mozgu sa prejavujú aj centrálnou implantáciou.

Keď sa zavedú mozgové mandle, príznaky zahŕňajú letargiu, bolesť hlavy, vracanie, meningizmus, nekonjugované pohyby očí, náhlu zástavu dýchania a srdcovú aktivitu.

Oftalmologické vyšetrenie poskytuje informácie o práci mozgového kmeňa. Štúdia zahŕňa pupilárne reflexy, analýzu očných pohybov, oftalmoskopiu (pre edémy diskov zrakových nervov a krvácania), hodnotenie ďalších neuro-oftalmologických príznakov. Imobilita žiakov je včasným prejavom organickej lézie a pri metabolickej kóme zostávajú pupilárne reflexy dlhodobo nedotknuté.

Ak nie sú žiadne pohyby oka, skontrolujte okulocefalický reflex technikou „oko bábiky“: pozorujte pohyby oka počas pasívnych otáčok hlavy pacienta zo strany na stranu. Za normálnych okolností osoba vo vedomí pohybu očí sleduje pohyby hlavy. V prípade poranenia nie je možné túto techniku vykonávať, kým sa nevylúči zlomenina krčnej chrbtice. Ak je vedomie deprimované a mozgový kmeň nie je poškodený, potom sa pri otáčaní hlavy zdá, že pohľad je fixovaný na strope. S porážkou mozgového kmeňa sa oči posúvajú hlavou, akoby boli upevnené v zásuvkách.

Pri absencii okulocefalického reflexu sa skúma okulo-vestibulárny reflex (studená kalorická štúdia). Po potvrdení integrity tympanickej membrány sa táto zavlažovala po dobu 30 s vonkajším zvukovým kanálom ľadovou vodou v množstve 10 až 40 ml s použitím injekčnej striekačky a mäkkého katétra. V reakcii na pacienta, ktorý je pri vedomí (napríklad v psychogénnej kóme), sú očné bulvy vychýlené na stranu, kde sa voda vstrekuje, a nystagmus bije v opačnom smere. V kóme, pri zachovaní funkcií trupu, sa obe oči tiež ukláňajú na stranu podráždenia, ale bez nystagmu. Pri organickej lézii trupu alebo hlbokej metabolickej kóme nie je žiadna reakcia alebo je nepriateľská.

Povaha dýchania. Dysfunkcia oboch hemisfér alebo diencefalonu sa prejavuje periodickým cyklickým dýchaním (Cheyne-Stokes alebo Bio); dysfunkcia stredného mozgu alebo hornej časti mostíka je sprevádzaná centrálnou neurogénnou hyperventiláciou s respiračnou frekvenciou viac ako 40 za 1 minútu. Poškodenie pons alebo medulla oblongata zvyčajne vedie k dlhým hlbokým dychom (apneastic dýchanie), často sa mení na apnoe.

Research. Začnite s pulznou oxymetriou, analýzou periférnej krvi glukózy a monitorovaním srdcovej aktivity. Vykonávajú klinický krvný test s definíciou vzorca leukocytov a krvných doštičiek, vzoriek pre biochémiu, elektrolyty, zrazeniny a dusík močoviny. Stanovte zloženie plynu arteriálnej krvi a ak je diagnóza nejasná, skontrolujte hladinu karboxyhemoglobínu, sulfhemoglobínu a methemoglobínu.

Krv a moč by mal byť farbený Gram, vziať plodiny, vykonávať štandardné toxikologické skríning, určiť úroveň alkoholu. Často sa v rovnakom čase užíva viac ako jeden liek, takže ak máte podozrenie na otravu drogami, zvyčajne sa naraz určí niekoľko liekov (napríklad salicyláty, paracetamol, tricyklické antidepresíva). Je potrebné odstrániť EKG v 12 vodičoch.

Ak príčina nie je jasná, núdzový CT mozog bez kontrastu je indikovaný na vylúčenie tvorby objemu, krvácania, edému a hydrocefalus. Ak pretrvávajú otázky, pridajte kontrast, po ktorom môže CT vyšetrenie alebo MRI odhaliť subdurálny hematóm v izosenzuálnej fáze, viacnásobné metastázy, trombózu sagitálneho sínusu, herpetickú encefalitídu a iné možné príčiny, ktoré nie sú detegované konvenčným CT vyšetrením. Taktiež je znázornená rádiografia hrudníka.

Ak je podozrenie na infekčné ochorenie, vykoná sa lumbálna punkcia na vyhodnotenie tlaku CSF. V mozgovomiechovom moku sa vysádzajú typy buniek a ich množstvo, proteín, glukóza, Gramovo sfarbené, vykonávajú sa špeciálne indikácie (napríklad kryptokokový antigén, VDRL pre syfilis, PCR na detekciu vírusu herpes simplex). U pacientov v bezvedomí sa pred uskutočnením lumbálnej punkcie vyžaduje CT, aby sa vylúčila rozsiahla intrakraniálna tvorba alebo okluzívny hydrocefalus, pretože v takýchto prípadoch prudký pokles tlaku mozgovomiechového moku počas lumbálnej punkcie je plný nebezpečenstva smrteľnej nehody.

Ak je diagnóza nejasná, EEG môže pomôcť: v ojedinelých prípadoch ostré vlny alebo vrcholové komplexy - pomalá vlna indikuje, že pacient je v epistate, hoci nie sú žiadne vonkajšie kŕče. Vo väčšine prípadov sú však nešpecifické pomalé vlny s nízkou amplitúdou, bežné pre metabolickú encefalopatiu, pozorované v kóme na EEG.

[5]

Prognóza a liečba kómy a strnulosti

Prognóza pre sopor alebo kómu závisí od príčiny, trvania a stupňa depresie vedomia. Skóre 3 - 5 na stupnici od Glasgowovej kómy po poranení označuje smrteľné poškodenie mozgu, najmä ak sú žiaci fixovaní alebo nie s okulárnymi vestibulárnymi reflexmi. Ak sa 3 dni po srdcovej zástave neobjavia reakcie žiakov, motorické reakcie na bolestivé podnety, pacient nemá prakticky žiadnu šancu na priaznivú prognózu v neurologických termínoch. Keď je kóma spojená s predávkovaním barbiturátmi alebo reverzibilnou metabolickou poruchou, aj v prípadoch, keď všetky kmeňové reflexy zmizli a nie sú prítomné motorické reakcie, je zachovaná možnosť úplného uzdravenia.

Súbežne s diagnostickým procesom je v núdzovom režime nevyhnutné stabilizovať stav a zachovať životne dôležité funkcie. Vo väčšine prípadov stupor a kóma je nutná hospitalizácia na jednotke intenzívnej starostlivosti, aby sa zabezpečila mechanická ventilácia a monitoroval sa neurologický stav. Špecifická liečba závisí od príčiny ochorenia.

Keď prestupy znázornené intravenóznej 25-100 gramov manitol, endotracheálnej intubácii a mechanickú ventiláciu poskytuje RS0 ₂ z 25 až 30 mm Hg arteriálnej krvi Keď je nádor spojený s nádorom na mozgu, je potrebná injekcia glukokortikoidu (napríklad 16 mg dexametazónu intravenózne, potom 4 mg perorálne alebo intravenózne každých 6 hodín). Chirurgická dekompresia v hmote sa má vykonať čo najskôr.

Pacienti v sopore a kóme potrebujú starostlivú a dlhodobú starostlivosť. Treba sa vyhnúť používaniu stimulantov a opiátov. Kŕmenie začína činnosťou proti možným snahám (napr. Zdvíhaním čela postele); ak je to potrebné, uložte eynostóm. Pri prevencii otlakov by sa mala venovať pozornosť celistvosti kože v miestach s vysokým tlakom na kožu od samého začiatku ochorenia. Na prevenciu vysušenia spojiviek sa používajú lokálne prípravky. Aby sa zabránilo kontrakciám končatín, vykonávajte pasívne pohyby v rámci schopností kĺbov.