Pľúcna embólia (TELA) - klasifikácia

V závislosti od lokalizácie embolického procesu sa rozlišujú nasledujúce klinické a anatomické varianty pľúcnej embólie (PE):

• masívny - pri ktorom je embólia lokalizovaná v hlavnom kmeni alebo hlavných vetvách pľúcnej tepny;
• embólia lobárnych alebo segmentálnych vetiev pľúcnej tepny;
• embólia malých vetiev pľúcnej tepny, ktorá je často bilaterálna a spravidla nevedie k úmrtiu pacientov.

V závislosti od objemu vylúčeného arteriálneho riečiska sa rozlišuje malá (objem vylúčeného riečiska 25 %), submaximálna (objem vylúčeného riečiska do 50 %), masívna (objem vylúčeného riečiska pľúcnej artérie viac ako 50 %) a fatálna (objem vylúčeného riečiska viac ako 75 %) PE.

Klinický obraz pľúcnej embólie (PE) je určený počtom a kalibrom okludovaných ciev, rýchlosťou vývoja embólie a stupňom výslednej obštrukcie pľúcneho riečiska. Existujú 4 hlavné varianty klinického priebehu pľúcnej embólie (PE): akútna („blesková“), akútna, subakútna (zdĺhavá), chronická recidivujúca.

1. Najakútnejší „bleskový“ priebeh sa pozoruje pri jednostupňovom úplnom zablokovaní hlavného kmeňa alebo oboch hlavných vetiev pľúcnej tepny embóliou.

Najzávažnejšie klinické príznaky sú spojené s hlbokými poruchami vitálnych funkcií (kolaps, akútne respiračné zlyhanie, zástava dýchania, často fibrilácia komôr), ochorenie postupuje katastrofálne rýchlo a vedie k smrti v priebehu niekoľkých minút. Pľúcne infarkty sa v týchto prípadoch spravidla nezistia (nemajú čas sa vyvinúť).

2. Akútny priebeh (u 30-35% pacientov) - pozoruje sa pri rýchlo sa zvyšujúcej obštrukcii (obturácii) hlavných vetiev pľúcnej tepny so zapojením väčšieho alebo menšieho počtu jej lobárnych alebo segmentálnych vetiev do trombotického procesu. Vývoj pľúcneho infarktu pre tento variant nie je typický, ale vyskytuje sa.

Akútna pľúcna embólia (PE) trvá niekoľko hodín až niekoľko dní (maximálne 3 – 5 dní). Vyznačuje sa náhlym nástupom a rýchlym progresívnym rozvojom symptómov respiračného, kardiovaskulárneho a mozgového zlyhania.

3. Subakútny (zdĺhavý) priebeh - pozoruje sa u 45-50% pacientov s embóliou veľkých a stredných intrapulmonálnych vetiev pľúcnej tepny a často je sprevádzaný rozvojom viacerých pľúcnych infarktov. Ochorenie trvá jeden až niekoľko týždňov. Akútne prejavy počiatočného obdobia mierne oslabujú, ochorenie nadobúda pomaly progresívny charakter so zvýšením pravostranného a respiračného zlyhania. Na tomto pozadí sa môžu vyskytnúť opakované embolické epizódy, ktoré sa vyznačujú zhoršením príznakov alebo objavením sa príznakov pľúcneho infarktu. Často nastáva smrť - náhle z opakovanej embólie hlavného kmeňa alebo hlavných vetiev alebo z progresívneho kardiopulmonálneho zlyhania.
4. Chronický recidivujúci priebeh (pozorovaný u 15-25% pacientov) s opakovanými embóliami lobárnych, segmentálnych, subpleurálnych vetiev pľúcnej tepny, klinicky sa prejavujúcimi recidivujúcimi pľúcnymi infarktmi alebo recidivujúcou pleuritídou (zvyčajne bilaterálnou) a postupne sa zvyšujúcou hypertenziou pľúcneho obehu s rozvojom zlyhania pravej komory. Recidivujúca PE sa často vyskytuje na pozadí kardiovaskulárnych ochorení, malígnych novotvarov, po operáciách brušných orgánov.

Klasifikácia pľúcnej embólie (Yu. V. Anshelevich, TA Sorokina, 1983)

Forma pľúcnej embólie	Úroveň poškodenia	Priebeh ochorenia
Ťažký	Pľúcny kmeň, hlavné vetvy a.pulmonalis	Bleskovo rýchly (super ostrý)
Stredne ťažké	Lobár, segmentálne vetvy	Pikantné
Ľahké	Malé konáre	Opakujúce sa

Závažná forma pľúcnej embólie (PE) sa vyskytuje u 16 – 35 % pacientov. U väčšiny z nich v klinickom obraze dominuje 3 – 5 vyššie uvedených klinických syndrómov s ich extrémnou závažnosťou. Vo viac ako 90 % prípadov je akútne respiračné zlyhanie kombinované so šokom a srdcovou arytmiou. Mozgové a bolestivé syndrómy sa pozorujú u 42 % pacientov. U 9 % pacientov sa PE môže prejaviť stratou vedomia, kŕčmi, šokom. Priemerná dĺžka života od nástupu klinických prejavov môže byť minúty až desiatky minút.

Stredne ťažká forma sa pozoruje u 45 – 57 % pacientov. Klinický obraz je menej dramatický. Najčastejšie kombinácie sú: dýchavičnosť a tachypnoe (až 30 – 40 za minútu), tachykardia (až 100 – 130 za minútu), stredne ťažká arteriálna hypotenzia. Akútny syndróm pľúcneho srdca sa pozoruje u 20 – 30 % pacientov. Bolestivý syndróm sa pozoruje častejšie ako pri ťažkej forme, ale je mierny. Bolesť na hrudníku je kombinovaná s bolesťou v pravom hypochondriu. Ťažká akrocyanóza. Klinické prejavy pretrvávajú niekoľko dní.

Mierna forma s recidivujúcim priebehom (15-27%). Klinické prejavy sú slabo vyjadrené a mozaikové, PE často nie je rozpoznaná, prebieha pod rúškom „exacerbácie“ základného ochorenia, „kongestívnej pneumónie“. Pri diagnostikovaní tejto formy by sa mali brať do úvahy nasledujúce klinické príznaky: opakované nemotivované mdloby, kolaps s pocitom nedostatku vzduchu; prechodná paroxyzmálna dýchavičnosť s tachykardiou; náhly pocit tlaku na hrudníku s ťažkosťami s dýchaním; opakovaná „pneumónia neznámej etiológie“ (pleuropneumónia); rýchlo prechodná pleuritída; výskyt alebo zhoršenie príznakov pľúcneho srdcového ochorenia, ktoré nie je vysvetlené objektívnymi údajmi z vyšetrenia; nemotivovaná horúčka. Význam týchto príznakov sa zvyšuje, ak sa pozorujú u pacientov s kongestívnym srdcovým zlyhaním, malígnymi nádormi, po operáciách, zlomeninách kostí, po pôrode, mozgových príhodách, keď sa zistia príznaky flebotrombózy.

V roku 1983 V. S. Savelyev a spoluautori navrhli klasifikáciu pľúcnej embólie (PE), ktorá zohľadňuje lokalizáciu lézie, stupeň zhoršenej pľúcnej perfúzie (objem lézie), závažnosť hemodynamických porúch a komplikácie ochorenia, ktoré určujú prognózu ochorenia a spôsob liečby.

Klasifikácia pľúcnej embólie PE (V. S. Solovjov, 1983)

Lokalizácia

1. Stupeň embolickej oklúzie:
   • Segmentálne tepny
   • Lobárové a intermediárne artérie
   • Hlavné pľúcne tepny a pľúcny kmeň
2. Strana porážky:
   • Vľavo
   • Vpravo
   • Obojstranné

Stupeň poruchy pľúcnej perfúzie

Titul	Hagiografický index, body	Perfúzny deficit, %
Ja (ľahké)	Až 16	Až 29
II (stredný)	17 – 21	30 – 44
III (ťažký)	22 – 26	45 – 59
IV (extrémne závažné)	27 a viac	60 a viac

Komplikácie

• Pľúcny infarkt (infarktová pneumónia)
• Paradoxná embólia systémového obehu
• Chronická pľúcna hypertenzia