Syndróm nedostatočnej produkcie vazopresínu

Nadmerná produkcia vazopresínu môže byť adekvátna, t. j. vznikajúca v dôsledku fyziologickej reakcie zadnej hypofýzy v reakcii na vhodné podnety (strata krvi, užívanie diuretík, hypovolémia, hypotenzia atď.), a nedostatočná.

Adekvátna hypersekrécia vazopresínu nemá samostatný klinický význam a je zameraná na udržanie homeostázy voda-soľ v prípade jej porúch.

Príčiny syndrómu nedostatočnej produkcie vazopresínu.

Nedostatočnú hypersekréciu vazopresínu, nezávislú od fyziologických regulačných faktorov, ako primárnu príčinu nezávislého klinického syndrómu s množstvom špecifických znakov opísali WB Schwartz a F. Bartter v roku 1967. Avšak už v roku 1933 Parkhon uviedol zriedkavý klinický syndróm s príznakmi opačnými ako diabetes insipidus („antidiabetes insipidus“, „hyperhydropexický syndróm“) a spojil ho s primárnym nadbytkom antidiuretického hormónu (ADH). V Parkhonovom opise bolo ochorenie charakterizované oligúriou, nedostatkom smädu a výskytom opuchov. V dôsledku porovnania klinických príznakov Parkhonovho syndrómu a syndrómu neprimeranej produkcie vazopresínu (SIVP) sa odhalila častá (ale nie absolútna) zhoda dvoch príznakov: retencia moču a nedostatok smädu.

Syndróm neprimeranej produkcie vazopresínu môže byť spôsobený patológiou neurohypofýzy alebo môže byť ektopický. Príčina samotnej vazopresorovej hyperaktivity hypofýzy je do značnej miery nejasná. Pozoruje sa pri pľúcnych ochoreniach vrátane tuberkulózy, pri rôznych léziách CNS, úrazoch, najmä poraneniach hlavy, akútnej intermitentnej porfýrii, psychózach, syndróm neprimeranej produkcie vazopresínu je spôsobený množstvom liečivých a toxických látok: vinkristín, dichlórvos, chlórpropamid, nikotín, tegretol atď.

Syndróm neprimeranej produkcie vazopresínu môže komplikovať priebeh myxedému, chronickej adrenálnej insuficiencie, panhypopituitarizmu. Ektopická neprimeraná produkcia vazopresínu je spojená s onkologickými ochoreniami, najmä s malobunkovými bronchogénnymi karcinómami a oveľa menej často s tuberkulózou. Z praktických dôvodov je možné podmienečne rozlíšiť idiopatickú neprimeranú produkciu vazopresínu pochádzajúcu z hypofýzy, ktorá zjavne určuje patologický základ Parhonovho syndrómu. Ochoreniu môže predchádzať chrípka, neuroinfekcie, tehotenstvo, pôrod, potrat, prehriatie na slnku, rôzne psychotraumatické situácie atď.

Hyperprodukcia vazopresínu vedie k zadržiavaniu vody, zníženej osmolarite plazmy, renálnej strate sodíka a hyponatriémii. Nízke hladiny sodíka v plazme a hypervolémia však nespôsobujú kompenzačný, adekvátny pokles vazopresínu. Hypervolémia potláča produkciu aldosterónu, čím zhoršuje stratu sodíka. Je možné, že natriurézu zvyšuje aj aktivácia predsieňového natriuretického faktora v podmienkach hypervolémie. Patofyziologickým základom syndrómu neprimeranej produkcie vazopresínu je teda: strata sodíka močom; hyponatrémia, potláčajúca centrum smädu; hypervolémia, vedúca k intoxikácii vodou.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Patogenézy

Morfologické zmeny v hypotalame a neurohypofýze boli študované len veľmi málo. V skúmaných prípadoch sa zmeny zisťujú zriedkavo, najmä na úrovni subcelulárnych štruktúr, čo naznačuje zvýšenie funkčnej aktivity neurónov v supraoptických a paraventrikulárnych jadrách. V hypofyzárnych bunkách zadného laloku hypofýzy sa pozorujú známky ukladania hormónov, ako je hypertrofia buniek.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Príznaky syndrómu nedostatočnej produkcie vazopresínu.

Hlavnými sťažnosťami pacientov sú nedostatočné močenie (oligúria) a priberanie na váhe. Periférny edém nemusí byť výrazný v dôsledku straty sodíka a pozitívna vodná bilancia spôsobuje hypervolémiu a syndrómy intoxikácie vodou: bolesti hlavy, závraty, nechutenstvo, nevoľnosť, vracanie, poruchy spánku. Príznaky intoxikácie vodou sa objavujú po poklese hladiny sodíka v plazme pod 120 mmol/l. Pri ťažkej hyponatriémii (100 – 110 mmol/l) sa do popredia dostávajú príznaky poškodenia CNS – dezorientácia, kŕče, arytmia a kóma.

Idiopatická nedostatočná produkcia vazopresínu (Parchonov syndróm) sa môže vyskytnúť pri konštantnej oligúrii alebo pri paroxyzmálnej, periodickej oligúrii. Obdobia zadržiavania tekutín (objem moču 100 – 300 ml/deň) trvajúce 5 – 10 dní sú nahradené spontánnou diurézou, niekedy až do 10 l/deň. Počas oligúrie sa niekedy vyskytuje hnačka, ktorá do istej miery znižuje hromadenie tekutín v tele. Počas polyúrie – silná celková slabosť, nevoľnosť, vracanie, zimnica, kŕče, hypotenzia, arytmia, teda príznaky dehydratácie.

Diagnostika syndrómu nedostatočnej produkcie vazopresínu.

Diagnóza nie je náročná, ak existuje špecifická príčina – nedostatočná produkcia vazopresínu a je založená na anamnéze, klinických príznakoch a laboratórnom vyšetrení – hyponatrémia, natriúria, hypervolémia, hypoaldosteronémia.

Primárna diferenciácia je založená na vylúčení patológie pečene, obličiek, srdca, adrenálnej insuficiencie a hypotyreózy. Zložitosť diferenciálnej diagnostiky spočíva v tom, že také základné kardinálne príznaky, ako je hyponatrémia a nízke hladiny aldosterónu, sa nemusia prejaviť v dôsledku nekontrolovaného užívania diuretík pacientmi, čo spôsobuje sekundárny aldosteronizmus, vyrovnáva stratu sodíka a eliminuje hypovolémiu. Rovnaký mechanizmus vedie k vzniku smädu.

Hypotyreóza (ktorá sama o sebe môže vyvolať nedostatočnú produkciu vazopresínu) sa vyznačuje znížením plazmatických hladín T3 a T4 a zvýšením TSH, a ak ich nemožno rýchlo určiť, v diferenciálnej diagnostike môže byť rozhodujúci nedostatok účinku liečby liekmi na štítnu žľazu .

Najväčšie ťažkosti v diferenciálnej diagnostike vznikajú v súvislosti so syndrómom idiopatického edému - ochorením, ktoré má mnoho klinicky podobných príznakov, ale odlišnú patofyziologickú povahu. Syndróm idiopatického edému sa vyskytuje najmä u žien vo veku 20-50 rokov. Jeho patogenéza je spojená s množstvom neurogénnych, hemodynamických a hormonálnych porúch vedúcich k dysregulácii homeostázy vody a soli. Tento syndróm sa vyznačuje rozvojom periférneho a všadeprítomného edému, v miernych prípadoch sa pozoruje iba malý lokálny edém, často tváre.

Pomerne často sa pozoruje iba predmenštruačný cyklický edém. Mnoho pacientok má ortostatickú povahu, jasnú súvislosť s emocionálnym stresom („emocionálny“, „mentálny edém“). U všetkých pacientok sa pozoruje jeden alebo iný stupeň emocionálnych a osobnostných porúch, v niektorých prípadoch sa zaznamenávajú hypochondrické a astenické prejavy, schizoidné a psychastenické črty. Charakteristické sú hysterické príznaky ako „hruda v krku“, prechodná strata hlasu a zraku. Prejavuje sa množstvo vegetatívnych zmien: zhoršená termoregulácia, labilita pulzu a krvného tlaku, necitlivosť končatín, migrény, mdloby, niekedy zvýšená chuť do jedla a sklon k obezite. Smäd je častým príznakom idiopatického edému. U žien sa často zisťujú anovulačné poruchy menštruačného cyklu.

Vazopresín je zvýšený u všetkých pacientov so syndrómom neprimeranej produkcie vazopresínu vrátane Parhonovho syndrómu, ale nie vždy pri idiopatickom edéme. Aldosterón je pri syndróme neprimeranej produkcie vazopresínu znížený a zvýšený je u prevažnej väčšiny pacientov s idiopatickým edémom. Preto sa takýto edém často považuje za variant sekundárneho, často ortostatického, aldosteronizmu a vazopresinizmu. Hyponatriémia a hypervolémia, charakteristické pre neprimeranú produkciu vazopresínu, sa pri idiopatickom edéme nikdy nepozorujú.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Liečba syndrómu nedostatočnej produkcie vazopresínu.

Indukovaná nedostatočná produkcia vazopresínu sa koriguje liečbou základného ochorenia. Analogicky s tým, že kompenzácia strát vody je prvým článkom v liečbe diabetes insipidus, pri syndróme nedostatočnej produkcie vazopresínu, bez ohľadu na jeho etiológiu, sa liečba začína znížením príjmu tekutín v rozmedzí 800 – 1000 ml/deň. Obmedzený pitný režim vedie k eliminácii hypervolémie, zníženiu natriurézy a zvýšeniu koncentrácie sodíka v krvi. V prípade nedostatočnej produkcie vazopresínu, na rozdiel od syndrómu idiopatického edému, by sa príjem soli nemal obmedzovať.

Idiopatická forma nedostatočnej produkcie vazopresínu je ťažko liečiteľná, pretože v súčasnosti neexistujú žiadne špecifické látky, ktoré by blokovali syntézu vazopresínu v hypofýze. Existujú ojedinelé pozorovania priaznivého účinku parlodelu pri nedostatočnej produkcii vazopresínu aj pri syndróme idiopatického edému. Mechanizmus diuretického účinku tohto lieku je pravdepodobne spojený so zvýšenou aktivitou dopamínu, čo zvyšuje renálnu hemodynamiku a/alebo znižuje potenciačný účinok prolaktínu na ADH. Zahraničná literatúra uvádza liek demeklocyklín, ktorý blokuje účinok vazopresínu na obličky a spôsobuje nefrogénny diabetes.

Prevencia

Polyetiológia syndrómu sťažuje jeho prevenciu, ale nízky príjem tekutín je bežným faktorom, ktorý brzdí výskyt klinických príznakov.

[ 15 ], [ 16 ]

Predpoveď

Vo všeobecnosti priaznivé, ale závisí od povahy základného ochorenia a príčiny syndrómu neprimeranej produkcie vazopresínu. Závažné formy idiopatickej neprimeranej produkcie vazopresínu môžu byť smrteľné v dôsledku ťažkej intoxikácie vodou.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]