Trophoblastická choroba

Trophoblastická (gestačná) choroba je všeobecný pojem pre spektrum proliferatívnych anomálií súvisiacich s tehotenstvom odvodených od trophoblastu. Dôležitým znakom trofoblastického ochorenia je tvorba cystov luteálnej vaječníkov, ktorá sa vyskytuje v 50% prípadov. Väčšina pacientov má bilaterálne luteálne cysty, ktoré môžu dosiahnuť veľké rozmery a vyplniť celú brušnú dutinu.

Epidemiológia

Frekvencia trofoblastických ochorení má určitý geografický rozvrh - od 0,36% v Ázii až po 0,008% v európskych krajinách (vo vzťahu k počtu tehotenstiev). Takáto epidemiológia je spojená s porušením imunitného stavu u žien s veľkým počtom tehotenstiev a krátkym intervalom medzi nimi. Avšak presné vysvetlenie tejto skutočnosti ešte nebolo nájdené.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7],

Príznaky trophoblastickej choroby

Prvým príznakom trofoblastického ochorenia - po amenoree je krvácanie z maternice, niekedy sprevádzané uvoľnením mnohých bublín s priehľadným obsahom.

Ďalšie príznaky trofoblastického ochorenia:

• výrazná skorá gestóza (nauzea, vracanie), preeklampsia;
• veľkosť maternice presahuje predpokladané trvanie tehotenstva;
• s vaginálnym vyšetrením - maternica turgulárnej konzistencie, dlhšia ako očakávané tehotenstvo;
• palpácia maternice (s veľkými rozmermi - nedostatok známok plodu);
• absencia palpitácie a pohyb plodu;
• absencia známok plodu v maternici (podľa ultrazvuku);
• kvalitatívna a kvantitatívna detekcia chorionického gonadotropínu v moči a v krvi (s driftom bublín hladina chorionického gonadotropínu prevyšuje index v normálnom tehotenstve o 50 až 100 krát).
• bolesť v dolnej časti brucha s vývojom chorionického karcinómu;
• Symptómy spôsobené prevládajúcou lokalizáciou nádorových metastáz (hemoptýza, neurologické symptómy atď.).

Etapy

Klinická klasifikácia chorionického karcinómu (FIGO, 1992):

• Stavím sa - lézia je obmedzená na maternicu, neexistujú žiadne metastázy.
• II stupeň - porážka presahuje maternicu, ale je stále obmedzená pohlavnými orgánmi.
• Stupeň III - metastázy do pľúc.
• IV fáza - metastatické postihnutie iných orgánov.

[8], [9], [10]

Formuláre

Trophoblastická choroba zahŕňa:

• šmyk močového mechúra,
• invazívne (malígne)
• khorionkartsinomu
• trophoblastový nádor placentárneho miesta.

[11], [12], [13], [14], [15],

Bumpy drift

Bublínové šmykanie je charakterizované edémom a nárastom placentárnych vil s hyperpláziou oboch trofoblastových vrstiev. Má dve odrody - úplné a čiastočné; Ten sa vyznačuje prítomnosťou plodu alebo jeho častí spolu s neporušenými vilmi.

Invázne šmykanie - drift močového mechúra s klíčením myometria, hyperplázia trofoblastu a zachovanie placentárnej štruktúry vĺn.

Pri pohybe bublín sa v prvých 2 týždňoch môžu objaviť luteálne cysty. Ich prítomnosť slúži ako nepriaznivý prognostický znak. Opačný vývoj luteálnej cysty sa vyskytuje v priebehu 3 mesiacov. Po odstránení šmyku močového mechúra.

Trophoblastový tumor placentárneho miesta

Trofoblastický nádor v mieste placenty vzniká z trophoblastu placentárneho lôžka a pozostáva prevažne z cytotrofoblastových buniek, má nízky a vysoký stupeň malignity.

[16]

Khorionkartsinoma

Horionkartsinoma spojený s tehotenstvom, vzniká z cytotoxic- a syncytiotrofoblastu, t. E. Obe vrstvy trofoblastu, najčastejšie lokalizované v maternici, môže sa stať, a to ako v priebehu a po ukončení normálnym alebo patologickým tehotenstva (potrat, potrat, narodenia, cystická drift, mimomaternicové tehotenstvo). V prípade mimomaternicového tehotenstva je lokalizovaná v tube alebo vaječníku, čo je extrémne zriedkavé. Horionkartsinoma vaječník by mohli vytvoriť zo zárodočných buniek, nie je spojený s tehotenstvom a týka tumorov zo zárodočných buniek (m. J., nie je Trofoblastické).

Makroskopicky horionkartsinoma môžu byť vo forme tvárnej nádoru, ktorý sa nachádza na vnútornom povrchu dutiny maternice, intra-muskulárnej, serózna pod krytom alebo vo forme rozptýlených porastov. Nádor je tmavo fialový, má mäkkú konzistenciu, neobsahuje krvné cievy, hodnota je od 0,5 do 12 alebo viac centimetrov. Vo väčšine prípadov sa nachádza submukne.

Mikroskopicky má chorionický karcinóm 3 histotypy: syncytiálny, cytotrofoblastický a zmiešaný. Charakteristické sú invázia chorionického epitelu, rozsiahle polia nekrózy a krvácania, izolované zhluky buniek Langhans.

[17], [18], [19], [20], [21], [22]

Komplikácie a následky

Užívanie etopozidu zvyšuje riziko vzniku leukémie. Mala by sa používať iba u pacientov s ťažkým krvácaním.

[23], [24], [25]

Diagnostika trophoblastickej choroby

Diagnóza trofoblastických ochorení je založená na údajoch:

• História;
• klinické vyšetrenie;
• ray, histologické a hormonálne metódy výskumu.

Klinicky dôležité: podrobná anamnéza, gynekologické vyšetrenie s detekciou cyanózy slizníc vagíny a krčka maternice, nárast a bolestivosť maternice, možné metastázy.

Radiodiagnostika zahŕňa ultrazvuku, dopplerografiu, angiografiu, zobrazovanie magnetickou rezonanciou (MRI) a rentgenografiu (CT).

Ultrazvuk a dopplerografia sú informatívne, jednoduché, spoľahlivé a môžu sa použiť na diagnostikovanie cystického a invazívneho driftového a chorionického karcinómu, ako aj metastáz do pečene, obličiek a vaječníkov. Keďže sú neinvazívne a neškodné, sú nevyhnutné na monitorovanie účinnosti chemoterapie. Kontrastná angiografia umožňuje objasniť diagnózu chorionického karcinómu, najmä s negatívnym histologickým dôkazom oškrabávania endometria a trofoblastických hormónov.

[26], [27]

Liečba trophoblastickej choroby

Tropoblastové ochorenie je jednou zo zriedkavých foriem malígnych ochorení, charakterizovaných vysokou frekvenciou vyliečenia chemoterapiou aj v prítomnosti vzdialených metastáz.

Hlavnou metódou liečby trofoblastických ochorení je chemoterapeutikum, ktoré sa používa ako samostatne, tak v komplexnej terapii. Pri komplexnej liečbe jednotlivých foriem trofoblastických ochorení sa používa chirurgická a rádioterapia.

Princípy liečenia šmyku močového mechúra

1. Vakuová aspirácia alebo odstránenie vezikálneho driftu škrabaním maternice s vymenovaním kontraktačných činidiel maternice (intravenózne oxytocín atď.).
2. Hysterektómia s veľkými rozmermi kŕčov, výrazné krvácanie, žiadne podmienky na vyprázdnenie maternice; neochota ženy pokračovať v tehotenstve. Ovarie s teko-luteálnymi cystami sa neodstránia.
3. Po odstránení šmyku sa pozorovanie vykonáva dva roky (monitorovanie obsahu choriového gonadotropínu v moči 1 krát za mesiac).
4. Profylaktická chemoterapia (metotrexát), po vyprázdnení môzū pomocou odsávacieho podtlaku sa vykonáva za týchto podmienok: vek nad 40 rokov, disparita maternicovej veľkosť termín predpokladá tehotenstvo, prítomnosť luteín cysty medzi mólo, zvýšené hladiny ľudského choriového po gonadotropín viac ako 20.000 IU / ml 2-3 evakuácia alebo po chirurgickom ošetrení invazívneho driftu, nedostatok dynamickej kontroly hladiny chorionického gonadotropínu.

Zásady liečby chorionického karcinómu

1. Chemoterapia 1. Riadok (metotrexát, aktinomycín D chlór-butsil, 6-merkaptopurín, adriamycín, zlúčeniny platiny a alkaloidy).
2. Chirurgická liečba. Indikácie: hrubé krvácanie z maternice, tendencia nádoru perforovať, veľká veľkosť maternice, rezistencia nádoru na prebiehajúcu chemoterapiu. Objem operácie: u mladých žien za prítomnosti nádoru bez metastáz - extirpácie maternice bez prídavkov, po 40 rokoch - exstirpácie maternice s prídavkami.
3. Extrakt sa robí po 3 negatívnych testoch chorionického gonadotropínu, vykonávaných v intervaloch 1 týždeň.
4. Pozorovanie. Do 3 mesiacov. Stanovenie titra chorionického gonadotropínu (1 krát za 2 týždne), potom do 2 rokov 1 krát za 6 mesiacov. Rádiografia hrudníka 1x za 3 mesiace. (do jedného roka). Antikoncepcia (COC) sa odporúča počas celého roka.

Voľba liečebného režimu sa v súčasnosti vykonáva s prihliadnutím na riziko vzniku rezistencie voči nádoru na chemoterapiu v škále WHO.

Podľa stupnice WHO boli identifikované 3 stupne rizika rozvoja rezistencie: nízke (skóre menej ako 5), mierne (5-7 bodov) a vysoké (8 alebo viac bodov).

Pri nízkom riziku vývoja rezistencie k chemoterapii nádoru (bez metastáz, malý, do 3 cm, hodnota maternicových nádorov, nízke hladiny hCG v sére a trvanie ochorenia menej ako 4 mesiace). Sa vykonáva monochemotherapy "prvý" línie pomocou metotrexát alebo daktinomycínu. Účinnosť monochemoterapie sa pohybuje od 68,7 do 100%.

Najskoršou indikáciou rezistencie voči nádoru na chemoterapiu je absencia poklesu alebo zvýšenie CG v sére s dvoma opakovanými analýzami v intervaloch 1 týždeň.

Škála WHO na stanovenie rezistencie na chemoterapiu chorionského karcinómu

Rizikový faktor	Počet bodov
	0	1	2	3
Vek, roky	Až do 39	Starší ako 39 rokov
Výsledok predchádzajúcej tehotenstva	Bumpy drift	Potrat	Pôrod
Interval *, mesiac	Menej ako 4	4-6	7-12	Viac ako 12
Úroveň ХГ, МЕ / л	Menej ako 10 **	10 3 -01 4	10 4 -10 5	Viac ako 10 5
Krvná skupina		0 alebo A	B alebo A B
Najväčší nádor, vrátane nádoru maternice	Menej ako 3 cm	3-5 centimetrov	Viac ako 5 cm
Lokalizácia metastáz		Slezina, oblička	Gastrointestinálny trakt, pečeň	Mozog
Počet metastáz		1-3	4-8	Viac ako 8
Predchádzajúca chemoterapia			1	2 cytostatika alebo viac

• * Interval medzi koncom predchádzajúceho tehotenstva a začiatkom chemoterapie.
• ** Nízke hladiny chorionického gonadotropínu sa môžu vyskytnúť pri trofoblastických nádoroch v mieste placenty.

Na liečbu pacientov s rezistentnými formami nádoru sa používajú rôzne režimy chemoterapie (línia 2) so zvýšenou dávkou podávaných liekov a frekvenciou priebehu.

Na stredné a vysoké riziko vývoja rezistencie nádoru (prítomnosť metastáz, veľkosti nádoru väčšia ako 3 cm, s vysokou úrovňou ľudského choriogonadotropínu, trvanie príznakov, po dobu dlhšiu ako 4 mesiace, vzhľad ochorenia skoro po narodení), sa vzťahuje na kombinovanú chemoterapiu na rôznych režimov: MAC (metotrexát, daktinomycínu, hlorambutsin) ; EMA-CO (etopozid, daktinomycínu, metotrexát, vinkristín, cyklofosfamid, leukovorín). SNAMOSA (hydroxymočovina, daktinomycínu, metotrexát, leukovorín, vinkristín, cyklofosfamid, doxorubicín); PVB (cisplatina, vinblastín, bleomycín), ENMMAS (etopozid, hydroxymočovina, daktinomycínu, metotrexát, vinkristín). Najúčinnejšou a menej toxickou kombináciou prípravkov 2. Riadku je schéma EMA-CO.

Na liečbu rezistentných ložísk nádorov je dôležitá kombinácia ich chirurgického odstránenia a chemoterapie 2. Línie. Pri vzdialených metastázach sa v mozgu uskutočňuje kombinovaná polychémota v kombinácii s rádioterapiou celého mozgu; Radiačná terapia je možná pri metastázovaní parametra.

Chirurgická liečba a rádioterapia sú ďalšími spôsobmi liečby.

Prevencia

Klinické vyšetrenie pacientov po premiestňovaní bublín sa uskutočňuje 4 roky. Ona napraachena pre včasnú diagnózu možnú horionkartsinoma a zahŕňa nasledujúce: kontrolu menštruačného cyklu, antikoncepciu po dobu 2 rokov, všeobecné vyšetrenie a gynekologické vyšetrenie, stanovenie hCG v sére Aj raz za 2 týždne. Pred normalizáciou ukazovateľov a potom každých 6 týždňov. V prvých šiestich mesiacoch, potom každých 8 týždňov. V nasledujúcich 6 mesiacoch.

1 za 4 mesiace. - v druhom roku a raz ročne počas tretieho a štvrtého roka, Ultrazvuk panvových orgánov a rádiografia pľúc po 2 týždňoch. Po evakuácii bublinového driftu a raz za rok za prvé dva roky. Pacientom, ktorí dostali preventívnu chemoterapiu po odchode bubliny, sa odporúčajú nasledujúce sledované obdobia: prvé 3 mesiace. - 1x za 2 týždne, potom do 3 mesiacov. - mesačne, ďalej - v rámci určenej schémy.

Klinické vyšetrenie pacientov horionkartsinoma držal po dobu 5 rokov a tiež zahŕňa údržbu menogrammy, antikoncepciu po dobu 2 rokov, všeobecné vyšetrenie s vyšetrením prsníka, panvovej vyšetrenie, stanovenie hladiny sérového hCG raz mesačne v prvom roku, 1 krát za 3 mesiace. Za 2 roky, 1 za 4 mesiace. V treťom roku a dvakrát ročne v štvrtom a piatom roku, potom raz za rok. Panvovej ultrazvuk a X-ray alebo CT Lung 1 krát za 2 mesiace. V prvom roku a ďalšom 1 ročnom období počas sledovania lieku.

[28], [29], [30], [31], [32], [33]