Syndróm viacerých endokrinných nádorov

Termín "viacnásobné endokrinný nádory syndróm" (SMEO) v kombinácii chorôb, v ktorých nádor odhalila neuro-ektodermální pôvod (adenómy alebo nádorových ochorení) a / alebo hyperplázia (difúzna, uzliny) vo viac ako dvoch endokrinných orgánov. 

Príčiny syndróm mnohonásobných endokrinných nádorov

Väčšina prípadov syndrómov mnohonásobných endokrinných nádorov sa vyskytuje v rodinách s autozomálne dominantnou expresiou určitých génov, preto sa tiež nazývajú syndrómy familiárnych endokrinných nádorov (SSMEO).

Prvý predpoklad o zapojení mnohých endokrinných orgánov do syndrómu vyjadril N. Erdheim v roku 1904. Popísal pacienta s adenómom hypofýzy a hyperpláziou prištítnych žliaz. Ďalej boli opísané rôzne kombinácie nádorov endokrinnej žlazy. 

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]

Príznaky syndróm mnohonásobných endokrinných nádorov

K dnešnému dňu existujú tri hlavné typy SSSEO: I, IIa a IIb, III.

Hlavné klinické príznaky syndrómu mnohonásobných endokrinných nádorov

I (Vermeerov syndróm)	II		III
	IIa (jednoduchý syndróm)	IIб
Nádory prištítnych teliesok (osamelé, zriedkavo násobné) alebo hyperplázie všetkých žliaz Ostrovye nádory (inzulínóm, glukonóm, gastrinóm, VIPoma atď.) Nádory (somatotropinóm, prolaktinóm, kortikotropinóm atď.),	Medullary rakovina štítnej žľazy Feochromocytóm Hyperparatyroidizmus (50% prípadov)	Medullary rakovina štítnej žľazy Feochromocytóm Hyperparatyroidizmus (zriedkavo) Neuróny slizníc Patológia svalov a kostry Neyropatiya	Gipyerparatiryeoz Feochromocytóm Karcinoid z dvanástnika

Syndróm viacerých endokrinných nádorov typu I

Táto skupina ochorení zahŕňa pacientov predovšetkým s rodinnou formou hyperparatyreoidizmu. V tomto syndrómu zistená hyperplázia prištítnych teliesok v kombinácii s nádorom pankreasu a / alebo hypofýzy, ktoré môžu vylučovať gastrín v prebytku, inzulínu, glukagónu, VIP, PRL, GH, ACTH, čo spôsobuje vytvorenie príslušných klinických prejavov. Viaceré lipómy a karcinómy sa môžu kombinovať so syndrómom viacerých endokrinných nádorov typu I. Hyperparatyreóza - najviac exprimovaný endokrinopatie v syndrómu typu s endokrinné nádory I, a to je pozorované u viac ako 95% pacientov. Menej časté sú gastrinómy (37%) a prolaktinómy (23%). Viac zriedka, v 5% prípadov rozvíjať inzulinómami, somatotropinoma, ACTH-produkujúce nádor hypofýzy, Vipo, karcinoidy a ďalšie.

Charakterom hyperparatyroidizmu pri syndróme mnohonásobných endokrinných nádorov typu I je jeho rýchly recidív po počiatočnej resekcii prištítnych teliesok. Hyperparatyroidizmus je často prvým prejavom syndrómu. Pacienti detekcia hyperplázia prištítnych teliesok je dôvodom na skríning na identifikáciu iných porúch neuroendokrinné (identifikácia patológie endokrinné pankreasu a hypofýzy). Pri tomto syndróme sa zriedkavo pozoruje hyperparatyreóza vo veku 15 rokov. Hyperplázia prištítnych žliaz humorálneho pôvodu, ako v posledných rokoch, sa ukázalo, že plazma týchto pacientov obsahuje faktor, ktorý stimuluje rast paratyroidných buniek in vitro. Zistilo sa tiež, že jeho mitogénna aktivita je v priemere o 2500% vyššia ako plazma zdravých ľudí a je mnohonásobne vyššia ako u pacientov so sporadickými prípadmi hyperparatyroidizmu. Zistilo sa, že tento faktor súvisí s hlavnými príčinami rastu fibroblastov a je samozrejme zapojený do hyperplázie epiteliálnych buniek prištítnych teliesok. A prípadne aj na tvorbu nádorov v pankrease a hypofýze.

Patológia pankreasu v nádore syndróm viacnásobnej endokrinný Aj je multifokálne proliferácie neuroendokrinné bunky Langerhansových ostrovčekov a duktálny prekurzorov. Približne% prípadov v patologického procesu zúčastňujú najmä beta buniek nadprodukcie inzulín a hypoglykémii. Insuloma môže byť viac a vylučujú nielen inzulínu, ale aj glukagón, somatostatín, pankreatický polypeptid (II), a ďalšie. V zapojení do patologického procesu iných neiroendokrinnyh buniek ostrovčekov Langerhansových klinické prejavy sú rôzne a závisia od typu eutopic a ektopické hormónu, ktorý generuje bunky novotvaru , Pri tvorbe nadmerného množstva gastrínu rozvíjajúce peptický vred (Zollinger-Ellisonov syndróm) s prebytkom VIP - vodnatá hnačka (Werner-Morrison syndróm), a viac ako glukagón - glukagonom syndrómu. Tam boli prípady mimomaternicového tvorbe týchto nádorov GH-RH, čo vedie k rozvoju klinického obrazu akromegália. U týchto pacientov, vzorka s STH-RH negatívne: zavedený STG-WG alebo analóg, nemá vplyv na hladinu rastového hormónu v krvi, čo je spoľahlivé diferenciálnu diagnostiku kritérium, ktoré umožňuje rozlíšiť ektopickú tvorby GH-RH.

Poškodenie hypofýzy (hyperplastické zmeny alebo adenómy) sa vyskytuje u 1/3 pacientov so syndrómom viacerých endokrinných nádorov typu I. V tomto prípade môžu byť klinické príznaky hypofýzy alebo syndrómy spôsobené prebytkom rôznych hormónov hypofýzy.

Pre identifikáciu rodinám typu s endokrinné nádormi syndrómu Aj vykonáva ročné členmi tienenia, ktorý zahŕňa stanovenie hladiny vápnika v krvi a sérového parathormónu v krvi pre včasné rozpoznanie poškodenia prištítnych teliesok. Je nutné vykonávať radioimunoanalytickým stanovenie koncentrácie gastrínu a ďalších pankreatických hormónov v krvi pre včasnú diagnostiku pankreatických ostrovčekov aparátu lézií. Pre včasné zistenie lézií predného laloku hypofýzy, je účelné, aby stanovenie hladiny PRL a iných hormónov hypofýzy, ako aj k vykonávaniu röntgenového oblasť Sella.

Syndróm viacerých endokrinných nádorov typu IIa

Je charakterizovaná prítomnosťou u pacientov s medulárnou rakovinou štítnej žľazy, feochromocytómom a hyperpláziou alebo nádormi prištítnych teliesok. Kombinácia medulárnej karcinóm štítnej žľazy s feochromocytómom prvou detail Sipple (1961), ale toto prevedenie syndróm viacnásobné endokrinné nádory nazýva Sipple syndróm. Je tiež zdedený autozomálnym dominantným typom s vysokou penetráciou, ale s iným výrazom. Mutácia vo väčšine prípadov syndrómu viacerých endokrinných nádorov typu IIa a IIb sa redukuje na deléciu krátkeho ramena chromozómu 20.

Hyperparatyroidizmus sa vyskytuje u významnej časti pacientov (približne 50% prípadov) a je často prvým klinickým príznakom ochorenia. Hyperplázia prištítnej žľazy sa niekedy prejavuje aj pri absencii klinických príznakov poškodenia ich funkcie počas chirurgického zákroku pri medulárnej rakovine štítnej žľazy. Závažná  hyperkalcémia  u týchto pacientov je zriedkavá a podobne ako u syndrómu viacerých endokrinných nádorov typu I sprevádza tvorba kameňov v obličkách.

Medulárny karcinóm štítnej žľazy C-bunkového pôvodu často doprevádza alebo predchádza hyperplázia C-buniek. Tento nádor produkuje amyloid a rôzne polypeptidy. Zriedkavejšie tieto nádory vylučujú serotonín, ktorý spôsobuje vývoj karcinoidného syndrómu, ACTH s vývojom syndrómu Itenko-Cushing. 32% pacientov s karcinómom štítnej žľazy má hnačku v dôsledku vylučovania nádoru VIP. Medulárnou karcinómy štítnej žľazy - malígne, väčšinou bilaterálnej nádory (na rozdiel od sporadických prípadov), často metastázovať do krčka maternice a mediastinálne lymfatických uzlín, pľúc a pečene. Typickými nádorovými markermi sú kalcitonín a histamín. V krvi pacientov sa stanovujú vysoké hladiny kalcitonínu, karcinoembryonálneho antigénu (KEA), histamínu atď.

Na diagnostikovanie medulárnej rakoviny štítnej žľazy sa používa stanovenie hladiny vápnika v krvi v základných podmienkach a za podmienok vedenia vzoriek pentagastrínom a intravenóznym podaním vápnika. Tieto zlúčeniny stimulujú uvoľňovanie kalcitonínu a umožňujú diagnostiku hyperplázie C-buniek a MTC. Najinformatívnejší test s pentagastrínom (rýchlosťou 0,5 μg / kg v 5-10 ml fyziologického roztoku), podávaný intravenózne počas 60 sekúnd. Skúška na vyšetrenie sa uskutoční pred testom v priebehu 2, 5, 10, 15, 20 a 30 minút po injekcii.

Zaťaženie vápnik: chlorid vápenatý v 50 ml roztoku chloridu sodného na konečnú koncentráciu 3 mg / kg telesnej hmotnosti vo forme pomalej intravenóznej injekcie počas 10 minút. Krvi pre stanovenie hladiny kalcitonínu zaberajú na konci injekcie a pri 5, 10 a 20 minút. Na skenov medulárnou rakovina štítnej žľazy zvyčajne uvoľnená ako studeného krbu alebo uzla. Ako feochromocytómov, medulárnou karcinómy štítnej žľazy môže byť niekedy absorbovať  ¹³¹ 1-metilyodbenzilguanidin, že na jednej strane, označuje schopnosť produkovať katecholamíny, na druhej strane -, že tento liek môže byť použitý pre diagnostické a terapeutické účely, v takýchto prevedeniach, medulárnej karcinóm štítnej žľazy. Liečba pacientov s medulárnej rakoviny štítnej žľazy chirurgie. Ukazuje celkovú tyreoidektómii s odstránením regionálnych lymfatických uzlín.

Feochromocytóm v syndrómu viacnásobné endokrinné nádory typu IIa sú často (70% pacientov), roztrúsená dvojstranné. Dokonca aj v prípade jednostranných nádorov v opačnom adrenálna hyperplázia často vyskytuje medulla bunky, čo je zdrojom nádoru alebo nádorov. Feochromocytóm identifikované v rodinách so syndrómom typ II viac endokrinné nádory, u približne 50% prípadov a 40% domácností v ktorých bolo zistené rakovina medulárnou štítnej žľazy. Feochromocytóm prevažne vylučujú adrenalín, na rozdiel od ojedinelých prípadoch, v ktorých je hlavný hormón produkovaný nádor je noradrenalín. Bilaterálne nadobličiek feochromocytóm lokalizácia môžu byť kombinované s paragangliomoi Tsukkerkandlya telom. Veľa z feochromocytómov syndrómu viacnásobnej endokrinné typu IIa benígne nádory. Ich klinické prejavy sa značne líšia a vo väčšine prípadov im nedovoľujú, aby boli rýchlo diagnostikovaní. Veľká časť pacientov nemá klasické paroxyzmy v kombinácii s hypertenzívnymi krízami. Mnohí sa sťažujú na rýchlu únavu, záchvaty tachykardie a potenie. Na diagnostické účely, za použitia bežných metód na stanovenie hladiny katecholamínov v krvi a moči, pričom meranie vzťah adrenalínu / noradrenalínu, ako aj provokačných testov s inhibíciou (klonidín) a stimuláciu (pentolaminom a histamínu) uvoľňovanie katecholamínov. Avšak s cieľom vyhnúť sa závažným komplikáciám, tieto nie sú široko používané. Okrem toho, klonidín má obmedzené použitie pre detekciu feochromocytómov syndrómu typu s endokrinné nádormi II vzhľadom k tomu, že tieto nádory, na rozdiel od ojedinelých prípadoch produkujú najmä adrenalín, noradrenalín a nie, ktoré primárne inhibuje sekréciu klonidínu. To slúži ako jednoduchý neinvazívny provokačný test s fyzickou aktivitou, ktorá môže byť použitá u pacientov všetkých vekových kategórií a fyzickej kondícii. Je vyrobený za použitia submaximální cvičenie na elektrickom bicykli, ktoré sa postupne zvyšuje, až kým sa pacient začne zažiť stav mierne nepohodlie a únavy. V tejto chvíli merajte srdcovú frekvenciu, krvný tlak, EKG. Krv pre štúdium odobratých pred vzorky po ľahkých raňajkách cez venózny katéter, po 30 minútach pokoja a bezprostredne po ukončení práce v polohe na chrbte. U pacientov s úrovňami zvýšenie feochromocytóm adrenalínu významne vyššia než u tých, ktorí nemajú feochromocytóm. To isté je charakteristické pre vzťah adrenalínu -  dopamínu. Počítačová tomografia umožňuje určiť priemer feochromocytóm väčší ako 1 cm a  ¹³¹ 1-metilyod benzilguanidin zistenie, metastázy a feochromocytóm. Chirurgická liečba, spravidla bilaterálna adrenalektómia.

Screening o syndróm typu II rôznych endokrinných nádorov zahŕňa tri zložky :. Históriu (detailné históriu života 2-3 generácie), vyšetrenie pacienta, vrátane identifikačnými znakmi nádorov štítnej žľazy, chromafinných tkaniva, atď; manifestácie syndrómu v jeho rôznych variantoch; laboratórne vyšetrenie pacienta a jeho najbližšej rodiny.

Syndróm mnohonásobných endokrinných nádorov typu IIb

Pri klinických príznakoch je syndróm podobný syndrómu mnohonásobných endokrinných nádorov typu IIa, ale od neho sa geneticky líši. Zdá sa, že u mladšieho veku sú prištítne žľazy zriedkavo postihnuté. Pacienti majú zvyčajne normokalcémiu a normálnu hladinu imunoreaktívneho paratyroidného hormónu (PTH). Súčasne hladina PTH neklesá s intravenóznym podaním vápnika, čo sa nepozoruje u pacientov so syndrómom mnohonásobných endokrinných nádorov typu II.

Hlavný rozdiel medzi syndrómu viacnásobné endokrinné nádorov typu lib je prítomnosť niekoľkých neuro ústnej sliznice, pery, očné viečka, sú často zistené v detstve. Zvlášť sú jasne viditeľné na špičke a bočnom povrchu jazyka vo forme niekoľkých uzlov s priemerom 1 cm. Neuromas sú vytvorené takmer po celom ZHKG do konečníka. Veľa pacientov s týmto syndrómom marfanopodobnaya vzhľadu a ďalších kostrových a svalových prejavoch: strephopodia, skĺznutiu hlavice stehennej kosti, kyfózy, skoliózy, deformácii prednej časti hrudníka. Všetky tieto fenotypové zmeny dávajú pacientovi výrazný vzhľad. Prognóza s týmto syndrómom je horšia ako u syndrómu viacerých endokrinných nádorov typu IIa, pretože agresívna povaha rastu nádoru. U pacientov so syndrómom viacerých endokrinných nádorov typu IIb sa často objavujú klinické prejavy spojené s prítomnosťou medulárnej rakoviny štítnej žľazy. Posledný z nich je v týchto prípadoch najčastejšou príčinou úmrtia pacientov.

Vyjadrila názor, že je typ III syndróm mnohopočetných endokrinných nádorov, ktorá združuje rad ochorení: feochromocytóm, ochorenia Recklinghausene, karcinoidové dvanástnika. Existujú aj údaje o zmiešaných syndrómoch viacerých endokrinných nádorov. Pri týchto syndrómoch sa špecifická špecifická zložka jedného z jasných typov syndrómu mnohonásobných endokrinných nádorov kombinuje s prvkami druhého. Takže, existujú rodiny, v ktorých ostrovček rakovina pankreasu v kombinácii s feochromocytómom, pochádzajúce z drene nadobličiek, a v týchto prípadoch sa choroba dedí autozomálne dominantným spôsobom. Adenómy hypofýzy môžu byť kombinované s paragangliómami. U niektorých z týchto pacientov sa parathyroidné žľazy zúčastňujú na patologickom procese. V týchto prípadoch sa zistí hyperkalcémia. Adenómy hypofýzy môžu byť tiež kombinované s inými variantmi syndrómov viacerých endokrinných nádorov typu IIa a IIb.

Kombinované rôzne syndrómy viacnásobné endokrinné nádory potvrdiť teóriu o existencii jediného progenitorov pre všetky bunky Apud-systému, aj keď nie je vylúčené, možnosť, že dôjde k rastu malígnych buniek dediferenciace, počas ktorých nádorové bunky začnú produkovať rôzne polypeptidy.

Predpoveď

Včasná detekcia jedincov s viacerými endokrinnými nádormi v rôznych prejavoch a primeraná chirurgická liečba zlepšuje prognózu ochorenia a predlžuje život pacientov.

[10], [11], [12], [13], [14], [15], [16], [17]