Trofoblastická choroba

Trofoblastické (gestačné) ochorenie je všeobecný termín pre spektrum proliferatívnych anomálií súvisiacich s tehotenstvom, ktoré pochádzajú z trofoblastu. Dôležitým znakom trofoblastového ochorenia je tvorba luteálnych cýst vaječníkov, ktorá sa pozoruje v 50 % prípadov. Väčšina pacientok má bilaterálne luteálne cysty, ktoré môžu dosiahnuť veľké rozmery a vyplniť celú brušnú dutinu.

Epidemiológia

Výskyt trofoblastického ochorenia má určitý geografický vzorec - pohybuje sa od 0,36 % v ázijských do 0,008 % v európskych krajinách (v pomere k počtu tehotenstiev). Takáto epidemiológia je spojená s porušením imunitného stavu žien s veľkým počtom tehotenstiev a krátkym intervalom medzi nimi. Presné vysvetlenie tejto skutočnosti však zatiaľ nebolo nájdené.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Príznaky trofoblastické ochorenie

Hlavným príznakom trofoblastického ochorenia je, že po amenoree dochádza k maternicovému krvácaniu, niekedy sprevádzanému uvoľňovaním viacerých bublín s priehľadným obsahom.

Ďalšie príznaky trofoblastického ochorenia:

• ťažká skorá gestóza (nevoľnosť, vracanie), preeklampsia;
• veľkosť maternice presahuje očakávaný gestačný vek;
• pri vaginálnom vyšetrení - maternica má tvrdú elastickú konzistenciu, dlhšiu ako očakávaná doba tehotenstva;
• palpácia maternice (ak je veľká - žiadne známky plodu);
• absencia srdcového tepu a pohybu plodu;
• absencia príznakov plodu v dutine maternice (podľa ultrazvukových údajov);
• kvalitatívna a kvantitatívna detekcia ľudského choriového gonadotropínu v moči a krvi (v prípade hydatidiformného molu hladina ľudského choriového gonadotropínu 50-100-krát prevyšuje jeho hladinu v normálnom tehotenstve).
• bolesť v dolnej časti brucha s rozvojom choriokarcinómu;
• príznaky spôsobené prevládajúcou lokalizáciou nádorových metastáz (hemoptýza, neurologické príznaky atď.).

Etapy

Klinická klasifikácia choriokarcinómu (FIGO, 1992):

• Štádium I - lézia je obmedzená na maternicu, nie sú žiadne metastázy.
• Štádium II - lézia presahuje maternicu, ale stále je obmedzená na genitálie.
• Štádium III - metastázy do pľúc.
• Štádium IV - metastatické lézie iných orgánov.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Formuláre

Trofoblastické ochorenie zahŕňa:

• hydatidový krtek,
• invazívny (malígny) materský znamienko,
• choriokarcinóm,
• trofoblastový nádor placentárnej stránky.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Hydatidový krtek

Hydatidiformný mol sa vyznačuje edémom a zväčšením placentárnych klkov s hyperpláziou oboch vrstiev trofoblastu. Má dva typy - úplný a čiastočný; čiastočný sa vyznačuje prítomnosťou plodu alebo jeho častí spolu s intaktnými klkami.

Invazívny mol je hydatidiformný mol s inváziou myometria, hyperpláziou trofoblastov a zachovaním štruktúry placentárnych klkov.

V prípade hydatidiformnej moly sa luteálne cysty môžu objaviť počas prvých 2 týždňov. Ich prítomnosť slúži ako nepriaznivý prognostický znak. Regresia luteálnych cýst sa pozoruje do 3 mesiacov po odstránení hydatidiformnej moly.

Trofoblastický nádor v placentárnej oblasti

Placentárny trofoblastický nádor vzniká z trofoblastu placentárneho lôžka a pozostáva prevažne z cytotrofoblastových buniek; môže mať nízky alebo vysoký stupeň malignity.

[ 16 ]

Choriový karcinóm

Choriokarcinóm spojený s tehotenstvom vzniká z cyto- a syncytiotrofoblastu, teda z oboch vrstiev trofoblastu, najčastejšie je lokalizovaný v maternici a môže sa vyskytnúť počas aj po ukončení normálneho alebo patologického tehotenstva (potrat, samovoľný potrat, pôrod, hydatidiformná mole, mimomaternicové tehotenstvo). V prípade mimomaternicového tehotenstva je lokalizovaný vo vajíčkovode alebo vaječníku, čo je extrémne zriedkavé. Choriokarcinóm vaječníkov sa môže vyvinúť zo zárodočných buniek, nie je spojený s tehotenstvom a je klasifikovaný ako nádor zárodočných buniek (t. j. nie je trofoblastický).

Makroskopicky môže byť choriokarcinóm nodulárny nádor umiestnený na vnútornom povrchu dutiny maternice, intermuskulárne, pod seróznym obalom alebo vo forme difúznych výrastkov. Nádor má tmavo fialovú farbu, mäkkú konzistenciu, neobsahuje cievy a má veľkosť od 0,5 do 12 centimetrov alebo viac. Vo väčšine prípadov sa nachádza submukozálne.

Mikroskopicky má choriokarcinóm 3 histotypy: syncytiálny, cytotrofoblastický a zmiešaný. Medzi charakteristické znaky patrí invázia choriového epitelu, rozsiahle oblasti nekrózy a krvácania a izolované zhluky Langhansových buniek.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Komplikácie a následky

Užívanie etopozidu zvyšuje riziko vzniku leukémie. Mal by sa používať iba u pacientov so závažným ochorením.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Diagnostika trofoblastické ochorenie

Diagnóza trofoblastického ochorenia je založená na nasledujúcich údajoch:

• anamnéza;
• klinické vyšetrenie;
• radiačné, histologické a hormonálne výskumné metódy.

Klinicky dôležité: podrobná anamnéza, gynekologické vyšetrenie s detekciou cyanózy slizníc vagíny a krčka maternice, zväčšenie a bolestivosť maternice, možné metastázy.

Rádiologická diagnostika zahŕňa ultrazvuk, Dopplerovu ultrasonografiu, angiografiu, magnetickú rezonanciu (MRI) a počítačovú tomografiu (CT).

Ultrazvuk a Dopplerografia sú informatívne, jednoduché, spoľahlivé a možno ich použiť na diagnostiku hydatidiformných a invazívnych mol a choriokarcinómu, ako aj metastáz do pečene, obličiek a vaječníkov. Keďže sú neinvazívne a neškodné, sú nevyhnutné na monitorovanie účinnosti chemoterapie. Kontrastná angiografia umožňuje presnejšiu diagnostiku choriokarcinómu, najmä pri negatívnych histologických údajoch zo zoškrabania endometria a trofoblastických hormónov.

[ 26 ], [ 27 ]

Liečba trofoblastické ochorenie

Trofoblastické ochorenie je jednou zo zriedkavých foriem malígnych ochorení, ktorá sa vyznačuje vysokou mierou vyliečenia chemoterapiou aj pri prítomnosti vzdialených metastáz.

Hlavnou metódou liečby trofoblastického ochorenia je chemoterapia, ktorá sa používa samostatne aj v komplexnej terapii. Pri komplexnej liečbe niektorých foriem trofoblastického ochorenia sa používa chirurgická a rádioterapia.

Zásady liečby hydatiformného molu

1. Vákuová aspirácia alebo odstránenie hydatidového znamienka kyretážou maternice s podaním látok na sťahovanie maternice (intravenózny oxytocín atď.).
2. Hysterektómia pri veľkých hydatidových znamienkach, výraznom krvácaní, nedostatku podmienok na vyprázdnenie maternice; neochote ženy mať ďalšie tehotenstva. Vaječníky s tekoluteálnymi cystami sa neodstraňujú.
3. Po odstránení krtka sa pozorovanie vykonáva dva roky (monitorovanie obsahu ľudského choriového gonadotropínu v moči raz mesačne).
4. Preventívna chemoterapia (metotrexát) po evakuácii hydatidiformnej moly pomocou vákuovej aspirácie sa vykonáva v nasledujúcich prípadoch: vek nad 40 rokov, rozdiel medzi veľkosťou maternice a očakávaným obdobím tehotenstva, prítomnosť luteálnych cýst počas obdobia hydatidiformnej moly, zvýšené hladiny ľudského choriového gonadotropínu nad 20 000 IU/ml po 2-3 evakuáciách alebo po chirurgickej liečbe invazívnej moly, nedostatok dynamického monitorovania hladín ľudského choriového gonadotropínu.

Zásady liečby choriokarcinómu

1. Chemoterapia prvej línie (metotrexát, aktinomycín D, chlorambucil, 6-merkaptopurín, adriamycín, platinové liečivá a alkaloidy).
2. Chirurgická liečba. Indikácie: silné maternicové krvácanie, sklon nádoru k perforácii, veľká maternica, rezistencia nádoru na chemoterapiu. Objem operácie: u mladých žien s nádorom bez metastáz - extirpácia maternice bez príveskov, po 40 rokoch - extirpácia maternice s príveskami.
3. Prepustenie sa vykoná po 3 negatívnych testoch na ľudský choriový gonadotropín, vykonaných v intervaloch 1 týždňa.
4. Pozorovanie. Stanovenie titra ľudského choriového gonadotropínu (raz za 2 týždne) počas 3 mesiacov, potom raz za 6 mesiacov počas 2 rokov. RTG hrudníka raz za 3 mesiace (počas jedného roka). Antikoncepcia (COC) sa odporúča počas jedného roka.

Výber liečebného režimu sa v súčasnosti vykonáva s ohľadom na stupeň rizika vzniku rezistencie nádoru na chemoterapiu podľa stupnice WHO.

Podľa stupnice WHO existujú 3 stupne rizika vzniku rezistencie: nízky (súčet bodov menší ako 5), stredný (5 – 7 bodov) a vysoký (8 bodov alebo viac).

V prípade nízkeho rizika rezistencie nádoru na chemoterapiu (absencia metastáz, malá, do 3 cm, veľkosť nádoru maternice, nízka hladina hCG v krvnom sére a trvanie ochorenia kratšie ako 4 mesiace) sa vykonáva monochemoterapia prvej línie s metotrexátom alebo daktinomycínom. Účinnosť monochemoterapie sa pohybuje od 68,7 do 100 %.

Najskorším príznakom rezistencie nádoru na chemoterapiu je absencia poklesu alebo zvýšenia sérového hCG v dvoch opakovaných testoch v intervale 1 týždňa.

Stupnica WHO na určenie rezistencie choriokarcinómu na chemoterapiu

Rizikový faktor	Počet bodov
	0	1	2	3
Vek, roky	Až 39	Nad 39 rokov
Výsledok predchádzajúceho tehotenstva	Hydatidový krtek	Potrat	Pôrod
Interval*, mesiac	Menej ako 4	4-6	7-12	Viac ako 12
Hladina HCG, IU/l	Menej ako 10**	10 3 -01 4	10 4 -10 5	Viac ako 10 5
Krvná skupina		0 alebo A	B alebo AB
Najväčší nádor vrátane nádoru maternice	Menej ako 3 cm	3 – 5 cm	Viac ako 5 cm
Lokalizácia metastáz		Slezina, obličky	Gastrointestinálny trakt, pečeň	Mozog
Počet metastáz		1-3	4-8	Viac ako 8
Predchádzajúca chemoterapia			1 liek	2 alebo viac cytostatik

• * Interval medzi koncom predchádzajúceho tehotenstva a začiatkom chemoterapie.
• ** Nízke hladiny ľudského choriového gonadotropínu sa môžu vyskytnúť pri trofoblastických nádoroch v mieste placenty.

Na liečbu pacientov s rezistentnými formami nádorov sa používajú rôzne chemoterapeutické režimy (2. línia) so zvýšením dávky podávaných liekov a frekvencie cyklov.

V prípade stredného a vysokého rizika vzniku rezistencie nádoru (prítomnosť metastáz, veľkosť nádoru viac ako 3 cm, vysoká hladina ľudského choriového gonadotropínu, trvanie príznakov viac ako 4 mesiace, nástup ochorenia bezprostredne po pôrode) sa používa kombinovaná polychemoterapia podľa rôznych režimov: MAC (metotrexát, daktinomycín, chlorambucín); EMA-CO (etopozid, daktinomycín, metotrexát, vinkristín, cyklofosfamid, leukovorín), SNAMOSA (hydroxyurea, daktinomycín, metotrexát, leukovorín, vinkristín, cyklofosfamid, doxorubicín); PVB (cisplatina, vinblastín, bleomycín), EHMMAC (etopozid, hydroxyurea, daktinomycín, metotrexát, vinkristín). Najúčinnejšou a najmenej toxickou kombináciou liekov druhej línie je režim EMA-CO.

Pre liečbu rezistentných nádorových ložísk má veľký význam kombinácia ich chirurgického odstránenia a chemoterapie druhej línie. Pri vzdialených metastázach do mozgu sa vykonáva kombinovaná polychemoterapia v kombinácii s rádioterapiou celého mozgu, rádioterapia je možná pri metastázach do parametria.

Chirurgický zákrok a rádioterapia sú teda ďalšími liečebnými metódami.

Prevencia

Sledovanie pacientok po hydatidiformnom mole sa vykonáva počas 4 rokov. Je zamerané na včasnú diagnostiku možného choriokarcinómu a zahŕňa: monitorovanie menštruačného cyklu, antikoncepciu počas 2 rokov, všeobecné vyšetrenie a gynekologické vyšetrenie, stanovenie hladiny hCG v krvnom sére raz za 2 týždne, kým sa ukazovatele normalizujú, a potom každých 6 týždňov počas prvých šiestich mesiacov, potom každých 8 týždňov počas nasledujúcich 6 mesiacov.

Raz za 4 mesiace - v druhom roku a raz ročne počas tretieho a štvrtého roka; ultrazvuk panvových orgánov a röntgen hrudníka 2 týždne po odstránení hydatidiformnej móly a potom raz ročne počas prvých dvoch rokov. Pre pacientov, ktorí po hydatidiformnej móle podstúpili preventívnu chemoterapiu, sa odporúčajú nasledujúce obdobia pozorovania: prvé 3 mesiace - raz za 2 týždne, potom mesačne počas 3 mesiacov, potom podľa stanovenej schémy.

Sledovanie pacientok s choriokarcinómom sa vykonáva 5 rokov a zahŕňa aj menogram, antikoncepciu počas 2 rokov, všeobecné vyšetrenie s vyšetrením mliečnych žliaz, gynekologické vyšetrenie, stanovenie hladiny hCG v krvnom sére mesačne v prvom roku, raz za 3 mesiace v druhom roku, raz za 4 mesiace v treťom roku a dvakrát ročne v štvrtom a piatom roku, potom raz ročne. Ultrazvuk panvových orgánov a rádiografia alebo CT pľúc raz za 2 mesiace v prvom roku a potom raz ročne počas sledovania.

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]