Syndróm polycystických vaječníkov.

Syndróm polycystických ovárií je multifaktoriálna heterogénna patológia charakterizovaná poruchami menštruačného cyklu, chronickou anovuláciou, hyperandrogénnym vývojom, cystickými zmenami vo vaječníkoch a neplodnosťou. Syndróm polycystických ovárií je charakterizovaný miernou obezitou, nepravidelnou menštruáciou alebo amenoreou a príznakmi nadbytku androgénov (hirsutizmus, akné). Vaječníky zvyčajne obsahujú veľa cýst. Diagnóza je založená na tehotenských testoch, hladinách hormónov a vyšetrení na vylúčenie virilizujúceho nádoru. Liečba je symptomatická.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Epidemiológia

Výskyt syndrómu polycystických vaječníkov u žien v reprodukčnom veku je 8 – 15 %, medzi príčinami neplodnosti 20 – 22 % a u žien s endokrinnou neplodnosťou 50 – 60 %.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Príčiny syndróm polycystických vaječníkov

Syndróm polycystických ovárií je bežná endokrinná patológia reprodukčného systému, ktorá sa vyskytuje u 5 – 10 % pacientok; je charakterizovaná anovuláciou a nadbytkom androgénov neznámej etiológie. Vaječníky môžu mať normálnu veľkosť alebo sú zväčšené s hladkým, zhrubnutým puzdrom. Vaječníky spravidla obsahujú veľa malých folikulárnych cýst s priemerom 26 mm; niekedy sa vyskytujú aj veľké cysty obsahujúce atretické bunky. Hladiny estrogénov sa zvyšujú, čo vedie k zvýšenému riziku hyperplázie endometria a v konečnom dôsledku k rakovine endometria. Hladiny androgénov sú často zvýšené, čo zvyšuje riziko metabolického syndrómu a hirsutizmu.

[ 13 ]

Patogenézy

Ženy so syndrómom polycystických ovárií (PCOS) majú abnormality v metabolizme androgénov a estrogénov a zhoršenú syntézu androgénov. Ochorenie je sprevádzané vysokými sérovými koncentráciami androgénnych hormónov, ako je testosterón, androstendión, dehydroepiandrosterónsulfát a (DHEA-S). Niekedy sa však dajú zistiť aj normálne hladiny androgénov.

PCOS je tiež spojený s inzulínovou rezistenciou, hyperinzulinémiou a obezitou. Hyperinzulinémia môže tiež viesť k potlačeniu syntézy SHBG, čo môže následne zosilniť androgénne vlastnosti.

Okrem toho je inzulínová rezistencia pri PCOS spojená s adiponektínom, hormónom vylučovaným adipocytmi, ktorý reguluje metabolizmus lipidov a hladinu glukózy v krvi.

Zvýšené hladiny androgénov sú sprevádzané zvýšením stimulačného účinku luteinizačného hormónu (LH) vylučovaného prednou hypofýzou, čo vedie k rastu thekálnych buniek vaječníkov. Tieto bunky následne zvyšujú syntézu androgénov (testosterón, androstendión). V dôsledku zníženej hladiny folikuly stimulujúceho hormónu (FSH) v porovnaní s LH nemôžu granulárne bunky vaječníkov aromatizovať androgény na estrogény, čo vedie k zníženiu hladín estrogénu a následnej anovulácii.

Niektoré dôkazy naznačujú, že pacienti majú funkčnú poruchu cytochrómu P450c17, 17-hydroxylázy, ktorá inhibuje biosyntézu androgénov.

Syndróm polycystických ovárií je geneticky heterogénny syndróm. Štúdie rodinných príslušníkov s PCOS dokazujú autozomálne dominantnú dedičnosť. Nedávno bola potvrdená genetická súvislosť medzi PCOS a obezitou. Variant génu FTO (rs9939609, ktorý predisponuje k všeobecnej obezite) je významne spojený s náchylnosťou na rozvoj PCOS. Boli identifikované polymorfizmy lokusu 2p16 (2p16.3, 2p21 a 9q33.3) spojené so syndrómom polycystických ovárií, ako aj gén kódujúci receptor luteinizačného hormónu (LH) a ľudského choriového gonadotropínu (hCG).

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Príznaky syndróm polycystických vaječníkov

Príznaky syndrómu polycystických vaječníkov sa začínajú objavovať počas puberty a časom sa zmierňujú. Pravidelná menštruácia po určitú dobu po menarché vylučuje diagnózu syndrómu polycystických vaječníkov. Vyšetrenie zvyčajne odhalí hojný cervikálny hlien (čo odráža vysoké hladiny estrogénu). Diagnózu syndrómu polycystických vaječníkov možno predpokladať, ak má žena aspoň dva typické príznaky (mierna obezita, hirsutizmus, nepravidelná menštruácia alebo amenorea).

Najčastejšou kombináciou klinických príznakov je:

• poruchy menštruačného cyklu (oligomenorea, dysfunkčné maternicové krvácanie, sekundárna amenorea);
• anovulácia;
• neplodnosť;
• hirsutizmus;
• porucha metabolizmu tukov (obezita a metabolický syndróm);
• cukrovka;
• syndróm obštrukčného spánkového apnoe.

Formuláre

Obvykle možno rozlíšiť nasledujúce formy syndrómu polycystických vaječníkov:

• centrálna genéza;
• nadobličková genéza;
• ovariálna genéza.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Diagnostika syndróm polycystických vaječníkov

Diagnóza je založená na vylúčení tehotenstva (tehotenský test) a vyšetrení estradiolu, FSH, TSH a prolaktínu v krvnom sére. Diagnóza sa potvrdí ultrazvukom, ktorý odhalí viac ako 10 folikulov vo vaječníku; folikuly sa zvyčajne nachádzajú na periférii a pripomínajú perlový náhrdelník. Ak sa zistia folikuly vo vaječníkoch a hirsutizmus, mali by sa stanoviť hladiny testosterónu a DHEAS. Patologické hladiny sa hodnotia ako pri amenoree.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Anamnéza a fyzikálne vyšetrenie

Starostlivým zhromažďovaním anamnézy sa identifikujú dedičné faktory pre rozvoj syndrómu polycystických vaječníkov. Počas vyšetrenia sa na diagnostikovanie nadmernej telesnej hmotnosti a obezity vypočíta index telesnej hmotnosti a pomer obvodu pásu k obvodu bokov (normálne ≤ 0,8).

Syndróm polycystických vaječníkov je charakterizovaný polymorfizmom klinických a laboratórnych príznakov.

[ 29 ], [ 30 ]

Špeciálne diagnostické metódy pre syndróm polycystických vaječníkov

Hormonálne vyšetrenie je povinné na 3. – 5. deň menštruačnej reakcie: stanovujú sa hladiny LH, FSH, prolaktínu, testosterónu, nadobličkových androgénov – DHEAS, 17-hydroxyprogesterónu v krvi. Syndróm polycystických ovárií sa vyznačuje vysokým indexom LH/FSH -> 2,5–3 (v dôsledku zvýšenia hladín LH) a hyperandrogénnosťou.

Na objasnenie zdroja hyperandrogénie sa vykonáva ACTH test na diferenciálnu diagnostiku s hyperandrogéniou spôsobenou mutáciou génu kódujúceho enzým 21-hydroxylázu v nadobličkách (diagnostika latentných a skrytých foriem adrenogenitálneho syndrómu). Technika: o 9:00 sa odoberie krv z lakťovej žily, potom sa intramuskulárne podá 1 mg lieku synacthen-depot a po 9 hodinách sa krv odoberie znova. V oboch častiach krvi sa stanoví koncentrácia kortizolu a 17-hydroxyprogesterónu, potom sa pomocou špeciálneho vzorca vypočíta koeficient, ktorého hodnoty by nemali presiahnuť 0,069. V týchto prípadoch je test negatívny a žena (alebo muž) nie je nositeľom mutácie génu 21-hydroxylázy.

Difenínový test sa vykonáva na detekciu centrálnych foriem syndrómu polycystických ovárií a možnosti liečby neurotransmiterovými liekmi. Technika testu: v krvi sa stanoví počiatočná koncentrácia LH a testosterónu, potom sa difenín užíva 1 tableta 3-krát denne počas 3 dní, po ktorých sa opäť stanoví koncentrácia týchto istých hormónov v krvi. Test sa považuje za pozitívny, ak sa hladina LH a testosterónu zníži.

• Ultrazvuk genitálií odhaľuje zväčšené vaječníky (10 cm3 ^alebo viac), viacnásobné folikuly s priemerom do 9 mm, zhrubnutie ovariálnej strómy a zhrubnutie kapsuly.

• Okrem toho, ak existuje podozrenie na inzulínovú rezistenciu, vykoná sa glukózový tolerančný test na stanovenie hladín inzulínu a glukózy pred a po cvičení.
• Ak existuje podozrenie na adrenálnu genézu syndrómu polycystických ovárií, odporúča sa genetické poradenstvo a genotypizácia HLA.
• Hysterosalpingografia.
• Laparoskopia.
• Vyhodnotenie plodnosti spermií manžela/manželky.

V novembri 2015 Americká asociácia klinických endokrinológov (AACE), Americká endokrinologická akadémia (ACE) a Spoločnosť pre nadbytok androgénov a PCOS (AES) vydali nové usmernenia pre diagnostiku PCOS. Tieto usmernenia sú:

1. Diagnostické kritériá pre PCOS musia zahŕňať jedno z nasledujúcich troch kritérií: chronická anovulácia, klinický hyperandrogénizmus a polycystické ochorenie vaječníkov.
2. Okrem klinických nálezov by sa na diagnostikovanie PCOS mali merať hladiny 17-hydroxyprogesterónu v sére a anti-Müllerovho hormónu.
3. Hladiny voľného testosterónu sú pri detekcii nadbytku androgénov citlivejšie ako hladiny celkového testosterónu.

Odlišná diagnóza

Diferenciálna diagnostika sa vykonáva s inými ochoreniami, pri ktorých sa pozorujú aj poruchy menštruačného cyklu, hyperandrogénizmus a neplodnosť: adrenogenitálny syndróm, nádory nadobličiek a vaječníkov, Itsenko-Cushingov syndróm.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]

Liečba syndróm polycystických vaječníkov

Ženám s anovulačnými menštruačnými cyklami (anamnéza chýbajúcej alebo nepravidelnej menštruácie a žiadny dôkaz produkcie progesterónu), bez hirsutizmu a bez túžby po otehotnení sa podáva intermitentný progestín (napr. medroxyprogesterón 5 až 10 mg perorálne jedenkrát denne počas 10 až 14 dní v mesiaci počas 12 mesiacov) alebo perorálna antikoncepcia na zníženie rizika hyperplázie a rakoviny endometria a na zníženie hladín cirkulujúcich androgénov.

U žien so syndrómom polycystických ovárií s anovulačnými cyklami, s hirsutizmom, ktoré neplánujú tehotenstvo, je liečba zameraná na zníženie hirsutizmu a reguláciu hladín testosterónu a DHEAS v sére. Ženy, ktoré chcú otehotnieť, podstupujú liečbu neplodnosti.

Liečba neplodnosti pri syndróme polycystických vaječníkov sa vykonáva v dvoch fázach:

• 1. fáza - prípravná;
• 2. fáza – stimulácia ovulácie.

Terapia v prípravnej fáze závisí od klinickej a patogenetickej formy syndrómu polycystických vaječníkov.

• V prípadoch syndrómu polycystických vaječníkov a obezity sa odporúča predpisovať lieky, ktoré pomáhajú znižovať inzulínovú rezistenciu: liekom voľby je metformín, užívaný perorálne v dávke 500 mg 3-krát denne počas 3–6 mesiacov.
• Pri ovariálnej forme syndrómu polycystických vaječníkov a vysokých hladinách LH sa používajú lieky, ktoré pomáhajú znižovať citlivosť hypotalamo-hypofyzárneho systému na úplné potlačenie funkcie vaječníkov (hladina estradiolu v sére < 70 pmol/l):
  • buserelínový sprej, 150 mcg do každej nosovej dierky 3-krát denne od 21. alebo 2. dňa menštruačného cyklu, kúra 1–3 mesiace, alebo
  • buserelín depot intramuskulárne 3,75 mg jedenkrát za 28 dní od 21. alebo 2. dňa menštruačného cyklu, kúra 1–3 mesiace, alebo
  • leuprorelín subkutánne 3,75 mg jedenkrát za 28 dní od 21. alebo 2. dňa menštruačného cyklu, 1–3 mesiace, alebo
  • triptorelín subkutánne 3,75 mg jedenkrát za 28 dní alebo 0,1 mg jedenkrát denne od 21. alebo 2. dňa menštruačného cyklu, kúra 1–3 mesiace.

V zásade nezáleží na tom, od ktorého dňa (21. alebo 2.) menštruačného cyklu sa agonisty GnRH predpisujú, avšak predpisovanie od 21. dňa je výhodnejšie, pretože v tomto prípade sa netvoria ovariálne cysty. Pri predpisovaní od 2. dňa cyklu sa aktivačná fáza predchádzajúca supresívnej fáze v mechanizme účinku agonistu GnRH zhoduje s folikulárnou fázou cyklu a môže spôsobiť tvorbu ovariálnych cýst.

Alternatívne lieky:

• etinylestradiol/dienogest perorálne 30 mcg/2 mg jedenkrát denne od 5. do 25. dňa menštruačného cyklu, kúra 3–6 mesiacov alebo
• etinylestradiol/cyproterónacetát perorálne 35 mcg/2 mg jedenkrát denne od 5. do 25. dňa menštruačného cyklu, kúra 3–6 mesiacov.
• Pri adrenálnej forme syndrómu polycystických vaječníkov je indikované podávanie glukokortikoidov:
  • dexametazón perorálne 0,25 – 1 mg jedenkrát denne, kúra 3 – 6 mesiacov, alebo
  • metylprednizolón perorálne 2 – 8 mg jedenkrát denne, kúra 3 – 6 mesiacov, alebo
  • prednizolón perorálne 2,5–10 mg jedenkrát denne, kúra 3–6 mesiacov.
• Pri centrálnej forme syndrómu polycystických vaječníkov sa používajú antikonvulzíva:
  • difenín 1 tableta perorálne 1-2 krát denne;
  • karbamazepín perorálne 100 mg 2-krát denne, priebeh 3-6 mesiacov.

V druhej fáze sa vykonáva stimulácia ovulácie.

Výber liekov a ich schémy podávania sa určujú s prihliadnutím na klinické a laboratórne údaje. Počas indukcie ovulácie sa vykonáva starostlivé ultrazvukové a hormonálne monitorovanie stimulovaného cyklu.

Je neprijateľné indukovať ovuláciu akýmikoľvek liekmi bez ultrazvukového monitorovania. Nie je vhodné začať s indukciou ovulácie v prítomnosti cystických útvarov vo vaječníkoch s priemerom > 15 mm a hrúbkou endometria > 5 mm.

Indukcia ovulácie klomifénom je indikovaná u mladých žien s krátkou anamnézou ochorenia a dostatočnými hladinami estrogénu (sérový estradiol < 150 pmol/l) a nízkymi hladinami LH (> 15 IU/l).

Klomifén sa užíva perorálne v dávke 100 mg jedenkrát denne od 5. do 9. dňa menštruačného cyklu v rovnakom čase dňa.

Kontrolný ultrazvuk sa vykonáva na 10. deň cyklu, hodnotí sa priemer dominantného folikulu a hrúbka endometria. Vyšetrenia sa vykonávajú každý druhý deň, v periovulačnom období - denne. Nie je dôležitý deň cyklu, ale veľkosť vedúceho folikulu: ak je jeho priemer väčší ako 16 mm, je potrebné vykonávať ultrazvuk denne, kým nedosiahne veľkosť 20 mm.

Alternatívne liečebné režimy (s výrazným antiestrogénnym účinkom):

Schéma 1:

• klomifén perorálne 100 mg 1-krát denne od 5. do 9. dňa menštruačného cyklu v rovnakom čase dňa +
• etinylestradiol (EE) perorálne 50 mcg 2-krát denne od 10. do 15. dňa menštruačného cyklu alebo
• estradiol perorálne 2 mg 2-krát denne od 10. do 15. dňa menštruačného cyklu.

Schéma 2:

• klomifén perorálne 100 mg 1-krát denne od 3. do 7. dňa menštruačného cyklu v rovnakom čase dňa +
• menotropíny intramuskulárne 75 – 150 IU jedenkrát denne v rovnakom čase od 7. – 8. dňa menštruačného cyklu alebo
• folitropín alfa intramuskulárne 75 – 150 IU jedenkrát denne v rovnakom čase, počnúc 7. – 8. dňom menštruačného cyklu.

Indukcia ovulácie klomiféncitrátom nie je indikovaná v nasledujúcich situáciách:

• pri hypoestrogénii (hladina estradiolu v sére < 150 pmol/l);
• po predbežnej príprave agonistami GnRH (v dôsledku zníženej citlivosti hypotalamo-hypofyzárno-vaječníkového systému sa vyvíja hypoestrogénia);
• u žien v pokročilom reprodukčnom veku s dlhou anamnézou ochorenia a vysokými hladinami LH v sére (> 15 IU/l). Nie je vhodné zvyšovať dávku klomifénu na 150 mg/deň počas opakovaných stimulačných cyklov, pretože sa zvyšuje negatívny periférny antiestrogénny účinok.

Neodporúča sa vykonávať viac ako 3 po sebe idúce cykly stimulácie klomifénom; ak je liečba neúčinná, majú sa použiť gonadotropíny.

Stimulácia ovulácie gonadotropínmi je indikovaná pri absencii adekvátnej folikulogenézy po stimulácii klomifénom, pri výraznom periférnom antiestrogénnom účinku, nedostatočnej estrogénovej saturácii. Môže sa vykonávať u mladých pacientok aj v neskorom reprodukčnom veku.

Lieky voľby:

• menotropíny intramuskulárne 150 – 225 IU jedenkrát denne od 3. – 5. dňa menštruačného cyklu v rovnakom čase, priebeh 7 – 15 dní alebo
• urofolitropín intramuskulárne 150–225 IU jedenkrát denne od 3. do 5. dňa menštruačného cyklu v rovnakom čase, priebeh 7–15 dní.

Alternatívne lieky (pre vysoké riziko vzniku syndrómu ovariálnej hyperstimulácie):

• folitropín alfa intramuskulárne 100 – 150 IU jedenkrát denne od 3. – 5. dňa menštruačného cyklu v rovnakom čase, priebeh 7 – 15 dní. Indukcia ovulácie gonadotropínmi pomocou analógov GnRH je indikovaná v prítomnosti syndrómu polycystických vaječníkov s vysokými hladinami LH v krvnom sére (> 15 IU/l).

Lieky voľby:

• buserelín vo forme spreja 150 mcg do každej nosovej dierky 3-krát denne od 21. dňa menštruačného cyklu alebo
• buserelín depot intramuskulárne 3,75 mg jedenkrát 21. deň menštruačného cyklu;
• leuprorelín subkutánne 3,75 mg jedenkrát 21. deň menštruačného cyklu;
• triptorelín subkutánne 3,75 mg jedenkrát 21. deň menštruačného cyklu alebo 0,1 mg jedenkrát denne od 21. dňa menštruačného cyklu +
• menotropíny intramuskulárne 225 – 300 IU jedenkrát denne od 2. – 3. dňa nasledujúceho menštruačného cyklu v rovnakom čase.

Alternatívne lieky (pre vysoké riziko vzniku syndrómu ovariálnej hyperstimulácie):

• menotropíny intramuskulárne 150 – 225 IU jedenkrát denne od 2. – 3. dňa menštruačného cyklu v rovnakom čase alebo
• folitropín alfa intramuskulárne 150 – 225 IU jedenkrát denne od 2. – 3. dňa menštruačného cyklu v rovnakom čase +
• ganirelix subkutánne 0,25 mg jedenkrát denne, počnúc 5. – 7. dňom užívania gonadotropínov (keď dominantný folikul dosiahne veľkosť 13 – 14 mm);
• cetrorelix subkutánne 0,25 mg jedenkrát denne, počnúc 5. – 7. dňom užívania gonadotropínov (keď dominantný folikul dosiahne veľkosť 13 – 14 mm).

Indukcia ovulácie u pacientok v neskorom reprodukčnom veku (so slabou ovariálnou odpoveďou na gonadotropné lieky).

Lieky voľby:

• menotropíny intramuskulárne 225 IU jedenkrát denne od 3. do 5. dňa menštruačného cyklu súčasne +
• triptorelín subkutánne 0,1 mg jedenkrát denne od 2. dňa menštruačného cyklu.

Alternatívne lieky:

• triptorelín subkutánne 0,1 mg jedenkrát denne od 2. dňa menštruačného cyklu +
• folitropín alfa intramuskulárne 200–225 IU jedenkrát denne od 3. do 5. dňa menštruačného cyklu v rovnakom čase.

Vo všetkých schémach s použitím gonadotropínov sa primeranosť dávky gonadotropínov posudzuje dynamikou rastu folikulov (normálne 2 mm/deň). Pri pomalom raste folikulov sa dávka zvyšuje o 75 IU, pri príliš rýchlom raste sa znižuje o 75 IU.

Vo všetkých schémach, ak je zrelý folikul s veľkosťou 18 – 20 mm a hrúbka endometria je aspoň 8 mm, terapia sa ukončí a ľudský choriový gonadotropín sa podáva intramuskulárne v jednej dávke 10 000 IU.

Po potvrdení ovulácie sa podporuje luteálna fáza cyklu.

Lieky voľby:

• dydrogesterón perorálne 10 mg 1-3 krát denne, kúra 10-12 dní alebo
• progesterón perorálne 100 mg 2-3-krát denne alebo vaginálne 100 mg 2-3-krát denne alebo intramuskulárne 250 mg 1-krát denne, priebeh 10-12 dní. Alternatívny liek (pri absencii príznakov ovariálnej hyperstimulácie):
• ľudský choriový gonadotropín intramuskulárne 1500 – 2500 IU jedenkrát denne v 3,5. a 7. deň luteálnej fázy.

Iné lieky používané pri liečbe PCOS:

• Antiandrogény (napr. spironolaktón, leuprolid, finasterid).
• Hypoglykemické lieky (napr. metformín, inzulín).
• Selektívne modulátory estrogénových receptorov (napr. klomiféncitrát).
• Lieky na akné (napr. benzoylperoxid, tretinoínový krém (0,02 – 0,1 %)/gél (0,01 – 0,1 %)/roztok (0,05 %), adapalénový krém (0,1 %)/gél (0,1 %, 0,3 %)/roztok (0,1 %), erytromycín 2 %, klindamycín 1 %, sulfetamid sodný 10 %).

Vedľajšie účinky liečby

Pri užívaní klomifénu sa u väčšiny pacientok vyvíja periférny antiestrogénny účinok, ktorý spočíva v spomalení rastu endometria za rastom folikulov a v znížení množstva cervikálneho hlienu. Pri užívaní gonadotropínov, najmä ľudského menopauzálneho gonadotropínu (menotropínov), sa môže vyvinúť syndróm ovariálnej hyperstimulácie (OHSS); pri užívaní rekombinantného FSH (folitropín alfa) je riziko syndrómu ovariálnej hyperstimulácie nižšie. Pri užívaní režimov, ktoré zahŕňajú agonisty GnRH (triptorelín, buserelín, leuprorelín), sa zvyšuje riziko syndrómu ovariálnej hyperstimulácie a užívanie agonistov GnRH môže spôsobiť príznaky nedostatku estrogénu - návaly horúčavy, suchosť kože a slizníc.

Predpoveď

Účinnosť liečby neplodnosti pri syndróme polycystických ovárií závisí od klinických a hormonálnych charakteristík priebehu ochorenia, veku ženy, primeranosti prípravnej terapie a správneho výberu režimu indukcie ovulácie.

U 30 % mladých žien s krátkou anamnézou ochorenia je možné dosiahnuť tehotenstvo po prípravnej liečbe bez indukcie ovulácie.

Účinnosť stimulácie ovulácie klomifénom nepresahuje 30 % na ženu; 40 % pacientok so syndrómom polycystických vaječníkov je rezistentných na klomifén.

Použitie menotropínov a urofolitropínu umožňuje dosiahnuť tehotenstvo u 45 – 50 % žien, ale tieto lieky zvyšujú riziko vzniku syndrómu ovariálnej hyperstimulácie.

Najúčinnejšie sú schémy s použitím agonistov GnRH, ktoré umožňujú vyhnúť sa „parazitickým“ vrcholom LH: až 60 % tehotenstiev na ženu. Pri používaní týchto liekov sa však zaznamenáva najvyššie riziko komplikácií – závažné formy syndrómu ovariálnej hyperstimulácie, viacpočetné tehotenstvo. Použitie antagonistov GnRH nie je o nič menej účinné, ale nie je spojené s vysokým rizikom syndrómu ovariálnej hyperstimulácie.

[ 34 ]