Príznaky hypotyreózy

Primárna hypotyreóza, reprezentovaná najmä jej „idiopatickou“ formou, sa častejšie pozoruje u žien vo veku 40 – 60 rokov. V posledných desaťročiach došlo k nárastu všetkých autoimunitných ochorení vrátane hypotyreózy. V tejto súvislosti sa výrazne rozšírilo vekové rozpätie (ochorenie sa pozoruje u detí, dospievajúcich a starších ľudí) a pohlavie sa rozmazalo. Hypotyreóza u starších pacientov nadobudla osobitný význam z hľadiska diagnostiky aj liečby, pričom množstvo bežných nešpecifických symptómov možno mylne pripísať prirodzenej vekom podmienenej involúcii alebo patológii orgánov.

Príznaky ťažkej hypotyreózy sú veľmi polymorfné a pacienti sa sťažujú na množstvo problémov: letargia, pomalosť, rýchla únava a znížený výkon, denná ospalosť a poruchy spánku v noci, zhoršenie pamäti, suchá koža, opuch tváre a končatín, lámavé a pruhované nechty, vypadávanie vlasov, priberanie na váhe, parestézia, často silná alebo slabá menštruácia, niekedy amenorea. Mnohí si všímajú pretrvávajúcu bolesť v dolnej časti chrbta, ale tento príznak v dôsledku účinnej liečby štítnej žľazy zmizne, nepriťahuje pozornosť lekárov a zvyčajne sa považuje za prejav osteochondrózy.

Závažnosť a rýchlosť vývoja príznakov hypotyreózy závisí od príčiny ochorenia, stupňa tyreoidálnej insuficiencie a individuálnych charakteristík pacienta. Totálna tyreoidektómia vedie k rýchlemu rozvoju hypotyreózy. Avšak aj po subtotálnej operácii sa hypotyreóza vyvinie v prvom roku alebo neskôr u 5 – 30 % operovaných. Jednou z jej príčin môže byť prítomnosť antityreoidálnych protilátok.

Počiatočné prejavy ochorenia sa vyznačujú skromnými a nešpecifickými príznakmi (slabosť, rýchla únava, znížený výkon, bolesť srdca atď.) a pacienti môžu byť dlhodobo neúspešne sledovaní na „mozgovú sklerózu“, „pyelonefritídu“, „anémiu“, „angínu pectoris“, „depresiu“, „osteochondrózu“ atď. Pri ťažkej hypotyreóze je vzhľad pacientov veľmi charakteristický: periorbitálny edém, bledá, opuchnutá a maskovitá tvár. Edematózne a zväčšené črty tváre niekedy pripomínajú akromegaloid. Pacienti sa trasú a balia sa do teplého oblečenia aj pri vysokých okolitých teplotách, pretože nízky bazálny metabolizmus, zhoršená termoregulácia s prevahou straty tepla nad produkciou tepla znižujú toleranciu voči chladu. Spomalenie periférneho prietoku krvi, často sprevádzané anémiou a špecifickým edémom, spôsobuje, že pokožka je bledá, stuhnutá a studená na dotyk. Spolu s tým sa u niektorých pacientok (žien) na pozadí celkovej bledosti objavuje na lícach jasný, obmedzený rumenec. Koža je suchá, šupinatá, s oblasťami keratinizácie, najmä na chodidlách, prednej ploche holení, kolenách a lakťoch.

Opuch hlasiviek a jazyka má za následok pomalú, nezrozumiteľnú reč a zafarbenie hlasu sa stáva nižším a hrubším. Jazyk sa zväčšuje a na jeho bočných plochách sa objavujú stopy a preliačiny od zubov. Zväčšenie jazyka a hlasiviek spôsobuje epizódy spánkového apnoe. Sluch je často znížený v dôsledku opuchu stredného ucha. Vlasy sa stávajú krehkými a suchými, rednú na hlave, v podpazuší, v oblasti ohanbia a vo vonkajšej tretine obočia. Znižuje sa sekrécia mazových a potných žliaz a často sa pozoruje žltnutie kože, najčastejšie vo forme škvŕn na dlaniach rúk v dôsledku nadmerného množstva cirkulujúceho betakaroténu, ktorý sa v pečeni pomaly transformuje na vitamín A. V tejto súvislosti sa niekedy mylne diagnostikuje chronická hepatitída. Pozoruje sa myalgia, znížená svalová sila a zvýšená svalová únava, najmä v proximálnych skupinách. Bolesť svalov, kŕče a pomalá relaxácia sú najčastejšími prejavmi hypotyreoidnej myopatie a jej závažnosť je úmerná závažnosti hypotyreózy. Svalová hmota sa zvyšuje, svaly sa stávajú hustými, stuhnutými a dobre tvarovanými. Vyskytuje sa takzvaná pseudohypertrofia svalov.

Kostné lézie nie sú typické pre hypotyreózu u dospelých. Stredne ťažká osteoporóza sa vyvíja iba s dlhým a ťažkým priebehom. Po totálnej tyreoidektómii sa môže vyskytnúť zníženie obsahu minerálov v kostnom tkanive, zrejme v dôsledku nedostatku kalcitonínu. V dospievaní a u pacientov s hypotyreózou od detstva, ale nedostatočne liečených, sa môže vyskytnúť porucha epifyzeálnej osifikácie, oneskorenie „kostného“ veku od chronologického, spomalenie lineárneho rastu a skrátenie končatín. Často sa pozorujú artralgie, artropatie, synovitída a artróza. Kardiovaskulárne poruchy sú veľmi rozmanité. Poškodenie myokardu s následným rozvojom hypotyreózneho srdca sa objavuje už v skorých štádiách ochorenia. Pacientov trápi dýchavičnosť, ktorá sa zintenzívňuje aj pri menšej fyzickej námahe, nepríjemné pocity a bolesť v srdci a za hrudnou kosťou. Na rozdiel od pravej angíny pectoris často nie sú spojené s fyzickou námahou a nie vždy sa zmierňujú nitroglycerínom, ale tento rozdiel nemôže byť spoľahlivým diferenciálne-diagnostickým kritériom. Špecifické zmeny v myokarde (edém, opuch, svalová degenerácia atď.) oslabujú jeho kontraktilitu, čo spôsobuje zníženie objemu krvi v krvi, srdcového výdaja vo všeobecnosti, zníženie objemu cirkulujúcej krvi a zvýšenie doby obehu. Poškodenie myokardu, perikardu a tonogénna dilatácia dutín zväčšujú objem srdca, čo je klinicky charakterizované perkusiou a rádiologickými znakmi rozšírenia jeho hraníc. Srdcová pulzácia oslabuje, zvučnosť tónov je tlmená.

Bradykardia s malým a mäkkým pulzom je typickým príznakom hypotyreózy. Pozoruje sa v 30 – 60 % prípadov. U významnej časti pacientov je pulzová frekvencia v normálnom rozmedzí a približne 10 % má tachykardiu. Nízka metabolická rovnováha kyslíka v orgánoch a tkanivách a v tomto ohľade relatívne zachovanie arteriovenózneho rozdielu v obsahu kyslíka obmedzujú mechanizmy kardiovaskulárnej insuficiencie. Nedostatočné terapeutické dávky hormónov štítnej žľazy, ktoré zvyšujú využitie kyslíka, ju môžu vyvolať, najmä u starších pacientov. Poruchy rytmu sú veľmi zriedkavé, ale môžu sa objaviť v súvislosti s liečbou štítnej žľazy. Krvný tlak môže byť nízky, normálny a zvýšený. Arteriálna hypertenzia sa podľa rôznych autorov pozoruje u 10 – 50 % pacientov. Pod vplyvom účinnej liečby štítnej žľazy sa môže znížiť a dokonca vymiznúť.

Rozsiahle štatistické štúdie ukázali, že postupné zvyšovanie krvného tlaku súvisiace s vekom je výraznejšie u pacientov s hypotyreózou ako u jedincov s normálnou funkciou štítnej žľazy. V tomto ohľade možno hypotyreózu považovať za rizikový faktor pre rozvoj hypertenzie. Dôkazom toho je aj syndróm posttyreotoxickej hypertenzie, ktorý sa vyskytuje po operácii DTG. Tradičná predstava o aterogénnom účinku hypotyreózy, urýchľujúcom rozvoj aterosklerózy, hypertenzie a ischemickej choroby srdca, sa však dnes považuje za nejednoznačnú.

V pozorovaniach endokrinológov bola hypertenzia zistená u 14 zo 47 pacientov (29 %). Priemerný vek pacientov bol 46 – 52 rokov. Väčšina z nich bola neúspešne liečená na hypertenziu v terapeutických a kardiologických nemocniciach. Hypertenzia u niektorých pacientov bola veľmi vysoká (220/140 mm Hg). Keďže sa v dôsledku úspešnej liečby symptómy hypotyreózy zmiernili, u väčšiny pacientov sa hypertenzia znížila alebo normalizovala. Je pozoruhodné, že hypotenzný účinok liečby štítnej žľazy sa prejavuje pomerne rýchlo od jej začiatku a dlho pred nástupom úplnej kompenzácie tyreoidálnej insuficiencie. To vylučuje súvislosť medzi hypotyreoidnou hypertenziou a hlbokými štrukturálnymi zmenami v myokarde a cievach. Avšak u starších ľudí s prirodzeným vývojom aterosklerózy je hypotenzný účinok malý a nestabilný. Závažná hypertenzia, maskujúca a „potláčajúca“ symptómy hypotyreózy, je jedným z častých dôvodov predčasnej diagnostiky hypotyreózy a predpisovania liekov na štítnu žľazu.

V procese adekvátnej liečby štítnej žľazy u ľudí rôzneho veku s hypertenziou aj bez nej bolesti na hrudníku, ktoré sa dlho považovali za angínu pectoris, často miznú. Zdá sa, že pri hypotyreóze sa pozorujú dva klinicky ťažko rozlíšiteľné typy bolesti: skutočne koronárna (najmä u starších ľudí), ktorá sa môže zintenzívniť a zosilniť aj pri veľmi starostlivej liečbe štítnej žľazy, a metabolická, ktorá počas liečby mizne.

Jedným z charakteristických príznakov u 30 – 80 % pacientov je prítomnosť tekutiny v perikarde. Objem perikardiálneho výpotku môže byť malý (15 – 20 ml) a významný (100 – 150 ml). Tekutina sa hromadí pomaly a postupne a taký závažný príznak, ako je srdcová tamponáda, je extrémne zriedkavý. Perikarditída sa môže kombinovať s inými prejavmi hypotyreoidálnej polyserozitídy – hydrotoraxom, ascitom, charakteristickým pre autoimunitné poškodenie s ťažkou autoagresiou. Pri ťažkej polyserozitíde nemusia byť iné príznaky hypotyreózy také zjavné. Existujú pozorovania dokumentované účinnou liečbou, keď bol výpotok do seróznych membrán jediným prejavom hypotyreózy. Predpokladá sa, že existuje určitá paralela medzi závažnosťou hypotyreózy, hladinou zvýšenej kreatínfosfokinázy v krvi a prítomnosťou perikardiálneho výpotku. Najcitlivejšou a najspoľahlivejšou metódou na detekciu perikardiálnej tekutiny je echokardiografia, ktorá umožňuje zaznamenať aj jej pokles pozorovaný po niekoľkých mesiacoch a niekedy aj rokoch adekvátnej liečby. Metabolické procesy v myokarde, perikardiálne symptómy, najmä v prítomnosti výpotku, a hypoxia tvoria komplex EKG zmien, prevažne nešpecifického charakteru. Nízkonapäťový elektrokardiogram sa pozoruje približne u jednej tretiny pacientov. Často zaznamenaná deformácia terminálnej časti žalúdočného komplexu (redukcia, bifázickosť a inverzia vlny T) nemá diagnostickú hodnotu, pretože nie je o nič menej charakteristická pre koronárnu aterosklerózu. Tieto zmeny v kombinácii so syndrómom bolesti a niekedy s arteriálnou hypertenziou vedú k nadmernej diagnostike ischemickej choroby srdca. Najlepším dôkazom ich metabolickej povahy je vymiznutie bolesti a pozitívna EKG dynamika počas liečby.

Poruchy dýchacieho systému sa vyznačujú svalovou nekoordinovanosťou, poruchami centrálnej regulácie, alveolárnou hypoventiláciou, hypoxiou, hyperkapniou a edémom sliznice dýchacích ciest. Pacienti sú náchylní na bronchitídu a pneumóniu, ktoré sa vyznačujú pomalým, zdĺhavým priebehom, niekedy bez teplotných reakcií.

Existuje množstvo gastrointestinálnych porúch: strata chuti do jedla, nevoľnosť, plynatosť, zápcha. Znížený tonus črevných svalov a žlčovodov vedie k stagnácii žlče v žlčníku a prispieva k tvorbe kameňov, rozvoju megakolónu a niekedy aj črevnej obštrukcie s obrazom „akútneho brucha“.

Vylučovanie tekutiny obličkami je znížené nízkou periférnou hemodynamikou aj zvýšenými hladinami vazopresínu; atónia močových ciest prispieva k infekcii. Občas sa môže vyskytnúť mierna proteinúria, znížená filtrácia a znížený prietok krvi obličkami. Závažné poruchy renálnej hemodynamiky zvyčajne nie sú prítomné.

Poruchy periférneho nervového systému sa prejavujú parestéziou, neuralgiou, spomalením šľachových reflexov; rýchlosť prechodu impulzov pozdĺž Achillovej šľachy sa pri hypotyreóze spomaľuje. Príznaky polyneuropatie môžu byť nielen pri zjavnej hypotyreóze, ale aj pri latentnej hypotyreóze.

Všetci pacienti majú určitý stupeň duševných porúch a niekedy dominujú klinickým príznakom. Medzi typické príznaky patrí letargia, apatia, zhoršenie pamäti a ľahostajnosť k okoliu; schopnosť sústrediť sa, vnímať a reagovať je znížená. Spánok je narušený a pacientov trápi ospalosť počas dňa a nespavosť v noci. Spolu s duševnou ľahostajnosťou sa môže objaviť zvýšená podráždenosť a nervozita. Ak sa ochorenie dlhodobo nelieči, vyvíja sa závažný chronický psychosyndróm hypotyreózy vrátane psychóz, ktoré sa svojou štruktúrou blížia endogénnym psychózam (schizofrénii podobná, maniodepresívna psychóza atď.).

Hypotyreóza môže byť sprevádzaná niektorými alebo inými prejavmi oftalmopatie, ale sú oveľa menej časté ako pri tyreotoxikóze a nemajú tendenciu progredovať. Zvyčajne sa pozoruje periorbitálny edém, ptóza a refrakčné anomálie. Zmeny zrakového nervu a edém sietnice sú veľmi zriedkavé.

Poruchy krvi sa v rôznej miere vyskytujú u 60 – 70 % pacientov. Základom „tyreogénnych“ anémií, ktoré môžu byť hypochrómne, normochrómne a dokonca aj hyperchrómne, je achlorhydria, znížená absorpcia železa, vitamínu B12 a kyseliny listovej v gastrointestinálnom trakte a inhibícia metabolických procesov v kostnej dreni. Anémie autoimunitného pôvodu sprevádzajú závažné autoimunitné formy hypotyreózy; v tomto prípade môže dôjsť k dysproteinémii a poklesu celkového proteínu v krvi v dôsledku jeho uvoľňovania z cievneho riečiska v dôsledku zvýšenej vaskulárnej permeability. Pacienti sú náchylní na hyperkoagulačné procesy v dôsledku zvýšenej plazmatickej tolerancie na heparín a zvýšenej hladiny voľného fibrinogénu.

Hladina cukru v krvi nalačno je zvyčajne normálna alebo mierne znížená. Ako zriedkavé komplikácie boli opísané aj hypoglykemické kómy. V dôsledku pomalého vstrebávania glukózy v čreve a jej využitia môže byť glykemická krivka so záťažou sploštená. Kombinácia diabetes mellitus a hypotyreózy je zriedkavá, zvyčajne pri polyendokrinných autoimunitných léziách. Pri dekompenzácii hypotyreózy sa potreba inzulínu u pacientov s diabetes mellitus môže znížiť a v podmienkach plnej substitučnej liečby sa môže zvýšiť.

Hypotyreóza je sprevádzaná zvýšenou syntézou cholesterolu (jeho hladina sa niekedy zvyšuje na 12-14 mmol/l) a znížením jeho katabolizmu; inhibíciou metabolizmu a rýchlosti klírensu chylomikrónov, zvýšeným nárastom množstva celkových triglyceridov a triglyceridov lipoproteínov s nízkou hustotou. Zároveň u mnohých pacientov nie je lipidové spektrum významne narušené a obsah cholesterolu v krvi zostáva normálny.

V posledných rokoch sa oživil záujem o syndróm primárnej hypotyreózy – galaktoreu-amenoreu. Zvýšila sa úroveň diagnostiky tejto patológie a jej diferenciácie od iných syndrómov s primárnou poruchou centrálnej regulácie a sekrécie prolaktínu a gonadotropínov (Chiariho-Frommelov syndróm, Forbesov-Albrightov syndróm atď.), ktoré sú si klinicky veľmi podobné, ale patogenézou zásadne odlišné. Zvláštnosť syndrómu umožnila jeho izoláciu do klinickej formy známej ako Van Wyckov-Hennesov-Rossov syndróm.

V roku 1960 JJ Van Wyk a M. M. Grambah zaznamenali nezvyčajný priebeh primárnej hypotyreózy u 3 dievčat (vo veku 7, 8 a 12 rokov) v kombinácii s makromastiou, galaktoreou a sexuálnou dysfunkciou (predčasná menarché a metrorágia pri absencii ochlpenia v oblasti ohanbia). Autori, ktorí zaznamenali normalizáciu celkového stavu a regresiu symptómov predčasného pohlavného vývoja s návratom do prepubertálneho stavu, zastavením galaktorey a obnovením štruktúry a veľkosti predtým zväčšeného tureckého sedla v dôsledku tyreoidálnej terapie, navrhli patogenetický koncept nešpecifického hormonálneho „kríženia“, ktorý dodnes nestratil na význame. Poukázali tiež na sekundárny mechanizmus vzniku adenómu hypofýzy pri dlhodobo neliečenom myxedeme. U. Hennes a F. Ross pozorovali popôrodný priebeh primárnej hypotyreózy s laktoreou a amenoreou, niekedy aj metrorágiou, ale bez zmien v tureckom sedle. Pri diskusii o mechanizmoch hormonálneho „kríženia“ na úrovni hypofýzy, keď zníženie periférnej hladiny hormónov štítnej žľazy stimuláciou TRH zvyšuje uvoľňovanie nielen TSH, ale aj prolaktínu, autori predpokladali, že spolu so stimulačným účinkom dochádza k potlačeniu faktora inhibujúceho prolaktín (PIF) aj faktora uvoľňujúceho LH. Ten narúša sekréciu gonadotropínov a pohlavných hormónov. Na „krížení“ môžu byť zapojené aj nekonvenčné súvislosti, napríklad hyperpigmentácia v dôsledku nadbytku melanín stimulujúceho hormónu a metrorágia v dôsledku nadbytku gonadotropínov.

Van Wyckov-Hennesov-Rossov syndróm (zoznam autorov v tomto poradí zodpovedá chronológii) je kombináciou primárnej hypotyreózy, galaktorey, amenorey alebo iných porúch menštruačného cyklu s adenómom hypofýzy alebo bez neho. Syndróm zahŕňa juvenilný Van Wyckov variant (ktorý má niektoré vekom podmienené znaky, keď niektoré parametre dozrievania predbiehajú vek a niektoré chýbajú) a popôrodný Hennesov-Rossov variant. Syndróm „kríženia“ naznačuje absenciu úzkej špecializácie hypotalamických aj hypofyzárnych mechanizmov negatívnej spätnej väzby. Hypofýza môže prudko zvýšiť rezervu nielen TSH, ale aj prolaktínu (PRL), ako aj STH, čo sa najvýraznejšie prejaví v tyreoliberínovom teste. Zdá sa, že tento syndróm sa vyvíja u pacientov s primárnou hypotyreózou, keď zníženie hladiny periférnych hormónov štítnej žľazy uvádza celý laktogénny systém (TRH, TSH, PRL) do stavu extrémneho napätia. Rovnaký mechanizmus kombinovanej centrálnej hyperaktivity tyreotrofov a laktotrofov prostredníctvom ich hyperplázie a adenomatóznej transformácie stimuluje sekundárny adenóm hypofýzy častejšie ako vo všeobecnej skupine pacientov s primárnou hypotyreózou. U dlhodobo neliečených pacientov môže adenóm hypofýzy nadobudnúť znaky autonómie a nereagovať ani na TRH, ani na hladinu periférnych hormónov. Rádiologicky a pomocou počítačového skenovania sa zisťujú adenómy hypofýzy, v niektorých prípadoch presahujúce sella turcica. Často sa pozorujú defekty zorného poľa, najmä centrálneho (kompresia chiasmu). Korekcia defektov zorného poľa a niekedy aj regresia niektorých rádiologických symptómov adenómu hypofýzy nastáva po niekoľkých mesiacoch alebo rokoch liečby štítnou žľazou. Ochorenie vyvoláva tehotenstvo a najmä pôrod s ich prirodzenou fyziologickou hyperprolaktinémiou a potlačením cyklickosti gonadotropínov. Po pôrode sa sčítava patologická galaktorea spôsobená hypotyreózou, ktorá mohla byť dlho latentná, a fyziologická popôrodná galaktorea. Takáto situácia vedie k prejavom hypotyreózy a na druhej strane maskuje skutočnú podstatu ochorenia, čo komplikuje včasnú diagnostiku. Popôrodný priebeh a symptómy hypotyreózy simulujú panhypopituitarizmus, ale samotná skutočnosť laktorey a hyperprolaktinémie ho vylučuje.

Medzi prejavenými formami primárnej a sekundárnej hypotyreózy nie sú žiadne významné klinické rozdiely. Prítomnosť bazálnej, nestimulovanej sekrécie hormónov štítnej žľazy v štítnej žľaze však do istej miery zmierňuje klinické prejavy sekundárnej hypotyreózy. Klasickou formou sekundárnej tyreoidálnej insuficiencie je hypotyreóza u pacientov s popôrodným panhypopituitarizmom (Sheehanov syndróm). Tyreoidálna insuficiencia pri rôznych hypotalamo-hypofyzárnych ochoreniach (hypofyzárny nanizmus, akromegália, adipozogenitálna dystrofia) je kombinovaná s poruchou rastu, sexuálneho vývoja, patológiou metabolizmu lipidov, diabetes insipidus.

Najzávažnejšou, často smrteľnou komplikáciou hypotyreózy je hypotyreoidálna kóma. Táto komplikácia sa zvyčajne vyskytuje u starších žien s nediagnostikovanou alebo dlhodobo neliečenou, ako aj nedostatočne liečenou hypotyreózou. Provokujúce faktory: ochladenie, najmä v kombinácii s fyzickou nečinnosťou, kardiovaskulárna insuficiencia, infarkt myokardu, akútne infekcie, psychoemocionálne a svalové preťaženie, rôzne ochorenia a stavy, ktoré prispievajú k hypotermii, a to gastrointestinálne a iné krvácanie, intoxikácia (alkohol, anestézia, anestetiká, barbituráty, opiáty, trankvilizéry atď.). Najdôležitejšie klinické orientačné body: suchá, bledo-ikterická, studená koža, niekedy s hemoragickými vyrážkami, bradykardia, hypotenzia, rýchle dýchanie, oligúria, zníženie až vymiznutie šľachových reflexov. Hypotyreoidálna polyserozitída s hromadením tekutiny v perikarde, pohrudnici a brušnej dutine, sprevádzajúca najzávažnejšie formy hypotyreózy, v kombinácii so skutočným kardiovaskulárnym zlyhaním, zriedkavo pozorovaná pri hypotyreóze a častejšie pri kóme, vytvára určité diferenciálne diagnostické ťažkosti. Laboratórne vyšetrenia odhaľujú hypoxiu, hyperkapniu, hypoglykémiu, hyponatrémiu, acidózu (vrátane acidózy spôsobenej zvýšenou hladinou kyseliny mliečnej), vysoký cholesterol a poruchy lipidového spektra, zvýšený hematokrit a viskozitu krvi. Nízke hladiny hormónov štítnej žľazy (T3, T4) v krvi a vysoký TSH môžu mať pre diagnózu rozhodujúci význam _, ale _urgentné vykonanie týchto vyšetrení nie je vždy možné.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]